I

Diagnostik und Therapie von Beckenringfrakturen im Alter über 65 Jahre

Dissertation

zur Erlangung des akademischen Grades

Dr.med.

an der Medizinischen Fakultät

der Universität Leipzig

eingereicht von: Annemarie Boldt

geb. am 11.03.87 in Zehdenick

angefertigt an der: Universität Leipzig

Medizinische Fakultät

Klinik für Orthopädie, Unfallchirurgie und Plastische Chirurgie

Direktor: Professor Dr. med. Christoph Josten

Betreuer: Prof. Dr. med. Christoph Josten,

Dr. med. Andreas Höch

Beschluss über die Verleihung des Doktorgrades vom: 12.02.2019

II

Inhaltsverzeichnis

Bibliografische Zusammenfassung: ________________________________________ V

Abkürzungsverzeichnis: ________________________________________________ VI

1 Einleitung _________________________________________________________ 1

1.1 Epidemiologie von Beckenringfrakturen und steigende Inzidenz im Alter ________ 1

1.2 Ätiologie und Risikofaktoren im Alter _____________________________________ 2 1.2.1 Insuffizienzfrakturen und Bagatelltrauma ______________________________________ 3 1.2.2 Erhöhtes Sturzrisiko ________________________________________________________ 3 1.2.3 Osteoporose _____________________________________________________________ 3

1.3 Klassifikation ________________________________________________________ 4 1.3.1 Frakturklassifikation nach Tile/AO ____________________________________________ 4 1.3.2 Klassifikation nach Young und Burgess _________________________________________ 6 1.3.3 Klassifikation der Sakrumfrakturen nach Denis __________________________________ 6 1.3.4 Klassifikation von Insuffizienzfrakturen nach Rommens ___________________________ 7

1.4 Begleitverletzungen von Beckenringfrakturen ______________________________ 7

1.5 Diagnostik von Beckenringfrakturen ______________________________________ 7 1.5.1 Anamnese und klinische Untersuchung ________________________________________ 7 1.5.2 Bildgebende Diagnostik _____________________________________________________ 8

1.6 Therapie der Beckenringfrakturen _______________________________________ 9 1.6.1 Konservative Therapie _____________________________________________________ 10 1.6.2 Versagen der konservativen Therapie _________________________________________ 11 1.6.3 Komplikationen der Immobilisation __________________________________________ 11 1.6.4 Operative Therapie _______________________________________________________ 12

1.6.4.1 Schrauben- und Plattenosteosynthese ___________________________________ 13 1.6.4.2 Fixateur externe _____________________________________________________ 13 1.6.4.3 Transiliosakrale Schraubenosteosynthese _________________________________ 14 1.6.4.4 Sakroplastie _________________________________________________________ 14 1.6.4.5 Transsakraler Positionsstab ____________________________________________ 15 1.6.4.6 Trianguläre vertebropelvine Abstützung __________________________________ 15

2 Zielsetzung der Studie ______________________________________________ 17

3 Patientenkollektiv und Methoden ____________________________________ 19

3.1 Studiendesign und Patienten __________________________________________ 19

3.2 Ein-und Ausschlusskriterien ____________________________________________ 19

3.3 Datenerhebung _____________________________________________________ 20 3.3.1 Unfallmechanismus und Verletzungsschwere __________________________________ 21 3.3.2 Diagnostisches Management und Klinikstandard ________________________________ 21 3.3.3 Klassifikation ____________________________________________________________ 22

III

3.3.4 Therapeutisches Management der B-Frakturen _________________________________ 22 3.3.5 OP-Indikation ____________________________________________________________ 22 3.3.6 Osteosyntheseverfahren ___________________________________________________ 23 3.3.7 Nachbehandlungsschema __________________________________________________ 24 3.3.8 Komplikationen __________________________________________________________ 24 3.3.9 Follow up _______________________________________________________________ 25

3.3.9.1 2- Jahres- Mortalität __________________________________________________ 25 3.3.9.2 Lebensqualität und Schmerz ___________________________________________ 25

3.4 Statistische Analyse __________________________________________________ 27

4 Ergebnisse _______________________________________________________ 28

4.1 Demografische Daten _________________________________________________ 28

4.2 Verletzungsmechanismus, Verletzungsschwere ____________________________ 28

4.3 Radiologische Diagnostik ______________________________________________ 30

4.4 Frakturklassifikation _________________________________________________ 31

4.5 Therapeutisches Management bezogen auf Gruppe 1 und 2 _________________ 33

4.6 Gewählte Operationsverfahren in Abhängigkeit des Frakturmusters __________ 33

4.7 Stationärer Verlauf aller Beckenringfrakturen _____________________________ 34

4.8 Fokus: B-Frakturen ___________________________________________________ 34 4.8.1 Fraktursubklassifikation B __________________________________________________ 34 4.8.2 Therapeutisches Management der B- Frakturen ________________________________ 35 4.8.3 Unmittelbare Komplikationen _______________________________________________ 37

4.8.3.1 Komplikationen bei operativ behandelten Patienten ________________________ 37 4.8.3.2 Komplikationen bei konservativ behandelten Patienten ______________________ 37

4.8.4 Komplikationen nach Entlassung ____________________________________________ 37 4.8.5 Mortalität _______________________________________________________________ 37 4.8.6 Krankenhausverweildauer __________________________________________________ 38 4.8.7 2-Jahres-Follow-up _______________________________________________________ 38 4.8.8 Lebensqualität und Schmerz ________________________________________________ 39 4.8.9 2-Jahres-Überleben _______________________________________________________ 41

5 Diskussion _______________________________________________________ 42

5.1 Demografische Daten und Unfallmechanismus ____________________________ 42

5.2 Bildgebende Diagnostik und Klassifikation (A-B-Problematik) ________________ 44

5.3 Therapie der Beckenringfrakturen im Alter _______________________________ 46

5.4 Limitation der eigenen Studie __________________________________________ 55

5.5 Schlussfolgerung und Fazit für die Praxis _________________________________ 55

Zusammenfassung der Arbeit ___________________________________________ 57

IV

Literaturverzeichnis ___________________________________________________ 61

Abbildungsverzeichnis _________________________________________________ 70

Tabellenverzeichnis ___________________________________________________ 72

Anlagen _____________________________________________________________ 73

Eigenständigkeitserklärung _____________________________________________ 79

Curriculum vitae ______________________________________________________ 80

Danksagung __________________________________________________________ 82

V

Bibliografische Zusammenfassung:

Boldt, Annemarie

Diagnostik und Therapie von Beckenringfrakturen im Alter über 65 Jahre

Universität Leipzig, Dissertation

S. 83, Lit. 123, Abb. 17, Tab. 6, Anlagen 1

Referat:

Beckenringfrakturen im Alter über 65 Jahre sind epidemiologisch von

zunehmender Relevanz. Durch die Einführung der Computertomografie als

Standarddiagnostik ist es in der vorliegenden Untersuchung zu einer deutlichen

Zunahme diagnostizierter hinterer Beckenringfrakturen gekommen. Es ist davon

auszugehen, dass diese Frakturen in der Vergangenheit im konventionellen

Röntgen häufig übersehen wurden. Hierdurch erklärt sich die häufig lange

Immobilisation von Patienten mit diagnostizierter Fraktur des vorderen

Beckenringes, welche eigentlich unkompliziert verheilen sollte. Bislang fehlen

eindeutige evidenzbasierte Therapiekonzepte in der Literatur.

Ziel der vorliegenden Arbeit ist es zum einen, den Einfluss der Einführung der

CT als Standarddiagnostik auf Klassifikation und Therapie aufzuzeigen. Die

Entwicklung der eigenen epidemiologischen Zahlen unterstützt die zunehmende

Relevanz der Thematik. Zum anderen sollte geprüft werden, ob Patienten mit

hinterer Beckenringfraktur eher von einer konservativen oder operativen

Therapie profitieren und wie hoch die Komplikationsrate und Mortalität im

Vergleich beider Therapien ist. Es wurden die Daten von 310 Patienten mit

Beckenringfrakturen im Alter von über 65 Jahren retrospektiv ausgewertet.

Follow-up-Daten wurden retrospektiv, sowie durch einen standardisierten

Fragebogen erhoben.

Eine eindeutige Überlegenheit der operativen oder konservativen Therapie

bezüglich Komplikation und Outcome konnte in dieser Untersuchung nicht

aufgezeigt werden. Dennoch kann die Empfehlung unterstützt werden, dass

Patienten, welche von der konservativen Therapie nicht ausreichend profitieren

und prolongiert immobilisiert sind, einer operativen Therapie zugeführt werden.

VI

Abkürzungsverzeichnis:

a.p. anterior-posterior

Abb. Abbildung

ADL Aktivitäten des täglichen Lebens

AO Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen

ASA American Society of Anesthesiologists

bzgl. bezüglich

CT Computertomografie

DGU Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie

FFP Fragility Fracture of the pelvis

ggf. gegebenenfalls

i.d.R. in der Regel

ISG Iliosakralgelenk

ISS Injury Severity Score

MRT Magnetresonanztomografie

o.g. oben genannte

OP Operation

SPSS Statistical Package for Social Sciences

Tbl. Tabelle

z.T. zum Teil

1

1 Einleitung

1.1 Epidemiologie von Beckenringfrakturen und steigende Inzidenz im Alter

Beckenringfrakturen sind mit einem Anteil an allen Frakturen von 0,3-8% selten.

Populationsstudien konnten eine Inzidenz von ca. 37/100.000 Patienten/Jahr

unabhängig vom Alter zeigen (1–4).

Unter älteren Patienten fällt in den letzten Jahrzehnten ein stetiger Anstieg der

Inzidenz auf. In einer deutschen Populationsstudie unter Betrachtung der

Frakturen im Alter steigt die Inzidenz in der Gruppe der 65-69-jährigen Männer

auf 38/100.000 und der Frauen auf 54/100.000. Bei den über 90-Jährigen

hingegen steigt die Inzidenz weiter auf 445/100.000 bei Männern und bei den

Frauen auf 935/100.000 (5). Andrich et al. konnten eine Inzidenz in

Deutschland von 252/100.000 ab einem Alter über 60 Jahre ausmachen (6).

Weitere internationale Untersuchungen stützen diese Zahlen und eine deutliche

Zunahme der absoluten Anzahl an Beckenringfrakturen im Alter in den letzten

Jahrzehnten (Kannus et al. 2000; Morris et al. 2000; Nanninga et al. 2014).

Damit wird deutlich, dass die Relevanz von Beckenringfrakturen im Alter für den

klinischen Alltag in den letzten Jahren deutlich zugenommen hat und für die

Zukunft ein weiterer Anstieg zu erwarten ist.

Hieraus resultierend ist auch ein Anstieg der Kosten im Gesundheitssystem zu

erwarten. Bedingt sind diese zum einen durch die Krankenhauskosten, zum

anderen durch Folgekosten in der anschließenden Versorgung, wie

Rehabilitation oder Pflegekosten bei fortbestehender Immobilisation (10,11).

Bei der Betrachtung der Altersverteilung von Beckenringfrakturen zeigen sich

zwei Häufigkeitsgipfel (12). Die erste Häufung findet sich unter jüngeren

Patienten der Altersgruppe zwischen 20-30 Jahren, wobei das männliche

Geschlecht häufiger betroffen ist. Ursächlich hierfür ist vor allem eine erhöhte

Alltagsaktivität mit erhöhtem Risiko für Unfälle, darunter vor allem

verkehrsbedingte Frakturen, z.B. im Rahmen von Hochrasanztraumata. Ein

2

zweiter Häufigkeitsgipfel von Beckenringfrakturen zeigt sich unter älteren

Patienten ab einem Alter über 65 Jahren. Unfallmechanismus ist hier meist ein

Niedrigenergietrauma, das heißt z.B. ein Sturz aus dem Stand oder Gang

heraus. Häufiger ist im Alter das weibliche Geschlecht betroffen (6). Ein

Hauptgrund hierfür ist die schlechtere Knochenqualität bei Frauen im Rahmen

der postmenopausalen Osteoporose (Kannus et al. 2000).

Abb.1: prozentuale Altersverteilung der Beckenringfrakturen (14)

1.2 Ätiologie und Risikofaktoren im Alter

Das Patientenkollektiv höheren Alters unterscheidet sich deutlich in

Unfallmechanismus und Frakturmorphologie, aber auch in

Therapiemanagement und Nachsorge von den jüngeren Patienten. Hierdurch

wird eine gesonderte Betrachtung dieser Patientengruppe notwendig.

3

1.2.1 Insuffizienzfrakturen und Bagatelltrauma

Insuffizienzfrakturen entstehen per definitionem unter physiologischer

mechanischer Belastung auf einen Knochen mit histologisch pathologischer

Knochenstruktur in Form von osteopenen oder osteoporotischen Knochen. Eine

Traumaanamnese ist hier nicht vorhanden. Niedrigenergietraumata (auch

Bagatelltraumata genannt) entstehen durch eine nur geringe Krafteinwirkung im

Rahmen eines Sturzes aus niedriger Höhe, aber auch durch Verhebetraumata

oder einfaches Ausrutschen. In der Praxis unterscheiden sich beide

Frakturmuster nur wenig, sodass sie zusammen unter Bagatelltrauma oder

Insuffizienzfrakturen abgehandelt werden können (15,16).

1.2.2 Erhöhtes Sturzrisiko

Im Alter kommt es aufgrund verschiedener Einflussfaktoren zu häufigeren

Stürzen (17). Zu diesen Einflussfaktoren gehören z.B. ein vermindertes

Sehvermögen, der Einfluss von Medikamenten, verminderte

Koordinationsfähigkeit im Rahmen eines polyneuropathischen Syndroms, einer

Ataxie oder M. Parkinson, orthostatische Dysregulation mit Synkopen,

Schwindel und orthopädische Grunderkrankungen (18–21).

1.2.3 Osteoporose

Die Knochenstruktur verliert im Alter aufgrund von verschiedenen Einflüssen an

Stabilität und Elastizität und somit können bei bereits geringer Krafteinwirkung

Frakturen entstehen. Die Bandstrukturen hingegen sind meist kräftiger als die

Knochenstruktur, sodass es bei Insuffizienzfrakturen meist nur zu knöchernen

Läsionen kommt, während die Bandstrukturen erhalten bleiben (22).

Hauptfaktoren für eine reduzierte Knochenqualität sind die postmenopausale

Osteoporose unter Frauen, Mangel an Vitamin D3, die Langzeiteinnahme von

Kortison-Präparaten, längere Inaktivität oder Zustand nach Strahlentherapie

(23,24).

Bei der Osteoporose handelt es sich um eine systemische Skeletterkrankung,

wobei es zur Abnahme der Knochendichte und mikroarchitektonischer

Verschlechterung der Knochenstruktur kommt. Beim Auftreten von

4

osteoporosebedingten Frakturen spricht man von einer manifesten

Osteoporose (25).

Nach einer deutschen Populationsstudie beträgt die Prävalenz einer manifesten

Osteoporose unter Männern 6%, unter Frauen hingegen 24%. Osteoporotische

Frakturen sind in ca. 9% der Fälle im Bereich des Beckens oder der unteren

Lendenwirbelsäule lokalisiert und damit die zweithäufigste Prädilektionsstelle

(26–28).

1.3 Klassifikation

1.3.1 Frakturklassifikation nach Tile/AO

1984 entwickelte Tile eine Klassifikation von Beckenringfrakturen, welche sich

auf deren Stabilitätsgrad bezieht (Abb.2) (29). Somit ergibt sich folgende

Einteilung:

Typ A: stabile Frakturen

Typ B: vertikal stabile und horizontal instabile Frakturen

Typ C: vertikal und horizontal instabile Frakturen

Abb.2: Typ A, -B und –C-Verletzungen nach AO-Klassifikation (30)

Diese Klassifikation wurde von der AO (Arbeitsgemeinschaft für

Osteosynthesefragen) durch eine weitere Untergliederung weiterentwickelt (31).

Die Klassifikation orientiert sich an dem Ausmaß des Instabilitätsgrades des

dorsalen Ringsegmentes. Die Einteilung berücksichtigt die anatomisch-

biomechanischen Gegebenheiten, aber auch den Verletzungsmechanismus.

Unterteilt wird der Beckenring in den dorsalen Beckenring, welcher aus dem Os

5

ilium und dem Os sacrum besteht und den ventralen Beckenring, bestehend

aus Os pubis und Os ischii. Die Lokalisation der Instabilität wird im vorderen

Beckenring mit transpubisch und transsymphysär angegeben, im hinteren

Beckenring mit transiliacal, transileosacral und transsacral.

Typ A-Verletzungen werden als rotatorisch und vertikal stabil eingestuft.

Man unterscheidet weiter zwischen A1, A2 und A3-Frakturen.

A1-Frakturen sind Abrissfrakturen vom Beckenrand z.B. der Spina iliaca

anterior superior und anterior inferior oder dem Tuber ischiadicum. Der

Beckenring bleibt hierbei intakt.

A2-Frakturen sind einfache Frakturen des vorderen Beckenrings ohne

Dislokation (Beckenschaufel oder Schambeinäste).

A3-Frakturen sind extrapelvine Querfrakturen des Os sacrum oder Os coccygis.

Typ B-Verletzungen sind Frakturen des dorsalen Beckenrings, welche als

rotationsinstabil eingestuft werden. Begleitend liegen Frakturen des vorderen

Beckenrings vor. Es wird auch hier zwischen B1, B2 und B3-Frakturen

unterteilt.

B1-Frakturen sind Außenrotationsverletzungen durch sagittale

Gewalteinwirkung mit Symphysensprengung („open-book-injury“) und

Zerreißung der Ligamenta sacroiliacala ventralia und interossea, sowie

sacrospinale und sacrotuberale.

B2- Frakturen sind Innenrotationsverletzungen durch laterale Kompression mit

Fraktur des vorderen Beckenrings und ventrale Impression des Os sacrum. Der

Bandapparat ist hierbei intakt.

B3- Frakturen beschreiben bilaterale Außen- oder Innenrotationsverletzungen.

Typ C-Verletzungen sind Frakturen des dorsalen Beckenringes, welche

komplett instabil sind, das heißt rotations-und vertikal instabil mit kompletter

Dissoziation einer oder beider Beckenhälften und Zerreißung des

Bandapparats. Eine oder multiple Frakturen des vorderen Beckenringes

müssen begleitend vorliegen.

6

Es erfolgt die Unterteilung in C1, C2 und C3.

C1-Frakturen sind unilateral, die Gegenseite ist hier stabil.

C2-Frakturen treten unilateral auf, wobei die Gegenseite nur partiell stabil ist.

C3-Frakturen sind bilateral, also mit bilateraler Instabilität.

1.3.2 Klassifikation nach Young und Burgess

Die Klassifikation nach Young und Burgess unterteilt die Frakturmuster nach

dem wirkenden Kraftvektor. Hieraus können Rückschlüsse auf die Stabilität und

den Verletzungsmechanismus gezogen werden. Unterteilt wird in eine Anterior-

Posterior Compression (APC), eine Lateral Compression (LC), und eine Vertical

Shear (VS) Fraktur (32).

1.3.3 Klassifikation der Sakrumfrakturen nach Denis

Die Klassifikation nach Denis orientiert sich an der Frakturlokalisation in drei

Zonen im Bezug zu den Foramina sacralia. Bei Typ I-Frakturen liegt die

Frakturlinie lateral der Foramina (transalar). Typ-II-Frakturen verlaufen

transforaminal und Typ-III-Frakturen zentral der Foramina entweder horizontal,

schräg oder vertikal (Abb. 3). Neurologische Komplikationen nehmen in der

Regel von lateral nach zentral zu und wurden bei bis zu 56% der Patienten mit

Typ- III Frakturen beobachtet. Sakrumfrakturen treten nur selten isoliert auf

(33,34).

Abb.3: Einteilung der Sakrumfrakturen nach Denis (33); 1 transalar, 2 transforaminal,

3 zentral

7

1.3.4 Klassifikation von Insuffizienzfrakturen nach Rommens

In den letzten Jahren etablierte sich eine weitere Klassifikation unter spezieller

Beachtung der Fragilitätsfrakturen des Beckens. Diese beschreibt die

Frakturmorphologie um den Instabilitätsgrad der Frakturen. Anhand dessen soll

die Entscheidung zum geeigneten Therapieverfahren erleichtert werden. Die

Frakturen werden in 4 Hauptkategorien unterschieden und mit FFP I bis FFP IV

bezeichnet (35).

1.4 Begleitverletzungen von Beckenringfrakturen

Ein komplexes Beckentrauma ist definiert durch begleitende peripelvine

Weichteilverletzungen. Am häufigsten treten Gefäßverletzungen (mit

resultierenden retroperitonealen Hämatomen) auf, gefolgt von Verletzungen des

Urogenitalsystems (z.B. Harnröhrenverletzungen, Blasenruptur). Häufig sind

auch Nerven-, Muskel- und Hautverletzungen. Aufgrund der geringen Rate an

Hochrasanztraumata treten komplexe Beckenfrakturen im höheren

Patientenalter selten auf, gehen jedoch mit einer deutlichen steigenden Letalität

einher (36).

Im Rahmen von Insuffizienzfrakturen kommt es insgesamt seltener zu

Begleitverletzungen. Trotz teils erheblicher Dislokationen treten selten

lebensbedrohlichen Begleitverletzungen auf (37). Dennoch gibt es einzelne

Fallberichte von behandlungsbedürftigen Blutungen im Rahmen von

Insuffizienzfrakturen, z.B. bei bestehender oraler Antikoagulation (38,39).

1.5 Diagnostik von Beckenringfrakturen

1.5.1 Anamnese und klinische Untersuchung

Zu Beginn der Diagnostik stehen eine ausführliche Anamneseerhebung, sowie

eine sorgfältige klinische Untersuchung. Patienten berichten häufig über

belastungsabhängige Schmerzen im Bereich der Symphyse oder der

Leistengegend. Zusätzlich können Schmerzen im Bereich des hinteren

Beckenringes, häufig auch als tiefe Rückenschmerzen beschrieben, auftreten.

Aufgrund von teils pseudoradikulär ausstrahlenden Schmerzen und auch einer

8

möglichen Projektion auf die Hüftgelenke werden die Symptome häufig

fehlgedeutet (40–42).

Die Anamneseerhebung kann im Falle eines eingeschränkten kognitiven

Zustandes erschwert sein.

Die klinische Untersuchung beinhaltet die Prüfung der Stabilität des

Beckenringes in Rückenlage des Patienten. Die bilaterale Kompression der

Beckenschaufeln kann bei Schmerzangabe Aufschluss über eine mögliche

Fraktur und deren Lokalisation geben. Zudem ist ein Symphysen- oder

Leistendruckschmerz, sowie Klopfschmerz über dem Sakrum hinweisgebend.

Geeignet ist auch der Gaenslen’s Test (43,44).

Die Prüfung des Mennell-Zeichens und der 3-Stufen-Test können ebenso einen

Hinweis auf Insuffizienzfrakturen geben (15).

Durch eine zusätzliche orientierend-neurologische Untersuchung kann eine

mögliche Verletzung einer Nervenwurzel rechtzeitig detektiert werden.

1.5.2 Bildgebende Diagnostik

Nach der ausführlichen klinischen Untersuchung folgt in der Regel die

bildgebende Diagnostik zunächst mittels konventionellem Röntgen. Im a.p.-

Strahlengang können meist Verletzungen des vorderen Beckenrings sicher

erkannt werden. Trotz ergänzender In- und Outlet-Aufnahmen besteht hierbei

die Gefahr, dass zusätzliche Frakturen des hinteren Beckenringes aufgrund

häufig fehlender Dislokation übersehen werden (Abb.4-6) (42,45). Erschwert

wird die Beurteilung außerdem durch degenerative Veränderungen,

osteoporotisch veränderte Knochenstruktur oder Darmgasüberlagerungen. Bei

diagnostizierter vorderer Beckenringfraktur oder dringendem klinischen

Verdacht auf eine Beteiligung des hinteren Beckenrings sollte eine

Computertomografie großzügig initiiert werden. In Studien konnte gezeigt

werden, dass nach Durchführung einer CT die Diagnose einer isolierten Fraktur

des vorderen Beckenringes (Typ A nach AO) sehr häufig revidiert werden muss

und eine Beteiligung des hinteren Beckenringes (Typ B oder Typ C nach AO)

festgestellt wird (37, 45, 46, 47, 48, 49).

In einigen Studien konnte gezeigt werden, dass in der

Magnetresonanztomografie Insuffizienzfrakturen wesentlich sensitiver detektiert

9

und gleichzeitig von Tumoren abgegrenzt werden können. Jedoch ist die

Verfügbarkeit des MRTs im klinischen Alltag nicht immer gegeben und die CT

Grundlage für die operative Planung (42, 45, 50, 51, 52).

Abb.4-6: Röntgenaufnahme und CT-Bilder

einer 69-jährigen Patientin mit

Sakrumfraktur rechts (in der

Röntgenaufnahme keine Fraktur

erkennbar, in den CT-Aufnahmen

Sakrumfraktur rechts)

1.6 Therapie der Beckenringfrakturen

Die meisten Beckenringfrakturen im Alter sind Frakturen des Ramus pubis.

Diese sind aber häufig kombiniert mit einer Bruchzone im lateralen Teil des

Sakrums. Hier wird meist ein konservatives Procedere bevorzugt.

Voraussetzung für die konservative Therapie ist, dass die Fraktur im vorderen,

wie im hinteren Beckenring nicht disloziert ist.

10

In einigen Fällen besteht aber auch eine größere vertikale Frakturlinie im

lateralen Teil des Os sacrum. Leiden diese Patienten unter starken oder

zunehmenden Schmerzen während der Mobilisierung oder ist die Fraktur

bildmorphologisch disloziert, muss eine Operation in Betracht gezogen werden

(22).

Aus Auswertungen einer nationalen Datenbank der AG Becken III der

Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie geht hervor, dass 98% der A-

Frakturen im Untersuchungszeitraum konservativ behandelt wurden.

Diagnostizierte B- und C-Frakturen wurden in 68% und isolierte

Sakrumfrakturen in 76% der Fälle konservativ behandelt (53).

1.6.1 Konservative Therapie

Das konservative Therapiemanagement baut sich aus zwei Therapiepfeilern auf

und sollte so früh wie möglich begonnen werden. Eine ausreichende Stabilität

der Fraktur ist Voraussetzung für eine konservative Therapie.

Zum einen ist eine gut eingestellte analgetische Therapie essentiell. Hier kann

nach dem WHO-Stufenschema vorgegangen werden (54). Allerdings sollten

Nebenwirkungsprofil und Interaktionen entsprechend der Vorerkrankungen

beachtet werden. Nichtsteroidale Antiphlogistika haben häufig ein erhebliches

kardiovaskuläres, gastrointestinales und renales Nebenwirkungsprofil. Opiate

werden hingegen unabhängig von der Nierenfunktion metabolisiert. Hier sollten

jedoch die Gefahr der Abhängigkeitsentwicklung und das Nebenwirkungsprofil

mit Obstipation und Übelkeit nicht vernachlässigt werden. Bei Bedarf können

Schmerztherapeuten hinzugezogen werden. Bei diagnostizierter Osteoporose

(Knochendichtemessung) sollte eine entsprechende medikamentöse Therapie

eingeleitet werden (55,56,57).

Zudem ist auf eine risikoadaptierte Thrombembolieprophylaxe zu achten.

Bevorzugt werden niedermolekulare Heparine, wobei auch hier die

Kontraindikationen (z.B. Niereninsuffizienz) und eine schon bestehende

Gerinnungsmedikation zu beachten sind (44).

Der zweite Therapiepfeiler ist die physiotherapie-gestützte Mobilisation. Im Falle

von starken Schmerzen bevorzugen einige Kliniken passive und/oder aktiv-

assistierte Bewegungen bis zur Schmerzgrenze (44). Prinzipiell sollte aber so

11

schnell wie möglich die Mobilisation schmerzadaptiert angestrebt werden. Der

Patient sollte langsam mobilisiert werden und nicht über die individuelle

Schmerzgrenze hinaus, da die Gefahr einer sekundären Dislokation besteht

(37). Orientierend empfiehlt sich ein Vorgehen analog der „Leitlinien

Physiotherapie und Bewegungstherapie bei Osteoporose“ (58).

1.6.2 Versagen der konservativen Therapie

Bei persistierenden oder zunehmenden Schmerzen sollten

Röntgenverlaufskontrollen und ggf. erweiterte bildgebende Diagnostik mittels

Kontroll-CT oder MRT erfolgen, um eine sekundäre Dislokation oder

Frakturprogredienz auszuschließen. Ergeben sich entsprechende Befunde,

sollte die Indikation zur operativen Therapie gestellt werden.

1.6.3 Komplikationen der Immobilisation

Ziel des therapeutischen Konzeptes bei älteren Menschen mit Frakturen sollte

immer das schnelle Wiedererlangen der Mobilität sein. Eine längere

Immobilisation kann im höheren Alter schnell zu erheblichen Komplikationen

führen.

Zu den kardiovaskulären und pulmonalen Risiken gehören akute

Komplikationen, wie venöse Thrombembolien und Pneumonien. Aber auch die

Verschlechterung der linksventrikulären Funktion, orthostatische Hypotension,

Dekubiti, Obstipation und weitere Begleiterscheinungen sind für den Patienten

relevant (59,60).

Eine der häufigsten Folgen von Immobilisation ist die Muskelschwäche und die

Muskelatrophie. Besonders die Muskeln der unteren Extremitäten sind hiervon

betroffen (61,62). Ein generalisierter Muskelabbau schwächt den Patienten in

allen Aktivitäten des täglichen Lebens. Die Regenerierungsrate ist meist

geringer als der Grad des Kraftverlusts. Unterstützend zur frühzeitigen

Mobilisierung können z.B. elektrische Muskelstimulation (EMS) oder

Biofeedbacktraining angewandt werden (59,63).

Eine weitere Komplikation sind Kontrakturen der Sehnen, welche nach

Immobilisation eines Gelenkes oder generalisiert auftreten können.

12

Kontrakturen sind nur schwer zu behandeln und selten vollständig reversibel.

Deshalb ist das Hauptaugenmerk auf die Prävention zu legen (64,65).

Durch die geringe Inanspruchnahme der Muskulatur und folgender verringerter

mechanischer Wirkung auf den Knochen kann es zudem zu einer

Inaktivitätsosteoporose kommen. Außerdem ist eine Zunahme von

degenerativen Gelenkerkrankungen möglich (66,67).

1.6.4 Operative Therapie

Primäres Ziel der operativen Therapie ist eine Schmerzreduktion und schnelle

Mobilisation des älteren Patienten. Der vorhergehende Funktionszustand des

Patienten sollte möglichst wieder erreicht werden.

Vor allem die operative Versorgung der Sakrumfrakturen bzw. B-Frakturen ist

aktuell noch Gegenstand von Diskussionen. Die Entscheidung zur operativen

Therapie kann aktuell nicht auf Leitlinien oder größer angelegte prospektive

Studien gestützt werden. Vielmehr bleibt es eine individuelle Entscheidung,

welche sich auf verschiedenen Pfeilern stützen sollte. Wagner et al. empfehlen,

Frakturen mit einer bildmorphologischen Dislokation operativ zu versorgen (44).

Aber auch im Falle von Frakturen ohne Dislokation und mit anhaltendem oder

progredienten Schmerz während der Mobilisation sollte eine Operation in

Betracht gezogen werden. Zum anderen spielen die Schwere der Komorbidität

und der Patientenwunsch eine Rolle bei der Abwägung der therapeutischen

Entscheidung (37,44,49). Die Wahl des Operationsverfahren richtet sich nach

der Frakturmorphologie, Lokalisation und Knochenqualität (15,22,43).

Typ A-Frakturen werden in der Regel als biomechanisch stabil angesehen und

benötigen keine operative Stabilisierung. Diese wird nur notwendig bei

Dislokation der Frakturfragmente und kann mittels Platten-oder

Schraubenosteosynthese oder Fixateur externe erfolgen (49).

Im Falle einer C-Fraktur liegt aufgrund der Instabilität meist eine OP-Indikation

vor. Nur bei ausreichenden Kontraindikationen wird hier von einer OP

abgesehen (49).

13

1.6.4.1 Schrauben- und Plattenosteosynthese

Zur Versorgung von Frakturen des vorderen Beckenringes kann je nach

Lokalisation und Frakturmorphologie die Osteosynthese mittels

Plattenosteosynthese oder minimalinvasiv durch Verwendung von

Kriechschrauben erfolgen, welche retrograd im Sinne einer vorderen

Pfeilerschraube eingebracht werden (Abb.7) (15).

Abb. 7: 70-jährige Patientin

postoperativ nach

Plattenosteosynthese mittels

12-Loch-AO-Reko-Platte über

ilioinguinalen Zugang,

zusätzlich transiliosacrale

percutane

Zugschraubenosteosynthese

(7,3 kanüliert, 80 mm)

1.6.4.2 Fixateur externe

Die Anlage eines supraacetabulären Fixateur externe ist ein minimalinvasives

Verfahren, welches bei vorderer Beckenringfraktur und lateraler

Sakrumimpression zur Anwendung kommen kann. Meist wird dieses Verfahren

bevorzugt, wenn ein Patient trotz ausreichender analgetischer Therapie

schmerzbedingt immobilisiert ist und ein minimalinvasives Verfahren

ausreichend oder aufgrund eines hohen OP-Risikos von Vorteil ist. Hier kommt

es vorrangig zu einer Stabilisierung des vorderen Beckenringes und durch

Aufhebung der Rotation auch indirekt zur Stabilisierung des hinteren

Beckenringes (49). Die Nachteile des Verfahrens sind Infektionen der

Pinstellen, Lockerung der Pins und die vergleichsweise nur geringe

Stabilisierung des hinteren Beckenrings (70).

14

1.6.4.3 Transiliosakrale Schraubenosteosynthese

Bei transalaren oder transforaminalen Insuffizienzfrakturen kommt eine

transiliosakrale Verschraubung in Betracht. Hier werden die Schrauben (1-2

kanülierte Schrauben) über Kirschner-Drähte perkutan von lateral über das

Ileum durch das ISG in den Wirbelkörper S1 eingebracht (Abb. 7). Alternativ

kann auch noch eine zweite Schraube in den Wirbelkörper S2 eingebracht

werden. Im Falle von schwierigen anatomischen Verhältnissen kann auch eine

navigierte Schraubenplatzierung erfolgen. Verwendet werden Vollgewinde -oder

Teilgewindeschrauben. Nachteil der Methode sind mögliche Auslockerungen,

sowie neurologische Komplikationen bei Nervenaffektion durch eine Schraube

(15,71,72).

1.6.4.4 Sakroplastie

Die Sakroplastie ist ursprünglich ein Verfahren zur Zementeinbringung in das

Sakrum, angelehnt an die Vertebroplastie. Der therapeutische Fokus liegt hier

eher in der Schmerzreduktion, Ergebnisse zur erreichten biomechanischen

Stabilität sind widersprüchlich. Erweitert wurde das Verfahren später zur

Augmentation von transiliosakralen Schrauben. Durch Einbringen von

Knochenzement ins Sakrum wird eine zusätzliche Stabilisierung des

osteoporotischen Knochens erreicht und damit eine bessere Lastenverteilung

durch Oberflächenvergrößerung erwartet (Abb.8). Zur Verfügung stehen auch

perforierte Schrauben, welche eine einfachere Zementapplikation ermöglichen.

(56,73–78). Nachteilig an dem Verfahren ist das Risiko der Zementdislokation

mit z.B. folgender Nervenkompression (79).

15

Abb.8: 85-jährige Patientin

mit Osteosynthese mittels

Schraubenfixation in S1

und S2 und zusätzlicher

Zementaugmentation,

zusätzlich

Plattenosteosynthese

transpubisch

1.6.4.5 Transsakraler Positionsstab

Bei bilateralen Sakrumfrakturen kann als Alternative zu einer bilateralen

transiliosakralen Verschraubung auch ein einzelner ilioiliakaler Gewindestab

angewandt werden. Durch bilaterales Anziehen der Muttern wird hier jedoch nur

eine Kompression auf das Sakrum ausgeübt. Im Vergleich zu den

transiliosakralen Schrauben wird seltener eine Auslockerung beobachtet

(80,81,82).

1.6.4.6 Trianguläre vertebropelvine Abstützung

Bei ausgeprägten Dislokationen mit Instabilität des hinteren Beckenringes und

folgender Protrusion der lumbosakralen Wirbelsäule in Richtung des kleinen

Beckens kommt die vertebropelvine Abstützung in Betracht. Dies ist ein

aufwendiges Verfahren, wobei die lumbale Wirbelsäule bilateral mit den

dorsalen Beckenschaufeln verbunden wird und damit durch diese gestützt wird

(Abb.9). Transiliosakrale Schrauben können je nach Frakturmorphologie

ergänzend eingebracht werden, dann wird dieses Verfahren als trianguläre

vertebropelvine Abstützung bezeichnet. Ein offenes OP-Verfahren ist oft

verbunden mit hohen Wundinfektionsraten. Zwischenzeitlich wurden auch

minimalinvasive Verfahren entwickelt, um diesen Komplikationen vorzubeugen

(15,83,84).

16

Abb. 9: 73-jährige Patientin

mit geschlossener Reposition

und Fixation mittels

lumbopelviner Abstützung von

L3 und L4 auf das Os ilium

nach

Sakruminsuffizienzfraktur mit

Beteiligung der Massa

lateralis (Denis I) und

Querfraktur sub S2 im Sinne

einer H-Fraktur

17

2 Zielsetzung der Studie

Durch die steigende Inzidenz von Insuffizienzfrakturen im Alter und deren

Auswirkungen auf die Mobilität des Individuums und damit verbundenen

Komplikationen erlangt dieses Thema eine zunehmende Wichtigkeit im

klinischen Alltag. Vermehrte Immobilität, persistierender Schmerz und die

resultierende Pflegebedürftigkeit führen zu steigenden Kosten im

Gesundheitssystem.

Eine besondere Herausforderung im klinischen Alltag stellt zum einen die

korrekte und frühzeitige Diagnosestellung bei oft unzureichender Anamnese

und häufig initial diskrepantem klinischen Beschwerdebild dar. Zum anderen

rückt die Frage nach dem richtigen Therapieschema immer mehr in den Fokus.

Vor allem, da eine lange Immobilisation und deren im Alter teils

lebensbedrohlichen Begleitkomplikationen vermieden werden müssen.

Aufgrund operationsspezifischer Komplikationen und eines oft hohen

Narkoserisikos beim multimorbiden älteren Patienten sollte die Indikation zur

Operation gut abgewogen sein. Eine Herausforderung an den Chirurgen

besteht im Rahmen der operativen Versorgung vor allem in der schlechten

Knochensubstanz und der somit erschwerten osteosynthetischen Versorgung.

Derzeit existieren nur wenige evidenzbasierte Studien, welche ein

leitliniengerechtes Therapieschema stützen können.

Die vorliegende Untersuchung gliedert sich in 2 Schwerpunkte. Zum einen soll

der diagnostische Standard hinterfragt werden und in der Untersuchung

folgende Frage geklärt werden:

- Welchen Einfluss hat die Standard-CT-Untersuchung auf die

Klassifikation und Therapie von Insuffizienzfrakturen des hinteren

Beckenringes?

Zum anderen soll durch Erhebung retrospektiver Daten während des

stationären Aufenthaltes und durch eine Follow-Up-Untersuchung mittels

Befragung die konservative der operativen Therapie der B-Frakturen beim

älteren Patienten gegenübergestellt werden. Hier sollten folgende Fragen

bearbeitet werden:

18

- Wie sind das Outcome und die 2-Jahres-Überlebensrate bei operativ und

konservativ versorgten Patienten?

- In welcher Gruppe gibt es eine höhere Komplikationsrate (allgemeine

Komplikationen der Immobilisation und operationsspezifische

Komplikationen)?

19

3 Patientenkollektiv und Methoden

3.1 Studiendesign und Patienten

Es handelt sich bei der vorliegenden Arbeit um eine monozentrische

retrospektive Evaluationsstudie. Im Zeitraum vom 01.01.2004 bis zum

31.12.2010 konnten 310 stationär behandelte Patienten im Alter über 65 Jahre

mit Beckenringfraktur eingeschlossen werden.

Im Anschluss wurden 68 Patienten mit einer diagnostizierten Typ B-Fraktur

mindestens 24 Monate nach Ereignis mittels eines validierten Fragebogens zu

Schmerzen und Lebensqualität befragt.

Studienzentrum war die Universitätsklinik Leipzig, Abteilung für Unfall-,

Wiederherstellungs- und Plastische Chirurgie unter Leitung von Prof. Dr.med.

Josten.

Ein Ethikantrag zur Durchführung der Studie wurde zeitgerecht gestellt und das

entsprechende Ethikvotum liegt dem Universitätsklinikum Leipzig vor

(Ethikkommission Leipzig: Reg.-Nr. 133-13-03062013).

3.2 Ein-und Ausschlusskriterien

Einschlusskriterien:

- Beckenringfraktur

- Alter über 65 Jahre

- stationäre Behandlung

Ausschlusskriterien:

- Tod innerhalb der ersten 24 h nach Aufnahme

- primär ambulante Weiterbehandlung

- pathologische Fraktur

20

3.3 Datenerhebung

In der Auswertung der digitalen Patientenakten wurden folgende in Tab. 1

dargestellten Daten erfasst.

Tab. 1: erhobene Patientendaten

Epidemiologische Daten - Alter

- Geschlecht

- Nebendiagnosen

Unfallbezogene Daten - Unfalltag

- Unfallmechanismus

- begleitende Verletzungen

- initiale neurologische Ausfälle

- ISS bei mehr als einer Verletzung

Bildgebung und

Klassifikation

- angewandte bildgebende Verfahren

- Frakturklassifikation nach AO

Therapie - konservativ

- primär operativ

- sekundär operativ

Stationärer Verlauf - Krankenhausverweildauer

- Besonderheiten im klinischen Verlauf

Operationsbezogene

Daten

- OP-Tag

- Dauer von Aufnahme bis zur OP

- OP-Dauer

- ASA-Score

- postoperative neurologische Ausfälle

- Revisionsoperationen

Komplikationen - während des stationären Aufenthaltes

- im Verlauf

Verlauf - Mortalität

21

Verfügbar waren in Tabelle 1 genannte Daten über das klinikeigene

Dokumentationssystem (SAP ERP 6.0, Fa. SAP, Walldorf, Copra).

3.3.1 Unfallmechanismus und Verletzungsschwere

Bezüglich des Unfallmechanismus wurde zwischen einem Sturz im Sinne eines

Niedrigenergietraumas, Verkehrsunfällen, Sturz/Sprung aus großer Höhe und

anderen/unbekannten Ursachen unterschieden. Die Verletzungsschwere wurde

dokumentiert mit isolierten Beckenringfrakturen, Mehrfachverletzungen

(zusätzliche Frakturen zur Beckenringfraktur), sowie Polytraumata. Bei mehr als

einer Verletzung wurde ein ISS (injury severity score) erhoben.

3.3.2 Diagnostisches Management und Klinikstandard

Bis zum Jahr 2006 erhielten Patienten nach einem anamnestischen

Bagatelltrauma mit klinischem Verdacht auf eine Beckenringfraktur lediglich

eine konventionelle Röntgenaufnahme im a.p. Strahlengang, sowie eine Inlet-

/Outlet-Aufnahme. Ein CT des Beckens (in 0,5 mm Schichtdicke) wurde

optional durchgeführt bei persistierendem Schmerz mit eingeschränkter

Mobilisation, sowie bei initialem röntgenologischen Verdacht auf eine

Beteiligung des hinteren Beckenringes.

Ab dem 01.01.2007 wurde der Diagnostikalgorithmus im Klinikum geändert.

Eine CT des Beckens wurde als Standarddiagnostik eingeführt, sobald eine

Fraktur des vorderen Beckenringes im konventionellen Röntgen nachgewiesen

wurde oder ein dringender klinischer Verdacht auf eine hintere

Beckenringfraktur bestand. Diese Änderung wurde vorgenommen, da aufgrund

des eigenen Erfahrungsschatzes und anhand von Ergebnissen aus der Literatur

deutlich wurde, dass viele zusätzliche Frakturen des hinteren Beckenringes im

konventionellen Röntgen übersehen werden können.

Patienten mit einem Hochrasanz-Trauma wurden primär einer

Polytraumaspiral-CT im Rahmen des Schockraummanagements zugeführt.

Ergänzende konventionelle Röntgenaufnahmen erfolgten sekundär.

Für alle Patienten wurde dokumentiert, ob entweder alleinig ein konventionelles

Röntgen, eine primäre CT-Diagnostik, CT-Diagnostik im Verlauf nach

22

persistierendem Schmerz (sekundäre CT-Untersuchung) oder ein

Polytraumascan erfolgte.

Um die Auswirkung der geänderten Standarddiagnostik ab dem 01.01.2007 auf

die Frakturklassifikation untersuchen zu können, wurden zwei

Vergleichsgruppen gebildet. In Gruppe 1 wurden die Patienten über 65 Jahre

eingeschlossen, die vom 01.01.2004 bis zum 31.12.2006 mit einer

Beckenringfraktur in Behandlung waren. Gruppe 2 bildeten die Patienten, die

vom 01.01.2007 bis zum 31.12.2010 in Behandlung waren.

3.3.3 Klassifikation

Benutzt wurde die AO-Klassifikation nach Tile (29,31). Alle Patienten wurden

anhand der vorliegenden Bildgebung (konventionelles Röntgen oder CT)

klassifiziert.

3.3.4 Therapeutisches Management der B-Frakturen

Um zusätzlich einen möglichen Einfluss der CT-Diagnostik mit sichererer

Darstellung hinterer Beckenringfrakturen auf das therapeutische Management

zu untersuchen, wurden das therapeutische Vorgehen ebenso gesondert in

Gruppe 1 und 2 untersucht und verglichen.

Im zweiten Teil der Arbeit sollte außerdem die Frage geklärt werden, ob die

operative Stabilisation von Becken-B-Frakturen das Outcome und die

Überlebensrate bessert.

Hierzu wurden 128 Patienten mit B-Frakturen nach AO und vom Typ der

lateralen Kompression (B2.1 und B3.3 nach AO-Klassifikation) bezüglich

aufgetretener Komplikationen, Mortalität und Lebensqualität, Mobilität und

Schmerz im 2-Jahres –Follow-Up analysiert.

3.3.5 OP-Indikation

Patienten mit einer isolierten Fraktur des vorderen Beckenringes (AO-

Klassifikation A) wurden einer stationären Schmerztherapie und einer

physiotherapeutischen Behandlung zugeführt (Abb.10). Nur im Falle von

Dislokationen im vorderen Beckenring mit persistierenden Schmerzen wurde

mittels Platten- oder Schraubenosteosynthese stabilisiert.

23

Bei Diagnose einer zusätzlichen hinteren Beckenringfraktur Typ B wurde bei

ausreichender Stabilität ein konservatives Therapiemanagement mit adäquater

Schmerztherapie, Thromboseprophylaxe und Physiotherapie unter

Vollbelastung empfohlen. Wenn nach 3-5 Tagen unter adäquater

Schmerztherapie eine Mobilisation nicht möglich war, wurde die Indikation zur

operativen Therapie gestellt.

Beckenringfrakturen Typ C mit definitionsgemäßer Instabilität wurden primär

operiert.

Besonderer Fokus im zweiten Teil dieser Arbeit liegt auf dem therapeutischen

Management der B-Frakturen mit lateraler Kompression.

Abb. 10: klinikinternes therapeutisches Management

3.3.6 Osteosyntheseverfahren

Es wurden verschiedene Osteosyntheseverfahren in Abhängigkeit von

Schmerzlevel, Knochenqualität, Frakturmorphologie und -dislokationsgrad

angewandt.

Favorisiertes Verfahren bei inkompletten Impressionsfrakturen war die

minimalinvasive transiliosascrale Verschraubung. Hierfür wurden entweder 7.0

24

Vollgewindeschrauben oder 7.3 Teilgewindeschrauben (DePuy Synthes Comp.)

verwendet. In einigen Fällen wurde eine computergestützte Navigation zur

präziseren Platzierung der Schrauben angewandt.

Bei ausgeprägter osteoporotischer Knochenstruktur wurde eine zusätzliche

Sakroplastie oder eine trianguläre Abstützung angewandt, um die primäre

Stabilität zu verbessern und eine Vollbelastung zu ermöglichen.

Dislozierte bzw. instabile Frakturen des vorderen Beckenrings oder der

Beckenschaufel wurden mittels Plattenosteosynthese versorgt. Hier wurden

Titan- Rekonstruktionsplatten von 3,5mm Stärke (DePuy Synthes Comp.) via

Stoppa-Zugang platziert.

3.3.7 Nachbehandlungsschema

Postoperativ wurden die Patienten mit physiotherapeutischer Hilfe mobilisiert.

Im Anschluss an die stationäre Entlassung wurde eine spezifische

Rehabilitation für mindestens 3 Wochen initiiert. Die

Standardnachuntersuchung erfolgte nach 6 Wochen, 3 Monaten, 6 Monaten

und 12 Monaten in der ambulanten Sprechstunde und beinhaltete eine klinische

Untersuchung, sowie Röntgenverlaufskontrollen.

Als operationsbezogene Studiendaten wurden der Tag der Operation und das

Intervall zum Unfalltag und Aufnahmetag, sowie Revisionsoperationen erhoben.

3.3.8 Komplikationen

Ausgewertet wurden in Tab.2 dargestellte Komplikationen, die während des

stationären Aufenthaltes auftraten.

Außerdem wurden Komplikationen erfasst, welche nach Entlassung auftraten

und zu einem erneuten stationären Aufenthalt führten. Hier galt besonderes

Augenmerk den Patienten, welche sich nach konservativer Therapie und

Entlassung erneut stationär vorstellten und operiert wurden, sowie erneute

Vorstellung bei Implantatversagen nach OP.

25

Tab. 2: ausgewertete Komplikationen während des stationären Aufenthaltes

3.3.9 Follow up

Das Follow-up wurde nach mindestens 24 Monaten durchgeführt, im

Durchschnitt nach 31 Monaten (24-49 Monate). In 124 Fällen (98%) konnten die

Patienten entweder direkt erreicht oder Informationen über den Hausarzt oder

Angehörige eingeholt werden. Bei 52 von 128 Patienten konnten gültige

Fragebögen ausgewertet werden. Das entspricht einer Nachuntersuchungsrate

von 40,6%.

3.3.9.1 2- Jahres- Mortalität

Bezüglich der Sterblichkeit wurde der Todeszeitpunkt ausgewertet. Hierzu

wurden klinikinterne Daten ausgewertet, sowie eine telefonische Befragung von

Angehörigen oder Hausärzten durchgeführt.

3.3.9.2 Lebensqualität und Schmerz

Zur Nachuntersuchung wurde ein standardisierter Fragebogen genutzt und auf

dem Postweg an zuvor telefonisch kontaktierte Patienten verschickt, welche

Allgemeine Komplikationen - Thrombosen

- Lungenembolie

- ARDS

- Multiorganversagen

- Pneumonie/ Tracheobronchitis

- Pseudarthrosen

Operationsspezifische

Komplikationen

- transfusionspflichtige Blutungen

- revisionspflichtige Hämatome/ Serome

- tiefe Knocheninfektionen

- Wundheilungsstörung

- Implantatlockerung

- Implantatversagen

- neurologische Ausfallserscheinungen

postoperativ

- sekundäre Dislokation

26

sich mündlich mit der Fragebogenerhebung einverstanden erklärten. Unter dem

ausgefüllten Fragebogen wurde dann mittels Unterschrift der Teilnahme

zugestimmt. Insgesamt konnten 52 Patienten den Bogen vollständig ausfüllen.

In 12 Fällen war der Fragebogen aufgrund doppelter Kreuzsetzung oder nicht

beantworteten Fragen ungültig.

Inhaltlich bestand der Fragebogen aus den standardisierten

Gesundheitsfragebögen EQ5D und SF12, sowie einer analogen Schmerzskala

bezüglich noch vorhandener Schmerzen im Beckenbereich. Angabe von Name

und Anschrift waren obligat, damit die Zuordnung zur Frakturart und

stattgehabtem therapeutischen Management gemacht werden konnte.

3.3.9.2.1 SF 12

Der SF12 ist eine Kurzform des SF36-Health-Survey-Fragebogens. Der

Fragebogen kann krankheitsübergreifend angewandt werden und dient

hauptsächlich der retrospektiven Datenerhebung bezüglich des Outcomes von

Patienten. Erfasst wird die subjektive Lebensqualität zur Messung eines

Therapieerfolges in den Bereichen Gesundheitszustand, Schmerzen, Mobilität,

Angst/ Depression und Selbstständigkeit in den ADL. Die ermittelten

Skalenwerte können von 0-100 reichen, wobei niedrige Werte ein schlechteres

und hohe Werte ein besseres Wohlbefinden widerspiegeln. Im Gegensatz zum

SF36 besteht er aus nur 12 Items, welche aufgrund von Erfahrungen mit dem

SF36 gezielt ausgesucht wurden, ohne wesentlichen Informationsverlust.

(85,86).

3.3.9.2.2 EQ-5D

Der EQ-5D (EuroQol5D) ist ebenfalls ein Fragebogen zur Erfassung der

gesundheitsbezogenen Lebensqualität durch Selbsteinschätzung des

Patienten. Erfasst werden 5 Dimensionen: Mobilität, die Fähigkeit sich selbst zu

versorgen, alltägliche Tätigkeiten, Schmerzen und psychischer Zustand (Angst,

Depression). Der Gesundheitszustand wird in einer eindimensionalen Zahl

abgebildet von 0 (schlechtmöglichster Gesundheitszustand) bis 1

(bestmöglicher Gesundheitszustand). Basierend auf standardisierten

Berechnungsvorgaben werden die Angaben des Patienten aus den 5

Dimensionen in einen Index-Wert umgerechnet. Anschließend wird der Wert

27

anhand von Referenzwerten, die auf eine länderspezifische Stichprobe der

Allgemeinbevölkerung basieren, unterschiedlich gewichtet.

3.4 Statistische Analyse

Die statistische Auswertung erfolgte mit der Software SPSS 20.0 für Windows

(SPSS Inc., Chicago, IL, USA).

Zur Darstellung der deskriptiven Statistik werden Tabellen und Grafiken

genutzt. Die Abhängigkeit der Variablen, sowie Signifikanzen wurden in

Abhängigkeit vorhandener Normalverteilung mithilfe von Kreuztabellen, dem

Chi-Quadrat-Test und dem Fishertest überprüft. Für die Überlebensrate wurde

eine Kaplan-Meier-Kurve mit dem Loc-Rank-Test (Mantel-Cox) angewendet.

Das Signifikanzniveau wurde auf p<0,05 festgelegt.

28

4 Ergebnisse

4.1 Demografische Daten

Von den 310 ausgewerteten Patienten waren 252 (82%) Frauen und 58 (18%)

Männer. Der Altersdurchschnitt betrug 80,5 ± 8,0 Jahre (65-100 Jahre), wobei

Frauen ein Durchschnittsalter von 81 Jahren und Männer von 76 Jahren hatten.

4.2 Verletzungsmechanismus, Verletzungsschwere

In 228 (74%) Fällen war ein Bagatelltrauma Ursache der Beckenringfraktur. 41

(13%) der Patienten erlitten die Fraktur im Rahmen eines Verkehrsunfalls. 12

(4%) Patienten erlitten einen Sturz aus großer Höhe (Abb. 11). In 29 (9%)

Fällen war kein unmittelbar vorausgegangenes Trauma erinnerlich. Die

Vorstellung in der Klinik erfolgte hier aufgrund von lumbosakralen Schmerzen.

Abb.11: prozentuale Verteilung des Verletzungsmechanismus

29

Bezieht man den Verletzungsmechanismus auf das Geschlecht, zeigt sich,

dass 78% der Frauen ein Bagatelltrauma erlitten, unter den männlichen

Patienten waren es 55% der Fälle. Im Rahmen eines Verkehrsunfalls wurden

10% der Frauen und 26% der Männer verletzt. Männer verunfallten im Rahmen

eines Sturzes aus großer Höhe in 12% aller Fälle und damit 6-mal häufiger als

Frauen.

Bezüglich der Verletzungsschwere zeigte sich entsprechend der Häufigkeit der

Bagatelltraumata bei 214 (69%) Patienten eine isolierte Beckenringfraktur. Bei

61 (20%) der Patienten wurde eine Mehrfachverletzung diagnostiziert, 35 (11%)

Patienten erlitten ein Polytrauma (ISS >16).

Die durchschnittliche Verletzungsschwere gemessen am ISS lag bei den

Polytraumapatienten bei 26,8±11,7. 15 (5%) der Patienten, welche ein

Polytrauma erlitten, verstarben noch im Schockraum. Eine komplexe

Beckenringfraktur wurde in 11 (4%) Fällen diagnostiziert, dabei konnte bei 6

Patienten ein ausgeprägtes retroperitoneales Hämatom und bei 4 Patienten

eine hämodynamisch instabile Beckenfraktur festgestellt werden, welche

interventionell behandelt werden konnten. In einem Fall wurde eine

unfallbedingte Fußheberschwäche diagnostiziert. Tab. 3 fasst die genannten

Daten zusammen.

30

Gruppe 1 Gruppe 2 Gesamt

Fallzahlen 84 226 310

Geschlecht

Ø weiblich 67 (80%) 185 (82%) 252 (82%)

Ø männlich 17 (20%) 41 (18%) 58 (18%)

Alter 79,6 ± 8,0 80,8 ± 8,0 80,5 ± 8,0

Unfallursache

Ø Bagatelltrauma 58 (69%) 170 (75%) 228 (74%)

Ø Verkehrsunfall 15 (18%) 26 (11%) 41 (13%)

Ø Sturz >3m 6 (7%) 6 (3%) 12 (4%)

Ø unbekannt 5 (6%) 24 (11%) 29 (9%)

Verletzungsmuster

Ø isoliert 55 (66%) 159 (70%) 214 (69%)

Ø mehrfach verletzt 16 (19%) 45 (20%) 61 (20%)

Ø Polytrauma 13 (15%) 22 (10%) 35 (11%)

ISS

Ø mehrfach verletzt 11,6 ± 4,3 10,9 ± 3,2 11,1 ± 3,6

Ø Polytrauma 25,8 ± 11,3 27,5 ± 12,3 26,8 ± 11,7

Tab.3: Gruppenaufteilung nach Demografie, Verletzungsmechanismus und

Verletzungsschwere

4.3 Radiologische Diagnostik

In der Gruppe 1 (vor Einführung der Becken-CT als Standarddiagnostik) wurde

in 37 (45%) Fällen die Diagnose einer Beckenringfraktur allein durch ein

konventionelles Röntgen gestellt, in 17 (20%) Fällen durch eine primäre CT bei

klinisch ausreichendem Verdacht und bei 17 (20%) Patienten durch eine

sekundäre CT-Untersuchung nach Schmerzpersistenz. Bei den 13 (15%)

Polytraumata erfolgte eine primäre CT-Diagnostik im Rahmen der

Polytraumaspirale.

31

In der Gruppe 2 wurde bei lediglich 7 (3%) Untersuchten das konventionelle

Röntgen zur Diagnosestellung genutzt, bei 175 (77%) eine primäre und bei 22

(10%) eine sekundäre CT-Diagnostik. 22 (10%) Polytraumapatienten erhielten

eine initiale Polytraumaspirale (Abb.12).

Es zeigte sich eine kürzere mittlere Zeitspanne zwischen der initialen

Vorstellung bis zur CT-Untersuchung von durchschnittlich 5 Tagen in Gruppe 1

im Vergleich zu 2 Tagen in Gruppe 2.

Abb. 12: Gruppenspezifische Verteilung der Diagnostik in Prozent

4.4 Frakturklassifikation

In Gruppe 1 wurden in 54 (64%) Fällen eine A-Fraktur, in 21 (25%) Fällen eine

B-Fraktur und in 8 (10%) Fällen eine C-Fraktur nach AO-Klassifikation

diagnostiziert.

In Gruppe 2 wurden A-Frakturen in 82 (36%) Fällen, B-Frakturen in 110 (49%)

Fällen und C-Frakturen in 28 (9%) Fällen diagnostiziert (Abb.13).

32

Abb. 13: prozentuale Frakturverteilung im zeitlichen Verlauf

In Tab. 4 ist die genaue Klassifikation nach AO aufgeführt.

Gruppe 1 Gruppe 2 Gesamt

A 54 (64%) 82 (36%) 136 (44%)

Ø A1 4 7 11

Ø A2 (+A+ACE) 50 74 124

Ø A3 0 1 1

B 21 (25%) 110 (49%) 131 (42%)

Ø B1 2 1 3

Ø B2 (+B+ACE) 18 97 115

Ø B3 1 12 13

C 8 (10%) 20 (9%) 28 (9%)

Ø C1 4 8 12

Ø C2 3 7 10

Ø C3 1 5 6

Sakrum 1 (1%) 14 (6%) 15 (5%)

Gesamt 84 (100%) 226 (100%) 310 (100%)

Tab.4: Frakturverteilung in Abhängigkeit vom Diagnostikalgorithmus zwischen 2004-

2006 und 2007-2010

33

4.5 Therapeutisches Management bezogen auf Gruppe 1 und 2

In Gruppe 1 wurden 67 (80%) Patienten konservativ behandelt, 12 (14%)

Patienten wurden primär nach Diagnosestellung operiert und 5 (6%) Patienten

wurden nach Beschwerdepersistenz bzw. Immobilisation sekundär operiert.

Diese Zahlen beziehen auf alle Frakturen (A-, B- und C-Frakturen, sowie

Sakrumfrakturen).

In Gruppe 2 wurden 153 Patienten (68%) konservativ, 59 (26%) primär operativ

und 14 (6%) nach sekundärer OP-Indikationsstellung operativ behandelt.

Bezogen auf die B- Frakturen ist auffällig, dass diese in Gruppe 1 häufiger

konservativ therapiert wurden im Vergleich zu Gruppe 2 (67% vs. 60%),

wohingegen sekundäre Operationen in Gruppe 1 häufiger stattfanden (19% vs.

9%). Der Anteil primär operierter Patienten stieg von 14% auf 31% (Tab.5).

Gruppe 1 Gruppe 2

Klassifikation A

n=54

B

n= 21

C

n=8

Sakrum

n=1

A

n=82

B

n=110

C

n=20

Sakrum

n=14

Konservativ 52 (96%)

14 (67%)

0 (0%)

1 (100%)

79 (96%)

66 (60%)

4 (20%)

4 (29%)

OP nach primärer Diagnose-stellung

2 (4%)

3 (14%)

7 (88%)

0 (0%)

3 (4%)

34 (31%)

14 (70%)

8 (57%)

OP nach sekundärer Diagnose-stellung

0 (0%)

4 (19%)

1 (12%)

0 (0%)

0 (0%)

10 (9%)

2 (10%

2 (14%)

Tab. 5: Definitive Therapie im Gruppenvergleich

4.6 Gewählte Operationsverfahren in Abhängigkeit des Frakturmusters

Das operative Konzept bestand bei A2-Frakturen in einer isolierten ventralen

Platten-oder Schraubenosteosynthese. B2.1- oder B3.3.-Frakturen wurden im

hinteren Beckenring durch eine uni-oder bilaterale transiliosakrale

Schraubentransfixation und optionale Sakroplastie bei osteopener

34

Knochenstruktur über einen Extra-Zugang stabilisiert. Begleitende Frakturen im

vorderen Beckenring wurden ebenso durch eine Platten- oder

Schraubenosteosynthese versorgt.

Patienten mit C1.3- oder C3.3-Frakturen wurden im hinteren Beckenring via uni-

oder bilateraler triangulärer vertebropelviner Abstützung mit optionaler

Zementaugmentation und im vorderen Beckenring mittels Platten- oder

Schraubenosteosynthese stabilisiert.

Bei ausgedehnten sakralen Defektzonen erfolgte eine bilaterale lumbopelvine

Abstützung mit optionaler Zementaugmentation.

4.7 Stationärer Verlauf aller Beckenringfrakturen Die durchschnittliche Krankenhausverweildauer lag in Gruppe 1 bei 11,7 ± 9,1

Tagen (Median 9, Range 1–89 Tage) und der Gruppe 2 bei 11,2 ± 10,1 Tagen

(Median 8, Range 1–86 Tage). Es zeigt sich, dass die konservativ behandelten

Patienten in Gruppe 1 10,4 ± 7,9 (Median 8,5; Range 1–36) Tage und in

Gruppe 2 8,3 ± 8,2 (Median 6; Range 1–63) Tage stationär behandelt wurden.

Die operativ behandelten Patienten hatten eine durchschnittliche

Krankenhausverweildauer in der Gruppe 1 bei 22,5 ± 8,0 (Median 21,5; Range

12–37) Tagen und in der Gruppe 2 bei 20,3 ± 14,3 (Median 17; Range 6–86)

Tagen.

Bei den operativ versorgten Patienten betrug die mittlere Dauer vom

Aufnahmetag bis zur durchgeführten Operation ohne signifikanten Unterschied

in Gruppe 1 bei 6,8 ± 7,1 Tagen und in Gruppe 2 bei 6,2 ± 3,5 Tagen.

4.8 Fokus: B-Frakturen

Im Folgenden wird spezifisch die Entwicklung aller Becken B-Frakturen des

gesamten Zeitraumes betrachtet.

4.8.1 Fraktursubklassifikation B

Von 131 Patienten mit Becken-B-Fraktur konnte bei 115 (88%) eine unilaterale

Fraktur im hinteren Beckenring AO-Typ B2 diagnostiziert werden. Eine

35

bilaterale Fraktur des hinteren Beckenringes AO-Typ B3 erlitten 13 (10%) der

Patienten.

Es zeigte sich bei fast allen B-Frakturen ein transsakrales Frakturmuster (n

=128, 98%). Im vorderen Beckenring erlitten 117 (91%) Patienten eine

unilaterale Fraktur des Ramus pubis und 11 (9%) Patienten eine bilaterale. Es

wurden keine Fälle mit Symphysenruptur dokumentiert.

Nur 3 (2%) Patienten erlitten eine Fraktur des Os ilium AO-Typ B 2.3. Diese

fließen in der folgenden Betrachtung nicht mit ein, da es sich um eine andere

Frakturentität mit damit einhergehender vollkommen anderer Therapiestrategie

handelt.

Es werden 128 Patienten mit B 2.1 und B 3.3. in der weiteren Auswertung

betrachtet.

Komplexe Beckenringfrakturen waren selten und wurden in nur 2 Fällen

dokumentiert.

4.8.2 Therapeutisches Management der B- Frakturen

Von den 128 Patienten mit B-Frakturen und nur partialer Instabilität im hinteren

Beckenring wurden 77 (60%) konservativ behandelt, das Durchschnittsalter

betrug 82.7 ± 7.9 Jahre.

Eine chirurgische Stabilisierung wurde bei 50 (39%) Fällen durchgeführt. Das

Durchschnittsalter betrug hier 78.3 ± 7.6 Jahre. Davon wurden 14 Patienten

initial konservativ therapiert. Nach persistierendem Schmerz und Immobilisation

wurde sekundär eine Operation notwendig.

1 (1%) Patient verstarb noch vor der Behandlung aufgrund schwererer

Begleitverletzung in Folge des Unfalls.

Der ASA-Score der konservativ behandelten Patienten betrug im Durchschnitt

2.8 ± 0.6, der der operativ Behandelten 2.6 ±0.5 und unterschied sich damit

nicht (p>0.05).

Im Falle einer OP-Indikation wurden minimal invasive Techniken bevorzugt.

36

Tab.6 zeigt die angewandten OP-Verfahren:

OP-Verfahren Patientenzahl =n

Unilaterale transiliosakrale

Schraubenosteosynthese

28

Bilaterale transiliosakrale

Schraubenosteosynthese

14

+ perkutane Sakroplastie 13

+ vertebropelvine Fixation 2

+ Plattenosteosynthese vorderer Beckenring 3

Isolierte Plattenosteosynthese vorderer

Beckenring

3

Tab.6 angewandte OP-Verfahren

Eine Navigation wurde in 7 Fällen genutzt.

Im Durchschnitt wurde die Operation 6,4 ± 4,1 Tage nach Aufnahme ins

Krankenhaus durchgeführt.

So erhielten 32 Patienten eine unilaterale transiliosakrale Schraubenfixation, bei

6 davon waren 2 Schrauben notwendig. 14 Patienten benötigten eine

transiliosacrale Schraubenfixation bilateral. Eine zusätzliche Sakroplastie

erhielten 13 Patienten.

In 3 Fällen war eine vertebropelvine Fixation notwendig. Weitere 3 Patienten

erhielten eine zusätzliche Stabilisierung des vorderen Beckenrings mittels

Plattenosteosynthese. Eine rein isolierte Plattenosteosynthese des vorderen

Beckenrings war in 3 Fällen ausreichend.

37

4.8.3 Unmittelbare Komplikationen

4.8.3.1 Komplikationen bei operativ behandelten Patienten

In der Gruppe der operativ behandelten Patienten erlitten 9 (18%)

Komplikationen, darunter eine Pneumonie (n=1), eine Thrombose (n=1) und

eine schwere Diarrhoe (n=1).

3 (6%) Patienten zeigten eine Schraubenfehllage mit neurologischen

Beschwerden (z.B. radikulärer Schmerz). Nach minimalinvasiver Revision

konnte eine Beschwerdefreiheit erreicht werden. 1 Patient erlitt eine

Wundinfektion, welche zu Revisionsoperationen führte mit dem letztlich

möglichen Erhalt des Osteosynthesematerials. In 2 (4%) Fällen waren

postoperativ Bluttransfusionen notwendig.

4.8.3.2 Komplikationen bei konservativ behandelten Patienten

Unter den konservativ behandelten Patienten wurden 6 (8%) schwere

Komplikationen dokumentiert. Diese waren Pneumonien (n=2),

Beinvenenthrombosen (n=2), Mesenterialinfarkt (n=1) und ARDS (n=1).

4.8.4 Komplikationen nach Entlassung

14 der 77 konservativ behandelten Patienten (18%) benötigten innerhalb von 3

Wochen nach Entlassung eine Operation aufgrund zunehmenden Schmerzes

mit Verschlechterung der Mobilität.

Ein Fall von Implantatlockerung 4 Monate nach operativer Stabilisierung wurde

dokumentiert und ein Fall von Frakturdislokation im vorderen Beckenring mit

persistierendem Schmerz und Notwendigkeit einer erneuten Plattenfixation. Bei

einem weiteren Patienten konnte eine Verwachsung von Kallus mit der

vorderen Blasenwand diagnostiziert werden. Eine Abtrennung und

Rekonstruktion der Blasenwand waren notwendig.

4.8.5 Mortalität

Von allen 128 Patienten mit B-Frakturen verstarben 5 (4%) noch während des

stationären Aufenthaltes.

38

In der Gruppe der konservativ Behandelten verstarben 3 (4%) Patienten,

entweder an einer Pneumonie (n=2) oder an einer Lungenembolie (n=1).

In der Gruppe der operativ therapierten Patienten verstarben 2 (4%) Patienten,

davon ein Patient an einer Lungenembolie, der andere aufgrund einer

ungeklärten Ursache mit Verdacht auf einen Herzinfarkt.

Kein Patient verstarb direkt an postoperativen Komplikationen.

4.8.6 Krankenhausverweildauer

Die durchschnittliche Krankenhausverweildauer war signifikant different mit 18.1

± 10.0 Tage in der Gruppe der operativ therapierten Patienten und 9.2 ± 6.2

Tage bei den konservativ behandelten Patienten (p <0.001).

4.8.7 2-Jahres-Follow-up

125 (98%) Patienten, deren Angehörige oder deren Hausärzte konnten erreicht

werden und Informationen bzgl. des Überlebens erlangt werden. Die Follow-up-

Daten wurden im Durchschnitt 31 Monate (24-49 Monate) nach Fraktur

erhoben. 68 (53%) Patienten beantworteten die zugeschickten Fragebögen. 16

(13%) der Fragebögen konnten aufgrund von Fehlern beim Ausfüllen nicht

ausgewertet werden, womit 52 auswertbare Fragebögen verblieben. 39 (30%)

Patienten verstarben innerhalb der ersten 2 Jahre nach Entlassung. 15 (12%)

Personen beantworteten den Fragebogen nicht oder verstarben später als 2

Jahre nach Entlassung.

Bei 57 (45%) Patienten konnte lediglich die Information über Tod oder

Überleben über den Hausarzt akquiriert werden. Von den überlebenden

Patienten lehnte ein Teil die Teilnahme an der Studie ab oder konnte über die

vom Hausarzt vermittelten Kontaktdaten nicht erreicht werden.

Über 3 (2%) Patienten konnte trotz intensiver Recherche keine Information

erlangt werden.

39

4.8.8 Lebensqualität und Schmerz

Vergleicht man die Ergebnisse der Fragebögen der operativen mit der

konservativ therapierten Gruppe, ergibt sich kein signifikanter Unterschied

hinsichtlich Lebensqualität entsprechend der Auswertung des EQ5D (operativ:

74.6 ± 15.5 points; konservativ: 76.1 ± 12.8 points; p>0.3).

Bezüglich der Schmerzintensität im lumbosakralen Bereich nach

Beckenringfraktur zeigte sich nach Auswertung der visuellen analogen

Schmerzskala auch kein statistisch relevanter Unterschied in beiden Gruppen

(operativ: 3.2 ± 2.8; konservativ: 2.7 ± 2.4; p> 0.5) (Abb. 14).

Abb.14: Box-Whisker-Plot der visuell analogen Schmerzskala in Abhängigkeit

von der Behandlung

Die Ergebnisse des SF12 für physischen und mentalen Gesundheitszustand

zeigten ebenso keinen signifikanten Unterschied (p>0.2, Abb.15 und 16). Allerdings war der Gesamtscore der konservativ behandelten Patienten

niedriger als in der altersentsprechenden Vergleichsgruppe der

Normalbevölkerung (p<0.05) (Ellert und Bellach 1999).

40

Abb. 15: Box-Whisker-Plot des SF-12 für physische Gesundheit in Abhängigkeit von

der Behandlung

Abb. 16: Box-Whisker-Plot des SF-12 für mentale Gesundheit in Abhängigkeit von

der Behandlung

41

4.8.9 2-Jahres-Überleben

Die 2-Jahres- Mortalitätsrate in der Gruppe der B-Frakturen betrug 30 %. In der

operativ therapierten Gruppe starben 9 (18%) der Patienten und in der

konservativ behandelten Gruppe 30 (39%) Patienten in den ersten 2 Jahren

nach Behandlung. Dies ist in Abb. 17 in Form der Kaplan-Meier-Kurve

dargestellt. Der Logrank-Test (Mantel-Cox) zeigt einen signifikanten

Unterschied (p<0.05).

Abb. 17: Überlebensfunktion in Form einer Kaplan-Meier-Kurve

42

5 Diskussion

Die vorliegende Arbeit ist in 2 Schwerpunkte gegliedert. Einleitend sollte die

Zunahme und Geschlechterverteilung von Beckenringfrakturen im Alter über 65

Jahre dargestellt, sowie der vorwiegende Unfallmechanismus und das

Frakturmuster beim älteren Patienten herausgearbeitet werden.

Dabei liegt der Hauptfokus des ersten Teils der Arbeit auf der Rolle der

bildgebenden Diagnostik. Es sollte der Einfluss der CT als Standarddiagnostik

bei Beckenringfrakturen im Alter über 65 Jahren hinsichtlich der

Frakturklassifikation und der Therapie untersucht werden.

Im zweiten Teil liegt der Schwerpunkt auf dem therapeutischen Management

der nach AO klassifizierten Becken-B-Frakturen im Alter. Im Fokus stand der

Vergleich der konservativen und operativen Therapie bezüglich der 2-Jahres

Überlebensrate, Lebensqualität und chronischer Schmerzen.

Bislang finden sich in der Literatur nur wenige Veröffentlichungen, welche sich

insbesondere mit dem therapeutischen Management vergleichend

auseinandersetzen. Aufgrund des Fehlens evidenzbasierter Leitlinien sind für

den Chirurgen in der Praxis Daten klinisch prospektiver oder retrospektiver

Arbeiten sehr wertvoll.

5.1 Demografische Daten und Unfallmechanismus

In der Auswertung der erhobenen Daten zeigt sich, dass in der

Universitätsklinik Leipzig im Beobachtungszeitraum 2007-2010 mehr als

doppelt so viele Beckenringfrakturen bei über 65-jährigen Patienten behandelt

wurden, wie im Zeitraum 2004-2006. Dabei veränderte sich die Geschlechter-

und Altersverteilung nicht wesentlich. Somit deckt sich die eigene Beobachtung

mit epidemiologischen Studien, die einen deutlichen Anstieg der Inzidenz von

Beckenfrakturen im Alter nachgewiesen haben. In einer niederländischen

Studie konnte ein Anstieg der Inzidenz von Beckenringfrakturen bei Frauen

über 65 Jahre von 1986 zu 2011 um 39.7%, bei Männern um 30.0% aufgezeigt

werden (8).

43

Für die steigende Inzidenz werden mehrere Faktoren diskutiert. Zum einen ist

davon auszugehen, dass Orthopäden und Unfallchirurgen zunehmend für die

Problematik der Insuffizienzfrakturen sensibilisiert sind und damit die Diagnose

häufiger gestellt wird. Zum anderen ist die Verfügbarkeit von CT-

Untersuchungen in den letzten Jahren deutlich gestiegen und in vielen

chirurgischen Abteilungen Teil der Standarddiagnostik bei Beckenfrakturen

geworden, womit von einer höheren Detektionsrate ausgegangen werden kann

(87,88).

Zum anderen ist es in Europa durch die gute medizinische Versorgung und

vergleichsweise besseren Lebensumstände zu einer zunehmenden

Lebenserwartung gekommen und damit zu einer prozentualen Zunahme der

älteren Bevölkerung. Gleichzeitig steigt die Prävalenz der Osteoporose und

damit der Anteil osteoporotischer Frakturen (28,89,90).

In der Literatur wird eine ähnliche Geschlechterverteilung der

Insuffizienzfrakturen im Alter angegeben. Andrich et al. konnten in einer

epidemiologischen Populationsstudie mit über 8000 Patienten über 60 Jahre

zeigen, dass es ein deutliches Geschlechtermissverhältnis zugunsten des

weiblichen Geschlechtes mit einem Anteil von 82% Frauen und nur 18 %

Männern bei Insuffizienzfrakturen im Alter gibt. Das Durchschnittsalter in dieser

Untersuchung betrug 80.3 Jahre (6). Diese demografischen Daten decken sich

mit den Daten der vorliegenden Untersuchung: 82% der 310 untersuchten

Patienten über 65 Jahre waren Frauen, 18% Männer. Der Altersdurchschnitt

betrug 80.5 Jahre. Eine mögliche Ursache für die Häufigkeit von

Beckenringfrakturen unter Frauen ist die postmenopausale Osteoporose,

welche zu einer schlechten Knochenqualität im Alter führt und damit schon bei

geringer Energieeinwirkung Frakturen auftreten können. In der Literatur wird die

Prävalenz der Osteoporose unter Frauen über 50 Jahren mit ca. 21%, bei

Männern mit ca. 6% angegeben (26,89,91).

Als häufigsten Unfallmechanismus für Beckenringfrakturen im Alter wird in der

Literatur das Niedrigenergietrauma oder Insuffizienzfrakturen ohne

Traumanamnese mit einer Häufigkeit von bis zu 80% angegeben (7,45,92,93).

Die Daten der vorliegenden Untersuchung stützen diese Beobachtung. Mit 74%

war ein berichtetes Bagatelltrauma häufigste Ursache der Beckenringfraktur. In

44

9% der Fälle war bei Anamneseerhebung kein Trauma erinnerlich. Ein Teil

dieser Fälle kann wahrscheinlich als Insuffizienzfrakturen ohne jegliches

Trauma gewertet werden. Dies ließ sich jedoch retrospektiv nicht sicher

nachvollziehen. Die fehlende Angabe bzw. Erinnern eines adäquaten Traumas

kann auch kognitiven Einschränkungen oder einer Demenz der Patienten

geschuldet sein.

Bezogen auf das Geschlecht war bei Männern deutlich häufiger ein

Verkehrsunfall (26% Männer vs. 10% Frauen) oder Sturz aus großer Höhe

(6mal häufiger als Frauen) Ursache der Fraktur. Ein möglicher Grund hierfür

kann eine anzunehmende erhöhte Alltagsaktivität von Männern im Alter mit

häufigerem Autofahren und z.B. Verrichten von Arbeiten auf Leitern sein (94).

5.2 Bildgebende Diagnostik und Klassifikation (A-B-Problematik)

In der Vergangenheit war die Röntgendiagnostik im a.p.-Strahlengang, oft

ergänzt durch Inlet-und Outlet-Aufnahmen, Standard zur Diagnose einer

Beckenfraktur. Nur selten wurde ergänzend eine CT durchgeführt. Ein Vorteil in

der Diagnosesicherung einer zusätzlichen hinteren Beckenringfraktur wurde

mangels therapeutischer Konsequenz lange Zeit nicht gesehen (95,96). Durch

die zunehmende wissenschaftliche Bearbeitung des Themas Altersfrakturen

des Beckenringes und neuer veröffentlichter Studien aus den letzten Jahren

konnte die Limitation der alleinigen Röntgendiagnostik nachgewiesen werden.

Zudem wurden gute und komplikationsärmere Operationstechniken entwickelt

und damit neue therapeutische Optionen geschaffen. Auffällig war in der

Vergangenheit, dass viele als Typ A klassifizierte Frakturen im Alter eine hohe

Immobilitäts-und auch Mortalitätsrate aufwiesen (97,98). Insofern wurde die

Wichtigkeit der richtigen Diagnosestellung und des optimalen

Therapiemanagements erkannt und zumindest das Diagnostikschema heute in

den meisten Kliniken angepasst.

Die Röntgenuntersuchung weist bzgl. der Erkennung von Frakturen des

hinteren Beckenringes einige Probleme auf. Zum einen ist die Aufnahmequalität

vom Untersucher und zum anderen von der Mitarbeit des Patienten abhängig.

Andere, nicht wesentlich zu beeinflussende Faktoren sind z.B.

Darmgasüberlagerungen oder rarefizierte Knochenstrukturen (35,99,100).

45

Häufig ist eine Fraktur des vorderen Beckenringes mit einer Läsion des hinteren

Beckenringes assoziiert. Hierzu finden sich Angaben, dass im Falle einer

Fraktur des Ramus pubis in 54-98% der Fälle eine zusätzliche Fraktur des

hinteren Beckenringes vorliegt (42,45,46,48).

In der vorliegenden Untersuchung zeigt sich ein Anstieg von B-Frakturen, also

mit Beteiligung des hinteren Beckenringes, nach Einführung der CT als

Standarddiagnostik von 25% auf 49% aller detektierten Beckenringfrakturen

Über-65-Jährigen. Hingegen sank die Zahl der als A-Frakturen klassifizierten

Frakturen von 64% auf 36%. Der Anteil an C-Frakturen blieb mit 10%

annähernd gleich. Diese Ergebnisse weisen auf eine hohe Rate im Röntgen

übersehener Frakturen des hinteren Beckenringes hin, welche folglich zu einer

falschen Klassifizierung der Fraktur führte.

Vergleichend findet man in der Literatur einige Untersuchungen, welche diese

Beobachtung stützen. Schäfer-Höpfner et al. fanden bei bis zu 50% der

Patienten mit vorderer Beckenringfraktur in der CT eine zusätzliche hintere

Beckenringfraktur (101), zu dem gleichen Ergebnis kommen Culemann et al.

(68). In einer aktuellen Untersuchung von Schicho et al. konnte eine Sensitivität

des konventionellen Röntgen in der Detektion von Sakrumfrakturen von 10.5%

und in der Detektion von Frakturen des Os pubis von 65.7% ausgemacht

werden. Untersucht wurden 233 Patienten im Alter über 75 Jahre,

Referenzuntersuchung war die CT (100).

Eine noch höhere Sensitivität in der Diagnostik von Sakrumfrakturen wird der

MRT beigemessen. Cabarrus et al. konnten nachweisen, dass die durchs MRT

diagnostizierten Sakrumfrakturen nur in 3,8% der Fälle bereits im Röntgen

gesehen werden konnten. In der CT konnten nur 65.5% der in der MRT

gesehenen Sakrumfrakturen sicher detektiert werden (102).

Eine aktuellere Untersuchung von Nüchtern et al. zeigte, dass in 16,7% der

Fälle eine Fraktur des hinteren Beckenringes in der CT nicht detektiert werden

konnte, welche sich in der MRT jedoch darstellte. Somit zeigte sich die MRT vor

allem bei der Detektion von Frakturen oder Bone-bruises im Sakrum der CT

überlegen (45).

Dennoch bietet die CT im klinischen Alltag durch bessere Verfügbarkeit Vorteile

gegenüber der MRT. Die Untersuchungsdauer und die Kosten sind im

46

Gegensatz zu der MRT wesentlich geringer. Für die MRT bestehen in der

Praxis häufig Einschränkungen, wie Platzangst des Patienten oder nicht MRT-

fähige Implantate, wie einige Herzschrittmacher. Nachteil der CT gegenüber der

MRT ist die Strahlenbelastung. Allerdings kann diese bei überwiegenden

Vorteilen beim älteren Patienten über 65 Jahre eher toleriert werden.

Somit bleibt die CT zunächst trotz der geringeren Sensitivität im Vergleich zu

der MRT Goldstandard in der Diagnostik. Eine MRT sollte aber initiiert werden,

wenn persistierende Schmerzen oder Immobilität bei unauffälliger CT

persistieren.

Nüchtern et al. wiesen in ihrer Untersuchung mit älteren Patienten nach, dass

durch die klinische Untersuchung durch zwei erfahrene Orthopäden und

spezifische Kriterien für eine Fraktur des posterioren Beckenringes

(Druckschmerz über dem Sakrum, sowie Schmerzen im Bereich des Sakrums

bei Druck auf Symphyse und laterale Kompression) ein Detektionsrate von 83%

zur Referenzuntersuchung mittels MRT erreicht werden konnte (45). Sauerland

et al. maß der klinischen Untersuchung eine ähnlich hohe Sensitivität und

Bedeutung in der Diagnostik hinterer Beckenringfrakturen bei. Allerdings

schließt diese Untersuchung junge wie ältere Patienten mit ein und somit

werden erschwerende Faktoren wie z.B. Demenz nicht mit einbezogen (103).

Des Weiteren ist zu bedenken, dass auch der Zeitpunkt der Diagnosestellung

und operativen Versorgung von Bedeutung sein kann.

Trotz aller diagnostischer Überlegungen und Diskussionen ist gerade im hohen

Alter eine genaue und schnelle Diagnosesicherung wichtig um eine prolongierte

Immobilisation zu vermeiden. Rommens et al. beschrieben, dass bei

verzögerter Diagnosestellung und Therapieentscheidung eine initial gering

instabile Fraktur an Instabilität zunehmen kann und die operative Versorgung

dann erschwerter ist (22).

5.3 Therapie der Beckenringfrakturen im Alter

Wie auch unsere Ergebnisse belegen, unterscheiden sich Insuffizienzfrakturen

im Traumamechanismus, Symptomen und Therapie von den

Beckenringfrakturen jüngerer Patienten. Deshalb sind die bestehenden

Konzepte nicht einfach auf den älteren Patienten übertragbar.

47

Beckenringfrakturen im Alter bilden eine eigene Entität. Therapiekonzepte zur

Behandlung von Beckenringfakturen jüngerer Patienten sind in der Literatur

vielseitig beleuchtet und wissenschaftlich validiert (104–107) . Evidenzbasierte

Konzepte zur Behandlung von Insuffizienzfrakturen fehlen bislang. In einigen

kleiner angelegten Studien konnten erste Ergebnisse erzielt werden. Dennoch

basiert die chirurgische Praxis bisher mehr auf individuellen Erfahrungswerten

des Chirurgen, bzw. individuellen Konzepten, welche in Abteilungen festgelegt

werden und unterscheiden sich teils erheblich (108).

Die besondere Herausforderung in der Therapieentscheidung besteht zum

einen darin, Komplikationen der Immobilisation zu vermeiden. Primäres Ziel ist

immer die schnellstmögliche Mobilisierung des älteren Patienten. Mit jedem

zusätzlich immobilisierten Tag steigt das Risiko für Komplikationen wie

Thrombembolien, respiratorische Insuffizienz mit Pneumonie u.a. Dazu kommt

ein Abbau von Muskelkraft mit Atrophie, welcher eine folgende Mobilisierung

weiter erschwert (59). Zum anderen muss eine dem Individuum und seinen

individuellen Umständen angepasste komplikationsarme Therapie gewählt

werden. Das Patientenklientel höheren Alters ist sehr inhomogen und hat daher

unterschiedliche Ansprüche an die Behandlung und das Therapieergebnis.

Viele Menschen sind noch bis ins hohe Alter sehr aktiv und wollen diese

Aktivität erhalten. Andere sind aufgrund von Vorerkrankungen in der Mobilität

schon erheblich eingeschränkt und zum Teil pflegebedürftig, sodass das Ziel

eine Mobilisierung entsprechend des Ausgangszustandes ist, in manchen

Fällen lediglich eine Schmerzreduktion.

Die konservative Therapie bei Insuffizienzfrakturen des vorderen Beckenringes

und des Sakrums ist auch weiterhin in den meisten Fällen Therapie der Wahl.

Dennoch hat sich in der Vergangenheit häufig ein schlechter Outcome von

konservativ behandelten Beckenringfrakturen gezeigt.

In den Daten unserer Untersuchung zeigt sich bezogen auf die B-Frakturen ein

Therapieversagen der konservativen Therapie in 18% der Fälle. In diesen

Fällen musste nach mindestens 3 Wochen bei nicht ausreichender Mobilisation

und persistierendem Schmerz eine Operation durchgeführt werden.

48

Alnaib et al. konnten in einer prospektiven Untersuchung aufzeigen, dass viele

Patienten in ihrer Mobilität nach konservativer Therapie deutlich eingeschränkt

waren. Von 67 Patienten mit Insuffizienzfrakturen des vorderen und/oder

hinteren Beckenringes waren 52% zuvor vollständig selbstständig und bei

Entlassung nach konservativer Therapie waren nur noch 9% selbstständig in

den Aktivitäten des täglichen Lebens. Bei Aufnahme kamen 89% von zu Hause,

bei Entlassung konnten nur noch 53% in die eigene Wohnung zurückkehren.

Hier zeigt sich eine deutliche Verschlechterung von Mobilität und

Selbstständigkeit in den ADL nach konservativ therapierter Beckenringfraktur

(42).

Maier et al. konnten ähnliche Ergebnisse aufzeigen. In der Untersuchung von

93 Patienten zeigte sich eine Verdopplung von Patienten, welche im Anschluss

an die konservativ behandelte Beckenringfraktur pflegerische Hilfe in den ADL

benötigten (109).

Eine Studie von Hill et al. mit 286 Patienten konnte ebenso einen schlechten

Outcome bzgl. Immobilität und Pflegebedürftigkeit aufzeigen. Im Follow-Up

zeigte sich, dass nur noch 60,4% ihr ursprüngliches Ausgangsniveau an

Mobilität wiedererlangten (98). Auch andere Untersuchungen in der Literatur

belegen einen wesentlichen Verlust an Autonomie und eine Zunahme der

Pflegebedürftigkeit nach konservativer Therapie von Insuffizienzfrakturen

(7,93,110,111).

Durch das häufige Versagen der konservativen Therapie sind operative

Optionen mehr in den Vordergrund gerückt. Dabei besteht jedoch die

Herausforderung für den Chirurgen darin, eine geeignete, komplikationsarme

Technik zu wählen. Durch die häufig schlechte Knochenqualität im Rahmen

osteoporotischer Frakturen ist häufiger ein Implantatversagen zu beobachten

als im Vergleich zum jüngeren Patienten (72,112). Zudem haben viele

Patienten im hohen Alter begleitende Erkrankungen, welche das OP-Risiko

erhöhen (113,114). In der vorliegenden Untersuchung zeigt sich unter den

Patienten mit B-Fraktur ein ASA-Score von 2.7 ± 0.5. Bei den konservativ

therapierten Patienten betrug der durchschnittliche ASA-Score 2.8 ± 0.6, bei

den operativ Therapierten 2.6 ± 0.5. Der geringe Unterschied ist a.e. darin

49

begründet, dass die Begleiterkrankungen mit in die therapeutische

Entscheidung einfließen und operativ Behandelte tendenziell etwas weniger

Begleiterkrankungen haben.

In der vorliegenden Untersuchung zeigt sich ein Anstieg der operativ versorgten

Patienten im zeitlichen Verlauf. In Gruppe 1 wurden von allen

Frakturklassifikationen (A, B und C) 20% operativ behandelt, in Gruppe 2 32%.

Ein Anstieg zeigt sich vor allem aber unter den primär operierten B-Frakturen

von 14% in Gruppe 1 auf 31% in Gruppe 2. Der verbesserte

Diagnostikalgorithmus ist allerdings zur Erklärung dessen nicht ausreichend.

Vielmehr ist ein Anstieg der Operationsrate auch in unserer Klinik mit der

verbesserten minimal invasiven Technik zu erklären und als Reaktion auf die

klinische Erfahrung mit einem teils schlechten Outcome konservativ versorgter

Becken-B-Frakturen. Hinzu kommt, dass auch Techniken wie die intraoperative

3D-Bildgebung in Kombination mit der computergestützten Navigation die

Präzision der Schraubenplatzierung im Vergleich zur nicht

navigationsgestützten oder 2D-naviagtionsgestützten OP-Technik wesentlich

verbessert haben (115,116). Gleichzeitig sank in unserer Untersuchung die

Zahl der sekundär operierten Patienten, das heißt nach Versagen der

konservativen Therapie von 19% auf 9% in Gruppe 2, in der häufiger primär

operiert wurde. Daraus lässt sich schließen, dass im zeitlichen Verlauf durch

den veränderten Therapiealgorithmus in unserer Klinik schneller die Indikation

zur Operation gestellt wurde. Die sekundär operierten Patienten können als

Versager der konservativen Therapie gewertet werden und stützen die Theorie,

dass die konservative Therapie häufig nicht ausreichend ist. Trotzdem erfolgte

bei unseren Patienten keine Operation per se, sondern wurde von

immobilisierenden Schmerzen abhängig gemacht. Zunächst erfolgte immer eine

adäquate analgetische Therapie und passive, später aktive

physiotherapeutische Mobilisierung. Konnte nach 3-5 Tagen keine aktive

Mobilisierung erfolgen, trotz ausreichender analgetischer Medikation, sahen wir

die Indikation zur Operation. Dieses Konzept wurde über den gesamten

Untersuchungszeitraum verfolgt. Deshalb betrug die mittlere Dauer von

Aufnahme bis zur OP in Gruppe 1 ohne signifikanten Unterschied 6,8 Tage und

in Gruppe 2 6,2 Tage.

50

Auch in der Literatur zeigt sich in den letzten Jahren ein Trend zur operativen

Therapie hin. Rollmann et al. werteten die Daten von 5665 über den Zeitraum

von 1991 bis 2013 aus und konnten einen Anstieg der Operationsrate aller

Patienten mit Beckenringfraktur nachweisen. Vor allem Patienten über 70 Jahre

werden heute deutlich häufiger operativ versorgt als noch in der Vergangenheit.

Eine Erklärung sehen Rollmann et al. in der Entwicklung minimal invasiver

Techniken mit geringerem OP-Risiko und besseren Möglichkeiten der

Anästhesie (117).

Bezogen auf die osteoporotischen Sakrumfrakturen sind die Empfehlungen

bzgl. des geeigneten Operationsverfahrens noch inhomogen. Auch hier fehlen

weiterhin klinische Studien mit hohem Evidenzgrad.

In unserer Klinik wurde im Falle von B2.1- und B3.3-Frakturen eine 360°-Fusion

angestrebt. Diese soll eine postoperative Vollbelastung ermöglichen (118).

Hierzu wurde der hintere Beckenring durch transiliosakrale Schrauben fixiert.

Optional entschied der Operateur bei schlechter Knochenqualität über eine

Sakroplastie über einen separaten posterioren Zugang, wenn die Schrauben

nicht ausreichend verankert werden konnten. Der vordere Beckenring wurde

optional bei Dislokationen über eine Schaftweite durch Platten-oder

Schraubenosteosynthese stabilisiert.

Culemann et al. empfehlen im Gegensatz zu unserem Konzept eine

standardmäßige Stabilisierung des vorderen Beckenringes mittels Fixateur

externe und nur optionale Stabilisierung des hinteren Beckenringes mittels

transiliosakraler Schrauben. (68).

Führend werden in der Literatur jedoch zwei Verfahren bevorzugt erwähnt: die

Sakroplastie und die zementaugmentierte transiliosakrale Schraubenfixation.

Hierzu existieren einige kleiner angelegte Untersuchungen, welche sich auf den

Outcome und mögliche Komplikationen konzentrieren (71,119–122).

Unter den A-und C-Frakturen zeigte sich in unserer Untersuchung kein

wesentlicher Unterschied im Anteil operierter Patienten im zeitlichen Verlauf.

51

Hier ist die Indikation zur Operation oder konservativen Therapie relativ

eindeutig.

A-Frakturen gelten als biomechanisch stabil und sind lediglich im Falle von

Fragmentdislokationen mit anhaltenden Schmerzen operativ zu versorgen. In

unserer Untersuchung ergab sich in 4% der Fälle eine Indikation zur Platten-

oder Schraubenosteosynthese.

C-Frakturen wurden in unserer Klinik in 86% der Fälle operativ versorgt, da hier

eine Instabilität des hinteren Beckenringes vorlag. Häufig wurde die trianguläre

vertebropelvine Abstützung angewandt, da Frakturen, die transsakral verlaufen,

zu einer vertikalen Instabilität führen.

In der vorliegenden Untersuchung zeigte sich, bezogen auf die subjektive

Lebensqualität in der Auswertung der Fragebögen, kein signifikanter

Unterschied zwischen operierten und konservativ behandelten Patienten.

In der Literatur existieren bisher nur wenige, meist retrospektive Analysen mit

kleineren Fallzahlen zum Outcome operativ versorgter Patienten.

Arduini et al. untersuchten retrospektiv 14 Patienten mit Insuffizienzfrakturen,

welche operativ versorgt wurden. Hiervon waren nach einem Follow-Up von bis

zu 6 Monaten 11 Patienten beschwerdefrei, zwei Patienten benötigten einen

Gehstock, ein Patient zwei Gehstöcke. Hauptsächlich wurden minimal invasive

Techniken angewandt, wie perkutane transiliosakrale Schrauben, teils mit

zusätzlicher Plattenosteosynthese des vorderen Beckenringes. Insgesamt

schließen sie eher auf ein gutes Outcome operativ versorgter Patienten (123).

Hopf et al. untersuchten 30 Patienten mit sakraler Insuffizienzfraktur. Alle

wurden mittels perkutaner transiliosakraler Schraubenfixation versorgt. Bei allen

Patienten konnte bei Entlassung eine signifikante Schmerzreduktion erreicht

werden. 24 Patienten erlitten keine Komplikationen. Es wurden vier

operationsspezifische Komplikationen und vier allgemeine Komplikationen

(Pneumonie, Harnwegsinfekt) dokumentiert. Sie schlussfolgerten, dass die

operative Versorgung den Patienten eine signifikante Schmerzreduktion bringt

und verhältnismäßig komplikationsarm ist (71).

52

Chen et al. konnten im Vergleich zwischen transiliosakraler Schraubenfixation

und konservativer Therapie ein besseres funktionales Outcome und

Schmerzreduktion in der operativen Gruppe nachweisen (121).

Vanderschot et al. wiesen eine signifikante Reduktion von Schmerz und

Verbesserung der Mobilität bei 19 Patienten nach, welche mit transiliosakralen

Schrauben versorgt wurden (119).

Tsiridis et al. veröffentlichen eine Fallstudie von 3 Patienten, welche nach

transiliosakraler Verschraubung ein gutes Outcome hatten (120).

Die Ergebnisse der vorliegenden Studie lassen sich nicht direkt vergleichen mit

den Studienergebnissen aus der Literatur, da dort andere Messinstrumente für

den Outcome angewendet wurden.

Auch fand in den meisten Studien kein direkter Vergleich zwischen operierten

und nicht operierten Patienten statt.

Zu diskutieren bleibt, welches Messinstrument das funktionelle Outcome der

Patienten verlässlich widerspiegelt und andere Einflussfaktoren, wie

Begleiterkrankungen, weitere Frakturen usw. ausklammert. Hier liegt eine

Schwäche in der retrospektiven Datenerhebung und prospektiven Erhebung der

subjektiven Lebensqualität durch Fragebögen. Eindeutigere Ergebnisse ließen

sich sicher in einer zeitnahen, klinischen und standardisierten körperlichen

Untersuchung erheben. In der Anamnese ließen sich dann auch andere

Einflussfaktoren auf Mobilität, Schmerz und Lebensqualität eruieren.

Bezüglich der Komplikationsrate zeigten unsere Daten unter den 50 operativ

versorgten B-Frakturen in 9 Fällen (18%) eine operationsspezifische

Komplikation. Dies waren Schraubenfehllage mit neurologischen Beschwerden,

Wundinfektion, postoperative Bluttransfusion, Implantatlockerung und

Frakturdislokation des vorderen Beckenringes. Alle dieser Komplikationen

konnten gut behandelt werden bzw. revidiert und ein zufriedenstellendes

Endergebnis erzielt werden. Eine Schraubenfehllage trat in 6% der Fälle auf.

In der Literatur wird häufig von Nervenwurzelverletzungen und

Schraubendislokationen berichtet. Osterhoff et al. berichteten von

Schraubendislokationen in 8% der Fälle und Nervenwurzelaffektionen in 8%

aller 32 mit transiliosakralen Schrauben versorgten Patienten (122).

53

Zwingmann et al. verglichen die intra-und postoperativen Komplikationen

zwischen den navigierten und konventionellen Techniken der

Schraubenimplantation. Hier ließ sich eruieren, dass die intra- und

postoperativen Komplikationen sich zwischen beiden Verfahren nicht signifikant

unterschieden (intraoperativ navigiert 8.8% vs. konventionell 5.9%, postoperativ

26.3% vs. 29.3%). Allerdings zeigte sich höhere Rate an neurologischen

Komplikationen unter der navigierten Gruppe (72). Dies steht eher im

Widerspruch zu der erwarteten präziseren Platzierung der Schrauben und damit

verringerter Komplikationsrate. Weitere Studien sind hier notwendig, um die

Komplikationsrate weiter zu senken und Fehlerquellen auszumachen.

Die Daten bezüglich der Komplikationsrate der vorliegenden Studie sind mit

denen der Literatur weitestgehend vergleichbar. Unterschiede zwischen den

Studien bestehen hierin aber in der Wertung und Aufzählung einzelner

Komplikationen. Die wichtigsten und häufigsten sind in der Literatur dennoch

die Schraubenfehllage und die Schraubendislokation.

In der vorliegenden Studie ergab sich unter den Patienten mit konservativer

Therapie eine Komplikationsrate von 6%. Diese ist a.e. auf eine Immobilisation

zurückzuführen (Pneumonie, Thrombose).

In vergleichbaren Studien finden sind weitaus höhere Zahlen an begleitenden

Komplikationen. Breuil et al. und Taillandier et al. beschreiben

Komplikationsraten um die 50% bei konservativ behandelten Patienten. Hier vor

allem Harnwegsinfektionen führend, gefolgt von Dekubiti, Depressionen und in

bis zu 3% der Fälle thrombembolische Ereignisse (110,111). Maier et al.

zeigten in ihrer Untersuchung konservativ behandelter Insuffizienzfrakturen eine

Komplikationsrate von 58% (61% Harnwegsinfektionen, 29% Pneumonie, 5%

Depression, 3%Thrombembolien) (109).

In der vorliegenden Studie wurden Harnwegsinfektionen, Depressionen und

Dekubiti als Komplikationen nicht erfasst. Somit kann ein direkter Vergleich zu

der oben genannten Studie nicht stattfinden.

In der vorliegenden Untersuchung zeigt sich jedoch auch eine Rate von 6% an

allgemeinen Komplikationen in der operativ versorgten Gruppe, welche eher auf

Immobilisation und Hospitalisierung zurückzuführen sind.

54

Es kann angenommen werden, dass die hohe Anzahl an allgemeinen

Komplikationen bedingt durch Immobilisation und Hospitalisierung in beiden

Gruppen annähernd gleich hoch sind, da es sich insgesamt um ein

hochbetagtes Patientenklientel handelt, welches aufgrund von Vorerkrankungen

und erhöhter Anfälligkeit zu Komplikationen neigt.

In der Literatur finden sich aktuell keine Studien, welche die Komplikationsrate

der allgemeinen Komplikationen zwischen konservativ und operativ

Therapierten direkt vergleicht. Lediglich zur Mortalität wurden mehrere

Vergleiche angestellt.

In der vorliegenden Untersuchung zeigt sich ein signifikanter Unterschied in der

2-Jahres-Mortalität mit Vorteil für die operativ behandelten Patienten. Eine

mögliche Erklärung ist, dass die operativ versorgte Gruppe im Durchschnitt 4.4

Jahre jünger war als die konservative Gruppe und dies damit gruppenspezifisch

einen Vorteil darstellt. Ein jüngeres Patientenalter ermöglicht aufgrund von

geringerem Operationsrisiko und Begleiterkrankungen häufiger eine operative

Versorgung.

Zu ähnlichen Ergebnissen bzgl. der Mortalität kommen auch andere

Untersuchungen. Dechert et al. machten eine Mortalität von 22.3% in der nicht-

operativen und 5.5% in der operativen Gruppe aus (93). Lau et al. fanden eine

1-Jahresmortalität von 14% in der operativen und von 26.7% in der nicht-

operativen Gruppe (48).

Die Gesamtmortalität der vorliegenden Untersuchung von 30% ist hoch, aber

vergleichbar mit der Literatur. Morris et al. fanden bei Beckenringfrakturen im

Alter eine 1-Jahresmortalität von 27% und einer 3-Jahresmortalität von 50% (7).

Hill et al. berichten von einer 1-Jahresmortalität von 13.3.%

Wie auch aus anderen Studien hervorgeht besteht bei Patienten mit

Beckenringfraktur eine hohe Krankenhausverweildauer (42,98,109). In der

vorliegenden Untersuchung zeigt sich eine längere Krankenhausverweildauer

der operativen gegenüber den nicht-operativen Patienten (18.2 ± 10.1 Tage vs.

9.4 ± 6.4 Tage). Hier muss man die mittlere Dauer von Aufnahme bis zur OP

beachten (6.4± 4.1 Tage). Der längere stationäre Aufenthalt lässt sich zum

einen mit der präoperativen Planung und Untersuchungen (z.B. kardiale

55

Untersuchungen) erklären, zum anderen mit der postoperativen Betreuung und

weiterführenden Planung (z.B. Rehabilitation).

5.4 Limitation der eigenen Studie

Die Limitation in der Aussage der eigenen Ergebnisse begründet sich vor allem

in der retrospektiven Datenerhebung. So konnten die Patienten nicht

randomisiert werden. Ein weiterer Nachteil ist, dass retrospektiv die

Therapieentscheidung nicht mehr ausreichend gut aus den Dokumentationen

nachvollzogen werden konnte.

Die Erhebung der subjektiven Lebensqualität und des Schmerzlevels durch

Fragebögen lässt nur bedingt Rückschlüsse auf den funktionellen Outcome zu

und damit, welche Therapieoption überlegen ist. Die Lebensqualität und

individuelles Schmerzempfinden können durch noch viele weitere Faktoren, wie

Begleiterkrankungen, im Verlauf aufgetretene Frakturen usw. beeinflusst sein.

Eine standardisierte klinische Untersuchung und ausführliche Anamnese wäre

hier in der Aussagekraft deutlich überlegen. Im initial geplanten Studiendesign

war zunächst eine klinische Follow-Up-Untersuchung geplant. Jedoch zeigten

sich aufgrund des hohen Alters der Patienten in der Planung und Umsetzung

erhebliche Schwierigkeiten. Zu diskutieren bleibt bei diesem Verfahren aber, ob

im Falle einer klinischen Follow-Up-Untersuchung die Gefahr besteht, dass nur

ausreichend mobile und weniger morbide Patienten nachuntersucht werden und

damit das heterogene Patientenklientel mit unterschiedlichem Outcome nicht

widergespiegelt wird. Dies wird auch für künftige Studien mit hochbetagten

Patienten eine Herausforderung darstellen.

Aufgrund der Datenerhebung (z.T. über Dritte) konnte im postoperativen

Follow-Up keine Todesursachenerfassung stattfinden.

5.5 Schlussfolgerung und Fazit für die Praxis

Die vorliegende Untersuchung zeigt auf, dass nach Einführung der CT als

Standarddiagnostik eine deutliche höhere Zahl an Frakturen des hinteren

Beckenringes diagnostiziert wurde. Die Schlussfolgerung liegt nahe, dass diese

in den Jahren zuvor durch das konventionelle Röntgen übersehen wurden.

Wahrscheinlich ist auch eine absolute Zunahme an Insuffizienzfrakturen durch

56

die demografische Entwicklung der älteren Bevölkerung und steigende

Prävalenz der Osteoporose.

Unsere Untersuchung zeigt außerdem, dass es zu einer höheren OP-Rate

bezogen auf die B-Frakturen kam. Dies liegt vor allem in der Entwicklung

komplikationsärmerer Operationstechniken begründet, welche das

Indikationsspektrum, sowie die Erfahrung im Umgang mit Insuffizienzfrakturen

ausgeweitet haben und mehr Patienten in die Möglichkeiten der operativen

Versorgung miteinschließen.

Insgesamt kann festgestellt werden, dass Patienten mit Insuffizienzfrakturen ein

erhebliches Risiko für Komplikationen der Immobilisation, unabhängig vom

therapeutischen Regime, haben, sowie operationsspezifische Komplikationen

aufgrund der schlechten Knochenqualität.

Eine eindeutige Überlegenheit der operativen oder konservativen Therapie

bezüglich Komplikation und Outcome konnte in dieser Untersuchung nicht

aufgezeigt werden. Dennoch kann die Empfehlung unterstützt werden, dass

Patienten, welche von der konservativen Therapie nicht ausreichend profitieren

und prolongiert immobilisiert sind, einer operativen Therapie zugeführt werden.

Die möglichen operationsspezifischen Komplikationen sollten demnach in Kauf

genommen werden, da der Vorteil der schnellen Mobilisierung überwiegt.

Komplikationen wie Schraubenfehllage oder Materialockerung können in

Revisionsoperationen meist erfolgreich behandelt werden.

Für die Zukunft bedarf es dennoch größer angelegter Studien mit prospektiven

Studiendesign, welche das operative gegen das konservative Management im

direkten Vergleich gegeneinander abwägen und eine Nachuntersuchung,

welche nach Möglichkeit die heterogene Gruppe der älteren bis hochbetagten,

noch mobilen bis multimorbiden Patienten abbildet.

57

Zusammenfassung der Arbeit

Dissertation zur Erlangung des akademischen Grades: Dr. med.

Titel: Diagnostik und Therapie von Beckenringfrakturen im Alter über 65 Jahre

Eingereicht von: Annemarie Boldt; geb. am 11.03.87 in Zehdenick

Angefertigt an der: Klinik für Orthopädie, Unfallchirurgie und Plastische

Chirurgie, medizinische Fakultät, Universität Leipzig

Geschäftsführender Direktor:

Prof. Dr. med. Christoph Josten

Betreut von: Prof. Dr. med. Christoph Josten

Dr. med. Andreas Höch

Eingereicht im:

Die Zunahme von Beckenringfrakturen im Alter spiegelt sich in dem Anstieg der

Inzidenz vieler Untersuchungen wider. Damit gewinnt das Thema zunehmend

an Bedeutung im klinischen Alltag. Häufig führt eine Beckenringfraktur zu einer

deutlichen Immobilität des Patienten und Belastung durch Schmerzen. Im

therapeutischen Fokus steht bei den einen die Wiedererlangung eines aktiven

Lebensstils, bei anderen muss eine Zunahme der Abhängigkeit und

Pflegebedürftigkeit verhindert werden.

In der Vergangenheit wurden in der Röntgendiagnostik viele Frakturen des

hinteren Beckenringes übersehen und damit keiner adäquaten Behandlung

zugeführt. Das führte zu prolongierten Krankengeschichten vor Richtigstellung

der Diagnose. Durch die Einführung der CT als Standarddiagnostik bei

58

klinischem Verdacht auf eine hintere Beckenringfraktur oder Vorliegen einer

vorderen Beckenringfraktur werden nun zeitiger behandlungsbedürftige

Frakturen erkannt.

Für die Behandlung von Beckenfrakturen Typ A und Typ C liegen verlässliche

Therapiekonzepte vor. Typ A-Frakturen werden primär konservativ versorgt, es

sei denn es liegt eine dislozierte Fraktur vor. Typ C-Frakturen sind immer

instabil und damit OP-bedürftig.

Im Falle der Typ B-Frakturen bei älteren Patienten ist die Frage der Stabilität

nicht einfach zu beantworten. In einigen Fällen ist eine konservative Therapie

unter Schmerzmedikation und Physiotherapie ausreichend. In anderen Fällen

können die Patienten aufgrund von Schmerzen nicht mobilisiert werden. Oft

konnte auch eine Zunahme der Bruchzone unter Belastung beobachtet werden.

Die vorliegende Untersuchung gliedert sich in 2 Schwerpunkte. Zum einen soll

der diagnostische Standard hinterfragt werden und in der Untersuchung

folgende Frage geklärt werden:

- Welchen Einfluss hat die Standard-CT-Untersuchung auf die Inzidenz,

Klassifikation und Therapie von Insuffizienzfrakturen des hinteren

Beckenringes?

Zum anderen soll durch Erhebung retrospektiver Daten während des

stationären Aufenthaltes und durch eine Follow-Up-Untersuchung mittels

Befragung die konservative der operativen Therapie der B-Frakturen beim

älteren Patienten gegenübergestellt werden. Hier sollten folgende Fragen

bearbeitet werden:

- Wie ist das Outcome und die 2-Jahres-Überlebensrate bei operativ und

konservativ versorgten Patienten?

- In welche Gruppe gibt es eine höhere Komplikationsrate (allgemeine

Komplikationen der Immobilisation und operationsspezifische

Komplikationen)?

Hierzu wurden zu 310 stationär behandelte Patienten mit Beckenringfraktur

über 65 Jahre retrospektiv Daten erhoben im Zeitraum vom 01.01.2004 bis zum

31.12.2010. Im Anschluss wurden 68 Patienten mit einer diagnostizierten Typ

B-Fraktur nach mindestens 24 Monaten nach Ereignis mittels eines validierten

Fragebogens zu Schmerzen und Lebensqualität befragt.

59

Mit 82% aller Patienten überwogen im Geschlechterverhältnis die Frauen

deutlich. Mit 74% war ein Bagatelltrauma häufigste Unfallursache.

In Hinblick auf die Veränderungen durch die Einführung des CT als

Standarddiagnostik zeigte sich ein deutlicher Anstieg der diagnostizierten Typ

B-Frakturen von 25% (vor CT) auf 49%. Dies lässt den Schluss zu, dass zuvor

Frakturen des hinteren Beckenringes häufig übersehen wurden und somit

fälschlicherweise mehr Frakturen als Typ A eingestuft wurden.

Bezogen auf die OP-Rate zeigte sich, dass die Anzahl primär operierter B-

Frakturen von 14% auf 31% nach Einführung des CT als Standarddiagnostik

gestiegen ist. Dies ist allein mit dem verbesserten Diagnostikschema nicht

erklärbar. Vielmehr ist dies auf verbesserte minimal invasive OP-Verfahren

zurückzuführen. Und auch auf die Erfahrung, dass konservativ behandelte B-

Frakturen häufig nicht ausreichend stabil waren und in der Folge eine OP

indiziert war.

Von den 128 B-Frakturen wurden über den gesamten Zeitraum 60%

konservativ und 39% operativ behandelt.

In der Nachuntersuchung mittels Fragebogen konnten 52 Fragebögen zur

Auswertung herangezogen werden. Hier zeigte sich im EQ5D, SF12 und der

visuellen Schmerzskala kein signifikanter Unterschied zwischen konservativ

und operativ behandelten Patienten.

Bzgl. der 2-Jahres-Mortalität zeigte sich ein signifikanter Unterschied mit 38%

Sterblichkeit unter der konservativ behandelten Gruppe im Vergleich zu 18% in

der operativ behandelten Gruppe. Allerdings ist anzunehmen, dass es sich hier

eher um einen gruppenspezifischen Vorteil der Operierten handelt, da diese im

Durchschnitt um 4,4 Jahre jünger sind als die konservativ behandelten

Patienten.

Zusammenfassend zeigen die Ergebnisse zum einen eine deutliche Zunahme

der hinteren Beckenringfrakturen. Zum einen ist dies bedingt durch die

verbesserte Diagnostik, zum anderen liegt aber auch ein tatsächlicher Anstieg

an Beckenringfrakturen im Alter vor. Ursachen hierfür ist a.e. die demografische

Entwicklung, sowie die steigende Prävalenz der Osteoporose.

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In Betrachtung der Komplikationsraten zeigt sich, dass Patienten mit

Insuffizienzfrakturen ein erhebliches Risiko haben für Folgen der Immobilisation

unabhängig vom therapeutischen Regime. Operationsspezifische

Komplikationen treten unter älteren Patienten besonders häufig auf aufgrund

der schlechten Knochenqualität.

Eine eindeutige Überlegenheit der operativen oder konservativen Therapie

bezüglich Komplikation und Outcome konnte in dieser Untersuchung nicht

nachgewiesen werden. Dennoch kann die Empfehlung unterstützt werden, dass

Patienten, welche von der konservativen Therapie nicht ausreichend profitieren

und prolongiert immobilisiert sind, einer operativen Therapie zugeführt werden.

Die möglichen operationsspezifischen Komplikationen sollten demnach in Kauf

genommen werden, da der Vorteil der schnellen Mobilisierung überwiegt.

Komplikationen wie Schraubenfehllage oder Materialockerung können in

Revisionsoperationen meist erfolgreich behandelt werden.

Für die Zukunft bedarf es dennoch größer angelegter Studien mit prospektiven

Studiendesign, welche das operative gegen das konservative Management im

direkten Vergleich gegeneinander abwägen und eine Nachuntersuchung,

welche nach Möglichkeit die heterogene Gruppe der älteren bis hochbetagten,

noch mobilen bis multimorbiden Patienten abbildet.

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70

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1 prozentuale Altersverteilung der Beckenringfrakturen

Abbildung 2 Typ A, -B und –C-Verletzungen nach AO-Klassifikation

Abbildung 3 Einteilung der Sakrumfrakturen nach Denis,1 transalar,

2 transforaminal, 3 zentral

Abbildung 4-6 Röntgenaufnahme und CT-Bilder einer 69-jährigen Patientin

mit Sakrumfraktur rechts

Abbildung 7 70-jährige Patientin postoperativ nach Plattenosteosynthese

mittels 12-Loch-AO-Reko-Platte über ilioinguinalen Zugang,

zusätzlich transiliosacrale percutane

Zugschraubenosteosynthese

Abbildung 8 85-jährige Patientin mit Osteosynthese mittels

Schraubenfixation in S1 und S2 und zusätzlicher

Zementaugmentation, zusätzlich Plattenosteosynthese

transpubisch

Abbildung 9 73-jährige Patientin mit geschlossener Reposition und Fixation

mittels lumbopelviner Abstützung von L3 und L4 auf das Os

ilium nach Sakruminsuffizienzfraktur mit Beteiligung der

Massa lateralis (Denis I) und Querfraktur sub S2 im Sinne

einer H-Fraktur

Abbildung 10 klinikinternes therapeutisches Management

Abbildung 11 prozentuale Verteilung des Verletzungsmechanismus

Abbildung 12 Gruppenspezifische Verteilung der Diagnostik in Prozent

Abbildung 13 prozentuale Frakturverteilung im zeitlichen Verlauf

Abbildung 14 Box-Whisker-Plot der visuell analogen Schmerzskala in

Abhängigkeit von der Behandlung

Abbildung 15 Box-Whisker-Plot des SF-12 für physische Gesundheit in

Abhängigkeit von der Behandlung

71

Abbildung 16 Box-Whisker-Plot des SF-12 für mentale Gesundheit in

Abhängigkeit von der Behandlung

Abbildung 17 Überlebensfunktion in Form einer Kaplan-Meier-Kurve

72

Tabellenverzeichnis

Tabelle 1 erhobene Patientendaten

Tabelle 2 ausgewertete Komplikationen während des stationären

Aufenthaltes

Tabelle 3 Gruppenaufteilung nach Demografie, Verletzungsmechanismus

und Verletzungsschwere

Tabelle 4 Frakturverteilung in Abhängigkeit vom Diagnostikalgorithmus

zwischen 2004-2006 und 2007-2010

Tabelle 5 Definitive Therapie im Gruppenvergleich

Tabelle 6 angewandte OP-Verfahren

73

Anlagen

Befragungsbogen

Allgemeine Angaben:

Name, Vorname:

Geburtsdatum:

Adresse:

Telefonnummer:

Hausarzt:

Im Folgenden sind einige Tätigkeiten beschrieben, die Sie vielleicht an einem normalen Tag ausüben. Sind Sie durch Ihren derzeitigen Gesundheitszustand bei diesen Tätigkeiten eingeschränkt?

Ja, stark

eingeschränkt

Ja, etwas

eingeschränkt

Nein, überhaupt

nicht

eingeschränkt

mehrere Treppenabsätze steigen

O O O

Mittelschwere Tätigkeiten (z.B. einen Tisch verschieben, staubsaugen, kegeln)

O

O

O

Ausgezeichnet

Sehr gut

Gut Weniger

gut Schlecht

Wie würden Sie Ihren Gesundheitszustand im Allgemeinen beschreiben?

O O O O O

74

Hatten Sie in den vergangenen 4 Wochen aufgrund Ihrer körperlichen Gesundheit irgendwelche Schwierigkeiten bei der Arbeit oder anderen Tätigkeiten im Beruf bzw. zu Hause?

Ja Nein

Ich habe weniger geschafft als ich wollte. O O

Ich konnte nur bestimmte Dinge tun O O

Hatten Sie in den vergangenen 4 Wochen aufgrund Ihrer seelischer Probleme irgendwelche Schwierigkeiten bei der Arbeit oder anderen alltäglichen Tätigkeiten im Beruf bzw. zu Hause (z.B. weil Sie sich niedergeschlagen oder ängstlich fühlten)?

Ja Nein

Ich habe weniger geschafft als ich wollte O O

Ich konnte nicht so sorgfältig wie üblich arbeiten. O O

Überhaupt nicht

Ein bisschen

Mäßig Ziemlich Sehr

Inwieweit haben die Schmerzen Sie in den vergangenen 4 Wochen bei der Ausübung Ihrer Alltagstätigkeiten zu Hause und im Beruf behindert?

O O O O O

75

Beweglichkeit / Alltag___________________________________________

Beweglichkeit / Mobilität

Ich habe keine Probleme herumzugehen O

Ich habe einige Probleme herumzugehen O

Ich bin ans Bett gebunden O

Für sich selbst sorgen

Ich habe keine Probleme, für mich selbst zu sorgen O

Ich habe einige Probleme, mich selbst zu waschen

oder mich anzuziehen O

Ich bin nicht in der Lage, mich selbst zu waschen oder anzuziehen O

In diesen Fragen geht es darum, wie Sie sich fühlen und wie es Ihnen in den vergangenen 4 Wochen gegangen ist. Wie oft waren Sie in den vergangenen 4 Wochen….

Immer Meistens Ziemlich

oft Manchmal Selten Nie

…ruhig und gelassen? O O O O O O

…voller Energie? O O O O O O

…entmutigt und traurig?

O O O O O O

Immer Meistens Manchmal Selten Nie

Wie häufig haben Ihre körperliche Gesundheit oder seelische Probleme in den vergangenen 4 Wochen Ihre Kontakte zu anderen Menschen (Besuche bei Freunden, Verwandten usw.) beeinträchtigt?

O O O O O

76

Allgemeine Tätigkeiten (z.B. Hausarbeit, Freizeitaktivitäten)

Ich habe keine Probleme, meinen alltäglichen Tätigkeiten nachzugehen O

Ich habe einige Probleme, meinen alltäglichen Tätigkeiten nachzugehen O

Ich bin nicht in der Lage, meinen alltäglichen Tätigkeiten nachzugehen O

Schmerzen/körperliche Beschwerden

Ich habe keine Schmerzen oder Beschwerden O

Ich habe mäßige Schmerzen oder Beschwerden O

Ich habe extreme Schmerzen oder Beschwerden O

Angst/Niedergeschlagenheit

Ich bin nicht ängstlich oder deprimiert O

Ich bin mäßig ängstlich oder deprimiert O

Ich bin extrem ängstlich oder deprimiert O

Verglichen mit meinem allgemeinen Gesundheitszustand während der vergangenen 12 Monate ist mein heutiger Gesundheitszustand

Besser O

Im Großen und Ganzen etwa gleich O

Schlechter O

Wie ist Ihre Beweglichkeit im vor und nach dem Beckenringbruch im Vergleich?

Vor dem Bruch Nach dem Bruch

Ich kann gehen ohne Gehhilfen O O

Ich kann noch selbstständig Einkaufen gehen

O O

Mit 1 Gehstütze O O

Mit 2 Gehstütze O O

Ich kann mit dem Rollator gehen O O

Ich bin mit dem Rollstuhl beweglich O O

Ich bin ans Bett gebunden O O

77

Schmerzen___________________________________________________

Bitte geben Sie an, wie stark Sie die Schmerzen im Beckenbereich (Kreuzbein/Steißbein) im Zusammenhang mit der Beckenfraktur empfinden

Markieren Sie dazu die gefühlte des Schmerzes auf der Skala:

0 = keine Schmerzen; 10 = stärkster vorstellbarer Schmerz

Keine Schmerzen stärkster vorstellbarer Schmerz

Haben Sie Schmerzen im Beckenbereich in Ruhe, z.B. wenn Sie auf der Couch sitzen?

Ja O

Nein O

Haben Sie Schmerzen im Beckenbereich, wenn Sie sich belasten? (z.B. längeres schnelles Gehen, Fahrrad fahren, anderer Sport)

Ja O

Nein O

Nehmen Sie gegen diese Schmerzen Schmerzmedikamente? (z.B. Voltaren, Ibuprofen, Paracetamol, ASS)

Ja O

Nein O

Nehmen Sie gegen andere Schmerzen Schmerzmedikamente? (z.B. Knieschmerzen, Rheumaschmerz und anderes)

Ja O

Nein O

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

78

Wenn Ja, gegen welche Beschwerden __________________________________

Nervenfunktion im Becken /in den Beinen__________________________

Haben Sie im Bereich des Gesäßes oder der Beine Gefühlsstörungen/Empfindungsstörungen?

Ja O

Nein O

Wenn ja, wo genau _________________________________________________

Haben Sie Ausfälle der Muskeln im Bereich der Hüfte oder des Beines?

Ja O

Nein O

Wenn ja, wo genau _________________________________________________

Behandlung___________________________________________________

Sind Sie wegen der Beckenringfraktur aktuell in ambulanter Behandlung? (z.B beim Orthopäden)

Ja O

Nein O

Vielen Dank und alles Gute!

Ihr Team der Unfallchirurgie Uniklinik Leipzig

I.A. Annemarie Boldt

79

Eigenständigkeitserklärung

Hiermit erkläre ich, dass ich die vorliegende Arbeit selbständig und ohne

unzulässige Hilfe oder Benutzung anderer als der angegebenen Hilfsmittel

angefertigt habe. Ich versichere, dass Dritte von mir weder unmittelbar noch

mittelbar geldwerte Leistungen für Arbeiten erhalten haben, die im

Zusammenhang mit dem Inhalt der vorgelegten Dissertation stehen, und dass

die vorgelegte Arbeit weder im Inland noch im Ausland in gleicher oder

ähnlicher Form einer anderen Prüfungsbehörde zum Zweck einer Promotion

oder eines anderen Prüfungsverfahrens vorgelegt wurde. Alles aus anderen

Quellen und von anderen Personen übernommene Material, das in der Arbeit

verwendet wurde oder auf das direkt Bezug genommen wird, wurde als solches

kenntlich gemacht. Insbesondere wurden alle Personen genannt, die direkt an

der Entstehung der vorliegenden Arbeit beteiligt waren.

................................. ....................................

Datum Unterschrift

80

Curriculum vitae

Annemarie Boldt

geboren am 11.03.1987 in Zehdenick

ledig, 1 Kind

Beruf 01.06.2018 - heute Ärztin in Weiterbildung Kinder-und Jugendpsychiatrie

Sächsisches Krankenhaus Großschweidnitz

18.02.2017 - 31.05.2018 Elternzeit

18.02.2013 - 17.02.2017 Ärztin in Weiterbildung Neurologie

BG Klinikum Bergmannstrost Halle (Saale)

Hochschulstudium

12/2012 2. Staatsexamen / Approbation zur Ärztin

2011 – 2012 Praktisches Jahr:

o Tertial Chirurgie in der Plastischen Chirurgie

des St. Georg Klinikums Leipzig

o Tertial Chirurgie in der Traumatologie des St.

Georg Klinikums Leipzig

o Tertial Innere Medizin im Hospital General

Universitari de Valencia in Valencia/ Spanien

o Tertial Wahlfach Anästhesie imSheba

medical centre in Tel Aviv /Israel

10/2008 – 12/2012 Studium der Humanmedizin (klinischer Abschnitt)

Universität Leipzig

09/2008 1. Staatsexamen

10/2006 – 09/2008 Studium der Humanmedizin (vorklinischer Abschitt)

Universität Hamburg

81

Schulbildung

08/2001 – 06/2006 Alfred- Wegner- Gymnasium Neuruppin

08/1993 – 07/2001 Grund- und Gesamtschule Flecken Zechlin

Publikationen

Böhme J, Höch A, Boldt A, Josten Ch, (2012).

Einfluss der Standard-Computertomografie hinsichtlich Frakturklassifikation und

Therapie von Beckenringfrakturen bei Patienten über dem 65. Lebensjahr.

Z Orthop Unfall. 2012 Oct;150(5):477-83.

Hoffmann B, Tappe D, Höper D, Herden C, Boldt A, Mawrin C, Niederstraßer

O, Müller T, Jenckel M, van der Grinten E, Lutter C, Abendroth B, Teifke JP,

Cadar D, Schmidt-Chanasit J, Ulrich RG, Beer M, (2015).

A Variegated Squirrel Bornavirus Associated with Fatal Human Encaphalitis.

N Engl J Med. 2015 Jul 9;373(2):154-62.

82

Danksagung

Als erstes danke ich Herrn Prof. Dr. med. Christoph Josten, dem Direktor der Klinik und Poliklinik für Orthopädie, Unfallchirurgie und Plastische Medizin, für die Möglichkeit die Dissertation an seiner Einrichtung durchführen zu können.

Dann möchte ich meinem Betreuer Dr. Andreas Höch danken, der sich die viele Zeit genommen hat um mich in der Arbeit zu unterstützen, Fragen zu beantworten, Korrektur zu lesen und mit viel konstruktiver Kritik den wesentlichsten Beitrag zum Gelingen der Arbeit geleistet hat.

Außerdem danke ich meinem Partner, der mich in EDV-Fragen stets unterstützt und mir im Privatem den Rücken freigehalten hat, damit ich ausreichend Zeit und den Kopf frei hatte.