Grundlagen und praktische Aspekte des neuen Personalausweises
Gesundheitsökonomische Aspekte des Telemonitorings
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Gesundheitsökonomische Aspekte des Telemonitorings
Prof. Dr. Friedrich Köhler
Charité – Universitätsmedizin Berlin, Zentrum für Kardiovaskuläre Telemedizin
5. Tag der Gesundheitswirtschaft Weser-Ems„Telemedizin: Von der Forschung in den Gesundheitsmarkt“
28. September 2011
Struktur des Zentrums für kardiovaskuläre Telemedizin
Abteilung der Med. Klinik m. S. Kardiologie, Angiologie (Prof. Dr. med. Gert Baumann)
gegründet: 1. April 2008 10 Angestellte (6 Ärzte, 2 Pfleger, 1 Projektassistentin)
Tätigkeitsfelder Forschungsprojekte
Telemedizinische Mitbetreuung von Patienten Lehre
• Partnership for the Heart (BMWi, 2005-2011; 16,0 Mio €) • Gesundheitsregion der Zukunft Nordbrandenburg–Fontane (BMBF,
2009-2013; 20,0 Mio €)• Nanoelectronics for Mobile AAL-Systems (BMBF/EU, 2010-2013;
0,5 Mio €)
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Definition: Telemedizin (I)
Diagnostik und Therapie unter Überbrückung einer räumlichen
Distanz mit Hilfe der Telekommunikation (z.B. Handy, Internet)
Telekardiologie = Telemedizin in der Kardiologie
Teleradiologie = Telemedizin in der Radiologie
Teleneurologie = Telemedizin in der Neurologie
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Definition: Telemedizin (II)
Telemedizinische Grundszenarien
b) zwischen Arzt und Patienten
(“doc2patient“), syn. „Remote Patient
Monitoring“
a) zwischen Ärzten untereinander
(„doc2doc“)
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„doc2doc“ Telemedizin
„Telemedizin in der Euroregion Pomerania e.V.“ Vereinsgründung: 21.02.2007 (Netzwerkstart bereits 2002) Sprecher: Prof. Dr . Norbert Holsten (Universitätsmedizin der Ernst-Moritz-Arndt-
Universität Greifswald)
Telemedizinische Module: Teleradiologie Teleneurologie (vgl. TEMPIS –Projekt Niederbayern) Telepathologie Tele-HNO Teletumorkonferenz Telekardiologie
Beteiligte Kliniken: 35 Kliniken in Vorpommern, Brandenburg, Westpommern 11.4 Mio € EU-Förderung und 2 Mio. € Eigenmittel
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 107 | Heft 4 | 29. Januar 2010
Chronische Herzinsuffizienz– eine demographische Herausforderung
Epidemiologie
Prävalenz ca. 1,2 Mio. Patienten (jeder 10. Bundesbürger über 65 Jahre)
Ca. 200.000 Neuerkrankungen pro Jahr Mortalität im Stadium NYHA II/III ca. 9 % /a
Morbidität
Häufigste Ursache für Hospitalisierungen (ca. 375.000/a) Nichtkardiovaskuläre Komorbidität (Niereninsuffizienz;
COPD; Depression) 200.000 Patienten haben 375.000 Hi-Hospitalisierungen
Kosten Therapiekosten – 3 Mrd. EUR/a Ca. 85 % der Kosten für stationäre Aufenthalte
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Rationale von Telemedizin bei internistischen Erkrankungen
Diskrepanz zwischen objektiver Verschlechterung und subjektiver Wahrnehmung
„Befund “≠
„Befinden“Interventionszeitraum
vor ungeplanter Hospitalisierung
t = max.
47 J., männl., ICMP (Z. n. VW-Infarkt und Kammerflimmern, Z. n. PCI RIVA + RCX), verkalktes LV-Aneurysma, LVEF 25 %, NYHA II, Z.n ICD-Impl., arterielle Hypertonie
TMZ: Alarmierung NAW, Monitoring bis Übernahme, im KH interne Kardioversion, später EPU mit Ablation von isolierten Potentialen im Vorderwand-Bereich
„Unwohlsein“
f 170/min
Forschungs- und Entwicklungsprojekt: „Partnership for the Heart“ (2005-2011)
Entwicklung eines Remote Patient Monitoring Systems inkl. mobiler Sensorplattform und elektronischer Patientenakte zur telemedizinische Mitbetreuung von Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz
Erstanwendung bei 710 Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz in einer klinischen Studie: Telemedical Interventional Monitoring in Heart Failure (TIM-HF, NCT00543881)
gefördert vom Bundesministerium für Wirtschaft und Technologie (Förderkennzeichen: 01MG531)
Der Weg bis zum Rückfluss vom eingesetzten Kapital aus Sicht der Medizintechnik-Industrie
ForschungPrototyp I
Tierstudien/Laborversuche
EntwicklungPrototyp II
1 2 3
ProduktionKleinserie Klinische Studie Marktzulassung
(z.B. CE, FDA)
4 5 6
Gesundheits-ökonom. Studie
Aufnahme in Entgelt-Katalog
Serienproduktion und
Markteinführung
7 8 9
IdeeN=25
N=1000
N=1.000
Typische Fallzahlen Typische Dauer
>1,5 Jahre 1 Jahr 1 Jahr
0,5 Jahre 1,5 Jahre 0,5 Jahre
>2 Jahre >1 Jahr 0,5 Jahre
Quelle: BIOTRONIK
Messgeräte des Patienten
Patient Geräte MMA
EKG + SpO2
Blutdruck
Waage
Eigenentwicklung
Aktivität
Jehn M, Koehler F.Am Heart J 2009; 157(2):292-98
Wie fühlen Sie sich
heute?
Architektur des PfH- Kommunikationssystem
Winkler S, Koehler F.Int J Cardiol 2010
Patient Medizinische Partner
TMZ-Arzt
Ambulanz Klinikarzt
Hausarzt Kardiologe
ePA
Übertragungsweg der Gesundheitsdaten
Übertragung
Übertragungvia Bluetooth
Blutdruck
EKG + SpO2
Aktivitäz
Gewichtt
Übertragungvia Mobiltelefon
Kontrolle
Benachrichtigung
Behandlung
Kommunikationsweg im Normalfall
Kommunikationsweg im Notfall
Hausnotruf
sofortige Reaktion
Benachrichtigung
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„Ohne den evidenzbasierten Nachweis eines medizinischen Nutzens
(Mortalität, Morbidität, Lebensqualität) ist jede Innovation per
definitionem gesundheitsökonomisch unwirtschaftlich.“
PD Dr. med. Matthias Perleth Gemeinsamer Bundesausschuss Abteilungsleiter
Geschäftsstelle2009
Medizinischer Nutzen
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Telemedical Interventional Monitoring in Heart Failure (TIM-HF, NCT00543881)
Studien Design: randomisiert, kontrolliert, prospektiv, multizentrisch, offen
Randomisation von 710 Patienten: 354 (49,9%) telemedizinischer Intervention + leitliniengerechte Therapie 356 (50,1%) leitliniengerechte Therapie (Kontrollgruppe)
Haupteinschlusskriterien: NYHA II/III, LVEF ≤ 35% Dekompensation wegen HF oder LVEF ≤ 25% Leitliniengerechte Therapie aller Patienten
Follow-up: 26 Monate (Median)
Erzielte Therapietreue: 81%
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Telemedizinische Zentren
165 Arztpraxen von Kardiologen, Internisten oder Allgemeinärzten
TelemedizinischesZentrum Berlin373 Patienten
TelemedizinischesZentrum Stuttgart
337 Patienten
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RTM (N=354) Usual Care (N=356)
Age (years) 67 67
Gender (% male) 81 82
Ischemic etiology (%) 57 55
ICD (%) 46 45
LVEF (%)* 27±6 27±6
Diabetes (%) 40 39
ACEi/ARB (%) 97 94
Beta-Blocker (%) 92 93
Diuretic (%) 94 94
Aldosterone antagonist (%) 65 63
NYHA class II (%) 50 51
NYHA class III (%) 50 49
Duration of heart failure (years) 6.7±6.6 6.8 ± 6.4
*mean ± SD
Demographie
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Endpunkte der TIM-HF Studie
Primärer Endpunkt:
Gesamtsterblichkeit
Sekundäre Endpunkte:
Kombination aus kardiovaskulärer Sterblichkeit und Hospitalisierung wegen Herzinsuffizienz (time to first event)
Verlorene Tage aufgrund von Tod oder Hospitalisierung wegen Herzinsuffizienz
Kardiovaskuläre Sterblichkeit
Lebensqualität (SF-36)
Gesundheitsökonomie (Ressourcenverbrauch; Qualy; Kosten)
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Projektnr.: 01MG531
19
Primärer Endpunkt:Gesamtsterblichkeit
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27
Remote Telemedical Management
Usual Care
Anteil der Patienten mit einem Ereignis
Dauer in Monaten
HR 0.97 (0.67–1.41) P=0.87
20
Sekundärer Endpunkt: Physische Leistungsfähigkeit (SF-36, Lebensqualität)
P<0.05
No. of score availableRTM 348 294 207Usual care 350 295 205
45
47
49
51
53
55
57
59
-8 -4 0 4 8 12 16 20 24
Months
SF
-36
Ph
ysic
al f
un
ctio
nin
g s
core
(0-
100)
Usual care
RTM
Overall: P<0.05
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Sekundärer Endpunkt:PHQ-9 Depression Score bei 24 Monaten
RTM 158 25 15Usual Care 140 29 30
No. of Patients
80%
13%8%
70%
15% 15%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
No depression (0-8 points)
Minor depression(9-11 points)
Major depression(≥12 points)
Per
cen
tag
e o
f P
atie
nts
Odds Ratio: 1.59 (95%CI 0.98–2.58)P=0.06
RTM
Usual Care
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RTM (N=354) UC (N=356) P Value interact.
Age ≥70 years 40.8 (7.2) 53.4 (7.1) 0.38
<70 years 26.5 (6.3) 27.3 (6.4)
Gender Male 34.9 (5.3) 39.9 (5.3) 0.77
Female 24.1 (10.8) 34.2 (11.2)
NYHA Class II 22.8 (6.7) 26.9 (6.7) 0.75
Class III 42.6 (6.7) 51.1 (6.7)
LVEF LVEF ≥27% 21.3 (6.6) 35.2 (6.6) 0.23
LVEF<27% 44.9 (6.8) 42.7 (6.8)
Prior HF decompensation
Yes 30.1 (5.2) 44.5 (5.2) 0.005
No 47.5 (12.1) 11.0 (11.6)
ICD + prior HF decompensation
Yes 29.4 (7.9) 54.7 (8.1) 0.04
No 34.7 (6.0) 30.6 (5.9)
PHQ-9 depression score <10
Yes 49.4 (10.1) 29.1 (10.2) 0.03
No 27.8 (5.5) 42.0 (5.5)
Mean SE
Prästratifizierte Subgruppenanalyse: Verlorene Tage aufgrund von Tod oder HI-Hospitalisierung
Koehler et al. 2011, Int J Cardiol. accepted for publishing
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RisikogruppeWissenschaftliche Ergebnisse
RTM UC Hazard Ratio(95% CI)
P within group
P interactionEvents Events
CV mortality
HF Hospitalization + LVEF 25 % + PHQ<10
Yes333 (47%)
12 25 0.48 (0.24-0.95)
0.0350.024
No387 (53%)
28 21 1.32 (0.75-2.32)
0.34
Days Days P within group
P interaction
Days lost due to death or HF hospitalizaton
HF Hospitalization + LVEF 25 % + PHQ<10
Yes333 (47%)
22.0 (7.0)
43.5 (6.9)
0.030.03
No387 (53%)
42.0 (6.5)
34.6 (6.6)
0.42
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Identifizierte Risikogruppe, die von Telemedizin profitiert
Instabile Patienten profitieren von Telemedizin (Profil)
• nach einem Krankenhausaufenthalt wegen Herzinsuffizienz
• ohne depressive Symptomatik
• Herzleistung nicht zu schwach (LVEF >25%)
333 (47%) der 710 PfH-Patienten sind in dieser Gruppe
Ergebnisse für die Risikogruppe
• ~50% geringere kardiovaskuläre Sterblichkeit mit Telemedizin
• ~50% Reduktion der Zahl der verlorenen Tage aufgrund kardiovaskulärer Sterblichkeit und Krankenhauseinweisung wegen Herzinsuffizienz
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Gesundheitsökonomische Implikationen der TIM-HF Studie
Prävalenz:
1,2 Mio. HI-Patienten in D (NYHA I – NYHA IV)
ca. 375.000 Hospitalisierungen wegen HI
Prävalenz für Telemedizin bei Herzinsuffizienzpatienten:
ca. 150.000 Telemedizinpatienten pro Jahr in D
Reduktion der HI-Hospitalisierungen ca. 20 %
(Gesundheitsökonomie wird z. Z. analysiert)
Jährliches konstantes Einsparpotenzial 150 Mio. € (5 % der Gesamt- therapiekosten)
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Verwertungsperspektive in PfH
EntwicklungPrototyp Feldversuch
1 2 3
Klinische u. ge-sundheitsökonom. Studie
CE-Zulassung / Datenschutz
4 5 6
Aufnahme in EBM-Leistungskatalog
Markteinführung
7 8 9
IdeeN=30
N=710
>1,5 Jahre 0,5 Jahr
0,5 Jahr 3 Jahre
>1,5 Jahr 1,5 Jahre
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Fazit
1. Deutschland ist einer der führenden Standorte in der Telemedizinforschung und -entwicklung .
2. Telemedizin ist eine der Schlüsseltechnologien für die Herausforderungen des demographischen Wandels.
3. Telemedizin wird eine Facette der ärztlichen Tätigkeit in Ergänzung zur Präsensmedizin.
4. Der Nutzennachweis von Telemedizin ist die Voraussetzung für eine Refinanzierung und bedarf einer spezifischen Methodenentwicklung.
5. Die Vorteilhaftigkeit von Telemedizin für den strukturschwachen, ländlichen Raum bedarf der evidenzbasierten Prüfung („Fontane“).
Volkswirtschaftlicher Nutzen des Telemonitoring
Annahmen aus Sicht der gesetzlichen Krankenkassen:
NYHA-III-Patienten, Prävalenz ca. 200.000
durchschnittliches Einsparpotential bei NYHA-III-Patienten: 20 %
2.488,-- € in Berlin/Brandenburg p. a.
2.422,-- € in Baden Württemberg p. a.
durchschnittliche Kosten des TMZ/Patient: 1.800,-- € p. a.
Einsparpotential pro Patient (GKV): 688,-- € BB
622,-- € BW
bei ca. 150.000 Patienten
Gesamtersparnis: ca. 100 Mio p. a.
30
Verwertungsperspektive in PfH
EntwicklungPrototyp Feldversuch
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Klinische u. ge-sundheitsökonom. Studie
CE-Zulassung / Datenschutz
4 5 6
Aufnahme in EBM-Leistungskatalog
Markteinführung
7 8 9
IdeeN=30
N=710
>1,5 Jahre 0,5 Jahr
0,5 Jahr 3 Jahre
>1,5 Jahr 1,5 Jahre
Ergebnisse TIM-HF
Das oberste Ziel der HI-Betreuung ist die Umsetzung der leitliniengerechten Therapie (Mortalität/a: 8,1 Prozent in beiden Gruppen)
ca. 4/5 aller HI-Patienten bedürfen keiner zusätzlichen Telemedizin bei leitliniengerechter Behandlung („ohne Dekompensation kein Bedarf für telemedizinische Mitbetreuung“)
1/5 aller Patienten bedarf zusätzlicher Telemedizin nach einer Dekompensation bis zum Erreichen der Stabilität (= mindestens 12 Monate keine Hospitalisierung wegen HI)
(keine lebenslange Telemedizin bei HI – Patienten)
Die Vorteilhaftigkeit von Telemedizin für den strukturschwachenländlichen Raum ist zu prüfen.
Quelle: Koehler et al. Circulation, 2011, 3;123(17):1873-1880