Ist unsere Gesundheit noch bezahlbar? - mig.tu-berlin.de · Standardisierte Leistungsausgaben der...

Reinhard Busse, Prof. Dr. med. MPH FFPHFG Management im Gesundheitswesen, Technische Universität Berlin

(WHO Collaborating Centre for Health Systems Research and Management)&

European Observatory on Health Systems and Policies

Ist unsere Gesundheit noch bezahlbar?

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1970 1980 1990 2000

AustriaBelgiumFranceGermanyGreeceItalyLuxembourgNetherlandsNorwayPortugalSpainSwedenSwitzerlandUnited Kingdom

Total health expenditure, PPP$ per capitaGesundheitsausgaben pro Kopf/Jahr (in Kaufkraftpäritäten-$)

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Total health expenditure as % of gross domestic product (GDP)Gesundheitsausgaben als % am Bruttoinlandsprodukt)

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Warum wird unsere Gesundheitsversorgung teurer?

Die üblichen Verdächtigen:• Wirtschaftskraft/ -wachstum• Gesundheitssystemressourcen

(Krankenhausbetten, Ärzte, CT, MRI etc.)• Vergütungssystem• “medizinischer Fortschritt“• Demographische Entwicklung/ Alterung der

Bevölkerung

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0 10000 20000 30000 40000 500000

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Y = 0.000163X+4.19Y

X

X - Gross domestic product, US$ per capita, 2002Y - Total health expenditure as % of gross domestic product (GDP), 2002

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Quelle: Bundesversicherungsamt (2002).

Standardisierte Leistungsausgaben der GKV (West)

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0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85>=90

Alter

Leis

tung

saus

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n D

M/T

ag

Männer

Frauen

Mythos Demographie/ Alterung

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Y = 0.4664X+0.3071Y

X

X - % of population aged 65+ years, Last availableY - Total health expenditure as % of gross domestic product (GDP), Last available

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Normalerweise sieht unser Verständnis

zwischen Krankenhaustagen und Alter sieht wie

folgt aus …

Average

days

-24 y. 0.8

25-34 y. 1.0

35-44 y. 1.3

45-54 y. 2.2

55-64 y. 2.8

65-74 y. 4.2

75-84 y. 6.7

85+ y. 7.6

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Average Sur-

vivors

Persons in their

3rd last year of life

Persons in their

2nd last year of life

Persons in their

last year of life

days days days ratio to

survivorsdays ratio to

survivorsdays ratio to

survivors

-24 y. 0.8 0.8 9.3 11.6 11.2 14.0 24.2 29.2

25-34 y. 1.0 0.9 13.4 14.9 12.0 13.3 28.6 30.8

35-44 y. 1.3 1.1 13.7 12.5 22.5 20.5 34.7 31.0

45-54 y. 2.2 1.9 11.0 5.8 15.5 8.2 39.2 21.1

55-64 y. 2.8 2.3 6.9 3.0 12.4 5.4 40.6 17.6

65-74 y. 4.2 3.0 9.0 3.0 12.4 4.1 36.4 12.0

75-84 y. 6.7 4.8 8.5 1.8 11.4 2.4 31.8 6.6

85+ y. 7.6 5.4 5.1 0.9 6.3 1.2 23.2 4.3

Quelle: Busse et al. 2002

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Natürlich steigt der „Verbrauch“ an Gesundheitsleistungen mit der Lebensdauer – aber

nicht pro gelebtes Jahr ...Person dying at the age of …

20 30 40 50 60 70 80 90

Hospital daysbefore lastthree years

10.1(18%)

20.2(27%)

30.0(30%)

42.4(39%)

62.2(51%)

86.2(60%)

120.9(70%)

166.4(83%)

+ days in 3rd

last year9.3(17%)

13.4(18%)

13.7(14%)

11.0(10%)

6.9(6%)

9.0(6%)

8.5(5%)

5.1(3%)

+ days in 2nd

last year11.2(20%)

12.0(16%)

22.5(22%)

15.5(14%)

12.4(10%)

12.4(9%)

11.4(7%)

6.3(3%)

+ days in lastyear

24.2(44%)

28.6(39%)

34.7(34%)

39.2(36%)

40.6(33%)

36.4(25%)

31.8(18%)

23.2(12%)

SUM (=100%) 54.8 74.2 100.9 108.1 122.1 144.0 172.6 201.0

Averagenumber of daysper year of life

2.7 2.5 2.5 2.2 2.0 2.1 2.2 2.2

Quelle: Busse et al. 2002

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Quelle: Bundesversicherungsamt (2002).

Standardisierte Leistungsausgaben der GKV (West)

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0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85>=90

Alter

Leis

tung

saus

gabe

n D

M/T

ag

Männer

Frauen

Was ist wichtiger? Älterwerden =Gesündersein oder medizinischer Fortschritt

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Und können wir das finanzieren?

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Unser Modell zur Systembeschreibung und -analyse

Bevölkerung Leistungs-erbringer

Zahler (“Third-party payer”)

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Beitrags-einnehmer

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Beitrags-einnehmer

Funktionen

VersicherungWer? Für was?

Ressourcen-mobilisierung/aufbringung

Ressourcenpooling & (Re-)Allokation

Leistungseinkauf/ Verträge/

Vergütung

Zugang undVersorgung

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General government, excluding social security - % total expenditure on health

Soci

al s

ecur

ity s

chem

es -

% to

tal e

xpen

ditu

re o

n he

alth

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IRL I

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CH

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FIN

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IS¹

J¹

ROK

USA

CDN

AUS

NZ

SGP²

P

B

GR

S

Sozialversicherungs-systeme

Privat

Steuerfinanzierte Systeme

Sozi

alve

rsic

heru

ngsb

eitr

äge

(% a

ller G

esun

dhei

tsau

sgab

en)

Steuern (% aller Gesundheitsausgaben)

Mischung der dreiwesentlichen Finanzierungsquellen

in den OECD-Ländern 2002

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Source: OECD Health Data 2002

Deutschland: hoher Prozentsatz an Sozialversichertungsbeiträgen, (bisher) wenig

direkte Zahlungen (“Out-of-pocket”)

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

United States

Netherlands

Australia

Canada

Spain

Germany

Finland

France

New Zealand

United Kingdom*

% total expenditure on health

Taxation Social security shemes Out of pocket Private insurance Other private

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0 2 4 6 8 10 12

Luxembourg*

Ireland

Greece

Finland

Spain

Austria*

Netherlands

United Kingdom

Belgium*

Italy

Portugal

Denmark

France

Sweden

Germany

% GDP

PublicPrivate

Deutschland: höchster Prozentsatz an öffentlichen Gesundheitsausgaben

am Brutto-Inlands-Produkt

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Luxembourg*

Ireland

Greece

Finland

Spain

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Netherlands

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Belgium*

Italy

Portugal

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Germany

% GDP

PublicPrivate

Deutschland: höchster Prozentsatz an öffentlichen Gesundheitsausgaben

am Brutto-Inlands-Produkt

Die Angst vor einer „Zwei-Klassen-Medizin“ist (noch) unbegründet – wir leiden ja eher darunter,

dass an Privatversicherten nicht effektive bzw. unnötigeLeistungen erbracht werden als dass

GKV-Versicherte Leistungen nicht erhalten …

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progressivproportional

regressiv

DirekteSteuern

GKV-Beitrag

Versicherungs-prämie; Zuzahlung

Einkommen

Gesundheits-finanzierung

= gerecht = „gut“

= nichtgerecht= „schlecht“

= „nicht sogut“

ABER

ABER: Länder nutzenimmer stärker (regressive)

indirekte Steuern!

ABER: Steuern dienenz.T. zur Subventionierungvon Haushalten, die sich

Prämie nicht leisten können!

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Schweiz (pro Person, abhängig von Prämienregion)

Krankenkassenbeiträge in Abhängigkeit vom Einkommenin verschiedenen GKV-Ländern

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Schwelle

Verteilung: Finanzielle

Fairness der Finanzierung (1,00 = max.)

% der Haushalte mit “katastrophalen”

Gesundheitsausgaben (>40% Haushaltseink.)

% der Haushalte mit „katastrophalen“ Out-of-pocket-Zahlungen

(>40% Haushaltseink.)Großbritannien 0,921 0,33 0,04

Dänemark 0,920 0,38 0,07

Schweden 0,920 0,39 0,18

Deutschland 0,913 0,54 0,03

Belgien 0,903 0,23 0,09

Finnland 0,901 1,36 0,44

Spanien 0,899 0,89 0,48

Frankreich 0,889 0,68 0,01

Schweiz / 0,875 3,03 0,57

Griechenland / 0,858 3,29 2,17

Portugal / 0,845 4,01 2,71

/ hohe Zuzahlungen Steuern Lohnbezogen Kopfpauschale

Daten: Murray & Evans „Health Systems Performance Assessment: Debates, Methods and Empiricism“, WHO 2003: 525-6

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Beitrags-einnehmer Zahler

Versicherte Leistungserbringer

Risiko- und leistungsunabhängig:

d.h. einkommensbezogenoder „Kopfpauschale“

(community rating)

Leistungs-abhängig:d.h. abhängig von Bedarf

(Gesundheitsstatus), Prioritäten und Anreizen

(z.B. Vergütung)

Risiko-abhängig,aber möglichst Leistungs-

unabhängig

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Jetzige GKV-Versicherte

Alle

Lohnabhängige Beiträge

heutige GKV (CDU/CSU)**

SPD*

Einkommensabhän-gige Beiträge

Grüne, Linkspartei.PDS

Pauschale CDU/CSU** Schweiz Individuelle Prämie FDP*** Allgemeine Steuern (CDU/CSU)** NHS

Großbritannien * plus Beiträge auf Kapitaleinkünfte; ** Arbeitgeber zahlen lohnabhängig, Arbeit- nehmer Pauschale, Kinder über Steuern; *** Wahlprogramm schließt allerdings Alter, Geschlecht und Gesundheitszustand als Kriterien aus

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Was wird tatsächlich passieren?

• Wir werden uns mittelfristig hin zu einer bevölkerungsweiten Versicherungspflicht bewegen (Angleichung GKV und PKV) …

• Die Finanzierungsgrundlage des öffentlichen Systems (GKV) wird verbreitert, vermutlich zunächst durch eine Steuerfinanzierung der Kinder-Krankenversicherung …

• Der Leistungskatalog wird verschärft auf den Prüfstand gestellt …

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Was muss noch passieren?

• Die Bewertung von Nutzen und Kosten darf kein Tabu mehr sein …

• was nicht heißt Rationierung mit dem Alter: eine Hüftgelenksendoprothese bei 80-Jährigen verhindert oft Pflegebedürftigkeit!

• Wir müssen erkennen, dass unser Gesundheitssystem sich europäisiert – mit mehr Wahl, aber auch Leistungsvergleich mit unseren Nachbarn.

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Präsentationund weiteres Material

ist verfügbar auf:

http://mig.tu-berlin.dewww.observatory.dk Deutschsprachige Artikel

zu Gesundheitssystemeninternational:

www.healthcaresystems.de

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