Nurse practitioners in der medizinischenGrundversorgung der Schweiz?*

Tr i b ü n e D I E Z E I T U N G

Editores Medicorum Helveticorum

Chris Gut

Doktorand klinische Pflegewissen-schaft, University of Bath/England

* Beim Artikel handelt es sich um diedeutsche Zusammenfassung einervom Autor verfassten Projektarbeitmit dem Titel «History and devel -opment of the nurse practitioner:Expanding the boundaries of primary healthcare provision withthe implementation of advancednursing practice in Switzerland».

Korrespondenz:Chris Gut MScRettungsdienst Spital UsterBrunnenstrasse 42CH-8610 UsterTel. 044 911 11 61

chris.gut@spitaluster.ch

EinleitungIn einem Land mit Spitzenmedizin hat sich dieBevölkerung an eine effektive und prompte medizinische Grundversorgung gewöhnt. DieHausärzte bilden die Grundpfeiler dieser Dienst-leistung, in ländlichen wie auch in städtischenGebieten. In den letzten Jahren hat die Schweizmedizinisch eine organisatorische und finan-zielle Umstrukturierung erlebt: Der finanzielleund politische Druck hinterlässt Spuren in derärztlichen Versorgung unseres Landes, die bisjetzt von moderner Technologie, solider Kran-kenversicherung, staatlichen Zuschüssen undausgezeichneter Infrastruktur profitieren konnte.

Die ärztliche Primärversorgung trägt einegrosse Last in Anbetracht der zunehmenden gesellschaftlichen, finanziellen und politischenErwartungen. Der Druck, alternative Modelle der medizinischen Grundversorgung zu suchen,steigt stetig, da der Beruf des Hausarztes immerunattraktiver wird und Nachwuchsproblemevorprogrammiert sind.

Medizinische Fakultäten und Fachgesell-schaften versuchen mit verschiedenen Strate-gien die Bedeutung der Allgemeinmediziner zustärken, um einer möglichen Unterversorgungdurch Hausärzte entgegenzuwirken und Nach-wuchsprobleme zu beheben. Dass diese Mass-nahmen den drohenden Ärzteschwund in derPrimärversorgung beheben können, ist unwahr-scheinlich.

Meyer [1] beschreibt Pläne für die Entwick-lung und Einführung von Nurse practitioners invorwiegend ländlichen Gebieten der Schweiz.Gleichzeitig wird gemäss Meyer das hohe Inter-esse an «advanced nursing practice» z.B. von

Kohler [2] kritisiert, der die mit diesem Modellverbundene Möglichkeit einer Linderung des zu-nehmenden Drucks auf die Allgemeinmedizinerausklammert und eine ausschliesslich ärztlicheGrundversorgung befürwortet. Obwohl solcheArtikel subjektiver Natur sind, widerspiegeln sie einen gewissen Widerstand der Schweizer Ärzte-schaft, festgefahrene und traditionelle Struk-turen zu ändern und neue Wege in der medi -zi nischen Grundversorgung einzuschlagen. Ent-wicklung und Ausbau von selbständigen Rollen in der Pflege werden erschwert, da stan-despolitische und emotionale Aspekte einensinnvollen Dialog behindern: Die Pflege möchtesich im Rahmen der zunehmenden Akademisie-rung und Professionalisierung ihres Berufes wei-terentwickeln, und Ärzte fühlen sich in ihrenKompetenzen von der Öffentlichkeit und Politikzunehmend unterschätzt und eingeschränkt [3].

Dieser Artikel soll eine sachliche Diskussionüber die Entwicklung von «advanced nursing prac-tice» in der Schweiz fördern und über eine neueMöglichkeit der ärztlich-pflegerischen Zusam-menarbeit in der medizinischen Grundversor-gung informieren.

RollendefinitionenDie verschiedenen Titel, die momentan aus demangelsächsischen Raum stammen, sind gewöh-nungsbedürftig. Bis anhin waren in der Schweizspezialisierte Pflegefachkräfte nur in einzelnenBereichen wie z.B. Anästhesiepflege, Geburts-hilfe (Hebammen) usw. bekannt. Die Bezeich-nungen advanced practice nurses, clinical nurse specialists, nurse consultants und nurse practitionersstammen aus vorwiegend englischsprachigen

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Die Diskussion «neuer Modelle in der medizinischen Grund-versorgung» wird auch in der Schweiz seit einiger Zeit ge-führt. Fand sie zunächst eher in spezialisierten Kreisen und«hinter den Kulissen» statt, werden entsprechende Ideen undVorstellungen zunehmend einem breiteren Publikum vorge-stellt, auch in der SÄZ. So hat die Schweizerische Akademieder Medizinischen Wissenschaft in der SÄZ Nr. 46/2007 denBericht ihrer Arbeitsgruppe Berufsbilder publiziert und damitauch signalisiert, dass die Ärzteschaft bei Weichenstellungenin einem Bereich, der ihre vitalen Interessen tangiert, eine aktive Rolle spielen möchte. Der folgende Beitrag, der sich spe-

zifisch mit der Frage der Einführung von Nurse practitionersin der Schweiz auseinandersetzt, stammt dagegen aus der Feder eines Pflegewissenschaftlers. Aus der Sicht des Autorswürde die Einführung von Nurse practitioners in der Schweizzu einer Art «Win-win-Situation» führen: einer Stärkung derHausarztmedizin, von der Ärzteschaft und Pflegende, vor allem aber die Patienten profitieren würden. Eine Einschät-zung, die sicher nicht nur auf Zustimmung stossen wird – wirsind auf Reaktionen und weitere Beiträge gespannt.

Die Redaktion

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Ländern wie den USA, England und Australien,wo spezialisierte oder ärztlich delegierte Leistun-gen von Fachpflegern durchgeführt werden.Technologische und wissenschaftliche Fort-schritte in der Medizin sowie die verbreiteteMöglichkeit, auf Masterniveau zu studieren,werden als Gründe für diese Entwicklung derPflege bezeichnet [4]. Leutenegger [5] betrachtetdie Akademisierung der Pflege als Vorstoss inRichtung einer veränderten Gesundheitspolitikin der Schweiz.

Der «Council of the Royal College of Nursingin England» definiert den Nurse practitioner alseine Pflegefachperson, die selbständig und in eigener Verantwortung diagnostische und thera-peutische Entscheidungen fällt. Dies beinhaltetauch Leistungen, die sonst von Ärzten ausge-führt werden, wie z.B. medizinische Beurteilun-gen, Gesundheitschecks, Krankheitspräventionund Gesundheitsvorsorge. Der Nurse practition -er erfüllt ebenfalls eine wichtige Triagefunktionund überweist komplexere Fälle an einen Arztoder andere medizinische Institutionen. Ob-wohl der Nurse practitioner den Arzt keineswegsersetzen kann und darf, muss davon ausgegan-gen werden, dass er für seine Leistungen die medizinische Verantwortung tragen muss.

Die rechtliche Handhabe ist diesbezüglichsehr komplex. Die organisatorischen und strate-gischen Veränderungen in der Pflege haben dieEntwicklung neuer Rollen beschleunigt, um Er-wartung und Versorgungsnotwendigkeit einerzunehmend alternden und kränklichen Gesell-schaft zu begegnen. Die rechtlichen und ethi-schen Aspekte werden durch eigenständiges me-dizinisches Handeln und neue Kompetenzen be-einflusst [6]. Dafür müssen Rahmenbedingungenauch in der Schweiz definiert und entwickeltwerden. In Nordamerika müssen Nurse practi -tioners eigene Rechtsschutz- und Haftpflichtver -sicherungen abschliessen und sind an strenge Lizenz- und Weiterbildungsregelungen gebun-den, um praktizieren zu dürfen.

Akademische Entwicklung der Pflege in der SchweizDie akademische Entwicklung der Pflege in derSchweiz ist im Wachstum begiffen und verän-dert die Pflegelandschaft eines Landes, das bisjetzt fast ausschliesslich klassische Pflegerollenund Ausbildungen gekannt hat [7]. Die Einfüh-rung von advanced nursing practice beschränktsich momentan auf den Bereich der chronischenKrankheiten, ähnlich wie die Funktion eines«clinical nurse specialist» (klinischer Fachpfle-ger). Im Gegensatz zum Nurse practitioner ist derklinische Fachpfleger ein spezialisierter Pfleger,

der in einer klinischen Umgebung ärztliche An-ordnungen auf hohem Niveau umsetzt, die Dia-gnose und Therapie liegt aber in der Verantwor-tung des Arztes. Eine weiter gehende, selbstän-dige Tätigkeit wie die des Nurse practitionerwird durch den Wegfall der medizinischen Kom-ponente in der Pflegeausbildung der letzten 30 Jahre erschwert. Die Fokussierung auf soziolo-gische und anthropologische Konzepte hat dieUnterschiede in der medizinischen und der pfle-gerischen Ausbildung zu weit auseinandergetrie-ben [7]. Die akademische Pflegeausbildung mussdeshalb grundlegend angepasst und erweitertwerden, um die Rolle des Nurse practitioner inder Schweiz zu ermöglichen.

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Des «nurse practitioners»en médecine de premier recoursen Suisse?

Dans l’espace anglo-saxon, les prestations de

médecine de premier recours sont de plus en plus

données par un personnel non médical. Une telle

évolution est également discutée en Suisse. Le be-

soin grandissant de médecins de premier recours

suite au vieillissement de la population laisse clai-

rement entendre l’appel à de nouveaux modèles

dans les soins médicaux de base, car le nombre

de médecins de famille diminue et des goulets

d’étranglement apparaissent aujourd’hui déjà. Dif-

férentes études montrent que le personnel infir-

mier formé à l’université (nurse practitioners) et

bénéficiant d’une formation postgraduée médi-

cale approfondie au niveau du master ou du docto-

rat permet des soins de premier recours de bonne

qualité et décharge les médecins de famille. Mais

une telle évolution déclenche en Suisse des discus-

sions de politique professionnelle et des peurs exis-

tentielles chez les médecins de famille, qui doivent

être prises au sérieux. L’intégration de nurse prac-

titioners dans les soins médicaux de premier re-

cours n’empêchera pas la promotion et le renfor-

cement de la médecine de famille. Au contraire,

une collaboration partenariale garantira, à l’avenir,

des soins médicaux de haute qualité car le besoin

grandissant de soins médicaux nécessitera du per-

sonnel supplémentaire.

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Das Institut für Pflegewissenschaft INS an derUniversität Basel und Schweizer Fachhochschu-len bieten Studiengänge in Pflegewissenschaftan [8]. Die Einführung von Pflegeausbildungenauf Masterstufe könnte den Weg für die Einfüh-rung von erweiterten Pflegerollen wie die desNurse practitioner ebnen. Die Umsetzung derBologna-Reform an Schweizer Universitätenwird diese Entwicklung beschleunigen, da spe-zialisierte Pfleger für das selbständige Praktizie-ren mindestens einen Master-Abschluss vorwei-sen sollten. In den USA und in England sind Be-strebungen in Gange, wonach Nurse practitionerssogar einen Doktortitel erwerben können sollen.

Obwohl die in der Schweiz durchgeführtenMasterstudiengänge klinische Komponenten be-inhalten, müsste die Ausbildung erweitert wer-den. Dazu würden ein klinisches Praktikum un-ter der direkten Supervision eines Arztes sowieeine fundierte Vertiefung in den Bereichen Me-dizin, Pathophysiologie und Pharmakologie ge-hören. Diese Zusatzausbildung könnte in Zu-sammen arbeit mit den medizinischen Fakultä-ten angeboten werden, obwohl seitens Pflegewie auch seitens der Ärzte mit Widerstand ge-rechnet werden muss. Nissen-Druey [9] be-zeichnet eine solche Strategie als sinnvolle Res-sourcennutzung, die die Zusammenarbeit zwi-schen Pflege und Medizin verbessern würde. Dieemeritierte Professorin des Institutes für Patho-physiologie an der Universität Basel sieht dieMöglichkeit von gemeinsamen Vorlesungen vonPflege- und Medizinstudenten als eine Attrak -tivitätssteigerung für den Pflegeberuf. Solchekombinierten Lehrgänge würden die Qualitätder selbständigen Pflegerollen erhöhen und dasoftmals in effiziente Hierarchiedenken abbauen,das eine optimale Zusammenarbeit in klinischenEinrichtungen erschwert.

Qualitätsvergleich zwischen Nurse practitioners und HausärztenDas Konzept, Fachpfleger an der Front der medi-zinischen Grundversorgung im Hausarzt- undNotfallbereich einzusetzen, gewinnt im englisch-sprachigen Raum immer mehr an Interesse [10].Die professionellen Grenzen und Rollendefini-tionen werden neu gesteckt, da akademisch aus-gebildete Pflegekräfte Tätigkeiten ausüben, dietraditionell durch Ärzte getätigt wurden. DieseEntwicklung wird auch im britischen «NationalHealth Service» (NHS) umgesetzt, wo viele medi-zinische Dienstleistungen wie Kliniken, Notfall-dienste, Telemedizin und Medikamentenver-schreibungen durch geeignet weitergebildetePflegefachkräfte ausgeführt werden [11].

Qualitäts- und Kostenfaktoren haben einengrossen Einfluss auf die Entwicklung und Ein-bindung von Nurse practitioners. Obwohl Flana-gan [12] die Rolle des Nurse practitioner als guteAlternative zur ärztlichen Versorgung bezeich-net, warnt er vor überhöhten Erwartungen undweist ausdrücklich auf die Tatsache hin, dassNurse practitioners wohl sehr kompetent ein-fache Fälle behandeln können, aber komplexe Gesundheitsstörungen unbedingt in ärztlicheHände gehören. Einige Studien zeigen aber, dassPatienten sehr zufrieden oder sogar zufriedenersind mit ihrer Behandlung durch Nurse practi-tioners und dass die Behandlungskosten teil-weise etwas tiefer sind [13]. In der Schweizmüsste dieser Aspekt gründlich untersucht wer-den, da spezialisierte Pfleger ähnliche Lohn-kosten verursachen wie z.B. Assistenzärzte.

Eine Kombination von Nurse practitionersund Ärzten in der medizinischen Grundversor-gung könnte allen Beteiligten, vor allem den Patienten, zugute kommen. Studien zeigen einemögliche Kostenoptimierung und Qualitäts -steigerung in Notfallzentren, Pflegeheimen undanderen klinischen Institutionen. Eine solcheZusammenarbeit könnte auch in der Hausarzt-medizin zu erhöhter Arbeitszufriedenheit undweniger Arbeitsbelastung führen, da der Arztseine Expertise vermehrt für komplexere Fälleeinsetzen könnte, um sich somit von Routine -arbeiten zu entlasten [13].

Barrieren bei der Einführungeiner Nurse-practitioner-RolleNeuerungen in einem Gesundheitssystem wirdoft mit Widerstand begegnet, und die Thematikder Nurse practitioners wird in der Schweiz kon-trovers diskutiert. Ihre Einführung in der medizi-nischen Grundversorgung würde langfristig denAbschied von einem traditionellen Versorgungs-modell bedeuten. Mit einer solchen Perspektiveverbundene standespolitische und auch existen-tielle Ängste könnten eine solche Einführung be-hindern. Die Anliegen der ärztlichen Grundver-sorger müssen ernst genommen werden, denndie Einbindung von Nurse practitioners darf dieFörderung und Stärkung der Hausarztmedizinnicht im Weg stehen.

Viele Ärzte sind der Meinung, dass die medi-zinische Grundversorgung aus Qualitätsgrün-den ausschliesslich in ärztlichen Händen liegenmuss, auch wenn Studien auf viele Vorteile einerNurse-practitioner-Rolle hinweisen [15]. Ent-wicklungen in anderen Ländern zeigen, dass dieUnterstützung durch und die Zusammenarbeitmit Ärzten in politischen und fachlichen Belan-

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gen eine sehr grosse Bedeutung bei der Einfüh-rung von Nurse practitioners hat.

ZukunftsaussichtenIn vielen Ländern haben sich Nurse practitionersals sichere und geeignete Leistungserbringer inder medizinischen Grundversorgung durchge-setzt. Oft werden sie als eine effektive, patienten-freundliche und populäre Alternative wahrge-nommen und ermöglichen Ärzten, sich umkomplexere Gesundheitsprobleme zu kümmern[16]. Dies ist aber nur möglich, wenn Pflegefach-kräfte sich fundiert weiterbilden und sich ihrFachwissen auf Master- oder Doktoratstufe an-eignen, damit sie seitens der Ärzte wie auch derÖffentlichkeit anerkannt werden [14]. Die zu-künftigen demographischen Entwicklungenund der steigende Bedarf an Primärversorgernwerden den Druck in Richtung eines Umdenkensund einer Neuausrichtung der Gesundheits-versorgung in der Schweiz erhöhen. Die Zustän-digkeiten der Pflege und Medizin werden zu-nehmend zusammenwachsen. Um Konfliktemöglichst zu vermeiden, sollte eine partner-schaftliche Entwicklung angestrebt werden.Akademisch ausgebildete Pflegefachkräfte wer-den Ärzte nie ersetzen können. Sie könnten abermit einer fundierten klinischen und akademi-schen Weiterbildung im Rahmen einer sinnvol-len Zusammenarbeit einen bedeutenden Beitragzur qualitativ hochstehenden medizinischenGrundversorgung unseres Landes in den näch-sten Jahrzehnten leisten.

Literatur

1 Meyer P. Der Nutzen der Akademisierung von Gesundheitsberufen. Neue Zürcher Zeitung, 19. März 2007.

2 Kohler HP. Notfalldienst durch Grundversorger:Wie lange noch und durch wen? Schweiz MedizinForum. 2006;6(25):597-8.

3 Salvage J, Smith R. Doctors and nurses: doing it differently. BMJ. 2000;320:1019-20.

4 Ormond-Walshe SE, Newham R. Comparing andcontrasting the clinical nurse specialist and the advanced nurse practitioner roles. J Nurs Manag.2001;9(4):205-7.

5 Leutenegger M. Pflegeberufe: Wenn Pfleger/innenden Doktor machen. Futura Bildungsmagazin.2007;8(2):5-7.

6 Iankova A. The accountability of emergency nursepractitioners. Emerg Nurse. 2006;14(6):20-5.

7 Kesselring A. Interprofessionelle Zusammenarbeitzwischen Medizin und Pflege. Pflege. 2005;18(3):143-5.

8 Spirig R, De Geest S. Advanced Nursing Practicelohnt sich! Pflege. 2004;17(4):233-6.

9 Nissen-Druey C. Akademische Pflege aus Ärztesicht.Managed Care. 2005;6:16-8.

10 Horrocks S, Anderson E, Salibury C. Systematic review of whether nurse practitioners working in primary care can provide equivalent care to doctors. BMJ. 2002;324:819-23.

11 Jenkins-Clarke S, Carr-Hill R. Changes, challengesand choices for the primary health care workforce:looking to the future. J Adv Nurs. 2001;34(6):842-9.

12 Flanagan L. Nurse practitioners: growing competition for family physicians? Family Practice Management. 1998;5(9):34-6, 41-3.

13 Venning P, Durie A, Roland M, Roberts C, Leese B.Randomised controlled trial comparing cost effectiveness of general practitioners and nursepractitioners in primary care. BMJ. 2000;320:1048-53.

14 Phillips RL, Harper DC, Wakefield M, Green LA,Fryer G. Can nurse practitioners and physiciansbeat parochialism into plowshares? Health Aff(Millwood). 2002;21(5):133-42.

15 Wilson A, Pearson D, Hassey A. Barriers to develop -ing the nurse practitioner role in primary care –the GP perspective. Fam Pract. 2002;19(6):641-6.

16 Ketefian S, Redman RW, Hanucharurnkul S, Masterson A, Neves EP. The development of advanced practice roles: implications in the international nursing community. Int Nurs Rev.2001;48(3):152-63.

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