Gesundheitsökonomische Aspekte des Telemonitorings

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Gesundheitsökonomische Aspekte des Telemonitorings Prof. Dr. Friedrich Köhler Charité – Universitätsmedizin Berlin, Zentrum für Kardiovaskuläre Telemedizin 5. Tag der Gesundheitswirtschaft Weser-Ems „Telemedizin: Von der Forschung in den Gesundheitsmarkt“ 28. September 2011

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Vortrag von Prof. Friedrich Köhler vom Zentrum für kardiovaskuläre Telemedizin an der Charité Berlin im Rahmen des 5. Tags der Gesundheitswirtschaft im NINO-Hochbau in Nordhorn.

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Gesundheitsökonomische Aspekte des Telemonitorings

Prof. Dr. Friedrich Köhler

Charité – Universitätsmedizin Berlin, Zentrum für Kardiovaskuläre Telemedizin

5. Tag der Gesundheitswirtschaft Weser-Ems„Telemedizin: Von der Forschung in den Gesundheitsmarkt“

28. September 2011

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Struktur des Zentrums für kardiovaskuläre Telemedizin

Abteilung der Med. Klinik m. S. Kardiologie, Angiologie (Prof. Dr. med. Gert Baumann)

gegründet: 1. April 2008 10 Angestellte (6 Ärzte, 2 Pfleger, 1 Projektassistentin)

Tätigkeitsfelder Forschungsprojekte

Telemedizinische Mitbetreuung von Patienten Lehre

• Partnership for the Heart (BMWi, 2005-2011; 16,0 Mio €) • Gesundheitsregion der Zukunft Nordbrandenburg–Fontane (BMBF,

2009-2013; 20,0 Mio €)• Nanoelectronics for Mobile AAL-Systems (BMBF/EU, 2010-2013;

0,5 Mio €)

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Definition: Telemedizin (I)

Diagnostik und Therapie unter Überbrückung einer räumlichen

Distanz mit Hilfe der Telekommunikation (z.B. Handy, Internet)

Telekardiologie = Telemedizin in der Kardiologie

Teleradiologie = Telemedizin in der Radiologie

Teleneurologie = Telemedizin in der Neurologie

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Definition: Telemedizin (II)

Telemedizinische Grundszenarien

b) zwischen Arzt und Patienten

(“doc2patient“), syn. „Remote Patient

Monitoring“

a) zwischen Ärzten untereinander

(„doc2doc“)

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„doc2doc“ Telemedizin

„Telemedizin in der Euroregion Pomerania e.V.“ Vereinsgründung: 21.02.2007 (Netzwerkstart bereits 2002) Sprecher: Prof. Dr . Norbert Holsten (Universitätsmedizin der Ernst-Moritz-Arndt-

Universität Greifswald)

Telemedizinische Module: Teleradiologie Teleneurologie (vgl. TEMPIS –Projekt Niederbayern) Telepathologie Tele-HNO Teletumorkonferenz Telekardiologie

Beteiligte Kliniken: 35 Kliniken in Vorpommern, Brandenburg, Westpommern 11.4 Mio € EU-Förderung und 2 Mio. € Eigenmittel

Deutsches Ärzteblatt | Jg. 107 | Heft 4 | 29. Januar 2010

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Chronische Herzinsuffizienz– eine demographische Herausforderung

Epidemiologie

Prävalenz ca. 1,2 Mio. Patienten (jeder 10. Bundesbürger über 65 Jahre)

Ca. 200.000 Neuerkrankungen pro Jahr Mortalität im Stadium NYHA II/III ca. 9 % /a

Morbidität

Häufigste Ursache für Hospitalisierungen (ca. 375.000/a) Nichtkardiovaskuläre Komorbidität (Niereninsuffizienz;

COPD; Depression) 200.000 Patienten haben 375.000 Hi-Hospitalisierungen

Kosten Therapiekosten – 3 Mrd. EUR/a Ca. 85 % der Kosten für stationäre Aufenthalte

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Rationale von Telemedizin bei internistischen Erkrankungen

Diskrepanz zwischen objektiver Verschlechterung und subjektiver Wahrnehmung

„Befund “≠

„Befinden“Interventionszeitraum

vor ungeplanter Hospitalisierung

t = max.

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47 J., männl., ICMP (Z. n. VW-Infarkt und Kammerflimmern, Z. n. PCI RIVA + RCX), verkalktes LV-Aneurysma, LVEF 25 %, NYHA II, Z.n ICD-Impl., arterielle Hypertonie

TMZ: Alarmierung NAW, Monitoring bis Übernahme, im KH interne Kardioversion, später EPU mit Ablation von isolierten Potentialen im Vorderwand-Bereich

„Unwohlsein“

f 170/min

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Forschungs- und Entwicklungsprojekt: „Partnership for the Heart“ (2005-2011)

Entwicklung eines Remote Patient Monitoring Systems inkl. mobiler Sensorplattform und elektronischer Patientenakte zur telemedizinische Mitbetreuung von Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz

Erstanwendung bei 710 Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz in einer klinischen Studie: Telemedical Interventional Monitoring in Heart Failure (TIM-HF, NCT00543881)

gefördert vom Bundesministerium für Wirtschaft und Technologie (Förderkennzeichen: 01MG531)

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Der Weg bis zum Rückfluss vom eingesetzten Kapital aus Sicht der Medizintechnik-Industrie

ForschungPrototyp I

Tierstudien/Laborversuche

EntwicklungPrototyp II

1 2 3

ProduktionKleinserie Klinische Studie Marktzulassung

(z.B. CE, FDA)

4 5 6

Gesundheits-ökonom. Studie

Aufnahme in Entgelt-Katalog

Serienproduktion und

Markteinführung

7 8 9

IdeeN=25

N=1000

N=1.000

Typische Fallzahlen Typische Dauer

>1,5 Jahre 1 Jahr 1 Jahr

0,5 Jahre 1,5 Jahre 0,5 Jahre

>2 Jahre >1 Jahr 0,5 Jahre

Quelle: BIOTRONIK

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Messgeräte des Patienten

Patient Geräte MMA

EKG + SpO2

Blutdruck

Waage

Eigenentwicklung

Aktivität

Jehn M, Koehler F.Am Heart J 2009; 157(2):292-98

Wie fühlen Sie sich

heute?

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Architektur des PfH- Kommunikationssystem

Winkler S, Koehler F.Int J Cardiol 2010

Patient Medizinische Partner

TMZ-Arzt

Ambulanz Klinikarzt

Hausarzt Kardiologe

ePA

Übertragungsweg der Gesundheitsdaten

Übertragung

Übertragungvia Bluetooth

Blutdruck

EKG + SpO2

Aktivitäz

Gewichtt

Übertragungvia Mobiltelefon

Kontrolle

Benachrichtigung

Behandlung

Kommunikationsweg im Normalfall

Kommunikationsweg im Notfall

Hausnotruf

sofortige Reaktion

Benachrichtigung

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„Ohne den evidenzbasierten Nachweis eines medizinischen Nutzens

(Mortalität, Morbidität, Lebensqualität) ist jede Innovation per

definitionem gesundheitsökonomisch unwirtschaftlich.“

PD Dr. med. Matthias Perleth Gemeinsamer Bundesausschuss Abteilungsleiter

Geschäftsstelle2009

Medizinischer Nutzen

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Telemedical Interventional Monitoring in Heart Failure (TIM-HF, NCT00543881)

Studien Design: randomisiert, kontrolliert, prospektiv, multizentrisch, offen

Randomisation von 710 Patienten: 354 (49,9%) telemedizinischer Intervention + leitliniengerechte Therapie 356 (50,1%) leitliniengerechte Therapie (Kontrollgruppe)

Haupteinschlusskriterien: NYHA II/III, LVEF ≤ 35% Dekompensation wegen HF oder LVEF ≤ 25% Leitliniengerechte Therapie aller Patienten

Follow-up: 26 Monate (Median)

Erzielte Therapietreue: 81%

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Telemedizinische Zentren

165 Arztpraxen von Kardiologen, Internisten oder Allgemeinärzten

TelemedizinischesZentrum Berlin373 Patienten

TelemedizinischesZentrum Stuttgart

337 Patienten

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RTM (N=354) Usual Care (N=356)

Age (years) 67 67

Gender (% male) 81 82

Ischemic etiology (%) 57 55

ICD (%) 46 45

LVEF (%)* 27±6 27±6

Diabetes (%) 40 39

ACEi/ARB (%) 97 94

Beta-Blocker (%) 92 93

Diuretic (%) 94 94

Aldosterone antagonist (%) 65 63

NYHA class II (%) 50 51

NYHA class III (%) 50 49

Duration of heart failure (years) 6.7±6.6 6.8 ± 6.4

*mean ± SD

Demographie

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Endpunkte der TIM-HF Studie

Primärer Endpunkt:

Gesamtsterblichkeit

Sekundäre Endpunkte:

Kombination aus kardiovaskulärer Sterblichkeit und Hospitalisierung wegen Herzinsuffizienz (time to first event)

Verlorene Tage aufgrund von Tod oder Hospitalisierung wegen Herzinsuffizienz

Kardiovaskuläre Sterblichkeit

Lebensqualität (SF-36)

Gesundheitsökonomie (Ressourcenverbrauch; Qualy; Kosten)

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Projektnr.: 01MG531

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Primärer Endpunkt:Gesamtsterblichkeit

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

0 3 6 9 12 15 18 21 24 27

Remote Telemedical Management

Usual Care

Anteil der Patienten mit einem Ereignis

Dauer in Monaten

HR 0.97 (0.67–1.41) P=0.87

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Sekundärer Endpunkt: Physische Leistungsfähigkeit (SF-36, Lebensqualität)

P<0.05

No. of score availableRTM 348 294 207Usual care 350 295 205

45

47

49

51

53

55

57

59

-8 -4 0 4 8 12 16 20 24

Months

SF

-36

Ph

ysic

al f

un

ctio

nin

g s

core

(0-

100)

Usual care

RTM

Overall: P<0.05

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Sekundärer Endpunkt:PHQ-9 Depression Score bei 24 Monaten

RTM 158 25 15Usual Care 140 29 30

No. of Patients

80%

13%8%

70%

15% 15%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

No depression (0-8 points)

Minor depression(9-11 points)

Major depression(≥12 points)

Per

cen

tag

e o

f P

atie

nts

Odds Ratio: 1.59 (95%CI 0.98–2.58)P=0.06

RTM

Usual Care

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RTM (N=354) UC (N=356) P Value interact.

Age ≥70 years 40.8 (7.2) 53.4 (7.1) 0.38

<70 years 26.5 (6.3) 27.3 (6.4)

Gender Male 34.9 (5.3) 39.9 (5.3) 0.77

Female 24.1 (10.8) 34.2 (11.2)

NYHA Class II 22.8 (6.7) 26.9 (6.7) 0.75

Class III 42.6 (6.7) 51.1 (6.7)

LVEF LVEF ≥27% 21.3 (6.6) 35.2 (6.6) 0.23

LVEF<27% 44.9 (6.8) 42.7 (6.8)

Prior HF decompensation

Yes 30.1 (5.2) 44.5 (5.2) 0.005

No 47.5 (12.1) 11.0 (11.6)

ICD + prior HF decompensation

Yes 29.4 (7.9) 54.7 (8.1) 0.04

No 34.7 (6.0) 30.6 (5.9)

PHQ-9 depression score <10

Yes 49.4 (10.1) 29.1 (10.2) 0.03

No 27.8 (5.5) 42.0 (5.5)

Mean SE

Prästratifizierte Subgruppenanalyse: Verlorene Tage aufgrund von Tod oder HI-Hospitalisierung

Koehler et al. 2011, Int J Cardiol. accepted for publishing

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RisikogruppeWissenschaftliche Ergebnisse

RTM UC Hazard Ratio(95% CI)

P within group

P interactionEvents Events

CV mortality

HF Hospitalization + LVEF 25 % + PHQ<10

Yes333 (47%)

12 25 0.48 (0.24-0.95)

0.0350.024

No387 (53%)

28 21 1.32 (0.75-2.32)

0.34

Days Days P within group

P interaction

Days lost due to death or HF hospitalizaton

HF Hospitalization + LVEF 25 % + PHQ<10

Yes333 (47%)

22.0 (7.0)

43.5 (6.9)

0.030.03

No387 (53%)

42.0 (6.5)

34.6 (6.6)

0.42

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Identifizierte Risikogruppe, die von Telemedizin profitiert

Instabile Patienten profitieren von Telemedizin (Profil)

• nach einem Krankenhausaufenthalt wegen Herzinsuffizienz

• ohne depressive Symptomatik

• Herzleistung nicht zu schwach (LVEF >25%)

333 (47%) der 710 PfH-Patienten sind in dieser Gruppe

Ergebnisse für die Risikogruppe

• ~50% geringere kardiovaskuläre Sterblichkeit mit Telemedizin

• ~50% Reduktion der Zahl der verlorenen Tage aufgrund kardiovaskulärer Sterblichkeit und Krankenhauseinweisung wegen Herzinsuffizienz

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Gesundheitsökonomische Implikationen der TIM-HF Studie

Prävalenz:

1,2 Mio. HI-Patienten in D (NYHA I – NYHA IV)

ca. 375.000 Hospitalisierungen wegen HI

Prävalenz für Telemedizin bei Herzinsuffizienzpatienten:

ca. 150.000 Telemedizinpatienten pro Jahr in D

Reduktion der HI-Hospitalisierungen ca. 20 %

(Gesundheitsökonomie wird z. Z. analysiert)

Jährliches konstantes Einsparpotenzial 150 Mio. € (5 % der Gesamt- therapiekosten)

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Verwertungsperspektive in PfH

EntwicklungPrototyp Feldversuch

1 2 3

Klinische u. ge-sundheitsökonom. Studie

CE-Zulassung / Datenschutz

4 5 6

Aufnahme in EBM-Leistungskatalog

Markteinführung

7 8 9

IdeeN=30

N=710

>1,5 Jahre 0,5 Jahr

0,5 Jahr 3 Jahre

>1,5 Jahr 1,5 Jahre

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Fazit

1. Deutschland ist einer der führenden Standorte in der Telemedizinforschung und -entwicklung .

2. Telemedizin ist eine der Schlüsseltechnologien für die Herausforderungen des demographischen Wandels.

3. Telemedizin wird eine Facette der ärztlichen Tätigkeit in Ergänzung zur Präsensmedizin.

4. Der Nutzennachweis von Telemedizin ist die Voraussetzung für eine Refinanzierung und bedarf einer spezifischen Methodenentwicklung.

5. Die Vorteilhaftigkeit von Telemedizin für den strukturschwachen, ländlichen Raum bedarf der evidenzbasierten Prüfung („Fontane“).

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Volkswirtschaftlicher Nutzen des Telemonitoring

Annahmen aus Sicht der gesetzlichen Krankenkassen:

NYHA-III-Patienten, Prävalenz ca. 200.000

durchschnittliches Einsparpotential bei NYHA-III-Patienten: 20 %

2.488,-- € in Berlin/Brandenburg p. a.

2.422,-- € in Baden Württemberg p. a.

durchschnittliche Kosten des TMZ/Patient: 1.800,-- € p. a.

Einsparpotential pro Patient (GKV): 688,-- € BB

622,-- € BW

bei ca. 150.000 Patienten

Gesamtersparnis: ca. 100 Mio p. a.

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Verwertungsperspektive in PfH

EntwicklungPrototyp Feldversuch

1 2 3

Klinische u. ge-sundheitsökonom. Studie

CE-Zulassung / Datenschutz

4 5 6

Aufnahme in EBM-Leistungskatalog

Markteinführung

7 8 9

IdeeN=30

N=710

>1,5 Jahre 0,5 Jahr

0,5 Jahr 3 Jahre

>1,5 Jahr 1,5 Jahre

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Ergebnisse TIM-HF

Das oberste Ziel der HI-Betreuung ist die Umsetzung der leitliniengerechten Therapie (Mortalität/a: 8,1 Prozent in beiden Gruppen)

ca. 4/5 aller HI-Patienten bedürfen keiner zusätzlichen Telemedizin bei leitliniengerechter Behandlung („ohne Dekompensation kein Bedarf für telemedizinische Mitbetreuung“)

1/5 aller Patienten bedarf zusätzlicher Telemedizin nach einer Dekompensation bis zum Erreichen der Stabilität (= mindestens 12 Monate keine Hospitalisierung wegen HI)

(keine lebenslange Telemedizin bei HI – Patienten)

Die Vorteilhaftigkeit von Telemedizin für den strukturschwachenländlichen Raum ist zu prüfen.

Quelle: Koehler et al. Circulation, 2011, 3;123(17):1873-1880