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Distale Radiusfraktur –20 Jahre winkelstabile Osteosynthese

&n Hans Ulrich Rudolph, Kay H. Schmidt-Horlohé, Johann Pichl, Reinhard Hoffmann

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Zusammenfassung

Zur operativen Therapie distaler Radi-usfrakturen wird die Technik der win-kelstabilen Plattenosteosynthese seit20 Jahren genutzt und hat sich weitest-gehend gegenüber der Kompressions-platte durchgesetzt.Während die Kom-pressionsplatte durch die Zugkräfte ih-rer im Knochen verankerten Schraubengegen den Knochen gepresst wird unddiesen dadurch schient, gleicht dasPrinzip der winkelstabilen Platte einemFixateur externe, welcher die Frakturüberbrückt, anstatt sie zu schienen.Die mechanische Grundlage hierfür bil-det ein Gewinde im Schraubenkopfund im entsprechenden Schraubenlochder Osteosyntheseplatte. Ein Abkippenoder axiales Abrutschen der Schraubenwird dadurch vermieden, die Schrau-ben bleiben in einem stabilen Winkelzur Platte: somit besteht Winkelstabili-tät. Frakturen des distalen Radius imErwachsenenalter stellen eine häufigeVerletzung dar. Die konservative The-rapie durch Immobilisation führt beistabilen Frakturen ohne Gelenkbetei-

natomie und Biomechanik

er distale Radius bildet zusammen mitr distalen Ulna und mit 3 der 4 pro-malen Handwurzelknochen – demaphoid, Lunatum und Triquetrum –s proximale Handwurzelgelenk.

ach der klassischen 3-Säulen-Theorierteilt sich die Belastung auf eine ska-oidale (Fossa scaphoidea), eine zen-ale (Fossa lunata) und eine ulnotrique-ale (Fossa sigmoidea) Säule [25]. Hier-i tragen die skaphoidale und zentrale

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-JOURNAL 2012; 28: 148–159Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New YorkI http://dx.doi.org/10.1055/s-0032-1315300

ligung in der Regel zu guten Ergebnis-sen. Bei instabilen oder die Gelenkflä-che einbeziehenden Frakturen ist dasZiel einer dauerhaft stabilen undschmerzfreien Gelenkfunktion oft nurmittels offener Reposition und übungs-stabiler Plattenosteosynthese zu errei-chen. Die operative Therapie wirddurch multifragmentäre Frakturfor-men und die oftmals schlechte Kno-chenqualität der bevorzugt im höherenLebensalter vorkommenden Frakturerschwert. Eine strenge Indikations-stellung auf Grundlage detaillierterKenntnisse von Anatomie und Bio-mechanik, Zugangswegen und geeig-neten Implantaten führt in den meis-ten Fällen zu guten Ergebnissen.

Distal Radius Fractures – 20 Yearsof Locking Compression Plates

The technique of locking compressionplates (LCP) has been used for the oper-ative treatment of distal radius fracturesfor 20years and isgaining in importancecompared to the dynamic compressionplates (DCP). In contrast to the DCP,

äule gemeinsam ca. 82% der axialenast, die ulnotriquetrale Säule hingegenur ca. 18% [42]. In-vivo-Druckmessun-en legen eine andere Verteilung mitiner höheren Belastung der ulnotrique-ralen Säule von ca. 55% nahe. Demnachritt auch durch aktive Extension desandgelenks keine wesentliche Ände-ung der Druckverteilung ein. Lediglichn Radial- und Ulnarabduktion verteiltich der Druck vermehrt auf die Seiteer Abduktionsrichtung [50,52]. Ausiner Krafteinleitung in Hyperextensi-nsstellung kann praktisch jede bekann-e Frakturform resultieren, einschließ-ich des „die punch“-Fragments mit Auf-prengung der Radiusepiphyse in 4auptfragmente. Als einzige Ausnahmeetzt der dorsale Kantenabbruch (Bar-

which is pressed against the bone bythe tractive forces of the screws, theprinciple of the newer LCP imitates anexternal fixator, which bridges the frac-ture rather than splinting it. A thread inthe screw head and in the plateʼs corre-sponding screw hole enables this tech-nique. A tilting or axial sliding of thescrew is prevented and the screws re-main in a fixed angle to the plate. Frac-tures of the distal radius in adults arethe most common injury. In stable frac-tures without articular involvement theconservative treatment by immobilisa-tion leads to good results in general. Inunstable or intraarticular fractures thegoal of a permanently stable and pain-less joint function often can only beachieved by means of open reductionand internal plate fixation. Surgicaltherapy is complicated by themultifrag-mentary injury patterns and the fre-quently poor quality of bone in a largeproportionofelderlypatients. Thoroughindications based on detailed knowl-edge of the anatomy and biomechanics,approaches and appropriate implantslead to good results in most cases.

ton-Fraktur) die Anwendung von Scher-kräften mit Impaktierung der Gelenkflä-che voraus [43].

n Das Frakturmuster ergibt sich aus derEnergiemenge, der Handgelenkstellungmit den resultierenden Kraftvektorenund aus der Knochenqualität.

Die Gefäßversorgung erfolgt epiphysäraus der A. radialis sowie aus dem palmo-karpalen und anterioren Ast der A. inter-osseus anterior. Die Hauptversorgungdes distalen Radius konzentriert sich inder Metaphyse, sie entstammt den Mus-kelästen des M. pronator quadratus undder A. interosseus anterior [10,28]. DieGefäßversorgung über den M. pronatorquadratus hat eine wichtige nutritive

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Funktion für den distalen Radius, was estraditionell bei der Wahl des operativenZugangs zu beachten galt. Klinischscheint sich der palmare Zugangmit Dis-sektion des M. pronator quadratus ohneanschließende Naht jedoch nicht nach-teilig auszuwirken [17].

Epidemiologie undUnfallmechanismus

Die distale Radiusfraktur ist die häufigs-te Fraktur des erwachsenen Menschen.Die Inzidenz bei Frauen über 35 Jahre be-trägt jährlich 370/100000 und bei Män-nern über 35 Jahre 90/100000 [38]. DieAltersverteilung ist zweigipflig, wobeider Hauptgipfel ab einem Alter von 85Jahren bei Frauen mit einer jährlichenInzidenz von 1200/100000 Einwohnernund bei Männern von 280 bis 330/100000 Einwohnern markiert wird [61].

Das Patientenalter zeigt einen Zusam-menhang zu den typischen Unfall-mechanismen und zur Frakturkomplexi-tät. Bei jungen Patienten überwiegenhochenergetische Unfallmechanismenim Rahmen von Arbeitsunfällen undSportverletzungen, welche gehäuft mitligamentären Begleitverletzungen ein-hergehen. In der Gruppe der über 60-jährigen Patienten liegen der Verletzungoftmals einfache Stolperstürze zugrunde[43]. 83% der über 50-jährigen Patientenmit instabiler distaler Radiusfrakturnach Niedrigenergietrauma weisen eineverminderte Knochendichte auf [63].Damit zählen distale Radiusfrakturen zuden typischen osteoporotischen Fraktu-ren und sind nicht selten die Erst-manifestation einer bisher unbekanntenund unbehandelten Osteoporose [31,41,62]. Daher sind bei entsprechender Un-fallanamnese distale Radiusfrakturen imAlter und hierbei insbesondere meta-physäre Trümmerfrakturen ohne Ge-lenkbeteiligung (A3-Frakturen) und so-wohl intraartikulär als auch metaphysärmehrteilige Frakturen (C3-Frakturen) alsosteoporotische Frakturen zu betrachtenund sollten eine entsprechende Diagnos-tik und Therapie nach sich ziehen [63].

n Entsprechend der demografischen Ent-wicklung ist mit einer Zunahme der Inzi-denz bei den distalen Radiusfrakturenim höheren Lebensalter auszugehen.

Diagnostik

Zu den unsicheren Frakturzeichen(Schmerz, Schwellung, Hämatom) findetsich üblicherweise eine schmerzhaft ein-

geschränkte Gelenkfunktion (Functiolaesa) und eine teilweise erheblicheFehlstellung.

Neben der Unfallanamnese kommt derallgemeinen Krankheitsanamnese inter-nistischer Grunderkrankungen (Malig-nome, systemische Kortisontherapie)und sowohl vorausgegangener Verlet-zung des Handgelenks als auch bereitsprätraumatisch bestehender Gelenk-störungen (rheumatoide Arthritis, vor-bestehende Bewegungslimitierung) einebesondere Bedeutung zu.

Nach der Inspektion, Palpation und Be-wegungsprüfung des Handgelenks ist dieUntersuchung der angrenzenden Gelen-ke und des Handgelenks der Gegenseiteimmer durchzuführen. Insbesondere beiaxialen Stauchungstraumen sind Verlet-zungen der Handwurzel möglich, bspw.ein begleitender Riss der skapholunärenBänder oder ein Kahnbeinbruch. Außer-dem muss eine Kombinationsverletzungvon Ellenbogen und Unterarm (Galeazzi-Fraktur, Monteggia-Fraktur undMonteg-gia-like-Lesion) ausgeschlossen werden.Die erhobenen Befunde sind sorgfältigzu dokumentieren, bei Weichgewebs-schäden wird zur Verlaufsbeurteilungeine Fotodokumentation empfohlen.

Prä- und postoperativ sind zur Wahl desTherapieregimes sowie zur Kontrolle desBehandlungserfolgs die Frakturgeomet-rie und Gelenkwinkel zu bestimmen[20].

Die Beurteilung des Röntgenbilds in2 Ebenen als Standardbildgebung um-fasst die Messung der radialen Länge(„ulnar variance“), des frontalen Radius-gelenkwinkels (radiale Inklination) unddes dorsopalmaren Radiusgelenkwinkels(palmare Inklination). Da die palmareund dorsale Begrenzung der radialen Ge-lenkfläche im a.–p. Strahlengang nichtkongruent übereinander projiziert istund somit 2 unterschiedliche Referenz-punkte entstehen, wird die Mitte zwi-schen dorsoulnarer und palmar-ulnarerBegrenzung der radialen Gelenkflächeals Referenzpunkt gewählt [34].

Die radiale Länge zeigt physiologischeine leichte Ulna-Minus-Variante undbeträgt imMittel + 0,9 (− 4,2 bis 2,3mm).Sie weist eine erhebliche Varianz auf undmuss mit der unverletzten Gegenseitekorreliert werden [20,55]. Die palmareInklination beträgt im Mittel 10° (5–12°), die radiale Inklination im Mittel24° [34,40].

n Wenn das Ausmaß der knöchernen Ver-letzung mittels konventioneller Rönt-gendiagnostik nicht sicher zu erfassenist, ist die Indikation zur CT-Diagnostikgroßzügig zu stellen.

Dreidimensionale Rekonstruktionen derFraktur erleichtern ihr Verständnis undermöglichen eine detaillierte OP-Pla-nung. Im Falle eines ulnaren Kantenfrag-ments, dessen dorsale oder palmare Lagenicht zweifelsfrei festzustellen ist, hatdie CT-Diagnostik unmittelbaren Ein-fluss auf die Zugangswahl, da disloziertedorsoulnare Kantenfragmente von pal-mar aus nur schwer zugänglich sind [13].

Frakturklassifikation

Frakturen des distalen Radius werden inDeutschland üblicherweise entspre-chend der von der Arbeitsgemeinschaftfür Osteosynthesefragen vorgeschlage-nen AO-Klassifikation eingeteilt [36].

n Bei der AO-Klassifikation werden voll-ständig extraartikuläre Frakturen (A-Frakturen) von partiell intraartikulärenFrakturen (B-Frakturen) und vollständigintraartikulären Frakturen (C-Frakturen)unterschieden.

Einige besonders häufige oder charak-teristische Frakturformen tragen histori-sche Bezeichnungen, bspw. die extra-artikuläre, dorsal dislozierte Colles- oderPouteau-Fraktur, die extraartikuläre,palmar dislozierte Smith-Fraktur unddie partiell-intraartikuläre Barton-Frak-tur mit Dislokation des Karpus nach dor-sal.

Weitere Klassifikationen sind die Fryk-man-Klassifikation mit Berücksichti-gung einer Begleitfraktur des Processusstyloideus ulnae, die Melone-Klassifika-tion mit Unterscheidung der 4 Haupt-fragmente Schaft, Processus styloideusradii, dorso-medialer Gelenkfacette undpalmar-medialer Gelenkfacette. Die Fer-nandez-Klassifikation trägt neben demVerletzungsmechanismus auch dem Pa-tientenalter, der Stabilität, dem Dislo-kationsgrad und der FragmentierungRechnung und leitet daraus eine Thera-piestrategie ab.

43–46% der Frakturen des distalen Radi-us sind extraartikulär. Von diesen habenFrakturen mit dorsaler Trümmerzone(A3) einen Anteil von ca. 40%. Partiell in-traartikuläre Frakturen sind mit ins-gesamt 16,3% selten. Vollständig intraar-tikuläre Frakturen sind mit 41–54% ähn-

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lich häufig wie extraartikuläre Fraktu-ren. Einfache Gelenkfrakturen mit meta-physärer Trümmerzone (C2) und kom-plexe Gelenkmehrfachfrakturen (C3)sind häufiger als einfache Gelenkfraktu-ren ohne metaphysäre Trümmerzone(C1) [8,10,44]. Das Ausmaß des beglei-tenden Weichgewebsschadens nimmt inder Regel mit der Frakturschwere zu. Da-her sollte eine Einteilung gemäß derKlassifikation nach Tscherne und Oes-tern oder Gustilo-Anderson erfolgen [1,39].

Therapieformen

Die geschlossene Reposition und äußereSchienung als konservative Therapie derdistalen Radiusfraktur wird seit mindes-tens 5000 Jahren praktiziert. Bereits imÄgypten des 3. Jahrtausends vor unsererZeitrechnung wurde die Ruhigstellungmit hölzernen Schienen und Leintücherndurchgeführt [6].

n Für stabile Frakturen ohne Gelenkbetei-ligung ist die konservative Behandlungmit geschlossener Reposition und Gips-schienenruhigstellung immer noch derTherapiestandard.

Zur Reposition findet im eigenen Vor-gehen der Aushang über Daumen, Zeige-und Ringfinger im sog. Mädchenfängerstatt. Unter Röntgendurchleuchtungs-kontrolle kann die ligamentotaktischeReposition gegebenenfalls über Druckvon dorsal unterstützt werden. Ebenfallsmöglich ist der manuelle Zugmit Abstüt-zung des Oberarms über ein Hypomoch-lion. In der Regel ist eine orale oder int-ravenöse Analgetikagabe ausreichend,bedarfsweise kann ergänzend eine inha-lative Analgesie erfolgen, bspw. miteinem Distickstoffmonoxid-Sauerstoff-Gasgemisch. Alternativ ist die Bruch-spaltanästhesie unter streng sterilenKautelen zu erwägen. Es handelt sichum ein invasives Verfahren, über dessenmögliche Gefahren – bei falscher An-wendung ist in seltenen Fällen ein Kom-partmentsyndrom möglich [66] – auf-geklärt werden muss. Valide Daten zurpotenziell erhöhten Infektionsrate undzur Effektivität dieses Verfahrens liegennicht vor, die jüngsten Daten hierzu sindgut 20 Jahre alt [21]. Daher findet dieBruchspaltanästhesie im eigenen Vor-gehen selten Anwendung.

Im Anschluss an die Reposition wird einGipsschienenverband von dorsal an denUnterarm modelliert. 24 Stunden nachGipsanlage ist eine Gipsnachschau mit

Kontrolle der korrekten Lage, des Auftre-tens von Druckstellen und einer intaktenperipheren Durchblutung, Motorik undSensibilität durchzuführen. Nach Ab-schwellung der Weichgewebe ca. 3–5 Tage nach dem Trauma kann die Gips-schiene bedarfsweise auf einen zirkulä-ren Baycast umgestellt werden. Initialnach Reposition sollte kein Baycast Ver-wendung finden, da eine zunehmendeWeichgewebsschwellung innerhalb derersten 3 Tage weniger gut kompensiertwerden kann. Die Ruhigstellung erfolgtin der Regel für 4–5 Wochen.

Die Verwendung einer volaren Schienesollte vermieden werden, da eine u.U.schwerwiegende Störung der Wahrneh-mung und des Gebrauchs der Hand be-reits nach 2-wöchiger Ruhigstellung re-sultieren kann.

Die konservative Behandlung umfasstengmaschige Röntgenkontrollen: Vorund nach Reposition und bspw. nach 1,3 und 6 Wochen.

n Bei einer Sekundärdislokation sind wie-derholte Repositionsversuche zu vermei-den, da die Entstehung eines komplex-regionalen Schmerzsyndroms (CRPS)Typ I droht.

Stattdessen muss erneut die Indikationzur operativen Versorgung gründlich ge-prüft werden.

Albin Lambotte begründete 1908 dieoperative Therapie der distalen Radius-fraktur, indem er mit einem perkutaneingebrachten Metalldraht das radialeStyloid fixierte [48]. Lorenz Böhler be-schrieb 1929 die Kombination ausDrahtosteosynthese und Gipsruhigstel-lung [5].

Gerade bei eingestauchten Frakturenblieb jedoch die Gefahr einer Verkürzungder radialen Länge mit damit einher-gehender Gefügestörung am distalen Ra-dioulnargelenk (DRUG). Hier fand zu-nehmend das Konzept der Ausheilungunter Zug Verbreitung. Der Zugverbandvon Donald Murray als konservativeMaßnahme aus dem Jahr 1938 beinhal-tete bereits das Prinzip von Ausrichtungund permanentem Längszug der Fraktur[37]. Die operative Umsetzung diesesPrinzips erfolgte im gleichen Jahr durchRaoul Hoffmann mit dem 1. Fixateur ex-terne am distalen Radius, der sich mitseiner doppelten Rahmenkonstruktiondeutlich von dem 1. externen Ringfixa-teur von Hey Groves aus dem Jahr 1916

zur Behandlung von Unterschenkelfrak-turen unterschied [18].

Weitere Designs am distalen Radius folg-ten, wie das von Anderson und OʼNeillim Jahr 1944 [2] und schließlich derHoffmann-II-Fixateur Ende der Neunzi-gerjahre.

Die ersten Berichte über Osteosynthese-platten stammen aus dem Jahr 1886[12]. Robert Danis entwickelte 1938 die1. Druckplatte zur stabilen Knochenhei-lung am Unterarm. Seit 1960 steht einständig wachsendes Repertoire genorm-ter Schrauben und Platten mit dazuge-hörigem Instrumentarium zur Ver-fügung [47]. Zur Osteosynthese komple-xer distaler Radiusfrakturen sind diesedynamischen Kompressionsplatten (dy-namic compression plate ≙ DCP) jedochnur eingeschränkt geeignet und die Er-gebnisse blieben unbefriedigend, weileine nicht winkelstabile Schrauben-Plat-ten-Verbindung den Dislokationskräfteninstabiler Frakturen, insbesondere amosteoporotisch umgebauten Knochen,nicht entgegenwirken kann.

Auf Grundlage der Forderungen vonMast, Jakob und Ganz aus dem Jahr 1989[32] wies Perren 1990 nach, dass eineanatomische Rekonstruktion nicht fürden dia- und metaphysären Bereich,sondern lediglich für den epiphysärenund intraartikulären Bereich erforder-lich ist. Der Grundsatz der Frakturzonen-kompression und anatomischen Rekon-struktion wird durch das Konzentrierenauf die Reposition gelenkbildender An-teile und insbesondere durch die ver-minderte Kompression der Platte aufKnochen und Periost ersetzt [45]. Seitherzeichnet sich ein klarer Trend hin zuroperativen Versorgung ab [10].

n Perren leitete vor gut 20 Jahren mit derEinführung winkelstabiler Platten einenParadigmenwechsel mit einem klarenTrend hin zur operativen Versorgungein.

Perrens Forderungenwerden durch win-kelstabile Osteosyntheseplatten und‑schrauben umgesetzt, indem diese zumeinen die Verankerung im beim vorwie-gend älteren Patienten oft osteoporoti-schen Knochen deutlich verbessern undzum anderen durch das Prinzip derÜberbrückung deutlich günstigere bio-mechanische Eigenschaften haben, mehrStabilität bieten und die Rate an Sekun-därdislokationen senken. Dieser Vorteilkommt insbesondere bei hochgradig in-

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stabilen Frakturen mit ausgeprägtenTrümmerzonen zum Tragen.

n Die winkelstabile Platte hat die Kom-pressionsplatte in der operativen Thera-pie der distalen Radiusfraktur heuteweitgehend ersetzt und auf wenige Aus-nahmeindikationen zurückgedrängt.

Ziel der konservativen und der operati-ven Behandlung ist eine suffiziente Re-position und Retention in weitgehendanatomischer Stellung bis zur abge-schlossenen Frakturheilung. Wenn diesmit konservativen Maßnahmen nicht er-reichbar ist, ist die operative Therapie in-diziert [57].

Zur Entscheidung können Instabilitäts-kriterien herangezogen werden, die an-hand der Parameter palmare Inklination,Verlust der radialen Länge und Gelenk-stufenbildung eine Einteilung in undis-lozierte, minimal dislozierte und dis-lozierte Frakturen ermöglichen (Tab. 1)[27,29].

Eine adäquate Reposition liegt nach Er-reichen einer palmaren Inklination ≥ 0°,einer radialen Länge mit einem Verlustvon höchstens 3mm und einer Gelenk-stufe von höchstens 1mm vor [29]. Einefrühe Instabilität und eine Sekundärdis-lokation werden durch ein Patienten-alter von mehr als 80 Jahren, eine dorsa-le Frakturdislokation von mehr als 10°,das Vorhandensein einer dorsalen Trüm-merzone, eine Dislokation nach palmar,eine Änderung der radialen Inklinationvon mindestens 5°, einen Verlust der ra-dialen Länge von mehr als 2mm undeine Gelenkstufenbildung von mehr als1mm begünstigt [27].

n Ziel der operativen Therapie distaler Ra-diusfrakturen ist die Wiederherstellungeiner dauerhaft stabilen und schmerz-freien Gelenkfunktion.

OP-Vorbereitung, Lagerungund operative Zugänge

n Der Operationszeitpunkt richtet sich imWesentlichen nach dem Unfallzeitpunktund der begleitenden Weichgewebs-schwellung.

Wenn keine zeitnahe Versorgung derFraktur möglich ist, muss eine temporä-re Gipsschienenruhigstellung oder imFalle offener Frakturen oder bei im Gips-verband persistierender Dislokation dasAnlegen eines gelenküberbrückendenFixateur externe erfolgen.

Die perioperative Antibiotikaprophylaxesollte 30 Minuten vor Hautschnitt undvor dem Schließen der Oberarmblut-sperre erfolgen.

Die Oberarmblutsperre sollte immervorbereitet werden, ob diese dann ge-nutzt wird, hängt vom OP-Verlauf ab.Eine Blutsperre über 120 Minuten solltevermieden werden.

Der Patient wird auf dem Rücken liegendgelagert, das gilt sowohl für den ventra-len als auch für den dorsalen Zugang.Die verletzte Extremität wird dabeigestreckt über einen Armtisch in 90° Ab-duktion ausgelagert (Abb. 1a). Die Supi-nation und Pronation sollte jeweils zumindestens 90° möglich sein. Für dendorsalen Zugang bietet es sich an, denArm im Ellenbogengelenk in eine leichteFlexions- und im Schultergelenk in eineleichte Innenrotationsstellung zu brin-gen.

Sollte bei schweren Frakturen die prä-operative CT eine artikuläre oder meta-physäre Trümmerzone mit Substanzver-lust erahnen lassen, sollte die Indikationzur Spongiosaplastik geprüft werden. Indiesem Fall muss eine Entnahmestelle(z.B. am vorderen oder hinteren Becken-kamm) zugänglich sein.

n Der operative Zugang hängt maßgeb-lich von der Frakturmorphologie undden Begleitverletzungen ab.

Palmare Zugänge

Indikation: Frakturen vom Typ AO 23 A2und A3, B1 und B3 sowie C1–3 ohne rele-vante dorsale Pathologie

n Der palmare, modifizierte Henry-Zu-gang stellt den Standardzugang in derVersorgung komplexer Frakturen desdistalen Radius dar.

Die palmaren Zugänge sind der modifi-zierte Henry-Zugang und der erweiterteKarpaltunnelzugang. Der modifizierte

Henry-Zugang eignet sich zur Darstel-lung der meisten Frakturen des distalenRadius. Während der klassische Henry-Zugang zwischen der A. radialis unddem M. brachioradialis erfolgt, wirdbeim modifizierten Henry-Zugang dieSehnenfaszie des M. flexor carpi radialislängs gespalten und zwischen ihr undder A. radialis eingegangen (Abb. 1b).

Nach Spaltung des Retinaculum flexo-rum wird die A. radialis zusammen mitdem M. brachioradialis nach radial ge-halten. Die Sehnen der Mm. flexor carpiradialis und flexor pollicis longus wer-den mittels Selbsthalter, Langenbeck-oder Hohmann-Haken nach ulnarseitiggehalten. Unter Belassen eines ca. 5mmmessenden Saums wird der M. pronatorquadratus am radialen Ansatz durch-trennt und nach ulnar abgeschoben(Abb. 1c) [15]. Da es hier erfahrungs-gemäß zu störenden Blutungen kommenkann, kann es vorteilhaft sein, die ange-strebte Durchtrennungslinie mit demElektrokauter zu koagulieren.

Wenn zusätzlich zur Fraktur bei einervorbestehenden oder neu aufgetretenenLäsion der N. medianus adressiert wer-den soll, ist der erweiterte Karpaltun-nelzugang geeignet. Darüber hinaus er-möglicht er die Darstellung des distalenRadioulnargelenks (DRUG). Der Zugangerfolgt weiter ulnar als der modifizierteHenry-Zugang, über dem N. medianuszwischen den Sehnen vonM. flexor carpiradialis auf der radialen Seite und denenvon M. palmaris longus und flexor digi-torum superficialis auf der ulnaren Seite.Zur Mobilisierung des durch diesen Zu-gang gefährdeten N. medianus mussebenfalls das Retinaculum flexorum ge-spalten und damit der Karpaltunneleröffnet werden. Um nun den Eintritts-punkt des N. medianus in den Karpaltun-nel darzustellen, wird der M. palmarislongus nach ulnar gehalten. Der N. me-dianus kann nun mobilisiert werden.Proximal des Retinaculum flexorum soll-ten der sensorische und unterhalb dermotorische Ramus palmaris geschontwerden.

Als Standardzugang ist der modifizierteHenry-Zugang zu empfehlen, da überden erweiterten Karpaltunnelzugangder distale Radius schlechter darzustel-len ist. Daher sollte der erweiterte Kar-paltunnelzugang ausschließlich Spezial-indikationen zur Adressierung des N.medianus vorbehalten sein.

Tab. 1 Dislokationsgrade distaler Radius-frakturen [27,29].

minimaldisloziert

dislo-ziert

palmare Inklination ≤ 10° > 10°

Verlust derradialen Länge

< 3mm > 3mm

Gelenkstufe ≤ 1mm > 1mm

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Dorsaler Zugang

Indikation: Frakturen vom Typ AO 23 B2,C1–3 mit überwiegend dorsaler odernicht von volar adressierbarer Patholo-gie

n Aufgrund der erhöhten Gefahr vonStrecksehnenläsionen sollte der dorsaleZugang Frakturen vorbehalten sein, dieauch mit modernen multidirektional-winkelstabilen Implantaten nicht sichervon ventral zu stabilisieren sind.

Aus biomechanischer Sicht bietet derdorsale Zugang gute Möglichkeiten derStabilisierung und Rekonstruktion aller3 Säulen des distalen Unterarms. Die ra-diale Länge kann sehr sicher wiederher-gestellt und dadurch das DRUG anato-misch rekonstruiert werden. Jedoch istder dorsale Zugang zum einen technischanspruchsvoller als der palmare Zugang,zum anderen ist eine hohe Rate anStrecksehnenirritationen und ‑rupturenbeschrieben [49].

Je nach Frakturlokalisation sind 4 ver-schiedene dorsale Zugänge möglich, vondenen der Zugang im 3. Strecksehnen-fach hier exemplarisch dargestellt wird.Er ermöglicht die Darstellung der ska-phoidalen, der zentralen und im be-grenzten Umfang auch der ulnotrique-tralen Säule. Die dorsale Inzision verläuftvom distalen Kahnbeinpol über die Basisdes radialen Styloids nach proximal. ZurDarstellung der skaphoidalen Säule wirddie Subkutis unter Schonung des sensi-blen Astes des N. radialis nach radial ab-präpariert. Das 2. Strecksehnenfach soll-te dabei nicht eröffnet werden.

Der Zugang zur zentralen Säule erfolgtnach dem Hautschnitt zwischen denSehnenfächern der Mm. extensor carpiradialis longus et brevis und dem Fachdes M. extensor pollicis longus. Hierzuwird durch einen winkelförmigen

Schnitt ein Lappen geschaffen, derSchnitt kann nach proximal über demRadiusschaft verlängert werden. DieSehne des M. extensor pollicis longuswird angeschlungen und nach radial ge-halten. Jetzt kann das 4. Strecksehnen-fach mit dem Raspatorium en bloc sub-periostal abgeschoben und dadurch diezentrale Säule dargestellt werden. Übereine begrenzte seitliche Arthrotomie,bei der der proximale Anteil der Gelenk-kapsel mittels Naht nach proximal gezo-gen wird, können die radiokarpale Ge-lenkfläche und die proximale Handwur-zelreihe dargestellt werden.

Da die Hauptgefährdung einer Sehnen-irritation oder ‑ruptur für die Sehne desM. extensor pollicis longus besteht, wirddiese nach subkutan verlagert. Dazuwird zum Wundverschluss der winkel-förmige Retinakulumlappen unterhalbder Sehne und oberhalb der eingebrach-ten Metallimplantate verschlossen.

Zugang zum Processus styloideus radii

Indikation: gering dislozierte B1.1-Frak-turen ohne wesentliche Gelenkinkon-gruenz

Der Zugang zum Processus styloideus ra-dii eignet sich für den Ausnahmefall dergering verschobenen, instabilen B1.1-Fraktur. Die Hautinzision erfolgt geradli-nig über der Tabatiere, sie kann bedarfs-weise S-förmig nach distal und proximalerweitert werden. Zu schonen sind dabeider R. superficialis nervi radii sowie dieSehnen des 1. und 3. Strecksehnenfachs.Die nach S-förmiger Schnitterweiterungentstandenen Hautlappen könnenstumpf oberhalb der Faszie und des Reti-naculum extensorum zur Seite präpa-riert werden. Zwischen dem 1. und3. Strecksehnenfach wird stumpf in dieTiefe auf den Processus styloideus radiipräpariert. Im Bedarfsfall ist ein Release

der Gelenkkapsel zur besseren Fraktur-darstellung möglich.

Biomechanik undOsteosynthesematerialien

Fixateur externe

Bei frakturbedingt erheblicher Instabili-tät mit begleitendem, hochgradig offe-nem oder geschlossenem Weichgewebs-trauma stellt die Ruhigstellung im Fixa-teur externe die primäre Stabilisierungder Wahl dar. Insbesondere im Rahmeneiner Polytraumatisierung erlaubt der Fi-xateur externe im Gegensatz zur Gips-schienenruhigstellung eine vereinfachteBehandlungspflege.

Die Platzierung der Schanz-Schrauben(bzw. der Kirschner-Drähte beim Mini-fixateur) erfolgt proximal in den Radius-schaft und distal in den MHK 2. DieStichinzision erfolgt dorsolateral. DiePins an Radiusschaft und MHK 2 werdenjeweils parallel zueinander eingebracht.Über die Schrauben bzw. Kirschner-Drähte erfolgt eine Rohr-zu-Rohr-Mon-tage.

Bereits in dieser Phase sollte die Positionder Pins mit Hinblick auf die definitiveVersorgung gewählt werden. Die Pinlö-cher stellen eine Schwächung der korti-kalen Struktur dar und können bei andiesen Punkten endender Osteosyntheseeine periimplantäre Fraktur begünsti-gen.

Nach Stabilisierung des Allgemein-zustands des Patienten und Konsolidie-rung der Weichgewebe erfolgt dann inder Sekundärphase die definitive opera-tive Versorgung der Fraktur.

Zusätzlich kann der Fixateur externe beiverbliebener Instabilität nach Osteosyn-these Verwendung finden.

Abb. 1a Lagerung auf dem Armtisch. Abb. 1b Sehnenfaszie des M. flexor carpi ra-dialis.

Abb. 1c Nach Durchtrennung des M. pro-nator quadratus.

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Kirschner-Drähte

Die isolierte K-Draht-Osteosynthese bie-tet keine ausreichende Primärstabilität,um eine funktionelle Nachbehandlungzu gewährleisten. Eine ergänzende Gips-schienenruhigstellung für in der Regel 4Wochen ist notwendig. Dennoch sindSekundärdislokationen häufig – insbe-sondere beim älteren Patienten [24].Dieses Verfahren sollte nur bei Frakturenim Kindes- und Wachstumsalter ange-wendet werden. Im Ausnahmefall des al-ten und sehr alten Menschen kann es zu-dem im Sinne einer additiven Sicherunggenutzt werden, wenn die Fraktur fürein rein konservatives Vorgehen zu in-stabil ist, aber ein erniedrigter Aktivi-tätsanspruch des Patienten keine Plat-tenosteosynthese rechtfertigt. RegelhaftVerwendung finden K-Drähte intraope-rativ für die temporäre Fragmentfixie-rung.

Schrauben

Kanülierte Schraubensysteme kommenin Ausnahmefällen ergänzend zur Plat-tenosteosynthese oder alleinstehend zurFixierung radialer Styloidfragmente(B1.1- und B1.2-Frakturen) zur Anwen-dung. Eine isolierte Schraubenosteosyn-these bietet in den übrigen Fällen keineprimäre Übungsstabilität, sodass eineSchraubenosteosynthese in der Regeldurch eine Plattenosteosynthese gesi-chert wird.

Konventionelle Osteosyntheseplatten

Die Osteosyntheseplatte wird mit meh-reren Schrauben an die Knochenfrag-mente gezogen und damit befestigt.Kräfte können über die Platte vom einenzum anderen Fragment übertragen wer-den, solange die Platte nicht gegenüberdem Knochen verrutscht. Diese Stabilitätwird durch die durch die Schrauben er-zeugte Kompression der Platte an denKnochen realisiert. Im gesunden diaphy-sären Knochen können Schraubenzug-kräfte ausreichend erzeugt und dadurchbelastungsstabile Osteosynthesen er-möglicht werden (Abb. 2a).

Durch den Anpressdruck an den Kno-chen wird die periostale Durchblutungkompromittiert.

Der spongiöse Knochen an der Meta-und Epiphyse und insbesondere der os-teoporotische Knochen limitiert dieSchraubenzugkräfte stark und schränktdamit die Belastbarkeit der Osteosynthe-se ein. Auf dieses Problem ging man mitder Entwicklung winkelstabiler Plattenein [7].

Winkelstabile Platten (LCP, locking com-pression plate)

Winkelstabile Platten verlagern das Prin-zip des Fixateur externe nach subkutan,indem die Schrauben über ein Gewindezwischen Schraubenkopf und dem dafürvorgesehenen Loch in der Platte fest ver-riegelt werden.

Dadurch wird ein Abkippen oder Abrut-schen der Schrauben vermieden(Abb. 2b). Das Gewindeloch gibt dieRichtung der Schraubenplatzierung festvor, was den Operateur in der Schrau-benpositionierung sehr einschränkt.Technische Lösungsansätze für diesesProblem sind vorgeformte Platten, dieder Anatomie des distalen Radius ange-passt sind. Später waren diese anato-misch vorgeformten Platten zudemnachträglich durch den Operateur leich-ter anzupassen, was die Freiheit derSchraubenpositionierung in sehr be-grenztem Ausmaß erweitert. Schließlichermöglichte die Technik der polyaxialenwinkelstabilen Platte eine erhebliche Er-weiterung der Einbringungsmöglichkei-ten. Der Gewinn an Freiheit beträgt beiden meisten dieser neueren Implantatein jeder Richtung 15°. Ermöglicht wirddies durch jeweils unterschiedliche An-sätze, sei es durch ein Titanschraubge-winde, das sich in ein weicheres Platten-material einschneidet [56], sei es durchein mehrgängiges, mehrfach unterbro-chenes Plattenlochgewinde, in dem sichdas Schraubenkopfgewinde verkantet[19].

Aufgrund kleinerer Gewindeprofile rela-tiv zum Außendurchmesser größererKerndurchmesser ist die Schraube imGegensatz zu den nicht winkelstabilenKompressionsplatten biegesteifer unddie Kontaktfläche zwischen Kerndurch-messer und Knochen größer. Dies resul-tiert in größeren übertragbaren Kräftensenkrecht zur Schraubenlängsachse [7].

Die Überlegenheit winkelstabiler Im-plantate in der Versorgung distaler Radi-usfrakturen wurde in klinischen Studiennachgewiesen. So zeigte sich ein sichererSchrauben- und Plattenhalt insbeson-dere im osteoporotischen Knochen unddie Sekundärdislokationsrate konnte imVergleich zu nicht winkelstabilen Im-plantaten reduziert werden, in der Ar-beit von Walz sogar von 40 auf 4,6% [33,65]. Dennoch sind die Ergebnisse experi-menteller Untersuchungen teilweise we-niger überzeugend, als ursprünglich an-genommen wurde [59]. Als Gründe fürein Osteosyntheseversagen trotz winkel-stabiler Implantate konnten einige typi-sche Fehlerquellen identifiziert werden:zu kurze Platten, bei Mehrteilefrakturenzu frakturferne Schrauben, zu kleinefrakturnahe Schraubenabstände bei ab-stützenden Frakturen mit kleinen Frak-turspalten oder Knochenkontakt, Beset-zung zu vieler frakturferner Plattenlö-cher mit Schrauben [7].

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Abb. 2a Bei der konventionellen Platte er-zeugendie Schraubenzugkräfte eine Kompres-sionskraft (N) zwischen Knochen und Platte.Durch Reibung zwischen Platte und Knochensind Kräfte (F) vom proximalen zum distalenFragment übertragbar. Scherkräfte (S) an derGrenzfläche von Schraube und Knochen tre-ten überwiegend durch die Schrauben-anzugsmomente auf (Aus: Claes L. Das Prinzipder winkelstabilen Platte – Eine kritische Be-wertung. Orthopädie und Unfallchirurgieup2date 2011; 6: 1–16) [7].

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Abb. 2b Bei der winkelstabilen Platte wer-den die Kräfte direkt zwischen Schraubenund Knochen überwiegend durch Druckbelas-tung (D) übertragen. Scherkräfte (S) an derGrenzfläche von Schraube und Knochen tre-ten vorwiegend durch äußere Belastungenauf (Aus: Claes L. Das Prinzip der winkelstabi-len Platte – Eine kritische Bewertung. Ortho-pädie und Unfallchirurgie up2date 2011; 6:1–16) [7].

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Frakturversorgung

A-Frakturen

Vollständig extraartikuläre Frakturendes distalen Radius eignen sich zur kon-servativen Therapie, sofern sie stabil sindund keine relevante Trümmerzone vor-liegt (A2-Frakturen) [44]. Zur Entschei-dungsfindung ist der Ausschluss oderNachweis einer Trümmerzone zwingenderforderlich und gegebenenfalls mittelsCT zu erzwingen. Eine Trümmerzonemit einer Größe von mindestens 2mmgeht mit einer hohen Sekundärdisloka-tionsrate einher und rechtfertigt die In-dikation zur primären Operation [9]. Einweiterer prognostischer Faktor ist einhöheres Patientenalter, da es mit einererhöhten Sekundärdislokationsrate as-soziiert ist. Der Versuch einer konser-vativen Behandlung kann daher beimbis 44-jährigen Patienten eher als beimüber 65-Jährigen unternommen werden[30]. Die Kirschner-Draht-Osteosynthe-se mit ergänzender Gipsschienenruhig-stellung für in der Regel 4Wochen findetim eigenen Vorgehen nur bei kindlichenFrakturen Anwendung. Bei älteren Pa-tienten und bei dorsaler Trümmerzonesind Sekundärdislokationen trotz fixie-render Bohrdrähte häufig, dennochkonnte sich die Plattenosteosyntheseerst mit Einführung der winkelstabilenTechnik durchsetzen. Die konservativeTherapie führt außerdem bei über 70-Jährigen in 89% zur Heilung in Fehlstel-lung (Malunion). Eine Sonderstellungnehmen geriatrische Patienten miteinem niedrigen Aktivitätsniveau ein,die in 4-Jahres-Ergebnissen nach konser-vativer Therapie bei mit der operativenTherapie vergleichbaren klinischen Er-gebnissen weniger Schmerzen beklagen,sodass im Einzelfall auch bei instabilenFrakturen eine konservative Therapieversucht werden kann [3].

Die Plattenosteosynthese als Standard-verfahren der Behandlung von instabilenA2- und A3-Frakturen kann von dorsalund von palmar erfolgen. Aufgrund derdeutlich günstigerenWeichgewebssitua-tion und eines größeren Abstands zumSehnengewebe hat sich die technischeinfachere winkelstabile Plattenosteo-synthese von palmar weitgehend gegen-über der Instrumentierung von dorsaldurchgesetzt. Sie ist der Befestigung vondorsal auch bei dorsal dislozierten Frak-turen biomechanisch nicht unterlegen[23]. Nach palmar dislozierte A-Fraktu-ren sollten von palmar gestützt werden,wobei in der Regel eine Kompressions-

platte ausreicht und kein winkelstabilesImplantat erforderlich ist [10].

Bei der Plattenosteosynthese von palmargestaltet sich die Platzierung der distalenSchrauben teilweise schwierig. DurchBohrung und Längenmessung könnendorsale Fragmente abgehoben werdenund sich dem Gewinde der Schraubenentziehen. Um dies zu vermeiden, kanngleichzeitig manueller Druck von dorsalausgeübt werden, um ein Abheben zuvermeiden.

Zur Vermeidung von Strecksehnenirrita-tionen als der häufigsten Komplikationist es erforderlich, den dorsalen Schrau-benüberstand zu minimieren. Dies wirddurch eine intraoperative Röntgen-durchleuchtung mit dem C-Bogen über-prüft. Mit dieser Technik kann gegebe-nenfalls auch eine Schraubenlage im dis-talen Radioulnargelenkspalt nachgewie-sen werden. Die Rate an falsch negativenBefunden ist jedoch hoch. Nur 70% allerim DRUG platzierten Schrauben könnenmittels Durchleuchtung detektiert wer-den [60]. Einen Lösungsansatz kann evtl.die intraoperative 3-D‑Bildwandlerkon-trolle bieten, die bspw. zur Steuerungder Sprunggelenksosteosynthese ver-mehrt eingesetzt wird. Valide Daten zudiesem Thema stehen allerdings nochaus.

B-Frakturen

Sog. Chauffeur-Frakturen, Abscherfrak-turen des Processus styloideus radii(B1.1- und B1.2-Frakturen), sind die ein-zige Indikation für eine minimal-invasi-ve Schraubenosteosynthese über den ra-dialen (B1.1) bzw. den dorsalen (B1.2)Zugang. Voraussetzung ist eine nur ge-ringe Dislokation, die sich geschlossengut reponieren lässt und keine Stufenbil-dung an der Gelenkfläche zeigt. Beigrößeren Dislokationen mit Gelenkstu-fen ist die Indikation zur Plattenosteo-synthese von dorsal zu stellen. Bei B1.3-Frakturen ist die Plattenosteosynthesedie 1. operative Option, nur bei sehr klei-nen Fragmenten oder bei bestehendenKontraindikationen zur offenen Reposi-tion, bspw. bei prekärer Weichgewebs-situation, kann über den dorsalen Zu-gang die Schraubenosteosynthesedurchgeführt werden.

Dorsale Kantenabscherfragmente (B2-oder Barton-Frakturen) werden mittelsdorsaler Plattenosteosynthese stabili-siert, volare Kantenabscherfragmente(B3- oder Reversed-Barton-Fraktur) ana-

log zur palmar dislozierten A-Frakturmittels abstützender Kompressionsplat-te von palmar. Eine Ausnahme bildet derseltene Fall einer Reversed-Barton-Frak-tur mit simultaner dorsaler Frakturlinie,da diese besonders instabil ist und auchnach palmarer Plattenosteosynthese zurSekundärdislokation nach dorsal neigt.Die Versorgung kann entweder mittels„Sandwich-Osteosynthese“ als Kombi-nation aus palmarer und dorsaler Plat-tenosteosynthese oder aus palmarerPlatten- und dorsaler Fixateur-externe-Osteosynthese erfolgen. Eine palmarwinkelstabile Plattenosteosynthese kannausreichend sein, wenn die dorsalenFragmente sicher gefasst werden können[14]. Zur exakten Adressierung der ein-zelnen Fragmente stehen multidirektio-nal-winkelstabile Plattendesigns ver-schiedener Hersteller zur Verfügung.

C-Frakturen

Sofern keine Kontraindikation gegen einoperatives Vorgehen besteht, forderteine Fraktur mit kompletter Dissoziationder Gelenkfragmente vom Schaft (C-Fraktur) eine Stabilisierung mittels Plat-tenosteosynthese. Einzige Ausnahmesind die seltenen dorsoulnaren Kanten-fragmente ohne Trümmerzone (C1-Frak-turen). Hier ist beim jungen Patientenauch ein Therapieversuch mit geschlos-sener Reposition und Kirschner-Draht-Osteosynthese und anschließender Gips-schienenruhigstellung möglich – Vo-raussetzung sind große, geschlossen gutzu reponierende Fragmente.

Als Zugang zur Plattenosteosyntheseempfiehlt sich für diesen Frakturtyp derdorsale Zugang zwischen dem 3. und4. Strecksehnenfach, da die Fragmentre-position über einen palmaren Zugangfrustran sein kann.

Einfache, vollständig intraartikuläreFrakturen mit metaphysärer Trümmer-zone (C2-Frakturen) mit zentraler Im-pression und stark dislozierten dorsalenoder palmaren Kantenfragmenten sindoffen zu reponieren [4,22]. Zur Versor-gung eignen sich von palmar eingebrach-te uni- oder multidirektional winkelsta-bile Platten [35], bei einer komplexenFrakturgeometrie mit schwierig anzu-steuernden Fragmenten erleichternmul-tidirektional winkelstabile Platten dasVorgehen (Abb. 3a–f).

Intraartikulär und metaphysär mehrtei-lige Frakturen (C3-Frakturen) solltenvorrangig plattenosteosynthetisch ver-

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sorgt werden. Hierbei muss aus der ge-samten Bandbreite an Zugängen und Im-plantaten das Richtige oder die richtigeKombination an die Frakturgeometrieangepasst werden. Winkelstabile pal-mare Platten, und hierbei nach Möglich-keit multidirektional winkelstabile, kön-nen ebenso wie dorsale Platten(Abb. 4a–e) oder eine Kombination ausbeiden das ideale Verfahren darstellen(Abb. 5a–e).

Handwurzelverletzungen werden ent-sprechend mitversorgt – skapholunäreBandläsionen bspw. mittels Kirschner-Draht-Transfixation (Abb. 4a–e) [46].

Die Zugangs- und Plattenauswahl bleibteine Einzelfallentscheidung. Bei zentra-len Knochendefekten kann eine autologe

Plastik mit einem trikortikalen Becken-kammspan notwendig sein [54].

Häufig liegt eine erheblich geschwolleneWeichgewebssituation vor, die das pri-märe Anbringen eines Fixateur externenahelegt. Die Ligamentotaxis kann diesekundäre offene Reposition und Plat-tenosteosynthese deutlich erleichtern.Zwischen Anlage des Fixateur externeund Durchführung des Verfahrenswech-sels ist eine Röntgenkontrolle und häufigeine CT-Untersuchung zur Beurteilungder Fraktursituation angezeigt (radio-logische Feinanalyse). In Ausnahmefäl-len kann bei sehr gutem Repositions-ergebnis im Fixateur externe ohne Ver-fahrenswechsel ausbehandelt werden.Im Sonderfall einer besonders instabilenFraktur kann andererseits der Fixateurexterne nach sekundärer Plattenosteo-

Abb. 3a A.–p. Röntgenbild: C2-Fraktur. Abb. 3b Laterales Röntgenbild: C2-Fraktur.

Abb. 3c CT koronar: C2-Fraktur. Abb. 3d CT sagittal: C2-Fraktur.

Abb. 3e Postop. a.–p. Röntgen: C2-Frakturvon volar mit 2,4-mm-LCP‑VA-Platte (Fa. Syn-thes) versorgt.

Abb. 3f Postop. laterales Rönt-gen: C2-Fraktur von volar mit 2,4-mm-LCP‑VA-Platte (Fa. Synthes)versorgt.

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synthese additiv für 2–4 Wochen belas-sen werden [51,53].

n Für komplexe intraartikuläre Frakturendes distalen Radius nutzen wir unser2010 von Herdrich vorgestelltes 3-Stu-fen-Konzept (Tab. 2) [16]:

Initial wird als 1. Stufe die geschlosseneFrakturreposition mittels Ligamentota-xis und Handgelenkstransfixationdurchgeführt. In der 2. Stufe findet eineradiologische Feinanalyse mittels CTund multiplanaren Rekonstruktionenstatt. Wenn sich hier der Verdacht aufeine begleitende ligamentäre oder in-traartikuläre Weichgewebsverletzung(Verletzung von distalem Radioulnarge-lenk [DRUG] oder Discus triangularis) er-

Abb. 4b Laterales Röntgenbild: dorsal insta-bile C2-Fraktur mit begleitender skapholunä-rer Bandruptur nach geschlossener Repositionund AO-Handgelenksfixateur.

Abb. 4c CT sagittal: dorsal instabile C2-Fraktur mit begleitender skapholunärer Bandruptur.

Abb. 4d A.–p. Röntgenbild: dorsal instabileC2-Fraktur mit begleitender skapholunärerBandruptur nach Verfahrenswechsel (Metall-entfernung Fixateur externe; dorsal winkelsta-bile 2,4-mm-LCP-Doppelplattenosteosynthe-se [Fa. Synthes]; temporäre skapholunäreKirschner-Draht-Transfixation).

Abb. 4a A.–p. Röntgenbild: dorsal instabileC2-Fraktur mit begleitender skapholunärerBandruptur nach geschlossener Repositionund AO-Handgelenksfixateur.

Tab. 2 3-Stufen-Konzept bei komplexendistalen Radiusfrakturen [16].

Stufe 1 geschlossene Frakturreposition

Stufe 2 radiologische Feinanalyse

Stufe 3 interne Osteosynthese

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gibt, erfolgt eine weitere Abklärung mit-tels MRT.

Zur 3. Stufe werden bis zum Abklingender umgebenden Weichgewebsschwel-lung 3–5 Tage abschwellende Maßnah-men (Hochlagerung, lokale Kühlung) an-gewendet und schließlich die definitiveinterne Osteosynthese durchgeführt.

Nachbehandlung

Die operative Stabilisierung einer dis-talen Radiusfraktur beim Erwachsenenmuss eine übungsstabile Situation alsVoraussetzung einer frühfunktionellenNachbehandlung zum Ziel haben. Wenndie Nachbehandlung allerdings erzwun-gen wird und oberhalb der Schmerz-grenze erfolgt, kann sich das kontrapro-duktiv auf die Weichgewebskonsolidie-rung und den weiteren Heilungsverlaufauswirken. Im eigenen Vorgehen erfolgtnach durchgeführter Plattenosteosyn-these und ausgeprägter Schwellung dieRuhigstellung in dorsaler Unterarmgips-schiene für 3–5 Tage. In dieser Zeit kön-nen die angrenzenden Gelenke bereitsbeübt werden. Lokale Kälteanwendun-

gen und später Lymphdrainage unter-stützen im Verlauf das Abschwellen. An-schließend erfolgt eine funktionelleNachbehandlung ohne Belastung für ins-gesamt 6Wochen. Bei komplexen Verlet-zungen mit Gelenkbeteiligung und mög-licherweise begleitenden Läsionen desBandapparats kann die Ruhigstellungs-zeit in der Gipsschiene ausgedehnt wer-den. In Funktionsstellung ruhiggestelltkann der geschädigte Bandapparat vonder Schienungsbehandlung profitieren.Dies ist jedoch nur bei komplexen C3-Frakturen erforderlich, und auch danicht obligat.

Die Physiotherapie hat einen fundamen-talen Stellenwert für das klinische Out-come. Prospektiv-randomisierte Studienzeigen, dass ein Heimtrainingspro-gramm nach professioneller Anleitungdurch einen Physio- bzw. Ergotherapeu-ten einer dauerhaft betreuten Kranken-gymnastik nicht unterlegen ist [11,26,58,64]. Es ist allerdings zu beachten, dassdas Austeilen eines Trainingsmerkblattseine professionelle Anleitung nach Maß-gabe des behandelnden Arztes nicht er-setzen kann.

Eine belastungsstabile knöcherne Kon-solidierung tritt am distalen Radius umdie 6.Woche ein. Eine Vollbelastungkann dann initiiert werden.

n Die Indikation zur Entfernung des Osteo-synthesematerials am distalen Radius isteine individuelle Entscheidung.

Die Gefahr eines Nervenschadens ist ver-gleichsweise gering, dennoch muss einedifferenzierte Abwägung gefordert wer-den. Auch beim beschwerdefreien Pa-tienten können nach Jahren noch Seh-nenirritationen und ‑rupturen, v. a. nachdorsaler, aber auch nach volarer Fixation,auftreten. Das hängt auch vom Designund der Lage der verwendeten Implan-tate ab. Moderne Low-Profile-Osteosyn-theseplatten und proximal der Water-shed-Line eingebrachte Platten verspre-chen ein reduziertes Gefährdungspoten-zial für die Beugesehnen. Dorsalseitigkönnen Doppelplatten eine Beeinträch-tigung der Dynamik der Strecksehnenebenfalls weiter reduzieren.

Die Indikation zur Metallentfernung istnicht obligat und kann auf mechanische

Abb. 5b Laterales Röntgenbild: C3-Frakturmit zentraler Impression und antero–posteri-orer Instabilität.

Abb. 4e Laterales Röntgenbild: dorsal insta-bile C2-Fraktur mit begleitender skapholunä-rer Bandruptur nach Verfahrenswechsel (Me-tallentfernung Fixateur externe; dorsal winkel-stabile 2,4-mm-LCP-Doppelplattenosteosyn-these [Fa. Synthes]; temporäre skapholunäreKirschner-Draht-Transfixation).

Abb. 5a A.–p. Röntgenbild: C3-Fraktur mitzentraler Impression und antero–posteriorerInstabilität.

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Irritationen durch das Implantatmaterialoder auf sensomotorische Störungen be-grenzt werden. Jedoch sollte der Patientauf die Gefahr einer Sehnenschädigunghingewiesen werden. Wenn die Indika-tion zur Metallentfernung gestellt wur-de, ist eine umfangreiche Aufklärungdes Patienten über Komplikationen undRisiken dieser oftmals als „kleine OP“wahrgenommenen Eingriffe unbedingtzu fordern.

Komplikationen

Die häufigste Komplikation sowohl kon-servativ als auch operativ behandelterFrakturen des distalen Radius ist die Ver-heilung in Fehlstellung (Malunion) infol-ge ungenügender Reposition oder sekun-därer Dislokation. 64% aller konservativbehandelten distalen Radiusfrakturenverheilen in Fehlstellung. Der osteoporo-tisch umgebaute Knochen geriatrischerPatienten führt sogar in 89% zu einerMalunion [3,4,9,30]. Ausgeheilte Frak-turen nach palmarer Plattenosteosyn-these weisen in 10 bis 20% eine signifi-kante Fehlstellung auf [30].

Weitere Komplikationen sind mit 14%Sehnenirritationen an der Streck- und

Beugeseite durch auftragendes Platten-material oder überstehende Schraubennach Plattenosteosynthese, ein Karpal-tunnelsyndrom in 3–5% und die Ent-wicklung eines posttraumatischen oderpostoperativen „complex regional painsyndrome“ (CRPS) Typ I in 5–8% der Fälle[4].

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Abb. 5c CT 3-D‑Rekonstruktion: C3-Frakturmit zentraler Impression und antero–posteri-orer Instabilität.

Abb. 5d A.–p. Röntgen: C3-Fraktur von vo-lar mit 2,4-mm-LCP‑VA-Platte (Fa. Synthes)und von dorsal mit 3-Loch-T-Platte (SynthesGmbH) versorgt.

Abb. 5e Laterales Röntgen: C3-Fraktur vonvolar mit 2,4-mm-LCP‑VA-Platte (Fa. Synthes)und von dorsal mit 3-Loch-T-Platte (SynthesGmbH) versorgt.

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Dr. med. Hans Ulrich RudolphAssistenzarztDr. med. Kay H. Schmidt-HorlohéFunktionsoberarztDr. med. Johann PichlLeitender OberarztProf. Dr. med. Reinhard HoffmannÄrztlicher Direktor, Chefarzt

Abteilung für Unfallchirurgie undOrthopädische ChirurgieBG Unfallklinik Frankfurt am MainFriedberger Landstraße 43060389 Frankfurt am Main

hansulrich.rudolph@bgu-frankfurt.de

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OP-JOURNAL 2/2012

Hans Ulrich Rudolph et al.: Distale Radiusfraktur – 20 Jahre winkelstabile Osteosynthese

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