Erster Kontakt zur Ki/Ju Psychiatrie am: Anlass für die Kontaktaufnahme: Überweisung durch:

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Überweisung durch: Vorstellungsgespräch TK am: Aufenthalt TK geplant ab Vorstellungsgespräch stat.am: Aufenthalt stat. geplant ab Gründe für die Aufnahme: Behandlungsziele: Kind/Ju war bereits in der TK von: bis: Kind/Ju war bereits in stationärer Behandlung von: bis: Diagnose: Empfehlungen: Welche Ergebnisse wünschen Sie sich von dem Runden Tisch?

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Gründe für die Aufnahme:

Behandlungsziele:

□ Kind/Ju war bereits in der TK von: bis:□ Kind/Ju war bereits in stationärer Behandlung von: bis:Diagnose:

Empfehlungen:

Welche Ergebnisse wünschen Sie sich von dem Runden Tisch?

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Angaben zu den bisherigen Jugendhilfemaßnahmen:Kontakt zur Familie seit: Erster Anlass:Derzeit laufen folgende Hilfen: □ z. Zt. keine JuHi Maßnahmen

Durchgeführt von: AnsprechpartnerInAnlass:Ziele:Gepl. Zeitrahmen: (Dauer / Std pro Woche) Ergebnis: (was genau war/ist erfolgreich, hilft/ hat geholfen? Was hat nicht gewirkt?)□ läuft noch □ beendet, Ziele erreicht (Welche? Woran kann man das erkennen?)□ abgebrochen von: Gründe für den Abbruch:□ Was ist stattdessen gemacht worden?