Immunhistochemische Marker und deren prognostische ... · Charakteristik [Kovacs et al., 1997]. Da...

1

Aus der Klinik für Urologie

der Universität zu Lübeck

Direktor: Prof. Dr. Merseburger

_________________________________________________________________

Immunhistochemische Marker und deren

prognostische Bedeutung

für Nierenzellkarzinome im Stadium T1

Inauguraldissertation

zur

Erlangung der Doktorwürde

der Universität zu Lübeck

-Sektion Medizin-

vorgelegt von

Florian Schurr

aus Bad Schwalbach

Lübeck 2016

2

1. Berichterstatter: Prof. Dr. med. Ingo Kausch zu Schmeling

2. Berichterstatter: Prof. Dr. med. Alexander Herold

Tag der mündlichen Prüfung: 04.04.2016

Zum Druck genehmigt: Lübeck, den 04.04.2016

-Promotionskommission der Sektion Medizin-

4

I Inhaltsverzeichnis I Inhaltsverzeichnis ................................................................................................ 4

II Abkürzungsverzeichnis ....................................................................................... 7

1. Einleitung ............................................................................................................ 9

1.1. Epidemiologie .............................................................................................. 9

1.2. Ätiologie ....................................................................................................... 9

1.3. Klassifikation .............................................................................................. 11

1.4. Staging ....................................................................................................... 13

1.5. Grading ...................................................................................................... 16

1.6. Klinik .......................................................................................................... 16

1.7. Prognose und Prognoseparameter ............................................................ 17

1.8. Marker ........................................................................................................ 19

1.8.1. Tumorsuppressorproteine ................................................................... 19

1.8.2. Apoptoseinhibitoren............................................................................. 20

1.8.3. Multidrug-Resistance-Proteine ............................................................ 22

1.8.4. Transkriptionsfaktoren ......................................................................... 23

1.9. Fragestellung und Ziele der Arbeit ............................................................. 25

2. Material und Methoden ..................................................................................... 26

2.1. Patientenkollektiv ....................................................................................... 26

2.2. Datenerhebung .......................................................................................... 26

2.3. Immunhistochemie ..................................................................................... 27

2.4. Tumormaterial ............................................................................................ 28

2.5. Antigendemaskierung ................................................................................ 28

2.6. Färbeprotokoll ............................................................................................ 29

2.7. Materialien und Reagenzien ...................................................................... 30

2.8. Auswertung der immunhistochemischen Färbungen ................................. 32

2.9. Statistische Auswertung ............................................................................. 48

5

3. Ergebnis ........................................................................................................... 49

3.1. Patientenkollektiv ....................................................................................... 49

3.2. Gesamtüberlebenskurven .......................................................................... 51

3.2.1.Etablierte Prognosefaktoren ................................................................. 51

3.2.2. Immunhistochemische Marker ............................................................ 59

3.3. Tumorspezifische Überlebenskurven ......................................................... 68

3.3.1. Etablierte Prognosefaktoren ................................................................ 68

3.3.2. Immunhistochemische Marker ............................................................ 76

3.4. Kreuztabellen ............................................................................................. 85

3.4.1. p53 ...................................................................................................... 86

3.4.2. Survivin ............................................................................................... 86

3.4.3. Bcl-2 .................................................................................................... 87

3.4.4. MDR-1 ................................................................................................. 88

3.4.5. PAX-2 .................................................................................................. 89

3.4.6. Zusammenfassung: Kreuztabellen ...................................................... 90

4. Diskussion ........................................................................................................ 91

4.1. p53 ............................................................................................................. 93

4.2. Survivin ...................................................................................................... 96

4.3. Bcl-2 ........................................................................................................... 98

4.4. MDR-1 ..................................................................................................... 100

4.5. PAX-2 ...................................................................................................... 102

4.6. Limitationen und Stärken der Arbeit ......................................................... 103

4.7. Ausblick ................................................................................................... 104

5. Zusammenfassung ......................................................................................... 106

6. Literaturverzeichnis ........................................................................................ 108

7. Tabellen- und Abbildungsverzeichnis ............................................................. 120

7.1. Tabellenverzeichnis ................................................................................. 120

7.2. Abbildungsverzeichnis ............................................................................. 121

6

8. Anhang ........................................................................................................... 123

Einverständniserklärung der Patienten ........................................................... 123

Anschreiben Patienten .................................................................................... 124

Fragebogen Patienten .................................................................................... 125

Anschreiben Ärzte .......................................................................................... 126

Fragebogen Ärzte ........................................................................................... 127

Anschreiben Krebsregister.............................................................................. 128

9. Nicht signifikante Kreuztabellen ..................................................................... 129

p53 .................................................................................................................. 129

Survivin ........................................................................................................... 133

Bcl-2 ............................................................................................................... 136

MDR-1 ............................................................................................................ 139

PAX-2 ............................................................................................................. 142

10. Danksagung ................................................................................................. 144

11. Lebenslauf .................................................................................................... 145

7

II Abkürzungsverzeichnis AJCC American Joint Committee on Cancer

ATP Adenosintriphosphat

Bad proapoptotisches Bcl-2-Homolog

Bak proapoptotisches Bcl-2-Homolog

Bax proapoptotisches Bcl-2-Homolog

Bok proapoptotisches Bcl-2-Homolog

Bcl-2 B-cell-lymphoma-protein-2

Bcl-cL B-cell lymphoma-extra large protein

BIR-Domäne Baculovirus IAP repeat-Domäne

BMI Body-Mass-Index

BRUCE BIR repeat containing ubiquitin-conjugating enzyme

Cdk4 Cyclin dependent kinase 4

c-IAP1 Cellular inhibitor of apoptosis protein-1

c-IAP2 Cellular inhibitor of apoptosis protein-2

cm Zentimeter

c-MET gleich: Hepatocyte growth factor receptor

DAB Diaminobenzidin

g Gramm

GFR glomeruläre Filtrationsrate

HBXIAP hepatitis B X-interacting protein

HE Hämatoxylin-Eosin

HIV human immunodeficiency virus

8

IAP inhibitor of apoptosis protein

ILP-2 IAP-like protein-2

IMBS Institut für Medizinische Biometrie und Statistik

kDa Kilodalton

l Liter

LDH Lactatdehydrogenase

Mdm2 Mouse double minute 2 homolog

MDR-1 multi drug receptor-1

Min Minuten

MLIAP melanoma inhibitor of apoptosis protein

mmol Millimol

NAIP Neuronal apoptosis inhibitory protein

PAX- paired domain homebox

Pgp P-glykoprotein

TBS Tris-buffered-saline

UICC Union internationale contre le cancer

WHO World Health Organisation

XIAP X-linked inhibitor of apoptosis protein

9

1. Einleitung

1.1. Epidemiologie

Das Nierenzellkarzinom macht ungefähr 2-3% aller Tumorerkrankungen

[Ljungberg et al., 2013] und circa 90% aller Nierentumoren aus [Ljungberg et al.,

2013; www.rki.de, 2013]. Nierenkrebs gehört damit zu den zehn häufigsten

Tumorarten in den westlichen Ländern [Ljungberg et al., 2013]. In Europa steigt

die Inzidenz des Nierenzellkarzinoms jährlich um ca. 2% [Ljungberg et al., 2013].

Dagegen ist die Mortalität in Folge der Erkrankung seit den 1990er Jahren in

vielen Ländern, darunter auch in Deutschland, gesunken [Ljungberg et al., 2013].

2010 erkrankten 8950 Männer und 5570 Frauen an einem Nierenzellkarzinom

[www.rki.de, 2013]. Das Robert-Koch-Institut (RKI) gibt für 2010 eine

standardisierte Erkrankungsrate von 16,2/100000 Personen für Männer und

8,2/100000 Einwohner für Frauen an [www.rki.de, 2013]. Dies entspricht einem

Verhältnis männlich:weiblich von etwa 2:1. Für 2014 geht das Robert-Koch-Institut

von einer standardisierten Erkrankungsrate von 15,9/100000 Personen für Männer

und 8,2/100000 Personen für Frauen aus [www.rki.de, 2013]. Das RKI gibt ein

mittleres Erkrankungsalter von 68 Jahren bei Männern und 71 Jahren bei Frauen

an [www.rki.de, 2013]. Das Lebenszeitrisiko für Männer, an Nierenkrebs zu

erkranken, liegt bei 1,8%, das der Frauen bei 1,1% [www.rki.de, 2013].

Weiterhin konnten in einer amerikanischen Studie ethnische Unterschiede

beobachtet werden. Farbige hatten hier eine höhere Inzidenz und eine schlechtere

Überlebensprognose als andere Ethnien [Stafford et al., 2008].

1.2. Ätiologie

Die Ätiologie des Nierenzellkarzinoms ist Gegenstand vieler Forschungen.

Mittlerweile gibt es einige Faktoren, die als gesichert angesehen werden können.

10

Hierzu gehört das Rauchen. Der Zusammenhang für ein erhöhtes Risiko einer

Nierenzellkarzinomerkrankung konnte aber nur für das Zigarettenrauchen erbracht

werden [Gago-Dominguez et al., 2001; Ljungberg et al., 2011; Macleod et al.,

2013]. Im Gegensatz dazu konnte für Zigarren-, Pfeifen- und Kau-/ Schnupftabak

kein Zusammenhang mit der Entstehung eines Nierenzellkarzinoms erbracht

werden [McLaughlin et al., 1995; Setiawan et al., 2007]. Das Risiko stieg mit der

Anzahl der täglich gerauchten Zigaretten, der Zeitdauer und dem Anfangsalter bei

Beginn des Konsums. Bei Ex-Rauchern (mehr als 15 Jahre) fiel das Risiko wieder.

Als weiterer Risikofaktor hat Übergewicht einen Einfluss. Das relative Risiko steigt

dabei für Männer ab einem Body-Mass-Index (BMI) von über 23,8 [Chow et al.,

2000]. Auch bei Frauen hat es einen negativen Einfluss [Bergström et al., 2001]. In

anderen Studien konnte ein vermehrtes Auftreten von Nierenzellkarzinomen bei

übergewichtigen Menschen beider Geschlechter festgestellt werden [Gago-

Dominguez et al., 2001; Ljungberg et al., 2011; Macleod et al., 2013; Setiawan et

al., 2007]. Ein erhöhter Blutdruck wird als eigenständiger Risikofaktor genannt

[Chow et al., 2000; Gago-Dominguez et al., 2001; Macleod et al., 2013; Setiawan

et al., 2007; Shapiro et al., 1999]. Ist der Blutdruck medikamentös gut eingestellt,

fällt das Risiko an einem Nierenzellkarzinom zu erkranken eher wieder [Weikert et

al., 2008]. Beachten sollte man dabei, dass die Einnahme von Diuretika die

Entstehung von Nierenzellkarzinomen fördern kann [Grossman et al., 1999;

Schmieder et al., 2000; Setiawan et al., 2007].

Auch genetische Faktoren werden als Risikofaktoren beschrieben. So stieg das

Risiko, an einem Nierenzellkarzinom zu erkranken, signifikant an, wenn

Nierentumoren in der Familie bekannt waren [Gago-Dominguez et al., 2001].

Traten andere Tumorentitäten als Nierentumoren in der Familienhistorie auf, stieg

das Risiko an einem Nierenzelltumor zu erkranken nur dann signifikant an, wenn

das betroffene Familienmitglied ein Geschwisterteil war. Ein Auftreten von

anderen Tumorerkrankungen als Nierentumoren bei anderen Familienmitgliedern,

die keine Geschwister sind, hatte keinen Einfluss auf die Wahrscheinlichkeit,

selbst an einem Nierenzellkarzinom zu erkranken [Clague et al., 2009].

Ob das Nierenkrebsrisiko auch mit Essgewohnheiten assoziiert ist, ist noch nicht

endgültig geklärt. In einer Studie von Wolk et al. [Wolk et al., 1996] stieg das

Risiko mit der Aufnahme von frittiertem Fleisch und der verminderten Aufnahme

11

von Vitamin E und Magnesium. Hingegen fiel das Risiko durch das Essen von

Gemüse und Früchten [Wolk et al., 1996]. Lee et al. kamen zu einem anderen

Ergebnis: Fett- und Proteinaufnahme seien nicht mit einem erhöhten

Nierenzellkrebsrisiko assoziiert [Lee et al., 2008].

In einer Studie mit schwedischen Diabetespatienten konnte für diese ein erhöhtes

Nierenzellkarzinomrisiko festgestellt werden [Lindblad et al., 1999]. Nach einer

anderen Studie erhöhte Diabetes Typ II bei Frauen (Männer wurden nicht

untersucht) das Risiko, an einem Nierenzellkarzinom zu erkranken [Joh et al.,

2011]. Möglicherweise ist aber auch hier ein Zusammenhang mit Adipositas,

Rauchen und BMI zu finden.

Auch eine Exposition gegenüber Styren und Acrylonitril [Karami et al., 2011],

Asbest, Cadmium [Mandel et al., 1995; Pesch et al., 2000] und Trichlorethylen

[Brüning et al., 2003] erhöhte die relative Nierentumorgefahr.

Weiterhin wird beruflich bedingte UV-Exposition bei Männern (Frauen wurden

nicht untersucht) [Karami et al., 2010] und die Aufnahme von Analgetika bei

beiden Geschlechtern [Gago-Dominguez et al., 1999] diskutiert.

1.3. Klassifikation

Zur Einteilung der Nierentumoren stehen verschiedene Klassifikationen zur

Verfügung. Sie liefern die Grundlage für die Prognoseerstellung.

Die Grundlage für die Einteilung nach histomorphologischer Sicht legen die

Heidelberg-Klassifikation und die Klassifikation der UICC [Kovacs et al., 1997;

Montironi et al., 1999; Storkel et al., 1997]. Diese unterscheiden sich in den in

Tabelle 1 gelisteten Merkmalen.

Beide Einteilungen differenzieren zwischen malignen und nicht malignen

Nierentumoren.

12

Heidelberg 1997 UICC/AJCC 1997

Benign

Benign

Metanephric adenoma and adenofibroma

Metanephric adenoma and adenofibroma

Papillary renal cell adenoma Papillary renal cell adenoma Renal oncocytoma Renal oncocytoma

Malignant

Malignant

Common or conventional renal cell carcinoma

Conventional (clear cell) renal carcinoma

Papillary renal cell carcinoma Papillary renal cell carcinoma Chromophobe renal cell carcinoma Chromophobe renal cell carcinoma Collecting duct carcinoma (variant: medullary carcinoma)

Collecting duct carcinoma (variant: medullary carcinoma)

Renal cell carcinoma, unclassified Renal cell carcinoma, unclassified

Tabelle 1: Klassifikation des Nierenzellkarzinoms, aus [Montironi et al., 1999]

Die häufigsten Nierenzellkarzinome sind

- das klarzellige Nierenzellkarzinom (80-90%)

- das papilläre Nierenzellkarzinom (10-15%)

- das chromophobe Nierenzellkarzinom (4-5%).

Das klarzellige Nierenzellkarzinom geht von den proximalen Tubuluszellen aus.

Ihm liegt häufig eine Mutation auf dem kurzen Arm des Chromosoms 3 zugrunde.

Typisch hierfür ist ein Verlust genetischen Materials im „von Hippel Lindau Gen“

[Kovacs et al., 1997]. Dieses Gen ist bei 50% der sporadischen klarzelligen

(konventionellen) Nierenzellkarzinomen und bei fast 100% der von „Hippel Lindau

Syndrom“-Patienten mutiert. Makroskopisch ist die Schnittfläche des klarzelligen

Nierenzellkarzinoms hellgelb bis grauweiß. Oft sind Nekrosen, Blutungen oder

Zystenbildungen sichtbar. Auf Grund des hohen Glykogen- und Lipidgehaltes ist

das Zytoplasma in der Hämatoxylin-Eosin-Färbung hell oder farblos.

13

Auch das papilläre Nierenzellkarzinom geht von den proximalen Tubuluszellen

aus. Das Zytoplasma zeigt eine basophile, eosinophile oder blass gefärbte

Charakteristik [Kovacs et al., 1997]. Da das papilläre Nierenzellkarzinom mit

einem Verlust des Y-Chromosoms zusammenhängt, tritt es vor allem bei Männern

auf (1:8-10 weiblich:männlich) [Kovacs et al., 1997]. Typisch ist ein multifokales

Wachstum und ein Auftreten von Trisomien vor allem der Chromosomen 17 und 7

[Kovacs et al., 1997; Storkel et al., 1997]. Auf Grund morphologischer und

molekularer Gesichtspunkte kann das papilläre Nierenzellkarzinom in zwei

Subtypen eingeteilt werden. Ein Subtyp geht mit einer Mutation der

Rezeptortyrosinkinase c-MET (Protoonkogen) (entspricht: hepatocyte growth

factor receptor (HGFR)) auf Chromosom 7q31-34 einher [Buentig et al., 2002].

Durch die Überproduktion von c-MET scheint dieser Subtyp aggressiver zu sein

[Sweeney et al., 2002]. Bei dem anderen Subtyp scheint ein Funktionsverlust der

Fumarathydratase eine Rolle zu spielen [Linehan et al., 2004].

Dem chromophoben Nierenzellkarzinom liegt häufig ein Verlust der

Heterozytogenität der Chromosomen 1, 2, 6, 10, 13, 17 oder 21 zu Grunde

[Kovacs et al., 1997]. Die Gewebefärbung zeigt blasses oder eosinophiles

granuläres Zytoplasma [Kovacs et al., 1997].

Ab 2004 wurden in die WHO-Klassifikation noch das Xp11-Translokation-

Karzinom, das Nierenkarzinom assoziiert mit Neuroblastom und das muzinöse,

tubuläre und spindelzellige Karzinom aufgenommen.

1.4. Staging

Das Staging gibt Auskunft über die Ausdehnung des Tumors. Für diese Einteilung

wird die TNM-Klassifikation der UICC genutzt, die die Ausdehnung des

Primärtumors (T), die Lymphknotenmetastasierung (N) und den Nachweis von

Fernmetastasen (M) berücksichtigt. Zur Zeit ist die Einteilung aus dem Jahr 2010

aktuell (siehe Tabelle 2). Während des Zeitraums der Probensammlung und

Datenerhebung veränderte sich die Einteilung des Primärtumors mehrfach.

Tabelle 3 gibt darüber Aufschluss.

14

T- Primärtumor

Tx Primärtumor kann nicht beurteilt werden

T0 Kein Anhalt für Primärtumor

T1 Tumor ≤ 7cm in größter Ausdehnung, begrenzt auf die Niere

T1a Tumor ≤ 4cm in größter Ausdehnung, begrenzt auf die Niere

T1b

Tumor > 4cm aber ≤ 7cm in größter Ausdehnung, begrenzt auf die

Niere

T2 Tumor > 7cm in größter Ausdehnung, begrenzt auf die Niere

T2a Tumor > 7cm aber ≤ 10cm in größter Ausdehnung

T2b Tumor >10 cm, begrenzt auf die Niere

T3

Tumor breitet sich in größere Venen aus oder infiltriert direkt

perirenales Gewebe, jedoch nicht über die Gerota-Faszie hinaus

T3a

Tumorausbreitung in größere Venen oder ihre segmentalen Äste

oder Infiltration des perirenalen und /oder peripelvinen

Fettgewebes, aber nicht über die Gerota-Faszie hinaus

T3b Tumorausbreitung in die Vena cava unterhalb des Zwerchfells

T3c

Tumorausbreitung in die Vena cava oberhalb des Zwerchfells oder

Infiltration der Wand der Vena cava

T4 Tumor infiltriert über die Gerota-Faszie hinaus

N - Lymphknotenstatus

Nx Regionale Lymphknoten nicht beurteilbar

N0 Keine regionalen Lymphknotenmetastasen

N1 Metastasen in einem benachbarten Lymphknoten

N2 Metastasen in mehr als einem benachbarten Lymphknoten

M -Metastasenstatus

Mx Metastasenstatus kann nicht beurteilt werden

M0 Kein Anhalt für Fernmetastasen

M1 Fernmetastasen

Tabelle 2: aktuelle TNM-Einteilung von 2010 nach [Ljungberg et al., 2013]

15

TNM 1992 TNM 1997 TNM 2002

Tx Primärtumor kann nicht beurteilt werden

T1

Tumor ≤ 2,5 cm in

größter Ausdehnung,

begrenzt auf die Niere

Tumor ≤ 7cm in größter Ausdehnung,


T1a Tumor ≤ 4cm in

größter

Ausdehnung,

begrenzt auf die

Niere

T1b Tumor > 4cm in

größter

Ausdehnung,

begrenzt auf die

Niere

T2 Tumor > 2,5cm in

größter Ausdehnung,


Tumor > 7cm in größter Ausdehnung,


T3

Tumor breitet sich in größeren Venen aus oder infiltriert Nebenniere

oder perirenales Gewebe, jedoch nicht jenseits der Gerota-Faszie

T3a Tumor infiltriert Nebenniere oder perirenales Gewebe, aber nicht

jenseits der Gerota-Faszie

T3b Makroskopische Tumor-

ausbreitung in Nieren-

vene(n) oder V. cava

Tumorausdehnung in Nierenvene(n) oder

V. cava unterhalb des Zwerchfells

T3c Tumorausdehnung in V. cava oberhalb

des Zwerchfells

T4 Tumor infiltriert über die Gerota-Faszie hinaus

Tabelle 3: Modifikation der TNM-Einteilung [Guinan et al., 1995; Gettman et al.,

2001; Herold, 2010]

16

Anhand der TNM-Einteilung des Tumors lässt er sich anschließend einem

klinischen Stadium der Einteilung des AJCC (American Joint Committee on

Cancer) zuordnen (Tabelle 4).

Stage T N M

I T1 N0 M0

II T2 N0 M0

III T1 oder T2 N1 M0

T3 N0 oder N1 M0

IV

T4 alle N M0

alle T N2 M0

alle T alle N M1

Tabelle 4: Staging-Einteilung nach AJCC-Kriterien [Herold, 2014]

1.5. Grading

Das Grading beschreibt den Malignitätsgrad eines Tumors. Grundlage ist der

Differenzierungsgrad. Mit steigendem Grading steigt auch der Malignitätsgrad.

In dieser Arbeit wird die 3-stufige Einteilung nach Thoenes verwendet [Thoenes et

al., 1986]. Diese unterscheidet gut (G1), mäßig (G2) und schlecht (G3)

differenzierte Tumoren. Nicht beurteilbare Tumoren werden als Gx bezeichnet. Im

angloamerikanischen Bereich findet vor allem die 4-stufige Einteilung nach

Fuhrman Anwendung [Fuhrman et al., 1982]. Diese berücksichtigt die

Kernmorphologie, Kerngröße und die Nukleolen.

1.6. Klinik

Die meisten Nierentumoren sind asymptomatisch und nicht tastbar. Die Hälfte der

Nierenzellkarzinome werden bei Routinekontrollen oder Untersuchungen auf

Grund anderer Beschwerden durch Ultraschall-, Computertomographie- oder

17

Magnetresonanztomographieuntersuchung des Abdomens entdeckt [Ljungberg et

al., 2013]. Die typische Trias mit Flankenschmerz, Makrohämaturie und tastbarem

Tumor tritt nur bei 6-10% der Patienten auf [Ljungberg et al., 2013]. Auf Grund

dessen ist eine am Anfang vorgenommene körperliche Untersuchung meist nicht

richtungsweisend.

Im Blut untersucht man Serum-Kreatinin, glomeruläre Filtrationsrate (GFR), Zahl

der Blutzellen, Leberwerte, Erythrozytensediment, Laktat-Dehydrogenase (LDH),

alkalische Phosphatase, Serum-Calcium und Gerinnungsstatus. Zusätzlich

untersucht man den Urin [Ljungberg et al., 2013].

Weitere Untersuchungsmöglichkeiten sind Szintigraphie und Biopsie. Eine Biopsie

wird vermehrt für die Sicherung der Diagnose und der Planung der weiteren

Therapie eingesetzt [Ljungberg et al., 2013].

1.7. Prognose und Prognoseparameter

An einem Nierenzellkarzinom erkrankte Patienten haben eine durchschnittliche 5-

Jahres-Überlebenswahrscheinlichkeit von 65% bei Männern und 69% bei Frauen

[www.rki.de, 2013]. Betrachtet man das T1-Stadium separat, werden 5-Jahres-

Überlebensraten von etwa 90% beschrieben [Ficarra et al., 2002].

Die Prognosefaktoren unterscheiden sich nach Ljungberg in anatomische,

histologische, klinische und molekulare Kriterien [Ljungberg et al., 2013].

Die größte prognostische Aussagekraft besitzen zur Zeit die anatomischen

Faktoren wie Tumorgröße, Veneninvasion, Lymphknotenstatus und das

Vorhandensein von Metastasen [Ljungberg et al., 2013]. Da diese Faktoren vor

allem in der TNM-Klassifikation vorkommen, wird diese Klassifikation in der

Literatur als aussagekräftigster Prognoseparameter beschrieben [Gettman et al.,

2001; Kanao et al, 2009; Kim et al., 2011; Novara et al., 2010; Patard et al., 2004].

Die Tumorgröße als einzelner Prognosefaktor ist auch etabliert, aber der cut-off ist

Gegenstand diverser Diskussionen [Lam et al., 2005]. Auch Tumorinfiltration in die

18

Nebenniere, in das perirenale Fett oder die Venen, haben einen prognostischen

Aussagewert [Patard et al., 2004].

Inwieweit die unterschiedlichen histologischen Subtypen des Nierenzellkarzinoms

eine Auswirkung auf die Prognose haben, darüber finden sich in der Literatur

gegensätzliche Meinungen [Capitanio et al., 2009; Cheville et al., 2003; Patard et

al., 2005]. Unbestritten ist, dass die Fuhrmann-Klassifikation oder das Grading

nach Thoenes auf histologischer Basis eine prognostische Aussage besitzen

[Bianchi et al., 2014; Ficarra et al., 2002; Lang et al., 2005; Novara et al., 2007;

Patard et al., 2004; Rioux-Leclercq et al., 2007].

Klinische Prognoseparameter, die negative Auswirkungen auf das Überleben

haben, sind Kachexie-Symptome (Gewichtsverlust, Anorexie, Hypalbuminämie

und Unwohlsein) [Kim et al., 2004; Kim et al., 2003] und eine erhöhte

Thrombozytenzahl [Bensalah et al., 2006]. Zusätzlich fallen in diese Kategorie

noch der Allgemeinzustand der Patienten und lokalisierte Symptome [Ljungberg et

al., 2013].

Weiterhin werden die prognostischen Aussagewerte für molekulare Marker

diskutiert. Bisher ließ sich aber noch kein Marker als sicherer Prognosefaktor

finden [Ljungberg et al., 2013]. In dieser Arbeit werden im Weiteren nur die für

diese Studie interessanten Marker beschrieben.

In den letzten Jahren wurden immer mehr Prognosemodelle entwickelt, in die

Parameter aus den hier beschriebenen Kategorien einfließen. Diese sollen einen

größeren prognostischen Aussagewert besitzen als alleinige Prognoseparameter

[Ljungberg et al., 2013].

19

1.8. Marker

1.8.1. Tumorsuppressorproteine

1.8.1.1 p53

P53 ist ein Tumorsuppressorprotein [Srivastava et al. 1990], das 1979 unabhängig

voneinander von Lane und Linzer entdeckt wurde [Lane et al., 1979; Linzer et al.,

1979]. Seinen Namen bekam es durch ein Molekulargewicht von 53kDa. Das für

das humane p53 codierende Gen liegt auf dem kurzen Arm von Chromosom 17

(17p13).

Es ist davon auszugehen, dass in bis zu 50% aller menschlichen

Tumorerkrankungen das für p53 codierende Gen Tp53 mutiert und damit das am

häufigsten in humanen Tumoren mutierte Gen ist [Pietsch et al., 2006]. Als Wildtyp

hat p53 eine Halbwertszeit von 6 bis 20 Minuten und kann daher

immunhistochemisch nicht angefärbt werden. Erst Zellen mit mutiertem p53

können sichtbar gemacht werden [Pepe et al., 2000].

Die Aktivierung von p53 findet durch onkogenen und zellulären Stress, inklusive

DNA Zerstörung, statt [Chen et al., 2010; Klatte et al., 2009; Noon et al., 2010;

Pietsch et al., 2006; Vogelstein et al., 2000].

Die Funktion von p53 in der Zelle spiegelt sich vor allem als Transkriptionsfaktor

wider. So findet bei DNA-Schädigung eine über p53 vermittelte Aktivierung von

p21 (Inhibitor der Zyklin-abhängigen Kinasen [Xiong et al., 1993]) statt [el-Deiry et

al., 1993]. Dies führt zu einem temporären Zellzyklus-Arrest in der späten G1-

Phase. Hierdurch wird Zeit geschaffen, um die geschädigte DNA zu reparieren, so

dass sie nicht in der S-Phase repliziert wird.

Weiterhin verhindert p53 die Entstehung von Tumoren in Folge entarteter Zellen

durch dauerhaften Zellzyklus-Arrest, durch Differenzierung, durch zelluläre

Seneszenz und durch Apoptose [Lowe et al., 1993] geschädigter Zellen [Cosme-

Branco et al., 2007; Deng et al., 2008; Feldser und Greider, 2007; Helton und

Chen, 2007; Lin et al., 2005; Sengupta und Harris, 2005]. Hierbei wird auch die

Transkription von Bcl-2 (Apoptoseinhibitor) herabreguliert [Pepe et al., 2000].

Sollte es dennoch zu Tumorbildung gekommen sein, limitiert p53 die Ausbreitung

20

des Tumors, indem die Bildung von Metastasen und neuer Blutgefäße verhindert

wird [Hendrix, 2000; Ravi et al., 2000; Teodoro et al., 2006].

In vielen Tumoren (wie zum Beispiel Colon-, Brust-, Lunge- oder Cervixkarzinom)

findet die Inaktivierung von p53 durch Genmutation, Deletion der

Carboxyterminalen-Domain oder Bindung an virale Proteine statt [Vogelstein et al.,

2000].

In gesunden Zellen bindet die E3-Ubiquitin-Ligase Mdm2 an p53 und

polyubiquiniert dieses. Dadurch kann es im Zytoplasma durch Proteasomen

erkannt und abgebaut werden. Da die Bildung von Mdm2 durch p53 gefördert

wird, findet eine negative Rückkopplung statt [Wu et al., 1993]. Kommt es zu einer

posttranslationalen Modifikation wie zum Beispiel Phosphorylierung oder

Acetylierung des p53 oder liegt eine Mutation vor, kann Mdm2 nicht mehr an p53

binden und von Proteasomen abgebaut werden. Die Konzentration von p53 steigt

an [Li et al., 2002; Shieh et al., 1997].

Auf Grund all dieser Funktionen in der Zelle wurde es 1992 von Lane als

„Guardian of the genome“ bezeichnet [Lane, 1992].

1.8.2. Apoptoseinhibitoren

1.8.2.1. Survivin

Survivin wurde zum ersten mal 1997 von Ambrosini et al. beschrieben. Der Name

leitet sich von dem englischen Verb „to survive“ ab. Das Gen, das für die

Expression von Survivin zuständig ist, liegt auf Chromosom 17q25. Es kodiert ein

16,3 kDa großes Protein [Ambrosini et al., 1997].

Survivin gehört zur Familie der Apoptoseinhibitoren („inhibiotor of apoptosis

proteins“, IAP), die die Aktivität von Caspase hemmen. Dazu gehören noch „X-

linked inhibitor of apoptosis protein“ (XIAP), „Cellular inhibitor of apoptosis protein“

1 und 2 (c-IAP1 und c-IAP2), „Neuronal apoptosis inhibitory protein“ (NAIP), „BIR

repeat containing ubiquitin-conjugating enzyme” (BRUCE), „IAP-like protein-2“

21

(ILP-2) und „melanoma inhibitor of apoptosis protein“ (MLIAP) [Zamparese et al.,

2008].

Survivin inhibiert via der BIR-Domäne („Baculovirus IAP repeat“-Domäne) die

Apoptose und reguliert die Zellteilung [Chiou et al., 2003]. Es inhibiert die

Apoptose durch eine Inaktivierung von Caspase-9 unter Abhängigkeit des

Cofaktors „hepatitis B X-interacting protein“ (HBXIP) [Marusawa et al., 2003].

Während der Zellteilung spielt es in der G2/M-Phase eine Rolle [Li und Altieri,

1999]. Störungen in der Survivinexpression folgen der Zelltod in der G2/M-Phase

und Zellteilungsdefekte mit einer Dysregulation der Centrosomen, multipolaren

mitotischen Spindeln und multinukleären, polyploiden Zellen [Li, Ackermann et al.,

1999].

Zudem initiiert Survivin den Eintritt in den Zellzyklus durch eine Interaktion von

Cdk4. Dies führt zu einem Übergang vom G1-Arrest in die S-Phase [Suzuki et al.,

2000].

In gesunden Zellen wird Survivin vor allem während der fetalen Entwicklung

exprimiert. Bei Erwachsenen wird es in ruhenden, gesunden Zellen, außer in

Thymus, CD34+-Stammzellen und Colonepithel [Altieri, 20019] nicht mehr

produziert. Dagegen ist es bei den meisten Tumorerkrankungen wie Lungen-,

Colon-, Pankreas-, Prostata-, Brustkrebs und auch bei „high-grade non-Hodgkin-

Lymphomen“ in den Tumorzellen identifizierbar [Ambrosini et al., 1997]. Weiterhin

ist eine Survivinexpression in Zellen von Magen-, Ösophagus-, Blasen-, Uterus-

und Ovarialtumoren, Neuroblastomen, Melanomen und nicht-melanomatösen

Hauttumoren zu finden [Altieri, 2001].

Hoffman et al. fanden heraus, dass p53 in vivo an den Survivinpromoter bindet

und so Survivin unterdrückt [Hoffman et al., 2002].

1.8.2.2. Bcl-2

Bcl-2 ist der wichtigste Vertreter der B-Zell-Lymphom-Proteine. Namensgebend ist

die erste Entdeckung einer Bcl-2-Überexpression 1984 in prä-B-Zell-Leukämie-

Zellen, die mit einer t(14/15)-Translokation des Bcl-2-Gens assoziiert ist.

22

Das Bcl-2-Gen, das für Bcl-2 codiert, befindet sich auf Chromosom 18q21. Das

Protein Bcl-2 ist 25kDa schwer. Es kommt in der Membran des

endoplasmatischen Retikulums und der Mitochondrien vor [Hockenbery et al.,

1990].

Bcl-Proteine sind an der Regulierung der Apoptose beteiligt [Hardwick und Soane,

2013]. Man unterscheidet anti- und proapoptotische Proteine der Bcl-Familie

[Chao und Korsmeyer, 1998]. Bcl-2 gehört wie Bcl-xL zu den antiapoptotischen

Proteinen. Vertreter der proapoptotischen Proteine der Bcl-Familie sind zum

Beispiel Bax, Bak, Bok und Bad.

Bcl-Proteine regulieren den intrinsischen Weg der Apoptoseeinleitung durch die

Steuerung der Freisetzung von Cytochrom c. Durch die Stabilisierung des

Membranpotentials des Mitochondriums wirkt Bcl-2 antiapoptotisch. So können die

Zellen bei Überexpression von Bcl-2 einem natürlichen Zelltod entgehen und

ungehindert proliferieren.

1.8.3. Multidrug-Resistance-Proteine

1.8.3.1. MDR-1

Das MDR-1-Gen (Multidrug-Resistence-Gen-1) kodiert für das P-glykoprotein (P-

gp), das zu der Familie der „ATP-binding cassette“- (ABC-) Transportern gehört.

Da das MDR-1-Gen zur Subgruppe B gehört, wird es auch als ABCB1 bezeichnet.

Das MDR-1-Gen liegt auf dem Chromosom 7q21.12 und besteht aus 28 Exons

[Sheng et al., 2012]. Sein Genprodukt, das P-gp ist 170kD schwer. Es wurde 1979

von Juliano und Ling in Colchicin-resistenten Ovarienzellen von Hamstern

entdeckt [Juliano und Ling, 1979]. Als Membran-Glykoprotein ist es am ATP-

abhängigen zellulären Efflux beteiligt [Sheng et al., 2012]. Dazu gehört auch das

Heraustransportieren von endogenen und exogenen Giften aus der Zelle [Wang et

al., 2012]. So werden auch Medikamente gegen Krebszellen, lineare und zyklische

Peptide, HIV-Protease-Inhibitoren und andere Substrate wieder aus der Zelle

befördert [Breier et al., 2005]. Durch Beteiligung an der Regulation der Apoptose

23

und Immunantwort ist MDR-1 an der Karzinogenese beteiligt [Johnstone et al.,

2000].

P-glykoprotein wird sowohl in gesunden Geweben als auch menschlichen

Tumoren exprimiert. Es wurde in den gesunden Epithelien von Bronchien, von

Pankreas-, Prostata-, Speichel- und Schweißdrüsen, in Gallengängen und dem

Endothelium von Kapillaren verschiedener Organe entdeckt [van der Valk et al.,

1990]. Eine Überexpression von P-gp wurde bei Insulinomen, unbehandelten

Colon-, Lungen- und Magentumoren, bei Blasenkrebs, Nierenzellkarzinomen

[Sugawara, 1990] und Brustkrebs [Trock et al., 1997] festgestellt. Auch bei der

akuten myeloischen Leukämie spielt P-gp eine Rolle [Leith et al., 1999].

1.8.4. Transkriptionsfaktoren

1.8.4.1. PAX-2

PAX-2 gehört zu einer Transkriptionsfaktoren-kodierenden Genfamilie [Dressler

und Douglass, 1992]. Bisher sind neun unterschiedliche Mitglieder der PAX-

Familie beschrieben [Dahl et al., 1997; Muratovska et al., 2003; Sanyanusin et al.,

1996]. In allen PAX-Genen findet man eine „paired-box-Domäne“, eine erhaltene

Aminosäuresequenz mit DNA-Bindungsaktivität [Dahl et al., 1997], nach der diese

Genfamilie benannt ist.

PAX-Gene sind als Schlüsselregulatoren an der Organogenese von Auge, Ohr,

Niere, Gehirn, Muskulatur der Extremitäten, Nase und Wirbelsäule beteiligt (Dahl

et al., 1997]. Außerdem ist PAX-2 an der Entwicklung von Geweben der Niere, der

Milchdrüse, der Ohren und der Augen beteiligt [Ozcan et al., 2012; Robson et al.,

2006]. Eine wichtige Rolle spielen sie auch bei der Onkogenese [Mansouri et al.,

1996]. Im Regelfall hört die Expression von PAX-Genen nach der

Embryonalentwicklung auf [Dahl et al., 1997].

PAX-2 wurde bei Nierentumoren [Daniel et al., 2001; Gnarra und Dressler, 1995;

Igarashi et al., 2001], Prostata- [Khoubehi et al., 2001], Ovarial- und Brusttumoren

[Muratovska et al., 2003; Silberstein et al., 2002], Wilms-Tumoren [Dressler und

24

Douglass, 1992; Eccles et al., 1992] (unter anderem als physiologischer Regulator

des Wilms-Tumor-Protein1 (WT1) [Siehl et al., 2003]) und bei dem Kaposi-Sarkom

[Buttiglieri et al., 2004] beschrieben.

Bei Nierentumoren ist PAX-2 in allen histologischen Typen [Daniel et al., 2001]

außer in Übergangskarzinomen nachweisbar, wobei papilläre Nierenzellkarzinome

die größte Expression aufweisen [Robson et al., 2006].

25

1.9. Fragestellung und Ziele der Arbeit

Es existieren schon einige Untersuchungen über bekannte Prognosefaktoren für

Tumoren wie Grading und Staging. Aber gerade beim Nierenzellkarzinom fehlen

Studien, die sich nur auf Nierenzellkarzinome im Stadium T1 beziehen.

Unser Ziel ist es, eine bessere Aussage hinsichtlich der Prognose der Patienten

im Stadium T1 treffen zu können.

Hierzu untersuchten wir sowohl die bekannten Prognoseparameter, als auch die

Expression immunhistochemischer Marker auf eine mögliche Korrelation mit dem

Gesamt- und tumorspezifischen Überleben der Patienten in unserem

Patientenkollektiv.

Zusätzlich untersuchten wir, ob Zusammenhänge zwischen der Expression der

immunhistochemischen Marker und den etablierten Prognoseparametern

bestehen.

26

2. Material und M ethoden

2.1. Patientenkollektiv

Das Patientenkollektiv umfasst alle im Zeitraum von 1992 bis 2003 an einem

Nierenzellkarzinom im Stadium T1 erkrankten und in der urologischen Klinik der

Universität zu Lübeck nephrektomierten Patienten.

Laut Ethikkommission (Antragsnummer 06-134 vom 21.7.2008) mussten noch

nicht verstorbene Patienten der wissenschaftlichen Verwendung der

Tumormaterialien zustimmen. Deshalb wurde erst eine Recherche in der eigenen

Datenbank durchgeführt. Anschließend wurden die zuletzt behandelnden Ärzte

per Fragebogen befragt, die Krebsmeldestelle des Landes Schleswig-Holstein um

Auskunft gebeten und die Patienten selbst angeschrieben. Nach der Zustimmung

beziehungsweise dem Herausfinden des sicheren Todeszeitpunktes der Patienten

erfolgte dann im Anschluss das Heraussuchen der Proben.

Es konnten insgesamt 137 Patienten in die Studie aufgenommen werden.

2.2. Datenerhebung

Die Datenerhebung erfolgte durch eine Recherche in der eigenen Datenbank der

Urologischen Klinik der Universität zu Lübeck. Zusätzlich verwendet wurden

Informationen aus der Datenbank des Instituts für Pathologie der Universität zu

Lübeck. Das „follow-up“ wurde vor allem durch Auskünfte der zuletzt

behandelnden Ärzte, der Patienten oder deren Angehörige erhoben.

27

2.3. Immunhistochemie

Die Immunhistochemie macht man sich zunutze, um mit markierten Antikörpern

Epitope (Molekülabschnitte eines Antigens) nachzuweisen. Bindet der markierte

Antikörper an sein spezifisches Epitop, kann dieser im Fluoreszenzmikroskop

dargestellt und so das Antigen lokalisiert werden. Dies spielt vor allem auch bei

Tumoruntersuchungen eine Rolle, da hierdurch morphologisch gleich

erscheinende Tumoren hinsichtlich ihrer Aggressivität, ihrer Metastasenneigung

oder ihrer Therapieeigenschaft unterschieden werden können.

Man unterscheidet zwei Methoden:

Bei der direkten Methode ist der Antikörper direkt mit einem Enzym konjugiert.

Dieser bindet an das Antigen. Um eine Farbreaktion hervorzurufen, wird ein

Substrat zugesetzt, das mit dem Enzym unter Entstehung eines Farbstoffs

reagiert.

Die zweite Methode ist die indirekte Methode, die in dieser Studie verwendet

wurde. Diese besteht aus 2 oder 3 Schritten. Zuerst wird der Probe ein primärer

Antikörper zugesetzt, der mit dem F(ab)2(unten)-Fragment das Antigen erkennt

und bindet. Ein mit einem Enzym gekoppelter sekundärer Antikörper erkennt das

Fc-Fragment des Primärantikörpers und bindet daran. Nun wird auch hier ein

Substrat zugesetzt, wodurch durch eine Enzym-Substrat-Reaktion ein Farbstoff

freigesetzt wird. Ist nur eine geringe Menge an Epitop vorhanden, wird häufig die

3-Schritt-Methode angewendet. Hierbei wird noch ein weiterer mit Enzym

konjugierter Tertiärantikörper zugegeben, der sich an den Sekundärantikörper

bindet, um die Signalwirkung zu verstärken.

In der vorliegenden Arbeit wurde die indirekte Methode verwendet, um das

Farbsignal zu verstärken. Als Sekundärantikörper wurden von der Ziege

stammende Immunglobuline, die mit Meerrettichperoxidase als Enzym konjugiert

sind, verwendet. Dieser Sekundärantikörper ist gegen Immunglobuline der Gruppe

G von Mäusen, Kaninchen und Ratten gerichtet. Durch die vorherige Zugabe von

Wasserstoffperoxid werden Protonen frei, die das Chromogen 3,3´-

Diaminobenzidin (DAB) oxidieren. Dadurch wird das vorher farblose Substrat

braun. Zu Beginn des Färbevorgangs wurde durch Wasserstoffperoxid die

endogene Peroxidase blockiert.

28

2.4. Tumormaterial

Das Tumormaterial stammt von Patienten, die wegen eines Nierenzellkarzinoms

zwischen 1992 und 2003 an der Universitätsklinik Lübeck operiert wurden. Das

entnommene Gewebematerial wurde nach der Operation in Formalin fixiert und in

Paraffinblöcke eingebettet. Daraufhin erfolgte die Archivierung im Archiv des

Instituts für Pathologie der Universität zu Lübeck. Von jedem Paraffinblock wurden

vor der Archivierung HE-gefärbte Schnitte angefertigt, so dass jeweils das

Gewebematerial eines Patienten ausgewählt werden konnte, in dem am meisten

Tumorzellen zu finden waren.

Nach dem Herunterkühlen der Blöcke auf -20°C, wurden sie mit einem Mikrotom

in 4 µm starke Scheiben geschnitten. Diese wurden dann in einem warmen

Wasserbad gestreckt und auf einen sialinierten Objektträger aufgebracht. Nach

dem Trocknen wurden die Schnitte durch Xylol und eine absteigende Alkoholreihe

entparaffiniert und rehydriert. Von jedem Block wurde ein Schnitt mit Hämatoxylin-

Eosin gefärbt, um das Vorhandensein von Tumorgewebe nachzuweisen.

2.5. Antigendemaskierung

Wird Gewebe in Formalin oder Paraffin fixiert, entsteht eine Quervernetzung

zwischen den Proteinen [Werner et al., 2000]. Das kann dazu führen, dass die

Antikörper auf Grund veränderter Eigenschaften ihre Epitope nicht mehr erkennen.

Durch Antigendemaskierung kann dies zum Teil wieder rückgängig gemacht

werden. Hierzu werden die Schnitte in einer Pufferlösung erhitzt, beziehungsweise

enzymatisch behandelt. Für die vorliegende Arbeit wurde dazu ein Dampfgarer

(Firma Miele) und ein Dampftopf (Firma Braun) genutzt.

29

Marker Vorbehandlung Pufferlösung Zeit

p53 Dampfgarer Novocastra, Epitope

retrieval, pH 9,0 40 min

Survivin Dampfgarer Novocastra, Epitope

retrieval, pH 9,0 40 min

Bcl-2 Dampftopf Citratpuffer, pH 6,1 15 min

MDR-1 Dampftopf Citratpuffer, pH 6,1 15 min

PAX-2 Dampfgarer DakoS1699, pH 6,1 40 min

Tabelle 5: Antigendemaskierung

2.6. Färbeprotokoll

Die Färbeprozedur war für alle Antikörper gleich:

Entparaffinieren 2 x 5 min Xylol

Absteigende Alkoholreihe (rehydrieren) (je 2min 100/100/90/70/70/50%)

5 min Tris-buffered-saline (TBS) waschen

10 min 0,3% H2O2 (Blockierung der endogenen Peroxidase)

5min TBS waschen

30 min Blockingpuffer (zur Blockierung unspezifischer Hintergrundfärbung)

30 min inkubieren mit 100µl verdünntem Primärantikörper (p53, MDR-1, PAX-2,

Bcl-2 oder Survivin) bei Raumtemperatur

5 min TBS waschen

15 min inkubieren mit sekundärem Antikörper bei Raumtemperatur

5 min TBS waschen

8–10 min Diaminobenzidin (DAB)

Spülen mit Leitungswasser (3 x 5min)

30

Gegenfärben mit Hämatoxylin (3min)

Fließend bläuen in Leitungswasser (10min)

Aufsteigende Alkoholreihe (je 2min 50/70/70/90/100/100%)

2 x 2min Inkubieren mit Xylol

Eindecken der Objektträger in xylolhaltiger Basis

2.7. Materialien und Reagenzien

Geräte und Materialien Hersteller

Microtom Reichelt und Jung

Wasserbad Medax

Dampfgarer Miele

Dampftopf Braun

Mikroskop Carl-Zeiss

Objektträger Dako

Tabelle 6: Geräte/Materialien und Hersteller

31

Chemikalien Hersteller

Diaminobenzidin Thermo Fisher Scientific

Hämatoxylin Dako

TBS-Puffer Eigenherstellung (1l: 160g NaCl, 4g

KCl, 60g Tris pH 7,4, Aqua bidest)

Xylol Abbott

Citratpuffer 5mmol Zitronensäure, ph 6,1

Novocastra, Epitope retrieval Leica Biosystems

Dako S1699 Dako

Verdünnungspuffer DCS AL120R100

Blockingpuffer 2.5% Normal Goat Serum Blocking

Solution, S-2012, Vector Laboratories

Tabelle 7: Chemikalien und Hersteller

Antikörper Beschreibung

p53 Dako M 7001; monoklonal Maus; clone DO-7; IgG2b/κ; Epitope aa 19-26,

Verdünnung in Verdünnungspuffer: 1:50

Survivin Invitrogen 37-2000; monoklonal Maus, clone 3F5H5; IgG1


Bcl-2 LabVision MS-123 Bcl-2α Ab-1; monoclonal Maus; clone 100/D5; IgG1/κ;

Epitope: aa 41-54


MDR-1 Chemicon MAB4336; monoclonal Maus; clone 5A12.2; IgG2b;

Synonyme: P-glykoprotein, CD243, p170,Pgp


PAX-2 Invitrogen 71-6000; Z-RX2;polyclonal Hase, Epitope: aa 204-373


Sekundär-

antikörper

ImmunoLogic BrightVision Poly-HRP-Anti Ms/Rb/Rt IgG, Biotin free, One

Component, Ready-to-use

Tabelle 8: Antikörper

32

2.8. Auswertung der immunhistochemischen Färbungen

Die Auswertung der einzelnen Proben erfolgte durch einen erfahrenen Facharzt

der Pathologie (Prof. Dr. Thorns; Universität zu Lübeck) im Beisein des

Doktoranden.

Zuerst wurde ein repräsentativer Bereich des Tumors mit einem Auflichtmikroskop

der Firma Carl-Zeiss aufgesucht und dann hinsichtlich der durch die Färbung

dunkelbraun gefärbten Zellbestandteile beurteilt. Durch unterschiedliches

Färbeverhalten der Marker wurden die Proben abhängig vom Marker nach

verschiedenen Merkmalen beurteilt. Unterschiedliche Fallzahlen bei der

Auswertung der Marker können sich ergeben, da einzelne Schnitte nicht

auswertbar waren.

Im weiteren verwendete Beispielbilder der immunhistologischen Färbungen (Seite

31 bis 46) wurden durch das „Institut für Pathologie Aurich und Ammerland“

angefertigt (Mikroskop: Nikon Eclipse 80i; Kamera: Jenoptik, Typ: ProgRess

SpeedXT core 5; Software: ProgRes"R"Capture Pro 2.8.8-Jenoptik/Optical

System).

Abbildung 1: Negativbild mit HE-Färbung

33

2.8.1. p53

Für p53 wurde der Anteil der immunhistochemisch angefärbten Kerne in 10%-

Schritten ausgewertet (Abbildung 2 bis 4). Gleichzeitig fand eine Einteilung in

schwache und starke Färbeintensität statt (Abbildung 5 und 6).

Die vom Antikörper markierten Zellen zeigen ein nukleäres braunes

Färbungsmuster.

Abbildung 2: Immunhistochechmische Färbung p53 mit 90% Anfärbung

34

Abbildung 3: Immunistochemische Färbung p53 mit 50% Anfärbung

Abbildung 4: Beispielbild ohne Anfärbung mit p53

35

Abbildung 5: p53 Färbung mit schwacher Färbeintensität

Abbildung 6: p53-Färbung mit starker Färbeintensität

36

2.8.2. Survivin

Bei der Färbung mit Survivin zeigt sich sowohl ein nukleäres als auch

zytoplasmatisches Färbemuster. Analog zu der Auswertung der Kerne bei der

Färbung mit p53 fand auch die Auswertung der Kerne bei der Färbung mit Survivin

statt (Abbildung 7 bis 9). Zusätzlich wurde der Anteil der Zellen mit

immunhistochemisch angefärbtem Zytoplasma in „mehr oder weniger als 50%

angefärbte Zellen“ und „keine angefärbten Zellen“ unterschieden Abbildung 10 bis

12).

Abbildung 7: Immunhistochemische Färbung mit Survivin (30% der Kerne

angefärbt)

37


angefärbt)

Abbildung 9: Keine Anfärbung der Kerne mit Survivin

38

Abbildung 10: mehr als 50% der Zellen mit angefärbten Zytoplasma durch Survivin

Abbildung 11: weniger als 50% Zellen mit durch Survivin angefärbtem Zytoplasma

39

Abbildung 12: Keine Zytoplasmafärbung durch Survivin

40

2.8.3. Bcl-2

Für Bcl-2 wurde der Anteil der immunhistochemisch angefärbten Zellen in 10%-

Schritten bestimmt (Abbildung 13 bis 15). Es zeigte sich vor allem eine

membranständige Reativität. Zusätzlich wurde die Färbeintensität in schwach und

stark eingeteilt (Abbildung 16 und 17).

Abbildung 13: 100% Anfärbung mit Bcl2

41

Abbildung 14: 50% Anfärbung mit Bcl2

Abbildung 15: Keine Anfärbung durch Bcl2

42

Abbildung 16: Schwache Färbeintensität durch Bcl2

Abbildung 17: Starke Färbeintensität durch Bcl2

43

2.8.4. MDR-1

Die Auswertung der Färbung mit MDR-1 wurde analog zu der mit Bcl-2

durchgeführt (Abbildung 18 bis 22).

Abbildung 18: 100% Anfärbung durch MDR-1

44

Abbildung 19: 50% Anfärbung durch MDR-1

Abbildung 20: Keine Anfärbung durch MDR-1

45

Abbildung 21: Schwache Färbeintensität durch MDR-1

Abbildung 22: Starke Färbeintensität durch MDR-1

46

2.8.5. PAX-2

Bei PAX-2-Färbung zeigt sich eine nukleäres Anfärbemuser. Der Anteil der

immunhistochemisch angefärbten Zellen (Kerne) wurde in 10%-Schritten bestimmt

(Abbildung 23 bis 25).

Abbildung 23: PAX-2-Färbung mit 100% Anfärbung der Kerne

47

Abbildung 24: 50% der Kerne durch PAX-2 angefärbt

Abbildung 25: Keine Anfärbung der Kerne durch PAX-2

48

2.9. Statistische Auswertung

Bei der Planung für die statistische Auswertung wurde das Kooperationsangebot

des Instituts für Medizinische Biometrie und Statistik der Universität zu Lübeck

(IMBS) in Anspruch genommen. Die Auswertung erfolgte in enger

Zusammenarbeit mit einem wissenschaftlichen Mitarbeiter des IMBS (Dr.

Vonthein).

Die gesammelten Daten wurden in einer Microsoft Excel-Tabelle

zusammengefasst und anschließend mit SPSS Statistics 19 ausgewertet.

Für die Abschätzung der Überlebensraten innerhalb unseres Patientenkollektivs

wurde die Kaplan-Meier-Methode mit anschließendem Log-Rank-Test mit einem

Signifikanzniveau von p≤ 0,05 genutzt. „Zensiert“ sind hier alle Daten von

Patienten, bei denen das Ereignis (der Tod nach Operation beziehungsweise der

Tod durch das Nierenzellkarzinom) während des Nachbeobachtungszeitraums

nicht eingetreten ist.

Zusammenhänge zwischen den verschiedenen getesteten Parametern wurden

nach der Dichotomisierung der Daten nach Median mittels Mehrfeldertafeln

untersucht und durch Chi²-Test, beziehungsweise exaktem Test nach Fisher, auf

Signifikanz getestet. Als signifikant wurde p≤ 0,05 festgelegt.

49

3. Ergebnis

3.1. Patientenkollektiv

Insgesamt konnten 137 Patienten, die zwischen 1992 und 2003 in der

Universitätsklinik Lübeck an einem Nierenzellkarzinom operiert wurden, in das

Patientenkollektiv aufgenommen werden.

Davon waren 91 Patienten (66,42%) männlich und 46 Patienten (33,58%)

weiblich. Dies entspricht etwa einem Verhältnis von 2 : 1.

Das Durchschnittsalter der Patienten bei Operation betrug 64,09 Jahre [bei einer

Spannweite von 32,94 bis 89,85 Jahre]. Männliche Patienten waren dabei im

Mittel 64,38 Jahre [40,12 Jahre bis 89,85 Jahre] und Frauen 63,5 Jahre [32,94

Jahre bis 83,95 Jahre] alt.

Zum Zeitpunkt der Datenerhebung lebten noch 86 Patienten (62,8%). 51 Patienten

(37,2%) waren bereits verstorben, davon 11 auf Grund der

Nierenzelltumorerkrankung. Die durchschnittliche Nachbeobachtungszeit der

Patienten betrug 92,72 Monate (0 bis 193 Monate). Bei drei Patienten fehlte das

genaue Todesdatum, sodass bei diesen die genaue Nachbeobachtungszeit nicht

ermittelt werden konnte. Hinsichtlich des „follow-up“ der Patienten, ob im Verlauf

Lokalrezidive, weitere Metastasen oder Zweittumoren aufgetreten sind, waren die

Angaben der Ärzte und Patienten zu unsicher, als dass eine fehlerfreie

Auswertung hätte durchgeführt werden können. Aus diesem Grund erfolgte keine

Auswertung dieser Daten.

In 123 Fällen (89,78%) traten klarzellige Nierenzellkarzinome auf. Bei 14 Patienten

(10,22%) wurden chromophile - (6), chromophobe - (4), eosinophile - (2), papilläre

- (1) oder chromophil-papilläre Nierenzellkarzinome (1) diagnostiziert.

Histopathologisch entfielen 80 Proben (58,4%) auf das T1a- und 57 Proben

(41,6%) auf das T1b-Stadium. 38 Tumoren (27,7%) waren gut, 86 (62,8%) mäßig

und 12 (8,8%) schlecht differenziert.

50

Die Größe der Tumoren entsprach im Mittel 4,08 cm, gemessen im Durchmesser

der größten Ausdehnung. Dabei war der kleinste Tumor 1 cm und der größte 7 cm

im Durchmesser groß.

Bei einem Patienten traten Fernmetastasen (M-Status) zum Operationszeitpunkt

auf und bei zwei Patienten waren zu diesem Zeitpunkt positive

Lymphknotenbefunde (N-Status) bekannt. In drei Fällen waren der

Lymphknotenstatus und der Fernmetastasierungsstatus nicht ermittelbar. Bei allen

anderen Patienten war der N- und M-Status zum Operationszeitpunkt negativ. Auf

Grund des geringen Auftretens positiver Metastasen- beziehungsweise

Nodalstatusbefunde ist eine aussagefähige statistische Auswertung des M- und N-

Status nicht möglich.

51

3.2. Gesamtüberlebenskurven

3.2.1.Etablierte Prognosefaktoren

3.2.1.1. Tumorstadium

In Abbildung 26 sind die Überlebenskurven für Patienten mit einem Tumorstadium

T1a und T1b dargestellt. Im Log-Rank-Test ergab sich hinsichtlich des Überlebens

der Subgruppen kein signifikanter Unterschied (p=0,718).

Abbildung 26: Kaplan-Meier-Kurve T1a versus T1b

52

3.2.1.4. Tumorgröße

In unserem Patientenkollektiv hatte die Tumorgröße im Stadium T1 keinen

Einfluss auf das Gesamtüberleben, weder dichotomisiert nach Median (p=0,825;

Abbildung 27), noch unterteilt in 1cm Schritte (p=0,662; Abbildung 28). Es ergaben

sich keine signifikanten Unterschiede.

Abbildung 27: Kaplan-Meier-Kurve Tumorgröße (dichotomisiert nach Median)

53

Abbildung 28: Kaplan-Meier-Kurve Tumorgröße (in 1cm Schritte gruppiert)

54

3.2.1.5. Patientenalter

Weiterhin untersuchten wir den Einfluss des Operationsalters auf das

Gesamtüberleben. Wir dichotomisierten die Kohorte nach Median (≤63 Jahre

versus >63 Jahre). Hierbei ergab sich ein signifikanter Unterschied (Log-Rank-

Test: p=0,0; Abbildung 29). Patienten, die bei der Operation älter als 63 Jahre alt

waren, hatten nach der Operation eine deutlich kürzere Lebenserwartung als

jüngere Patienten.

Abbildung 29: Kaplan-Meier-Kurve Patientenalter bei Operation

55

3.2.1.6. Geschlecht

Die Messung der Gesamtüberlebenswahrscheinlichkeit bezogen auf das

Geschlecht ergab keinen signifikanten Unterschied. Der Log-Rank-Test ergab

einen p-Wert von 0,757 (Abbildung 30).

Abbildung 30: Kaplan-Meier-Kurve Geschlecht

56

3.2.1.7. Grading

In Abbildung 31 ist die Gesamtüberlebenskurve der Patienten bezogen auf das

Grading (G1/2/3) dargestellt. Sowohl hier (p=0,316) als auch bei der Untersuchung

G1/2 versus G3 (p=0,158; Abbildung 32) zeigte sich keine Signifikanz bezogen auf

die Gesamtüberlebensdauer.

Abbildung 31: Kaplan-Meier-Kurve Grading

57

Abbildung 32: Kaplan-Meier-Kurve Grading dichotomisiert

58

3.2.1.8. Histologie

In unserer Kohorte untersuchten wir den Einfluss des histologischen Tumortyps

auf das Gesamtüberleben. Wir unterschieden zwischen dem Auftreten des

klarzelligen und eines anderen (chromophilen, chromophoben, papillären,

eosinophilen und chromophil-papillären) Nierenzellkarzinoms. Dabei ergab sich

kein signifikanter Unterschied (Log-Rank-Test: p=0,850; Abbildung 33).

Abbildung 33: Kaplan-Meier-Kurve Histologie dichotomisiert

3.2.1.9. Zusammenfassung: Etablierte Prognosefaktor en

Zusammenfassend zeigte sich, dass ein Lebensalter älter als 63 Jahre zum

Zeitpunkt der Operation mit einer kürzeren Gesamtüberlebenszeit einhergeht. Alle

anderen untersuchten etablierten Prognosefaktoren zeigten keine signifikante

Korrelation mit dem Gesamtüberleben.

59

3.2.2. Immunhistochemische Marker

3.2.2.1. p53

Bei p53 ermittelten wir die Anzahl der positiv gefärbten Zellen und die

Färbeintensität. Für die Ermittlung der Gesamtüberlebenskurven wurden die

Daten für positive Zellen dichotomisiert nach Median (10%; Abbildung 34). Weder

hierbei, noch bei der Gesamtüberlebenskurve nach Färbeintensität (Abbildung 35)

gab es einen signifikanten Unterschied (Log-Rank-Test: p= 0,791 und 0,269).

Abbildung 34: Kaplan-Meier-Kurve p53 positive Zellen

60

Abbildung 35: Kaplan-Meier-Kurve p53 Färbeintensität

61

3.2.2.2. Survivin

Bei Survivin ermittelten wir einerseits die Anzahl der positiv gefärbten Kerne und

andererseits die Anzahl der Zellen mit angefärbtem Zytoplasma. Für die Ermittlung

der Gesamtüberlebenskurven wurden die beiden Datensätze für positive Zellen

nach Median dichotomisiert (Kernfärbung und Zytoplasmafärbung jeweils 0%). Bei

der Auswertung beider Gesamtüberlebenskurven (Abbildungen 36 und 37) ergab

sich kein signifikanter Unterschied (Log-Rank-Test: Kernfärbung: p=0,955;

Zytoplasmafärbung: p=0,825).

Abbildung 36: Kaplan-Meier-Kurve Survivin Kernfärbung

62

Abbildung 37: Kaplan-Meier-Kurve Survivin Zytoplasmafärbung

63

3.2.2.3. Bcl-2

Auch für die Auswertung von Bcl-2 wurde die Anzahl der positiven Zellen nach

Median dichotomisiert (≤30% versus >30%). Anschließend wurde über eine

Kaplan-Meier-Kurve das Gesamtüberleben der Patienten verglichen (Abbildung

38). Es ergab sich kein signifikanter Unterschied (Log-Rank-Test: p= 0,819).

Weiterhin wurde die Färbeintensität mit dem Gesamtüberleben verglichen

(Abbildung 39). Auch hier ergab sich keine Signifikanz (Log-Rank-Test: p=0,256).

Abbildung 38: Kaplan-Meier-Kurve Bcl-2-Expression

64

Abbildung 39: Kaplan-Meier-Kurve Bcl-2 Färbeintensität

65

3.2.2.4. MDR-1

Für MDR-1 ermittelten wir die Anzahl der gefärbten Zellen und die Färbeintensität.

Die ermittelten Werte für die Anzahl der gefärbten Zellen dichotomisierten wir nach

Median (10%). Bei der Auswertung des Gesamtüberlebens (Abbildung 40 und 41)

ergab sich kein signifikanter Unterschied (Log-Rank-Test: p= 0,893 (Anzahl

gefärbter Zellen) und p=0,177 (Färbeintensität)).

Abbildung 40: Kaplan-Meier-Kurve MDR-1-Expression

66

Abbildung 41: Kaplan-Meier-Kurve MDR-1 Färbeintensität

67

3.2.2.5. PAX-2

Bei PAX-2 wurde die Anzahl der positiven Zellen bestimmt und dann der Median

ermittelt. Dieser lag bei 0%. Nun wurden die Gesamtüberlebenskurven der

Patienten mit negativer und positiver Zellfärbung verglichen (Abbildung 42). Es

ergab sich kein signifikanter Unterschied. Der Log-Rank-Test ergab einen p-Wert

von 0,789.

Abbildung 42: Kaplan-Meier-Kurve PAX-2-Expression

3.2.2.6. Zusammenfassung: Immunhistochemische Marke r

Wir konnten keinen signifikanten Zusammenhang zwischen der Expression oder

Färbeintensität der hier untersuchten immunhistochemischen Marker und dem

Gesamtüberleben der Patienten finden.

68

3.3. Tumorspezifische Überlebenskurven

3.3.1. Etablierte Prognosefaktoren

3.3.1.1. Tumorstadium

Abbildung 43 stellt das unterschiedliche tumorspezifische Überleben der

Subgruppen mit Nierenzellkarzinomen im T1a– und T1b-Stadium dar. Im Log-

Rank-Test ergab sich ein signifikanter Unterschied (p= 0,024).

Abbildung 43: Kaplan-Meier Kurve T1a versus T1b

69

3.3.1.4. Tumorgröße

Weder dichotomisiert nach Median (p=0,214), noch unterteilt in 1cm-Schritte

(p=0,621), hatte die Tumorgröße in unserem Patientenkollektiv einen Einfluss auf

das tumorspezifische Überleben. Es ergaben sich keine signifikanten

Unterschiede (Abbildung 44 und 45).

Abbildung 44: Kaplan-Meier-Kurve Tumorgröße (dichotomisiert nach Median)

70

Abbildung 45: Kaplan-Meier-Kurve Tumorgröße gruppiert in 1cm-Schritte

71

3.3.1.5. Patientenalter

Bei unserem Patientenkollektiv ergab sich bei den tumorspezifischen

Überlebenskurven der Patienten hinsichtlich des Patientenalters zum

Operationszeitpunkt dichotomisiert nach Median im Log-Rank-Test kein

signifikanter Unterschied (p=0,646; Abbildung 46).

Abbildung 46: Kaplan-Meier-Kurve Patientenalter

72

3.3.1.6. Geschlecht

Abbildung 47 zeigt die tumorspezifischen Überlebenskurven der Patienten

unterteilt in weiblich und männlich. Es ergab sich im Log-Rank-Test kein

signifikanter Unterschied (p=0,529).

Abbildung 47: Kaplan-Meier-Kurve Geschlecht

73

3.3.1.7. Grading

In den Abbildungen 48 und 49 sind die tumorspezifischen Überlebenskurven

bezogen auf das Grading dargestellt. Im Log-Rank-Test zeigt sich ein signifikanter

Zusammenhang zwischen dem Grading und dem tumorspezifischen Überleben

(p=0,04 und 0,029). Je höher das Grading, desto kürzer war in unserem

Patientenkollektiv das tumorspezifische Überleben.

Abbildung 48: Kaplan-Meier-Kurve Grading

74

Abbildung 49: Kaplan-Meier-Kurve Grading dichotomisiert

75

3.3.1.8. Histologie

Wir konnten keinen Zusammenhang zwischen dem tumorspezifischen Überleben

zwischen Patienten mit klarzelligen - und anderen Nierenzellkarzinomen ermitteln

(Log-Rank-Test p=0,271; Abbildung 50).

Abbildung 50: Kaplan-Meier-Kurve Histologie dichotomisiert

3.3.1.9. Zusammenfassung: Etablierte Prognoseparame ter

Zusammenfassend zeigte sich, dass sowohl die Unterscheidung des T1-Stadiums,

als auch das Grading einen signifikanten Zusammenhang mit dem

tumorspezifischen Überleben der Patienten hat. Bei der Auswertung der anderen

untersuchten Prognosefaktoren zeigte sich keine signifikante Korrelation mit dem

tumorspezifischen Überleben der Patienten.

76

3.3.2. Immunhistochemische Marker

3.3.2.1. p53

Bei der Auswertung der tumorspezifischen Überlebenskurven ergab sich ein

signifikanter Zusammenhang zwischen Patienten mit höchstens 10% und

Patienten mit mehr als 10% positiver Zellen für p53 (Log-Rank-Test p=0,046;

Abbildung 51). Abbildung 52 zeigt dagegen, dass sich hinsichtlich der

Färbeintensität für p53 kein signifikanter Zusammenhang mit dem

tumorspezifischen Überleben finden ließ (p=0,828).

Abbildung 51: Kaplan-Meier-Kurve p53-Expression

77

Abbildung 52: Kaplan-Meier-Kurve p53 Färbeintensität

78

3.3.2.2. Survivin

Abbildungen 53 und 54 zeigen die tumorspezifischen Überlebenskurven der

Patienten für die Anzahl der positiv für Survivin gefärbten Kerne und Zellen im

Zytoplasma dichotomisiert nach Median. Bei der Auswertung beider

Überlebenskurven ergab sich jeweils kein signifikanter Unterschied (Log-Rank-

Test: Kernfärbung: p=0,162; Zytoplasmafärbung: p=0,460).

Abbildung 53: Kaplan-Meier-Kurve Survivin Kernfärbung

79

Abbildung 54: Kaplan-Meier-Kurve Survivin Zytoplasmafärbung

80

3.3.2.3. Bcl-2

Mit Hilfe von Kaplan-Meier-Kurven und Log-Rank-Test untersuchten wir, nachdem

wir die Datensätze dichotomisiert hatten, das tumorspezifische Überleben der

Patienten hinsichtlich der Bcl-2-Expression und deren Färbeintensität. Es ergaben

sich keine signifikanten Unterschiede (Log-Rank-Test: Bcl-2-Expression: p=0,573;

Bcl-2-Färbeintensität: p=0,120; Abbildungen 55 und 56).

Abbildung 55: Kaplan-Meier-Kurve Bcl-2-Expression

81

Abbildung 56: Kaplan-Meier-Kurve Bcl-2 Färbeintensität

82

3.3.2.4. MDR-1

Für MDR-1 ermittelten wir die Anzahl der gefärbten Zellen und die Färbeintensität.

Die Anzahl der gefärbten Zellen dichotomisierten wir. Bei der jeweiligen

Auswertung der tumorspezifischen Überlebenskurven (Abbildungen 57 und 58)

zeigten sich keine signifikanten Unterschiede (Log-Rank-Test: Anzahl der

gefärbten Zellen: p=0,298; Färbeintensität: p=0,217).

Abbildung 57: Kaplan-Meier-Kurve MDR-1-Expression

83

Abbildung 58: Kaplan-Meier-Kurve MDR-1 Färbeintensität

84

3.3.2.5. PAX-2

Bei PAX-2 ermittelten wir den Median der jeweils gezählten Anzahl der positiven

Zellen. Der Log-Rank-Test für das tumorspezifische Überleben zeigte keinen

signifikanten Unterschied (p=0,845) zwischen den tumorspezifischen

Überlebenskurven (Abbildung 59).

Abbildung 59: Kaplan-Meier-Kurve PAX-2-Expression

3.3.2.6. Zusammenfassung: Immunhistochemische Marke r

Wir konnten einen Zusammenhang zwischen dem tumorspezifischen Überleben

der Patienten und der Expression von p53 ermitteln. Ansonsten zeigte sich kein

Zusammenhang zu den hier untersuchten immunhistochemischen Markern.

85

3.4. Kreuztabellen

Wir untersuchten den Zusammenhang der Expression der einzelnen

immunhistochemischen Marker mit den bereits etablierten Prognosefaktoren und

weiteren erhobenen Merkmalen (Grading, Tumorgröße, Geschlecht, TNM T1-

Einteilung, Nodalstatus, Metastasenstatus, Alter bei Operation und histologischer

Subtyp).

Bei der Tumorgröße untersuchten wir den Zusammenhang zwischen der

Markerexpression und der Tumorgröße nach Zentimeter gestaffelt,

beziehungsweise nach Median dichotomisiert. Bei dem Vergleich mit dem

histologischen Subtyp unterschieden wir zwischen dem Auftreten der einzelnen

Marker bei klarzelligen Nierenzellkarzinomen gegenüber anderen histologischen

Subtypen.

Die statistische Auswertung erfolgte mittels Vier-Felder-Tafeln und dem Exakten

Test nach Fisher oder dem Chi²-Test.

Leicht unterschiedliche Fallzahlen ergaben sich, wenn ein Merkmal bei einer

Probe nicht bekannt war.

Nachfolgend werden nur die Zusammenhänge tabellarisch aufgeführt, die

entweder eine signifikante Korrelation ergaben oder zumindest einen p-Wert <0,1

aufwiesen.

86

3.4.1. p53

Bei der Auswertung der p53-Expression, dichotomisiert nach Median (10%), ergab

sich im Vergleich zu den untersuchten Merkmalen keine signifikante Korrelation.

Bei der Auswertung der Färbeintensität von p53 ließ sich im Vergleich zum

Grading (Tabelle 9; p=0,085) ein p-Wert <0,1 ermitteln. Auch bei allen anderen

untersuchten Faktoren ergab sich kein signifikanter Zusammenhang.

p=0,085 Grading

Gesamt 1 2 3

p53 Färbeintensität nach

Median (0)

0 16 48 3 67

>0 22 36 8 66

Gesamt 38 84 11 133

Tabelle 9: Korrelation von p53 Färbeintensität mit dem Grading

3.4.2. Survivin

Die Untersuchung der Expression von Survivin im Vergleich zu den untersuchten

Merkmalen ergab keinen signifikanten Zusammenhang. Bei der Untersuchung der

Korrelation der Kernfärbung mit Survivin und der Tumorgröße (Tabelle 10),

dichotomisiert nach Median (4cm), ein p-Wert <0,1 errechnet (p=0,073).

p=0,073

Größe dichotomisiert nach

Median (4cm)

Gesamt <4cm ≥4cm

Survivin dichotomisiert

nach Median (0)

0% 38 62 100

>0% 20 16 36

Gesamt 58 78 136

Tabelle 10: Korrelation der Kernfärbung von Survivin mit der Tumorgröße

Bei der Auswertung der Korrelation zwischen Zytoplasmafärbung und der

Tumorgröße nach der T1-Stadieneinteilung (Tabelle 11) ergab sich eine

87

Signifikanz (p=0,021). Allerdings war kein Zusammenhang zu der Tumorgröße,

dichotomisiert nach Median (<4cm versus ≥4cm; p=0,238), oder der Tumorgröße,

eingeteilt in Ein-Zentimeter-Schritte (p=0,691), ermittelbar.

p=0,021 Unterteilung des T1-Stadiums

Gesamt a b

Survivin Zytoplasmafärbung

Median (0)

1 78 51 129

2 1 6 7

Gesamt 79 57 136

Tabelle 11: Korrelation der Zytoplasmafärbung von Survivin mit der Tumorgröße

(nach TNM)

3.4.3. Bcl-2

Bei der Expression von Bcl-2 im Vergleich mit den oben genannten Merkmalen

ergab sich keine signifikante Korrelation. Auch bei dem Zusammenhang zu dem

histologischen Subtyp (klarzelliges Nierenzellkarzinom versus andere Subtypen;

Tabelle 12), wurde das Signifikanzniveau nicht erreicht (p=0,096).

p=0,096 Histo dichotomisiert

Gesamt klarzellig andere

Bcl-2 dichotomisiert nach Median

(30)

0-30% 65 4 69

>30% 57 10 67

Gesamt 122 14 136

Tabelle 12: Korrelation der Anzahl der Bcl-2 gefärbten Zellen mit dem

histologischen Subtyp

Wir konnten einen signifikanten Zusammenhang zwischen der Färbeintensität von

Bcl-2 und dem Geschlecht (Tabelle 13) herstellen (p=0,029). Zu den anderen

Merkmalen ergab sich bei der Färbeintensität keine Korrelation.

88

p=0,029 Geschlecht

Gesamt m w

Bcl-2 Färbeintensität

dichotomisiert

keine oder schwach 65 41 106

stark 25 5 30

Gesamt 90 46 136

Tabelle 13: Korrelation der Färbeintensität von Bcl-2 mit dem Geschlecht

3.4.4. MDR-1

Zwischen der Expression von MDR-1 und den von uns untersuchten Merkmalen

ergab sich kein signifikanter Zusammenhang.

Wir konnten einen signifikanten Zusammenhang zwischen der Färbeintensität und

dem Grading, unterteilt in G1 und G2+G3 (p=0,039; Tabelle 14) herstellen.

Untersuchten wir die Grading-Stadien einzeln im Vergleich zur Färbeintensität

(Tabelle 18), errechneten wir einen p-Wert <0,1 (p=0,076).

p=0,039 G dichotomisiert

Gesamt G1 G2+G3

MDR-1 Färbeintensität

dichotomisiert nach Median

(schwache)

keine/schwache 37 80 117

starke 1 15 16

Gesamt 38 95 133

Tabelle 14: Korrelation der Färbeintensität von MDR-1 mit G1 versus G2+3

p=0,076 Grading

Gesamt 1 2 3



(schwache)

keine/schwache 37 69 11 117

starke 1 14 1 16

Gesamt 38 83 12 133

Tabelle 15: Korrelation der Färbeintensität von MDR-1 mit dem Grading

89

3.4.5. PAX-2

Zwischen der PAX-2-Expression und dem Grading konnten wir eine signifikante

Korrelation ermitteln (p=0,025; Tabelle 16). Eine erhöhte PAX-2-Expression geht

also mit einem erhöhten Grading einher. Dies wird bestätigt, wenn man die PAX-2-

Expression im Stadium G1/2 gegen G3 (p=0,035; Tabelle 17) vergleicht. Bei der

Untersuchung Stadium G1 gegen G2/3 (p=0,055; Tabelle 18) konnten wir keine

Signifikanz errechnen. Bei der Untersuchung des Zusammenhangs zwischen

PAX-2-Expression und dem histologischen Subtyp (klarzelliges

Nierenzellkarzinom gegen andere Subtypen) ermittelten wir einen p-Wert von

p=0,087 (Tabelle 19).

p=0,025 Grading

Gesamt 1 2 3

PAX-2 dichotomisiert nach

Median (0)

0% 15 47 10 72

>0% 23 38 2 63

Gesamt 38 85 12 135

Tabelle 16: Korrelation der Anzahl der PAX-2 gefärbten Zellen mit dem Grading

p=0,035 Grading 1 und 2 vs 3

Gesamt G1;G2 G3


Median (0)

0% 62 10 72

>0% 61 2 63

Gesamt 123 12 135

Tabelle 17: Korrelation der Anzahl der PAX-2 gefärbten Zellen mit G1/2 versus G3

p=0,055 Grading dichotomisiert

Gesamt G1 G2;G3


Median (0)

0% 15 57 72

>0% 23 40 63

Gesamt 38 97 135

Tabelle 18: Korrelation der Anzahl der PAX-2 gefärbten Zellen mit G1 versus G2/3

90




Median (0)

0% 62 11 73

>0% 60 3 63

Gesamt 122 14 136

Tabelle 19: Korrelation der Anzahl der PAX-2 gefärbten Zellen mit dem

histologischen Subtyp

3.4.6. Zusammenfassung: Kreuztabellen

In der nachfolgenden Tabelle sind alle signifikanten Korrelationen zwischen den

untersuchten Markern und den untersuchten Merkmalen aufgeführt.

Marker Merkmal

Survivin Zytoplasmafärbung Unterteilung T1-Stadium

Bcl-2 Färbeintensität Geschlecht

MDR-1 Färbeintensität Grading

PAX-2 Expression Grading

Tabelle 20: Zusammenfassung der signifikanten Kreuztabellen

91

4. Diskussion

Im Jahr 2010 erkrankten in Deutschland 14520 Menschen an einem

Nierenzellkarzinom (www.rki.de, 2013). Dies entspricht etwa 2-3% aller

Tumorerkrankungen [Ljungberg et al., 2013]. Obwohl die Inzidenz des

Nierenzellkarzinoms um jährlich ca. 2% steigt, geht die Mortalität auf Grund eines

Nierenzellkarzinoms in vielen Ländern, darunter auch in Deutschland, zurück.

Dabei spielt sicherlich eine Rolle, dass Nierenzellkarzinome immer öfter in einem

niedrigen Stadium diagnostiziert werden (zu etwa ¾ im Stadium T1 oder T2

[www.rki.de, 2013]). Um diesen Trend weiter voranzutreiben ist es wichtig,

Prognoseparameter zu ermitteln, die eine Prognose der Erkrankung auch schon in

einem niedrigen Stadium weitestgehend genau ermöglichen, um die weitere

Therapie anzupassen und ihren Verlauf möglichst sinnvoll zu gestalten. Ziel dieser

Studie soll es sein, die prognostische Aussagekraft von immunhistochemischen

Markern zu untersuchen.

In unserem untersuchten Patientenkollektiv von 137 Patienten, die zwischen 1992

und 2003 in der urologischen Klinik der Universität Lübeck nephrektomiert wurden,

waren 66,42% männlich und 33,58% weiblich. Dies entspricht ziemlich genau dem

in der Literatur beschriebenen Geschlechterverhältnis männlich zu weiblich von

2:1 [Ljungberg et al., 2013]. Das Verteilungsmuster des Alters zum Zeitpunkt der

Nephrektomie im dargestellten Patientenkollektiv entspricht der in der Literatur

beschriebenen Verteilung. Auffällig ist aber, dass in unserem Patientenkollektiv die

Frauen zum Zeitpunkt der Nephrektomie durchschnittlich jünger waren, als die

männlichen Patienten (63,5 Jahre versus 64,38 Jahre). Dies wird in der Literatur

gegensätzlich beschrieben [www.rki.de, 2013].

Mit einem Anteil von 89,78% klarzelligen Nierenzellkarzinomen am

Gesamtkollektiv entspricht die Verteilung in unserer Studie der in der Literatur

beschriebenen Verteilung der histologischen Subtypen [Patard et al., 2005;

www.rki.de, 2013]. Histopathologisch entfielen in unserer Studie 58,4% der

Proben auf das T1a- und 41,6% auf das T1b-Stadium.

92

Das Tumorstadium ist eines der populärsten Prognoseparameter und auf Grund

diverser Diskussionen und neuer Forschungsergebnisse ist die Einteilung nach

TNM ständiger Veränderung unterworfen. Wir konnten in unserer Studie keinen

signifikanten Unterschied bei dem Gesamtüberleben der Patienten in den Stadien

T1a und T1b feststellen. Demgegenüber hatten in unserem Patientenkollektiv

Patienten mit einem Nierenzellkarzinom im Stadium T1a ein signifikant längeres

tumorspezifisches Überleben, als Patienten mit einem Tumor im T1b-Stadium.

Es gilt als unbestritten, dass das Grading auf histopathologischer Basis eine

prognostische Aussage besitzt [Lang et al., 2005; Novara et al., 2007; Patard et

al., 2004]. Wir konnten einen signifikanten Zusammenhang zwischen dem Grading

nach Thoenes und dem tumorspezifischen Überleben der Patienten ermitteln.

Patienten mit einem Tumor Grad 3 hatten ein kürzeres tumorspezifisches

Überleben, als Patienten mit einem G1 oder G2-Tumor. Im Gegensatz zu dem

tumorspezifischen Überleben konnten wir in unserem Patientenkollektiv keinen

signifikanten Zusammenhang zwischen dem Grading nach Thoenes und dem

Gesamtüberleben finden.

In der Literatur gibt es unterschiedliche Auffassungen darüber, ob die

unterschiedlichen histologischen Subtypen des Nierenzellkarzinoms eine

Auswirkung auf die Prognose haben [Capitanio et al., 2009; Cheville et al., 2003;

Patard et al., 2005]. Wir konnten in unserer Studie keinen signifikanten

Unterschied zwischen der Lebenserwartung der Patienten mit einem klarzelligen

oder einem anderen (chromophilen, chromophoben, papillären, eosinophilen und

chromophil-papillären) Nierenzellkarzinom ermitteln. Auch auf das

tumorspezifische Überleben hatte die Histologie keinen Einfluss bei unserem

Patientenkollektiv.

Als Prognoseparameter wird die Tumorgröße vor allem als wichtiger Bestandteil

der TNM-Einteilung verwendet. Sie hat zwar auch alleine prognostischen

Aussagewert, aber der cut-off ist Gegenstand diverser Diskussionen [Delahunt et

al., 2002; Lam et al., 2005; Patard et al., 2004]. In unserer Studie konnten wir

keine prognostische Aussagekraft für die Tumorgröße im Stadium T1 ermitteln.

Weder dichotomisiert nach Median, noch unterteilt in 1cm Schritte ergaben sich

bei unserem Patientenkollektiv signifikante Unterschiede beim Gesamtüberleben

oder tumorspezifischen Überleben.

93

Genauso wie die Tumorgröße fließen Lymphknoten- und Metastasenstatus als

Prognosefaktor vor allem in das TNM-Stadium mit ein. In unserer Kohorte traten

nur bei einem Patienten Metastasen auf. Wie auch bei der Studie von Fergany et

al., 2000 und Langer et al., 2005, lässt sich der Tumor dieses Erkrankten bei

unserer Studie dem Stadium T1b zuordnen. Ähnlich verhält es sich bei der

Untersuchung des Lymphknotenstatus. Bei zwei von 130 Patienten, deren

Lymphknotenstatus bekannt war, waren die Lymphknoten infiltriert (jeweils einmal

N1 und N2).

Hinsichtlich des Alters und des Geschlechts fanden wir weder eine signifikante

Korrelation mit dem Gesamt-, noch dem tumorspezifischen Überleben.

4.1. p53

Auf Grund seiner Funktion in der Zelle, ist es nicht verwunderlich, dass in bis zu

50% aller menschlichen Tumorerkrankungen das für p53 codierende Gen mutiert

ist und es somit einen maßgeblichen Anteil an der Tumorentstehung hat. Es ist

damit das am häufigsten in menschlichen Tumoren mutierte Gen [Pietsch et al.,

2006]. Die Vermutung liegt daher nahe, dass die Expression von mutiertem p53

auch bei Nierenzellkarzinomen erhöht ist und damit einen Einfluss auf die

Prognose der Patienten haben könnte. Immunhistologisch nachweisbar und damit

im weiteren Verlauf gemeint, ist nur mutiertes p53.

Hinsichtlich des Einflusses von p53 auf das Überleben der Patienten,

widersprechen sich die Autoren. In einer der größten Studien von Kim, Seligson et

al., 2004 mit 318 Patienten kamen die Autoren zu dem Ergebnis, dass erhöhte

p53-Expression einen signifikanten Einfluss auf kürzeres tumorspezifisches

Überleben hat. Diese Aussage wird durch das Ergebnis von Klatte et al. von 2009

mit 170 Patienten gestützt. Klatte et al. kamen zu der Schlussfolgerung, dass

erhöhte Expression von p53 mit einem kürzeren „disease-free survival“ (DFS)

signifikant assoziiert ist. Ljungberg et al., 2001 kommen auch zu dem Ergebnis,

dass Patienten mit p53-Überexpression ein geringeres Überleben haben. In

anderen Studien konnte allerdings keine signifikante Korrelation zwischen der

94

Überexpression von p53 und dem Überleben der Patienten gefunden werden

(Gelb et al., 1997; Kramer et al., 2005; Olumi et al., 2001; Papadopoulos et al.,

1997; Vasavada et al., 1998; Weber et al., 2013).

Auffällig ist, dass vor allem bei den Studien, in denen kein Zusammenhang

zwischen p53-Expression und Überleben der Erkrankten festgestellt wurde, keine

Patienten mit T4-Tumoren einbezogen wurden. Keine der Studien, in denen nur

T1 und T2 Tumoren untersucht wurden, kommt zu dem Ergebnis eines

signifikanten Zusammenhanges [Gelb et al., 1997; Papadopoulos et al., 1997;

Vasavada et al., 1998]. Dies deckt sich hinsichtlich des Gesamtüberlebens mit

unserem Studienergebnis. Allerdings konnten wir ein signifikant kürzeres

tumorspezifisches Überleben bei Patienten mit mehr als 10% angefärbten Zellen

feststellen.

Die Anzahl der Patienten mit erhöhter p53-Expression (unser cut-off liegt bei 10%

positiver Zellen) liegt in unserer Studie bei 26,87%. Dies liegt im Bereich anderer

Veröffentlichungen. Langner et al., 2005 kamen mit ihrer ebenfalls nur aus T1-

Tumorpatienten bestehenden Studie auf 24% Patienten mit erhöhter Expression.

Unterschieden in T1a und T1b deckte sich unser Ergebnis auch in etwa mit dem

von Langner et al. (T1a 26,92% zu 23,3% und T1b 26,78% zu 29,7%). Allerdings

ist nicht klar, wo die Autoren ihren cut-off gesetzt haben. Baytekin et al., 2011

kamen bei dem gleichen gewählten cut-off-Wert wie wir (10%) auf wesentlich

geringere Ergebnisse für positive Zellen (pT1a: 13,4% und pT1b 9,1%). Dagegen

kamen Zheng et al., 2014 bei einem cut-off von 15% auf 59,8% positive Zellen bei

einem Patientenkollektiv von 1238 Patienten (mit T1 bis T3-Tumoren). In anderen

Studien, die sowohl T1 als auch T2 Tumoren mit einschlossen, lag die Bandbreite

zwischen 0% [Vasavada et al., 1998] und 33% [Papadopoulos et al., 1997], wobei

unterschiedliche cut-off Werte gewählt wurden. In Studien, die auch metastasierte

Nierenzellkarzinome mit einschlossen, lag die Bandbreite der Anzahl der Tumoren

mit erhöhter Expression zum Teil erheblich höher [Ljungberg et al., 2001 (19%);

Phuoc et al., 2007 (54%); Sejima und Miyagawa, 1999 (2%); Shvarts et al., 2005

(57,5%); Uchida et al., 2002 (13,4%)]. Auch hier wählten die Verfasser wieder

unterschiedliche cut-off Werte. Noon et al., 2010 versuchten es damit zu erklären,

dass die p53-Expression erst bei höherstagigen Tumoren eintritt („late event in the

evolution of RCC“). Diese Aussage wird durch Zigeuner et al., 2004 gestützt. Sie

95

stellten eine erhöhte p53-Expression bei 51,8% der Tumoren mit Metastasen, aber

nur bei 22% der Tumoren ohne Metastasen fest. Phuoc et al., 2007 stellten

allerdings einen signifikanten Zusammenhang zwischen Überleben und p53-

Überexpression auch bei nicht metastasierten Nierenzellkarzinomen fest.

Unsere und die Ergebnisse anderer Studien legen die Vermutung nahe, dass p53

erst in einem höheren T-Stadium als prognostischer Marker relevant sein könnte.

Hierzu wären noch Studien nötig, die alle T-Stadien einschließen, dabei aber

jedes Stadium auch nochmal separat untersuchen und auswerten.

In unserer Studie ergaben sich hinsichtlich erhöhter p53-Expression (cut-off bei

10%) und Grading, Geschlecht, Ausdehnung des Tumors nach Median (4cm), T1a

versus T1b oder Alter bei Operation (dichotomisiert nach Median 63 Jahre) keine

signifikanten Zusammenhänge. Dies deckt sich mit der Literatur.

Auch hinsichtlich der unterschiedlichen Histologie zeigten sich in unserer Studie

ebenfalls keine signifikanten Unterschiede. Diese Ergebnisse werden durch

Baytekin et al., 2011 und Uchida et al., 2002 gestützt. Ljungberg et al., 2001

beschreiben allerdings eine deutlich höhere Anzahl von p53-Überexpression in

papillären (42%), als in chromophoben (20%) und klarzelligen (15%)

Nierenzellkarzinomen (cut-off ≥ 5%). Die Autoren kommen weiterhin zu dem

Ergebnis, dass eine p53-Überexpression in papillären und chromophoben

Nierenzellkarzinomen im Gegensatz zu klarzelligen (konventionellen)

Nierenzellkarzinomen ein signifikant ungünstiger prognostischer Faktor ist.

Bei der Auswertung der Zusammenhänge zwischen der Färbeintensität von p53

und dem Geschlecht, der Ausdehnung des Tumors nach Median (4cm), T1a

versus T1b oder dem Alter zum Zeitpunkt der Operation (dichotomisiert nach

Median 63 Jahre) ergaben sich keine signifikanten Verbindungen. Bei der

Korrelation mit dem Grading ermittelten wir einen p-Wert <0,1. Zur Zeit ist in der

Literatur hierzu keine Vergleichsstudie zu finden, da keine der Studien die

Färbeintensität untersuchte.

96

4.2. Survivin

Survivin hemmt über die Caspase-9-Inaktivierung die Apoptose. Damit ist es ein

wichtiger Baustein in der Entstehung von Tumoren.

In vielen Tumorentitäten (wie in Lungen-, in Colon-, in Pankreas-, in Prostata- und

Brustkrebs, bei „high-grade non-Hodgkin“-Lymphomen [Ambrosini et al., 1997], in

Magen-, in Ösophagus-, in Blasen-, in Uterus- und in Ovarialtumoren, bei

Neuroblastomen, bei Melanomen und bei nicht-melanomatösen Hauttumoren

[Altieri, 2001]) wird Survivin exprimiert. Dies soll mit einer schlechteren Prognose

einhergehen [Baytekin et al., 2011; Weber et al., 2013]. Auch in

Nierenzellkarzinomen wird Survivin freigesetzt. Parker et al., 2006 stellten bei

einer Kohorte von 273 Patienten bei 31,1% der Tumorerkrankten eine erhöhte

Survivinexpression (cut-off 2%) fest. Bei Byun et al., 2007 waren es sogar 79%

survivinpositive Tumoren, bei einem cut-off von 10%. Diese Aussagen werden

durch weitere Studien gestützt [Baytekin et al., 2011; Kosari et al., 2005; Lei et al.,

2010; Liu et al., 2014; Weber et al., 2013; Zamparese et al., 2008]. Bei Parker et

al., 2006 waren 18,95% der T1-Tumoren positiv (13,54% bei T1a, 24,5% bei T1b).

Die anderen Studien unterteilen nicht in einzelne T-Stadien. Unsere Untersuchung

ergab hier gegensätzliche Ergebnisse für die Unterteilung des T1-Stadiums und

höhere Werte insgesamt (T1a 29,11% positiv, T1b 22,8% positiv, T1 insgesamt

26,47% positiv), wobei wir den Median als cut-off gewählt haben (0% bei uns

versus 2% bei Parker et al., 2006). Einzig Weber et al., 2013 unterschieden in

ihrer Studie wie wir zwischen Kern- und Zytoplasmafärbung. Allerdings ermittelten

sie mit einem höher gewählten cut-off (jeweils >10% versus >0%) höhere

Ergebnisse (Kernfärbung: 29,7% versus 26,47%, Zytoplasmafärbung: 89,1%

versus 5,15%).

Unsere Studie zeigte keine signifikante Korrelation zwischen Gesamtüberleben

beziehungsweise tumorspezifischem Überleben und Survivinexpression. Einzig

Baytekin et al., 2011 kamen zu einem gleichen Ergebnis hinsichtlich des

Gesamtüberlebens. Byun et al., 2007 konnten ebenfalls keinen Unterschied im

Überleben zwischen Patienten mit positiver oder negativer Survivinexpression

feststellen. Allerdings hatten Patienten mit positiver Survivinexpression

schlechtere 5-Jahres rezidivfreie Überlebensraten. Auch Liu et al., 2014

ermittelten für Patienten mit positiver Survivinexpression ein geringeres

97

tumorfreies Überleben. Lei et al., 2011 kamen dagegen zu dem Ergebnis einer

signifikanten Assoziation zwischen Survivinexpression und geringerem

Gesamtüberleben. Auch Kosari et al., 2005; Parker et al., 2006; Weber et al., 2013

und Zamparese et al., 2008 stellten in ihren Kohorten ein signifikant geringeres

krankheitsspezifisches Überleben bei Patienten mit survivinpositiven Tumoren

fest. Weber et al., 2013 konnten nur zwischen der erhöhten Kernfärbung und dem

krankheitsspezifischen Überleben eine signifikante Korrelation finden. Die

Zytoplasmafärbung hatte in ihrer Studie, genauso wie in unserer, keinen Einfluss

auf die Zeitdauer des tumorspezifischen - oder des Gesamtüberlebens. Krambeck

et al., 2007 kamen zusätzlich zu dem Ergebnis, dass Patienten mit

Survivinexpression in Kombination mit B7-H1-Expression ein schlechteres

„outcome“ hätten. Bei der Kohorte von Byun et al., 2007 hatten Patienten mit

positiver Expression ein signifikant verringertes rezidivfreies Überleben. Auch bei

diesen Studien wurden wieder alle T-Stadien mit einbezogen und nicht nach

einzelnen Stadien differenziert. Möglicherweise würden die Ergebnisse variieren,

wenn man die T-Stadien differenziert betrachten würde.

Parker et al., 2006 kamen zusätzlich zu dem Ergebnis, dass die

Survivinexpression signifikant mit der Tumor-Progression korreliert. Dies wird

durch andere Studien (Byun et al., 2007; Lei et al., 2011; Zamparese et al., 2008)

gestützt, die eine signifikante Korrelation von Survivinexpression und Tumorstage

feststellten. Auch eine Korrelation mit dem Grading ist einheitlich in der Literatur

zu finden [Baytekin et al., 2011]. Diese Aussage widerspricht unseren

Ergebnissen. Auch bei der Untersuchung des Grading muss beachtet werden,

dass es für diesen Parameter keine Studie gibt, in die nur Patienten mit T1-

Tumoren eingeschlossen sind. Unsere Aussage, dass Survivinexpression nicht mit

dem histologischen Subtyp des Nierenzellkarzinoms, dem Alter und dem

Geschlecht korreliert, wird durch die Literatur gestützt [Baytekin et al., 2011]. Wir

stellten eine signifikante Korrelation der Zytoplasmafärbung mit der TNM-

Einteilung des T1-Stadiums fest. Allerdings fanden wir keine signifikante

Korrelation, wenn die Tumorgröße in Ein-Zentimeter-Schritte eingeteilt wurde.

Diese Aussage entspricht den Ergebnissen von Byun et al., 2007. In ihrer Kohorte

korrelierte die Survivinexpression nicht signifikant mit der Tumorgröße, aber es

war eine Signifikanz mit den T-Stadien feststellbar. Es ist jedoch nicht klar, ob die

98

Autoren dabei von der Kern- oder Zytoplasmafärbung ausgegangen sind. Die

Kernfärbung ergab mit keinem der untersuchten Parameter in unserer Studie eine

signifikante Korrelation. Hinsichtlich des Lymphknotenstatus gibt es in der Literatur

widersprüchliche Ergebnisse. Byun et al., 2007 fanden keinen Zusammenhang

zwischen Survivinexpression und Lymphknotenstatus. Im Gegensatz dazu war in

der Studie von Lei et al., 2011 das Auftreten von Lymphknotenmetastasen mit

einer erhöhten Survivinexpression signifikant assoziiert. Da in unserer Studie der

Lymphknotenstatus nur bei zwei von 130 Patienten positiv war, konnten wir den

Zusammenhang zwischen Survivinexpression und Lymphknotenstatus nicht

statisch aussagefähig auswerten.

4.3. Bcl-2

Bcl-2 gehört zur Familie der B-cell-lymphoma-Proteine. Innerhalb dieser ist es den

antiapoptotischen Proteinen zugeordnet.

In der Literatur gibt es etliche Studien, die sich mit dem Zusammenhang von Bcl-2

und Nierenzellkarzinomen beschäftigen. Die einzige Studie, die die Expression

von Bcl-2 explizit bei T1-Nierenzelltumoren beschreibt, ist die von Langner et al.,

2005. Die Autoren beschreiben für Nierenzellkarzinome im Stadium T1a 67% aller

Tumoren als positiv hinsichtlich der Bcl-2-Expression und für T1b-Stadien 55% der

Tumoren. In unserer Studie hatten 48,33% aller T1a-Tumoren und 50% aller T1b-

Stadien eine positive Bcl-2-Expression. Der Unterschied zwischen unseren und

den Ergebnissen von Langner et al., 2005 resultiert möglicherweise in der

Nutzung unterschiedlicher Definitionen, wann die Expression als positiv

einzustufen ist (wir >30% positive Zellen und Langner et al., 2005 >50% positive

Zellen) und in der Verwendung von Antikörpern unterschiedlicher Firmen für Bcl-2.

In Studien, die alle Tumorstadien einschlossen, schwankt die Angabe für Bcl-2-

positive Nierenzellkarzinome von 20% bei Lipponen et al, 1995 bis 64% bei

Sejima et Miyagawa, 1999 [Kallio et al., 2004; Uchida et al., 2002; Zhang und

Takenaka, 2000].

99

Hinsichtlich der Bcl-2-Expression und dem möglichen Einfluss auf das Überleben,

gehen die Meinungen in der Literatur auseinander. Itoi et al, 2004 und Phuoc et

al., 2007 fanden bei Patienten mit positiver Bcl-2-Expression ein besseres

Überleben. Olumi et al., 2001 und Sejima und Miyagawa, 1999 fanden keine

signifikante Korrelation zwischen Bcl-2-Expression und Überleben. Dieses

Ergebnis deckt sich mit unseren Ergebnissen. Auch wir fanden weder einen

Zusammenhang zwischen Bcl-2-Expression und Gesamtüberleben, noch dem

tumorspezifischen Überleben.

Wir untersuchten außerdem den Zusammenhang zwischen Bcl-2-Expression und

verschiedenen anderen Parametern. Hierbei konnten wir nur eine signifikante

Korrelation zwischen der Färbeintensität und dem Geschlecht ermitteln.

Ansonsten ergab sich keine signifikante Korrelation. Abgesehen von den Studien

von Itoi et al., 2004 und Vasavada et al., 1998, die einen Zusammenhang

zwischen Bcl-2-Expression und dem Grading beschrieben, decken sich unsere

Ergebnisse hinsichtlich dem Grading mit denen in der Literatur. Auch Olumi et al.,

2001; Sejima und Miyagawa, 1999; Uchida et al., 2002 oder Zhang und Takenaka,

2000 stellten keine signifikante Korrelation mit dem Grading fest. Hinsichtlich der

anderen von uns untersuchten Parameter decken sich unsere Ergebnisse mit den

in der Literatur beschriebenen [Sejima und Miyagawa, 1999; Uchida et al., 2002;

Zhang und Takenaka, 2000; Zhu et al., 2004]. Nur Lipponen et al., 1995 fanden

eine Korrelation zur Tumorgröße. Sie untersuchten allerdings bei einem

Patientenkollektiv von 104 Proben nur 3 Proben von Nierenzellkarzinomen im T1-

Stadium.

Unterschiede in den Ergebnissen können sich möglicherweise durch die

Verwendung unterschiedlicher Antikörper (mono- versus polyklonal) oder

unterschiedlicher cut-off-Werte erklären lassen. Auch unterschiedliche Fixierung

der Proben (in Paraffin eingebettet oder gefroren), könnte unterschiedliche

Ergebnisse entstehen lassen.

100

4.4. MDR-1

Eine Überproduktion von P-glykoprotein, dem Produkt des MDR-1-Gens, wurde in

etlichen Tumorentitäten [Leith et al., 1999; Sugawara, 1990; Trock et al., 1997]

und Epithelien und Endothelien verschiedener Organe [van der Valk et al., 1990]

identifiziert. Durch Beteiligung an der Regulation der Apoptose und Immunantwort

spielt MDR-1 an der Karzinogenese eine Rolle [Johnstone et al., 2000]. Des

Weiteren ist es als Membran-Glykoprotein am ATP-abhängigen zellulären Efflux

und damit an der Therapieresistenz beteiligt [Mignogna et al., 2006; Sheng et al.,

2012].

In der Literatur gibt es einige Arbeiten, die sich mit der Thematik MDR-1 und

Nierenzellkarzinom beschäftigen. Die Arbeit von Mignogna et al., 2006 entspricht

vom Aufbau her am ehesten unserer Untersuchung. Allerdings schlossen

Mignogna et al., 2006 nur 30 Patienten mit klarzelligen Nierenzellkarzinomen aller

Tumorstadien (6 T1a und 10 T1b nach TNM von 2002) in ihre Untersuchung ein.

Da sie, wie auch in allen anderen Studien, bei ihren Ergebnissen keine einzelnen

T-Stadien alleine berücksichtigten, sondern alle T-Stadien in ihre Ergebnisse

einfließen ließen, sind ihre Aussagen mit unserer Studie, die sich nur auf Tumoren

im T1-Stadium bezieht, nur bedingt vergleichbar.

Mignogna et al. 2006 stellten eine signifikante Korrelation zwischen Anzahl der

gefärbten Zellen und dem „Outcome“ der Patienten fest. Patienten mit mehr als

20% angefärbter Zellen hatten demnach eine schlechtere Prognose. Auch

Duensing et al., 1994 stellten ein längeres progressionsfreies Überleben bei

Patienten mit weniger als 1% angefärbter Zellen fest. Dem wiederum

widersprechen die Ergebnisse von Hofmockel et al., 1997. Sie stellten bei einem

Patientenkollektiv von 31 Patienten fest, dass eine geringere MDR-1-Expression

signifikant mit einer schlechteren Prognose korreliert. Zu einem ähnlichen

Ergebnis kamen Oudard et al., 2002, die eine Tendenz für eine geringere MDR-1-

Expression in höheren T-Stadien der Nierenzellkarzinome feststellten. Wir

hingegen konnten hinsichtlich der Zahl der angefärbten Zellen und dem

Gesamtüberleben oder dem tumorspezifischen Überleben nach Kaplan-Meier

keinen signifikanten Unterschied ermitteln. Baytekin et al., 2011 stützen dieses

Ergebnis. Allerdings errechneten wir in unserer Studie bei der Erstellung der

Kaplan-Meier-Überlebenskurve hinsichtlich des Zusammenhangs zwischen

101

Färbeintensität und dem Gesamtüberleben einen p-Wert<0,1 (p=0,066). Wir

verglichen in unserer Studie keine/leichte Färbung versus starke Färbung.

In der Studie von Hodorova et al., 2008 mit 47 Patienten mit Nierenzellkarzinomen

wurde der gleiche cut-off-Wert hinsichtlich der angefärbten Zellen wie in unserer

Untersuchung gewählt. Erstaunlicherweise waren bei Hodorova et al., 2008 21%

der Zellen positiv hinsichtlich der Expression von MDR-1. In unserer Studie waren

es dagegen 60,45%. Leider unterschieden Hodorova et al., 2008 auch keine T-

Stadien. Möglicherweise entfielen aber in ihr Patientenkollektiv viele Patienten mit

fortgeschrittenen Nierenzellkarzinomstadien. Dies könnte das Ergebnis von

Oudard et al., 2002 stützen, dass es eine geringere MDR-1-Expression in

fortgeschrittenen Nierenzellkarzinomen gibt. Baytekin et al., 2011 kamen in ihrer

Kohorte sogar nur auf 8,8% positive Zellen. In ihrem Patientenkollektiv hatten nur

25% der Patienten einen T1-Tumor. Walsh et al., 2009 konnten in ihrem

Patientenkollektiv von 95 Probanden in allen Tumorproben MDR-1-Zellen

feststellen. In 93,7% waren sogar mindestens 25% der Tumorzellen anzufärben.

Hier waren 59% der Tumoren kleiner als 7 cm groß.

In unserer Studie fanden wir keinen signifikanten Zusammenhang zwischen MDR-

1-Expression und Grading, Tumorgröße, Geschlecht, T1a versus T1b, Alter der

Patienten oder dem histologischen Subtyp. Zu dem gleichen Ergebnis kamen

Mignogna et al., 2006. Auch Oudard et al., 2002 fanden keinen Zusammenhang

zwischen MDR-1-Expression und Grading. Hodorova et al., 2008 und Hofmockel

et al., 1997 kamen allerdings zu dem Ergebnis, dass die MDR-1-Expression mit

dem histologischen Grading korreliert. Hinsichtlich Geschlecht, Alter und

histologischem Typ fanden auch Hodorova et al., 2008 keinen signifikanten

Zusammenhang. Eine Korrelation mit dem Grading konnten wir nur im Vergleich

zur Färbeintensität herstellen, wenn wir gut differenzierte Tumoren mit mäßig und

schlecht differenzierten Nierenzellkarzinomen verglichen (p=0,039). Dadurch

könnte die Färbeintensität als zusätzlicher prognostischer Parameter interessant

sein. Zu beachten ist, dass wir zu keinem signifikanten Unterschied (p=0,076)

kamen, wenn wir die Grading-Grade nicht dichotomisierten. Bei den anderen

untersuchten Faktoren ergab sich auch hinsichtlich der Färbeintensität kein

signifikanter Unterschied.

102

4.5. PAX-2

PAX-2 wird vor allem während der Nierenentwicklung exprimiert. In gesunden

Nieren von erwachsenen Personen ist es normalerweise nicht nachweisbar. Als

Transkriptionsfaktor liegt der Verdacht nahe, dass PAX-2 eine nicht unerhebliche

Rolle in der Entstehung von Tumoren der Niere spielen könnte.

In etlichen Studien wurde PAX-2 in Geweben von Patienten mit

Nierenzellkarzinomen nachgewiesen. In normalem renalem Parenchym konnte es

dagegen nicht immunhistochemisch sichtbar gemacht werden. In einer Studie von

Mazal et al., 2005 waren 88% aller klarzelligen -, 18% aller papillären- und 13%

aller chromophoben Nierenzellkarzinomproben (202 Patienten) positiv mit PAX-2

(Expression in mindestens 10% der Zellen). Ozcan et al., 2012 beschrieben 71%

positive Zellen bei einem cut-off von 5%. Drei Jahre früher kamen Ozcan et al.,

2009 sogar auf noch höhere Ergebnisse bei 130 Proben (92% der klarzelligen -,

87% der papillären - und 83% der chromophoben Nierenzellkarzinome waren

positiv). Daniel et al., 2001 beschrieben ähnliche Ergebnisse, allerdings war die

Expression von PAX-2 hier in papillären Nierenzellkarzinomen am stärksten

(100% aller Proben waren positiv). Die Autoren nutzten aber gefrorene Proben

und nicht wie Mazal et al., 2005 in Paraffin gebettetes Tumormaterial.

Möglicherweise erklären sich hierdurch die Unterschiede. Als cut-off nutzten

Daniel et al., 2001, genauso wie wir, mehr als 0% Anfärbung. Unsere Ergebnisse

liegen dennoch deutlich niedriger. In unserer Kohorte waren 53,7% der Proben

positiv und 46,3% negativ. Innerhalb von T1a versus T1b waren die Ergebnisse

ähnlich (T1a 45,57% positiv, T1b 47,37% positiv). Allerdings untersuchten wir in

unserer Kohorte nur T1-Tumoren. In den angeführten Studien wurden dagegen

alle T-Stadien gemeinsam untersucht (bei Daniel et al., 2001 nur T1-T3). Würde

man in den anderen Studien eine Differenzierung der T-Stadien vornehmen,

wären die Ergebnisse möglicherweise ähnlicher.

In unserer Studie ergab sich bei der Untersuchung hinsichtlich des

Zusammenhanges zwischen erhöhter PAX-2-Expression und Gesamtüberleben,

tumorspezifischem Überleben, Tumorgröße, Geschlecht, Grading, T1a versus

T1b, Alter nach Median und Histologie nur bei dem Grading ein signifikanter

Zusammenhang (p=0,025). Sangoi et al., 2010 beschreiben PAX-2 als nützlichen

Marker in klarzelligen Nierenzellkarzinomen. Bei unserer Untersuchung zwischen

103

dem Unterschied erhöhter PAX-2-Freisetzung in klarzelligen versus anderen

histologischen Nierenzellkarzinomformen ermittelten wir keine Signifikanz

(p=0,087). Hinsichtlich des Zusammenhangs zwischen Grading und erhöhter PAX-

2-Freisetzung sind sich die Autoren in der Literatur nicht einig. Sowohl Daniel et

al., 2001 als auch Igarashi et al., 2001 kamen zu dem Ergebnis, dass es keinen

signifikanten Zusammenhang gibt. Gokden et al., 2008 fanden zwar einen

Zusammenhang, hier korrelierte aber ein höheres Grading signifikant mit einer

verringerten PAX-2-Freisetzung. Ozcan et al., 2009 und Mazal et al., 2005 kamen

zu einem ähnlichen Ergebnis, allerdings nur bei klarzelligen Nierenzellkarzinomen.

Mazal et al., 2005 stellten keine Korrelation bei papillären Nierenzellkarzinomen

fest. Möglicherweise resultieren die unterschiedlichen Ergebnisse auch hier aus

der unterschiedlichen Konservierung der Proben. Mazal et al., 2005 benutzen wie

wir, in Paraffin fixierte Proben, wohingegen Daniel et al., 2001 eingefrorene

Proben benutzten.

Bezüglich der Korrelation zu Tumorgröße kommen wir und Daniel et al., 2001 zu

dem Ergebnis, dass keine signifikante Korrelation besteht.

Da auch in unserer Studie die PAX-2-Expression mit dem Grading signifikant

korrelierte, könnte sie als zusätzlicher prognostischer Parameter für die Prognose

bei Nierenzellkarzinompatienten interessant sein.

4.6. Limitationen und Stärken der Arbeit

Unserer Auswertung liegt eine der wenigen Studien zu Grunde, in die nur

Patienten mit Nierenzellkarzinomen im Stadium T1 einbezogen wurden. Gerade

da die Expression der unterschiedlichen Marker und die prognostische

Aussagekraft der hier untersuchten etablierten Prognoseparameter

tumorstadienabhängig sein kann, hat unsere Studie hinsichtlich des T1-Stadiums

einen höheren Aussagewert, als viele hier zitierte Studien, deren Grundlage die

nicht stadiendifferenzierte Untersuchung von Nierenzellkarzinomen

unterschiedlicher T-Stadien war. Aus diesem Grund lassen sich die vorliegenden

104

Ergebnisse dieser Arbeit auch nur eingeschränkt mit den zitierten Studien

vergleichen.

Ein weiterer Diskussionspunkt ist die Auswertung der Expression der Marker. Um

die Studien aussagekräftig miteinander vergleichen zu können, müssten in allen

Studien die gleichen Werte zu Grunde gelegt werden, ab wann eine

Überexpression des Markers vorliegt (cut-off). Gerade die Frage, wann eine

Überexpression des Markers besteht, wird in der Literatur mit unterschiedlichen

Ergebnissen diskutiert. Um in unserer Studie einheitliche cut-off-Werte zu nutzen,

ermittelten wir erst den Median der Expression und dichotomisierten die

ermittelten Werte dann anhand diesem, um zwischen normaler Expression und

Überexpression zu unterscheiden. In diesem Zusammenhang spielt auch die

Auswahl der Antikörper für die immunhistochemische Färbung eine Rolle. Nur in

wenigen Studien werden die gleichen Antikörper für die gleichen Epitope genutzt.

Das „follow-up“ der Patienten konnte in dieser Arbeit nicht ausgewertet werden.

Dies lag vor allem daran, dass die zurückgesendeten Fragebögen sowohl der

Ärzte als auch der Patienten qualitativ nicht gut genug ausgefüllt waren. Zum Teil

widersprachen sich sogar die Angaben der Ärzte und Patienten. Um hinsichtlich

des „follow-up“ eine qualitativ hochwertige und fehlerfreie Auswertung machen zu

können, hätten die Patienten zusätzlich in die urologische Klinik der Universität zu

Lübeck einbestellt und selbst untersucht werden müssen.

4.7. Ausblick

Bisher wird in der Literatur ausgiebig diskutiert, ob die hier und in anderen Studien

immunhistochemisch untersuchten Marker alleine als prognostisch aussagefähig

anzusehen sind. Diese Arbeiten werden daher als Grundlagen für andere Studien

dienen, die versuchen, Scores oder panel aus mehreren Markern zu ermitteln, die

einen sichereren prognostischen Aussagewert haben. Auch die Ergebnisse

unserer Studie sollen im Weiteren mit den Ergebnissen anderer Studien genutzt

werden, um einen prognosefähigen Score aus verschiedenen Markern zu

105

ermitteln. Als Beispiele könnten hierfür die Studien von Klatte et al., 2009 oder

Parker et al., 2009 dienen.

106

5. Zusamm enfassung

Etwa 2-3 Prozent aller Tumorerkrankungen in Deutschland sind

Nierenzellkarzinome. Durch bessere diagnostische Möglichkeiten werden etwa ¾

aller Neuerkrankungen im Stadium T1 oder T2 diagnostiziert. Ziel dieser Arbeit ist

es, etablierte Prognoseparameter (Tumorstadium, Nodal- und Metastasenstatus,

Tumorgröße, Patientenalter, Geschlecht, Grading und Histologie) und die

Expression immunhistochemischer Marker (p53, Survivin, Bcl-2, MDR-1 und PAX-

2) auf ihren prognostischen Aussagewert an einem Patientenkollektiv mit

Nierenzellkarzinomen im Stadium T1 hinsichtlich des Gesamtüberlebens und des

tumorspezifischen Überlebens der Patienten zu untersuchen. Zusätzlich

untersuchten wir die Korrelation zwischen den Prognoseparametern und der

Expression der immunhistochemischen Marker.

Unser Patientenkollektiv bestand aus 137 Patienten, die im Zeitraum zwischen

1992 und 2003 in der urologischen Klinik der Universität zu Lübeck auf Grund

eines T1-Nierenzellkarzinoms nephrektomiert wurden.

Hinsichtlich der etablierten Prognoseparameter stellten wir einen signifikanten

Zusammenhang zwischen dem Alter der Patienten zum Operationszeitpunkt und

einem kürzeren Gesamtüberleben fest. Zwischen den immunhistochemischen

Markern und dem Gesamtüberleben konnten wir keine signifikante Korrelation

feststellen. Bei der Untersuchung des tumorspezifischen Überlebens hatten das

Grading, die Unterscheidung des T1-Stadiums und eine erhöhte p53-Expression

einen signifikanten Einfluss. Auf Grund des geringen Auftretens positiver

Metastasen- (n=1) beziehungsweise Nodalstatusbefunde (n=2) im

Patientenkollektiv erfolgte keine statistische Auswertung dieser Daten.

Bei der Untersuchung des Zusammenhanges zwischen der Expression der

immunhistochemischen Marker und den etablierten Prognosefaktoren fanden wir

bei p53 keinen Zusammenhang. Die Zytoplasmafärbung mit Survivin korrelierte

signifikant mit der TNM-Einteilung von T1-Nierenzellkarzinomen (T1a versus T1b).

Die Färbeintensität von Bcl-2 hatte einen signifikanten Zusammenhang mit dem

Geschlecht der Patienten (männlich versus weiblich), wohingegen die MDR-1

107

Färbeintensität signifikant mit dem Grading (dichotomisiert G1 versus G2/3)

zusammenhing. Bei der PAX-2-Expression stellten wir einen signifikanten

Zusammenhang mit dem Grading und dem histologischen Subtyp der

Nierenzellkarzinome fest.

Zusammenfassend korrelierte p53 in unserer Studie direkt mit dem

tumorspezifischen Überleben und ist somit als prognostischer Marker bei

Patienten mit einem Nierenzellkarzinom im Stadium T1 geeignet. In Zukunft

interessant könnten auch PAX-2 und MDR-1 als prognostischer Marker sein, da in

unserer Studie die PAX-2-Expression und die MDR-1-Färbeintensität signifikant

mit dem Grading der Nierenzellkarzinome korrelierten.

108

6. Literaturverzeichnis

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120

7. Tabellen- und Abbildungsverzeichnis

7.1. Tabellenverzeichnis

Tabelle 1: Klassifikation des Nierenzellkarzinoms ................................................ 12

Tabelle 2: aktuelle TNM-Einteilung von 2010 ....................................................... 14

Tabelle 3: Modifikation der TNM Einteilung .......................................................... 15

Tabelle 4: Staging-Einteilung nach AJCC-Kriterien .............................................. 16

Tabelle 5: Antigendemaskierung .......................................................................... 29

Tabelle 6: Geräte/Materialien und Hersteller ........................................................ 30

Tabelle 7: Chemikalien und Hersteller .................................................................. 31

Tabelle 8: Antikörper ............................................................................................ 31

Tabelle 9: Korrelation von p53 Färbeintensität mit dem Grading .......................... 86

Tabelle 10: Korrelation der Kernfärbung von Survivin mit der Tumorgröße ......... 86

Tabelle 11: Korrelation der Zytoplasmafärbung von Survivin mit der Tumorgröße

(nach TNM) ....................................................................................... 87

Tabelle 12: Korrelation der Anzahl der Bcl-2 gefärbten Zellen mit dem histo-

logischen Subtyp ............................................................................... 87

Tabelle 13: Korrelation der Färbeintensität von Bcl-2 mit dem Geschlecht .......... 88

Tabelle 14: Korrelation der Färbeintensität von MDR-1 mit G1 versus G2+3 ....... 88

Tabelle 15: Korrelation der Färbeintensität von MDR-1 mit dem Grading ............ 88

Tabelle 16: Korrelation der Anzahl der PAX-2 gefärbten Zellen mit dem Grading 89

Tabelle 17: Korrelation der Anzahl der PAX-2 gefärbten Zellen mit G1/2 versus G3

............................................................................................................................. 89

Tabelle 18: Korrelation der Anzahl der PAX-2 gefärbten Zellen mit G1 versus G2/3

............................................................................................................................. 89

Tabelle 19: Korrelation der Anzahl der PAX-2 gefärbten Zellen mit dem histo-

logischen Subtyp ............................................................................... 90

Tabelle 20: Zusammenfassung der signifikanten Kreuztabellen .......................... 90

121

7.2. Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: Negativbild mit HE-Färbung ............................................................ 32

Abbildung 2: Immunhistochechmische Färbung p53 mit 90% Anfärbung ............ 33

Abbildung 3: Immunistochemische Färbung p53 mit 50% Anfärbung .................. 34

Abbildung 4: Beispielbild ohne Anfärbung mit p53 ............................................... 34

Abbildung 5: p53 Färbung mit schwacher Färbeintensität .................................... 35

Abbildung 6: p53-Färbung mit starker Färbeintensität .......................................... 35


angefärbt) ........................................................................................ 36


angefärbt) ........................................................................................ 37

Abbildung 9: Keine Anfärbung der Kerne mit Survivin .......................................... 37

Abbildung 10: mehr als 50% der Zellen mit angefärbten Zytoplasma durch Survivin

............................................................................................................................. 38

Abbildung 11: weniger als 50% Zellen mit durch Survivin angefärbtem Zytoplasma

............................................................................................................................. 38

Abbildung 12: Keine Zytoplasmafärbung durch Survivin ...................................... 39

Abbildung 13: 100% Anfärbung mit Bcl2 .............................................................. 40

Abbildung 14: 50% Anfärbung mit Bcl2 ................................................................ 41

Abbildung 15: Keine Anfärbung durch Bcl2 .......................................................... 41

Abbildung 16: Schwache Färbeintensität durch Bcl2 ........................................... 42

Abbildung 17: Starke Färbeintensität durch Bcl2 .................................................. 42

Abbildung 18: 100% Anfärbung durch MDR-1...................................................... 43

Abbildung 19: 50% Anfärbung durch MDR-1 ....................................................... 44

Abbildung 20: Keine Anfärbung durch MDR-1...................................................... 44

Abbildung 21: Schwache Färbeintensität durch MDR-1 ....................................... 45

Abbildung 22: Starke Färbeintensität durch MDR-1 ............................................. 45

Abbildung 23: PAX-2-Färbung mit 100% Anfärbung der Kerne............................ 46

Abbildung 24: 50% der Kerne durch PAX-2 angefärbt ......................................... 47

Abbildung 25: Keine Anfärbung der Kerne durch PAX-2 ...................................... 47

Abbildung 26: Kaplan-Meier-Kurve T1a versus T1b ............................................. 51

Abbildung 27: Kaplan-Meier-Kurve Tumorgröße (dichotomisiert nach Median) ... 52

Abbildung 28: Kaplan-Meier-Kurve Tumorgröße (in 1cm Schritte gruppiert) ........ 53

Abbildung 29: Kaplan-Meier-Kurve Patientenalter bei Operation ......................... 54

122

Abbildung 30: Kaplan-Meier-Kurve Geschlecht .................................................... 55

Abbildung 31: Kaplan-Meier-Kurve Grading ......................................................... 56

Abbildung 32: Kaplan-Meier-Kurve Grading dichotomisiert .................................. 57

Abbildung 33: Kaplan-Meier-Kurve Histologie dichotomisiert ............................... 58

Abbildung 34: Kaplan-Meier-Kurve p53 positive Zellen ........................................ 59

Abbildung 35: Kaplan-Meier-Kurve p53 Färbeintensität ....................................... 60

Abbildung 36: Kaplan-Meier-Kurve Survivin Kernfärbung .................................... 61

Abbildung 37: Kaplan-Meier-Kurve Survivin Zytoplasmafärbung ......................... 62

Abbildung 38: Kaplan-Meier-Kurve Bcl-2-Expression ........................................... 63

Abbildung 39: Kaplan-Meier-Kurve Bcl-2 Färbeintensität ..................................... 64

Abbildung 40: Kaplan-Meier-Kurve MDR-1-Expression ....................................... 65

Abbildung 41: Kaplan-Meier-Kurve MDR-1 Färbeintensität .................................. 66

Abbildung 42: Kaplan-Meier-Kurve PAX-2-Expression ........................................ 67

Abbildung 43: Kaplan-Meier Kurve T1a versus T1b ............................................. 68

Abbildung 44: Kaplan-Meier-Kurve Tumorgröße (dichotomisiert nach Median) ... 69

Abbildung 45: Kaplan-Meier-Kurve Tumorgröße gruppiert in 1cm-Schritte .......... 70

Abbildung 46: Kaplan-Meier-Kurve Patientenalter ................................................ 71

Abbildung 47: Kaplan-Meier-Kurve Geschlecht .................................................... 72

Abbildung 48: Kaplan-Meier-Kurve Grading ......................................................... 73

Abbildung 49: Kaplan-Meier-Kurve Grading dichotomisiert .................................. 74

Abbildung 50: Kaplan-Meier-Kurve Histologie dichotomisiert ............................... 75

Abbildung 51: Kaplan-Meier-Kurve p53-Expression ............................................. 76

Abbildung 52: Kaplan-Meier-Kurve p53 Färbeintensität ....................................... 77

Abbildung 53: Kaplan-Meier-Kurve Survivin Kernfärbung .................................... 78

Abbildung 54: Kaplan-Meier-Kurve Survivin Zytoplasmafärbung ......................... 79

Abbildung 55: Kaplan-Meier-Kurve Bcl-2-Expression ........................................... 80

Abbildung 56: Kaplan-Meier-Kurve Bcl-2 Färbeintensität ..................................... 81

Abbildung 57: Kaplan-Meier-Kurve MDR-1-Expression ....................................... 82

Abbildung 58: Kaplan-Meier-Kurve MDR-1 Färbeintensität .................................. 83

Abbildung 59: Kaplan-Meier-Kurve PAX-2-Expression ........................................ 84

123

8. Anhang

Einverständniserklärung der Patienten

Ich bin damit einverstanden, dass die Gewebeprobe unter der Verantwortung der Klinik & Poliklinik für Urologie des Universitätsklinikums Schleswig-Holstein für Studien mit den wissenschaftlich in Betracht kommenden Fragestellungen in verschlüsselter Form (Persönliche Daten wie Name und Anschrift werden durch eine Codenummer ersetzt, die nur über eine Referenzliste zugeordnet werden kann) verwendet wird. Ich bin damit einverstanden, dass ich keine Rückinformationen über die getätigte Forschung erhalte. Ich bin mir darüber bewusst, dass ich hierfür kein Entgeld erhalte. Widerruf der Zustimmung zur Probenverwendung: Ich weiß, dass ich meine Zustimmung zur Verwendung meiner Gewebeprobe jederzeit und ohne Angaben von Gründen gegenüber der oben genannten Institution widerrufen kann und dass dies keinen Einfluss auf meine etwaige weitere ärztliche Behandlung hat. Ich stimme zu, dass Krankheitsdaten aus meinen Krankenunterlagen unter der Verantwortung der oben genannten Institution für diese Studie in pseudonymisierter Form gespeichert und verarbeitet werden. Widerruf der Zustimmung zur Datenverwendung: Ich weiß, dass ich meine Zustimmung zur Verwendung meiner Daten jederzeit und ohne Angabe von Gründen gegenüber der einleitend genannten Institution widerrufen kann und dass dies keinen Einfluss auf meine etwaige ärztliche Behandlung hat. Im Falle eines Widerrufs bin ich einverstanden, dass meine Daten zu Kontrollzwecken gespeichert bleiben. Ich habe jedoch das Recht, deren Löschung zu verlangen, sofern gesetzliche Bestimmungen der Löschung nicht entgegenstehen. ..................................................... Ort, Datum .......................................................... Name in Druckschrift .......................................................... Unterschrift

Erklärung

124

Anschreiben Patienten

Sehr geehrte(r) Frau/Herr....,

bei Ihnen wurde eine operative Entfernung der Niere bei einem Nierengeschwulst vorgenommen. Wir interessieren uns für die Langzeitergebnisse bei diesen Operationen allgemein, die Abhängigkeit der Prognose von bestimmten molekularen Markern und Ihrem persönlichen Behandlungserfolg. Zu diesem Zweck verschicken wir an alle Patienten, welche aufgrund eines Nierentumors im sogenannten Stadium T1 zwischen 1992 und 2003 operiert worden sind, eine Aufklärung, eine Einwilligungs-erklärung und einen Fragebogen zu diesen Untersuchungen.

Die Gewebeproben, die von Ihrer Operation stammen und in der Pathologie archiviert sind, sollen von der Klinik für Urologie und dem Institut für Pathologie des UK S-H Lübeck nachuntersucht werden. Hier sollen verschiedene „Marker“ bestimmt werden, um neue Erkenntnisse und möglicherweise verbesserte Diagnosemöglichkeiten bei zukünftigen Patienten mit Nierentumoren zu gewinnen. Diese Untersuchungen unterliegen hinsichtlich der Archivierung bzw. späteren Vernichtung den üblichen pathologischen Richtlinien (Archivierung in dem Institut für Pathologie über 10 Jahre, nachfolgend Verbrennung durch autorisierte Firma). Die Untersuchungen sind zweckgebunden an die Bestimmung immunhistochemischer Marker. Eine Erweiterung der Untersuchungen findet nicht statt.

Hiermit bitten wir Sie um Ihr Einverständnis zur wissenschaftlichen Verwendung Ihrer Gewebeproben und Ihrer personenbezogenen Daten. Das verwendete Material ist zur weiteren Diagnostik Ihrer Erkrankung nicht erforderlich. Für Sie entstehen somit weder in der Erkennung noch in der Behandlung irgendwelche Nachteile.

Wir möchten Sie freundlich bitten, die unterschriebene Einwilligung und den Fragebogen in dem beiliegenden Briefumschlag portofrei zurückzusenden. Hierfür bedanken wir uns im Vorwege.

Mit freundlichen Grüßen.

PD Dr. med. I. Kausch X. Guo F. Schurr

(Oberarzt der Klinik) (Assistenzarzt) (Doktorand)

UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein

Campus Lübeck

Abteilung

Ansprechpartner: Priv. Doz.Dr. med. C. Doehn

Tel: 0451 / 500-6113

Telefax:0451 / 500-4666

e-mail: [email protected]

Internet: www.uk-s-h.de

Datum:


Campus Lübeck Ratzeburger Allee 160 23538 Lübeck

125

Fragebogen Patienten

126

Anschreiben Ärzte

• Patientenname

Sehr geehrte(r) Frau/Herr…..,

im Rahmen einer retrospektiven Studie bezgl. des Nierenzellkarzinoms

reevaluieren wir Patienten, die an unserer Klinik operiert worden sind.

Wir möchten Sie höflichst bitten, in Bezug auf oben genannte/n Patient/en

freundlicherweise die im anliegenden Fragebogen aufgeführten Fragen zu

beantworten und diesen an uns zurückzusenden (gern auch per Fax).

Für Ihre Mitarbeit möchten wir uns schon im voraus ganz herzlich bedanken und

verbleiben

Mit freundlichen Grüßen

PD Dr. med. C. Doehn PD Dr. med.I. Kausch X. Guo F.Schurr

Ltd. Oberarzt der Klinik Oberarzt der Klinik Assistenzarzt Doktorand


Campus Lübeck

Abteilung

Ansprechpartner: Priv. Doz.Dr. med. C. Doehn

Telefon: 0451 / 500-6113

Telefax:0451 / 500-4666

e-mail: [email protected]

Internet: www.uk-s-h.de

Datum: 17.04.2009


Campus Lübeck Ratzeburger Allee 160 23538 Lübeck

127

Fragebogen Ärzte

Fragebogen

Studie Nierenzellkarzinom

Patient (Name, Geburtsdatum): _________________________________________________________________ 1. Lebt der Patient nach ihren Informationen noch?

ja nein

Wenn nein, wann und woran ist der Patient verstorben? __________________ _________________________________________________________________ 2. Wann war der Patient das letzte mal bei ihnen? (wenn mögl., Jahr und Monat):

______________________________________________________________

3.Welche Untersuchungen wurden zuletzt und wann durchgeführt? Untersuchung Organ Ja nein Datum Röntgen Abdomen Röntgen Thorax CT Abdomen CT Thorax Sono Abdomen MRT Abdomen MRT Thorax Knochenszintigramm 4. Wurde bei der Untersuchung, bzw. Untersuchungen eine Auffälligkeit festgestellt? ja nein 5. Können sie die Auffälligkeit näher präzisieren? Lokalrezidiv Metastase Zweittumor Sonstiges _______________ Vielen Dank im Voraus für ihre Mühen ________________________ Unterschrift/Stempel

128

Anschreiben Krebsregister

129

9. Nicht signifikante Kreuztabellen

p53

p=0,309 Grading

Gesamt 1 2 3

p53 dichotomisiert nach

Median (10)

0-10% 28 64 6 98

>10% 10 20 5 35

Gesamt 38 84 11 133

p=1,0 Unterteilung des T1 Stadiums

Gesamt a b


Median (10)

0-10% 57 41 98

>10% 21 15 36

Gesamt 78 56 134

p=0,333


Median (4cm )

Gesamt <4cm ≥4cm


Median (10 )

0-10% 45 53 98

>10% 13 23 36

Gesamt 58 76 134

Metastasen

Gesamt x 0 1


Median (10)

0-10% 1 96 1 98

>10% 2 34 0 36

Gesamt 3 130 1 134

130

M0 vs>M0

Gesamt M0 >M0

p53 dichotomisiert nach Median

(10)

0-10% 96 1 97

>10% 34 0 34

Gesamt 130 1 131

Nodalstatus

Gesamt x 0 1 2


Median (10)

0-10% 1 95 1 1 98

>10% 2 34 0 0 36

Gesamt 3 129 1 1 134

N0 vs>N0

Gesamt N0 >N0


(10)

0-10% 95 2 97

>10% 34 0 34

Gesamt 129 2 131




(10)

0-10% 91 7 98

>10% 31 5 36

Gesamt 122 12 134

p=1,0 Geschlecht

Gesamt m w


(10)

0-10% 64 34 98

>10% 24 12 36

Gesamt 88 46 134

131

p=0,559

Alter bei Op dichotomisiert nach

Median (63Jahre)

Gesamt 0 bis 63 über 63


Median (10)

0-10% 47 51 98

>10% 20 16 36

Gesamt 67 67 134


Gesamt a b


Median (0)

0 38 29 67

>0 40 27 67

Gesamt 78 56 134

p=0,862


Median (4cm)

Gesamt <4cm ≥4cm


Median (0)

0 28 39 67

>0 30 37 67

Gesamt 58 76 134

Metastasen

Gesamt x 0 1


Median (0)

0 0 67 0 67

>0 3 63 1 67

Gesamt 3 130 1 134

M0 vs >M0

Gesamt M0 >M0

p53 Färbeintensität nach Median

(0)

0 67 0 67

>0 63 1 64

Gesamt 130 1 131

132

Nodalstatus

Gesamt x 0 1 2


Median (0)

0 0 66 0 1 67

>0 3 63 1 0 67

Gesamt 3 129 1 1 134

N0 vs >N0

Gesamt N0 >N0


(0)

0 66 1 67

>0 63 1 64

Gesamt 129 2 131




(0)

0 61 6 67

>0 61 6 67

Gesamt 122 12 134

p=0,585 Geschlecht

Gesamt m w


(0)

0 42 25 67

>0 46 21 67

Gesamt 88 46 134

p=0,300


Median (63Jahre)



Median (0)

0 30 37 67

>0 37 30 67

Gesamt 67 67 134

133

Survivin

p=0,454 Grading

Gesamt 1 2 3

Survivin dichotomisiert nach

Median (0)

0% 29 63 7 99

>0% 9 22 5 36

Gesamt 38 85 12 135


Gesamt a b


nach Median (0)

0% 56 44 100

>0% 23 13 36

Gesamt 79 57 136

Metastasen

Gesamt x 0 1


Median (0)

0% 3 96 1 100

>0% 0 36 0 36

Gesamt 3 132 1 136

M0 vs >M0

Gesamt M0 >M0


Median (0)

0% 96 1 97

>0% 36 0 36

Gesamt 132 1 133

Nodalstatus

Gesamt x 0 1 2


nach Median (0)

0% 3 95 1 1 100

>0% 0 36 0 0 36

Gesamt 3 131 1 1 136

134

N0 vs >N0

Gesamt N0 >N0


Median (0)

0% 95 2 97

>0% 36 0 36

Gesamt 131 2 133




Median (0)

0% 91 9 100

>0% 31 5 36

Gesamt 122 14 136

p=0,305 Geschlecht

Gesamt m w


Median (0)

0% 69 31 100

>0% 21 15 36

Gesamt 90 46 136

p=1,0


Median (63Jahre)



Median (0)

0% 50 50 100

>0% 18 18 36

Gesamt 68 68 136

p=0,413 Grading

Gesamt 1 2 3


Median (0)

1 37 79 12 128

2 1 6 0 7

Gesamt 38 85 12 135

135

p=0,238


Median (4cm)

Gesamt <4cm ≥4cm

Survivin Zytoplasma-

färbung Median (0)

1 57 72 129

2 1 6 7

Gesamt 58 78 136

Metastasen

Gesamt x 0 1


Median (0 )

1 3 125 1 129

2 0 7 0 7

Gesamt 3 132 1 136

M0 vs >M0

Gesamt M0 >M0


Median (0)

1 125 1 126

2 7 0 7

Gesamt 132 1 133

Nodalstatus

Gesamt x 0 1 2

Survivin

Zytoplasmafärbung

Median (0)

1 3 124 1 1 129

2 0 7 0 0 7

Gesamt 3 131 1 1 136

N0 vs >N0

Gesamt N0 >N0


Median (0)

1 124 2 126

2 7 0 7

Gesamt 131 2 133

136




Median (0)

1 116 13 129

2 6 1 7

Gesamt 122 14 136

p=0,226 Geschlecht

Gesamt m w


Median (0)

1 87 42 129

2 3 4 7

Gesamt 90 46 136

p=1,0


Median (63Jahre)



Median (0)

1 65 64 129

2 3 4 7

Gesamt 68 68 136

Bcl-2

p=0,787 Grading

Gesamt 1 2 3

Bcl-2 dichotomisiert nach

Median (30)

0-30% 18 44 7 69

>30% 20 41 5 66

Gesamt 38 85 12 135


Gesamt a b


Median (30)

0-30% 40 29 69

>30% 39 28 67

Gesamt 79 57 136

137

p=0,864


Median (4cm)

Gesamt <4cm ≥4cm


Median (30)

0-30% 30 39 69

>30% 28 39 67

Gesamt 58 78 136

Metastasen

Gesamt x 0 1


Median (30)

0-30% 2 67 0 69

>30% 1 65 1 67

Gesamt 3 132 1 136

M0 vs >M0

Gesamt M0 >M0


(30)

0-30% 67 0 67

>30% 65 1 66

Gesamt 132 1 133

Nodalstatus

Gesamt x 0 1 2

Bcl-2 dichotomisiert

nach Median (30)

0-30% 2 67 0 0 69

>30% 1 64 1 1 67

Gesamt 3 131 1 1 136

N0 vs >N0

Gesamt N0 >N0


(30)

0-30% 67 0 67

>30% 64 2 66

Gesamt 131 2 133

138

p=0,590 Geschlecht

Gesamt m w


(30)

0-30% 44 25 69

>30% 46 21 67

Gesamt 90 46 136

p=0,259 Grading

Gesamt 1 2 3


dichotomisiert

keine oder schwach 33 63 10 106

stark 5 22 2 29

Gesamt 38 85 12 135

p=0,303

Unterteilung des T1

Stadiums

Gesamt a b


dichotomisiert


stark 20 10 30

Gesamt 79 57 136

p=0,406


Median (4cm)

Gesamt <4cm ≥4cm


dichotomisiert


stark 15 15 30

Gesamt 58 78 136

Metastasen

Gesamt x 0 1


dichotomisiert

keine oder schwach 2 103 1 106

stark 1 29 0 30

Gesamt 3 132 1 136

139

M0 vs >M0

Gesamt M0 >M0


dichotomisiert


stark 29 0 29

Gesamt 132 1 133

Nodalstatus

Gesamt x 0 1 2


dichotomisiert

keine oder

schwach 2 103 1 0 106

stark 1 28 0 1 30

Gesamt 3 131 1 1 136

N0 vs >N0

Gesamt N0 >N0


dichotomisiert


stark 28 1 29

Gesamt 131 2 133




dichotomisiert


stark 25 5 30

Gesamt 122 14 136

MDR-1

p=0,364 Grading

Gesamt 1 2 3

MDR-1 Kernfärbung


(20)

0bis 10 % 25 47 9 81

über 10 % 13 36 3 52

Gesamt 38 83 12 133

140


Gesamt a b

MDR-1 Kernfärbung

dichotomisiert nach

Median (20)

0bis 10 % 45 36 81

über 10 % 33 20 53

Gesamt 78 56 134

p=0,284


Median (4cm)

Gesamt <4cm ≥4cm

MDR-1 Kernfärbung

dichotomisiert nach

Median (20)

0bis 10 % 31 50 81

über 10 % 26 27 53

Gesamt 57 77 134

Metastasen

Gesamt x 0 1

MDR-1 Kernfärbung


(20)

0bis 10 % 2 79 0 81

über 10 % 1 51 1 53

Gesamt 3 130 1 134

M0 vs >M0

Gesamt M0 >M0

MDR-1 Kernfärbung

dichotomisiert nach Median (20)

0bis 10 % 79 0 79

über 10 % 51 1 52

Gesamt 130 1 131

Nodalstatus

Gesamt x 0 1 2

MDR-1 Kernfärbung

dichotomisiert nach

Median (20)

0bis 10 % 2 79 0 0 81

über 10 % 1 50 1 1 53

Gesamt 3 129 1 1 134

141

N0 vs >N0

Gesamt N0 >N0

MDR-1 Kernfärbung


0bis 10 % 79 0 79

über 10 % 50 2 52

Gesamt 129 2 131



MDR-1 Kernfärbung


0bis 10 % 71 10 81

über 10 % 50 3 53

Gesamt 121 13 134

p=0,712 Geschlecht

Gesamt m w

MDR-1 Kernfärbung


0bis 10 % 52 29 81

über 10 % 36 17 53

Gesamt 88 46 134

p=1,0

Unterteilung des T1

Stadiums

Gesamt a b


dichotomisiert nach

Median (schwache)

Keine/schwache 68 49 117

starke 10 7 17

Gesamt 78 56 134

p=0,606


Median (4cm)

Gesamt <4cm ≥4cm


dichotomisiert nach

Median (schwache)


starke 6 11 17

Gesamt 57 77 134

142

M0 vs >M0

Gesamt M0 >M0



(schwache)


starke 15 1 16

Gesamt 130 1 131





(schwache)


starke 14 3 17

Gesamt 121 13 134

p=0,417 Geschlecht

Gesamt m w



(schwache)

Keine/schwache 75 42 117

starke 13 4 17

Gesamt 88 46 134

PAX-2


Gesamt a b


Median (0)

0% 43 30 73

>0% 36 27 63

Gesamt 79 57 136

p=0,862


Median (4cm)

Gesamt <4cm ≥4cm


Median (0)

0% 32 41 73

>0% 26 37 63

Gesamt 58 78 136

143

Metastasen

Gesamt x 0 1


Median (0)

0% 2 70 1 73

>0% 1 62 0 63

Gesamt 3 132 1 136

M0 vs >M0

Gesamt M0 >M0


Median (0)

0% 70 1 71

>0% 62 0 62

Gesamt 132 1 133

Nodalstatus

Gesamt x 0 1 2

PAX-2 dichotomisiert

nach Median (0)

0% 2 70 1 0 73

>0% 1 61 0 1 63

Gesamt 3 131 1 1 136

N0 vs >N0

Gesamt N0 >N0


Median (0)

0% 70 1 71

>0% 61 1 62

Gesamt 131 2 133

p=0,588 Geschlecht

Gesamt m w


Median (0)

0% 50 23 73

>0% 40 23 63

Gesamt 90 46 136

144

10. Danksagung

Besonders möchte ich mich bei Herrn Prof. Dr. Kausch von Schmeling für die

Überlassung des interessanten Themas, seine fachliche Unterstützung und seine

freundliche Betreuung bedanken.

Ein weiterer Dank geht an die Direktoren der Urologischen Klinik der Universität zu

Lübeck (Prof. Dr. Jocham und Prof. Dr. Merseburger), die es mir ermöglichten, an

ihrer Klinik die Dissertation anzufertigen.

Bei Prof. Dr. Thorns (Institut für Pathologie, Universität zu Lübeck) bedanke ich

mich besonders für die Unterstützung beim Auswählen und Auszählen der

Proben.

Vielen Dank an Frau Thode (Urologische Klinik der Universität zu Lübeck) und die

MTAs des Pathologischen Instituts der Universität zu Lübeck für die Erläuterungen

und Unterstützung beim Anfertigen und Anfärben der Proben.

Bei den Vorbereitungen für die statistischen Auswertungen für diese Arbeit stand

mir Herr Dr. Vontheim aus dem Institut für medizinische Biometrie und Statistik der

Universität zu Lübeck mit Anregungen und Erklärungen jederzeit zur Seite.

Bei Herrn Dr. Tuma (Institut für Pathologie Aurich und Ammerland) möchte ich

mich für das Anfertigen der Fotografien der immunhistochemischen Färbungen

bedanken.

Ein besonderer Dank geht an Frau Warnick für ihre großartige Unterstützung zu

Beginn der Dissertation.

Bei meiner Familie und meinen Freunden möchte ich mich besonders bedanken.

Sie standen mir für den gesamten Zeitraum der Doktorarbeit mit Rat, Tat und

moralischer Unterstützung zur Seite. Dieser Rückhalt erleichterte mir wesentlich

die Erstellung der Dissertation.

145

11. Lebenslauf

Personalien

Name, Vorname: Schurr, Florian

Geburtsdatum: 06.04.1984

Geburtsort: Bad Schwalbach

Adresse: Jahnstr. 32, 65185 Wiesbaden

Staatsangehörigkeit: deutsch

Hochschulausbildung

2005 - 2007 Albert Szent-Györgyi Universität Szeged/ Ungarn

08/2007 Erster Abschnitt der Ärztlichen Prüfung („Physikum“)

2008 - 2012 Universität zu Lübeck

2011 –2012 Praktisches Jahr

1. Tertial: Anästhesie Schön Klinik Neustadt/ Holstein

2. Tertial: Chirurgie Mater Dei Hospital/ Malta

Unfallkrankenhaus Boberg/ Hamburg

3. Tertial: Innere Medizin Schön Klinik Neustadt/ Holstein

10/2012 Zweiter Abschnitt der Ärztlichen Prüfung

12/2012 Approbation als Arzt

Ärztliche Tätigkeit

Ab 2013 Assistenzarzt Anästhesie (St. Josefs Hospital Wiesbaden)

Promotion (in Arbeit)

„Immunhistochemische Marker und deren prognostische Bedeutung beim

Nierenzellkarzinom im Stadium T1“

bei Prof. Dr. Kausch von Schmeling, Ammerlandklinik, Westerstede

Immunhistochemische Marker und deren prognostische ... · Charakteristik [Kovacs et al., 1997]. Da...

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