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Klinikum Bielefeld-Mitte

Postinfarkttherapie:

Welche Medikamente?

Wann ist ein ICD nach den aktuellen Leitlinien indiziert?

Dr. med. Claudia Strunk-Müller

Klinik für Kardiologie und Internistische IntensivmedizinStädtische Kliniken Bielefeld


Ziele der Postinfarkttherapie

♥ Verhinderung der KHK-ProgressionBehandlung der Risikofaktoren Statine

♥ Verhinderung des Infarkt-RezidivsASS

♥ Verhinderung des RemodellingBeeinflussung des Renin-Angiotensin-Systems:

ACE-Hemmer Spironolacton

♥ Verhinderung des plötzlichen Herztodesß-Blockerprimärpräventive ICD-Implantation


Unverzichtbar:

ß-BlockerASS


ACE-Hemmer

PEACE-Trial:

KHK bekannt

Myokardinfarkt vor > 3 Monaten

PTCA oder ACVB vor > 3 Monaten

Stenose ≥ 50% in mindestens 1 Gefäß

EF > 40% (!)

Verträglichkeit ACE-Hemmer

≥ 80% Compliance

PEACE Trial Investigators, NEJM, 2004


PEACE-Trial:

♥ 8290 PatientenMittleres Alter 64 ± 8 J; 18% Frauen55% post-Infarkt72% mit Z. nach Revaskularisations-Prozedur17% Diabetes-ErkrankungEjektionsfaktion 58 ± 9%

♥ 1:1-Randomisierung auf Verum / Plazebo♥ Follow-up 7 Jahre (median 4,8 Jahre)

ACE-Hemmer



0,65497 (12,0)515 (12,3) PTCA

0,24294 (7,1)271 (6,5)ACVB

1,00220 (5,5)222 (5,3)Nicht-fatalerMyokardinfarkt

0,67152 (3,7)146 (3,3)Cardiovaskulär

0,43929 (22,5)909 (21,9) Primärer Endpunkt*

pPatienten (%)

Placebo(n=4132)

Trandolapril(n=4158)

PEACE-Trial:

ACE-Hemmer

*cardiovaskulärer Tod, nicht-fataler Myokardinfarkt, ACVB, PTCA



TRACE-Trial

♥ 2606 Patienten mit akutem Myokardinfakt♥ EF ≤ 35%

Mittleres Alter 67 Jahre, 18% Fauen♥ Behandlungsbeginn Tag 3-7 nach Infarkt bei 1749 Patienten

♥ Follow-up 24 – 50 Monate

ACE-Hemmer


369

81

1034736

102

288

13314213

Placebo (n=873)

0,001304Gesamt

78Nicht-kardiovaskulär

0,030,29

82342486

Ursache des TodesHerzinsuffizienzerneuter InfarktArrhythmieAndere / unbekannt

0,001

0,03

226

105117

4

CardiovaskulärArt des Todesplötzlichnicht plötzlichunbekannt

pTrandolapril(n=876)TRACE-Trial:

ACE-Hemmer


Aldosteronantagonistenbei LV-Dysfunktion nach Infarkt

Gesamtsterblichkeit

Pitt et al., NEJM 2003

EPHESUS-StudieEplerenon vs. Placebo bei Pat. 3-14 d nach Infarkt und EF ≤ 40%

4035302520151050

0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36Monate nach Randomisierung

Placebo

Eplerenone

Cum

ulat

ive

Inci

denc

e(%

)

P=0.008RR=0.85 (95% CI, 0.75-0.96)

No. at RiskPlaceboEplerenone

33133319

30643125

29833044

28302896

24182463

18011857

12131260

709728

323336

99110

20

00

00


Plötzlicher Herztod: Inzidenz in speziellenPopulationen und jährliche Häufigkeit

Adapted from: Myerburg RJ. J Cardiovasc Electrophysiol , 2001.

300,000200,000100,0000

Incidence of Sudden Deaths Per Year (number)

Multiple risk subgroups

Patients with any previous coronary event

Patients with ejectionfraction <35% or CHF

Cardiac arrest, VT/VF survivors

High-risk post-MI subgroups

General adult population

3025201050

Incidence of Sudden Death(% of group)

MADIT, MUSTT, MADIT II

AVID, CASH, CIDS

SCD-HeFT


Zeitpunkt der Risikostratifizierung

bezüglich des plötzlichen Herztodes

Wann ist ein ICD indiziert?


Kardiale Mortalität nach MI

♥ Metaanalyse aus Plazebo-ArmSWORD, EMIAT, CAMIAT, TRACE, Diamond MI *Gemeinsamkeiten:

Kurz zurückliegender InfarktEF < 40% oderHäufige VES

♥ Mortalitäts-Trends > 45 Tage nach InfarktTRACE und Diamond MI 2 Wochen nach Infarkt

Yap et al, EHJ 2005

* Publiziert in der „thrombolytischen Aera“, Multicenter, Placebo-kontrollierte, prospektive Studien


♥ Gepoolte Analyse für3104 überlebende Patienten* (2471 Männer)Altersmedian 65 J (Bereich 23 – 92 J)

2-Jahres Follow-up:487 Todesfälle:

220 Arrhythmie-bedingt172 nicht Arrhythmie-bedingt

*327 verstorbene Patienten (9,53%) bis Tag 44

Yap et al, EHJ 2005


Klinikum Bielefeld-Mitte Yap et al, EHJ 2005

11,019,28

4,964,48

5,145,14

5,625,28

23,9718,91

ADNAD

Überleben nach dem Infarkttag in TRACE und Diamond-MI

4,683,66

3,762,77

4,343,60

4,073,35

8,096,07

ADNAD

Rate für 100 Personenjahre mit MortalitätsrisikoÜberleben ab Tag 45 nach Myokardinfarkt

Gesamt>18-24 Monate

>12-18 Monate

>6-12 Monate

< 6 Monate

(AD arrhythmic death NAD non arrhythmic death)



Wann sollte ein ICD nach Infarkt implantiert werden?

Post-hoc-Analyse der VALIANT-Studie14.703 Pat. In VALIANT (Alter 65 J., 35% w, EF 35%)↪ EF in 11.338 Pat.↪ 925 plötzliche Herztode↪ davon 634 im 1. Jahr und 131 in den ersten 30 Tagen nach MI

Zelenkofske et al., Eur Heart J 2006 (abstr.)

>50% aller PHT bei EF<30%

Davon 22% der PHT <30d nach MI


Früh nach Infarkt (6-40 Tage)EF < 35%, Reduzierte Herzfrequenzvariabilität(SDNN ≤ 70 msec) oder RR ≤ 750 msec)

Optimale med. Therapie*+ ICD

(n = 332)

Optimale med. Therapie*Kein ICD(n = 342)

I° Endpunkt: Gesamtmortalität(II°: arrhythmischer Tod, QoL)

DINAMIT-Studie

* ASS, Betablocker, ACE-Inh., Statins

Hohnloser et al., NEJM 2005


DINAMIT: Arrhythmischer Tod

0 6 12 18 24 30 36 42 48

0.0

0.05

0.10

0.15

0.20

0.25

Months from Randomization

Cum

ulat

ive

Ris

k

318 305 272 217 172 124 79 31Cntrl315 299 258 211 172 123 82 25ICD

Number at Risk

p=0.009

ICDControl


DINAMIT: Gesamtmortalität

0 6 12 18 24 30 36 42 48

0.0

0.05

0.10

0.15

0.20

0.25

Months from Randomization

Cum

ulat

ive

Ris

k

318 305 272 217 172 124 79 31Cntrl315 299 258 211 172 123 82 25ICD

Number at Risk

ICDControl

p=0.66


IRIS-Studie

♥ Multicenter-Studie♥ Fragestellung: frühe ICD-Implantation nach Infarkt

♥ Patienten-Kriterien:♥Herzfrequenz > 100 bei Aufnahme + EF < 40%♥Nichtanhaltende VT im Langzeit-EKG

♥ Randomisierung konservativ / +ICD


IRIS-Studie

♥ Bis 11.12.2006:

♥ Patienten registriert: 53.258

♥ Patienten gescreent 26.834

♥ Patienten eingeschlossen: 815

♥ Ziel: 900


MADIT II - Studie

KHK (>1 Monat nach akutem Infarkt, LVEF <30%

Randomisierung: 1232 pts.

ICD+ opt. med. Therapie

n=742

Opt. Med. Therapie

n=490

Follow- up 2 J im Mittel+ optimale medikamentöse Therapie

Moss et al. NEJM 2002


Der MADIT-II Patient

88%87%AMI > 6 Mon.

58%56%früher CABG

65 J64 JAlter (mittl.)

23%23%LVEF (mittl.)

ICD Therapie + konventionelle

Therapien=742

KonventionelleTherapie

n=490

42% 45%früher PTCA



MADIT II - Ergebnisse


Durch die Implantation von 100 Defibrillatoren können statistisch gesehen 5,6 Leben gerettet werden; mit anderen Worten müssen 18 Patienten mit einem ICD versorgt werden, um ein Leben in zwei Jahren zu retten.

ÜberlebenswahrscheinlichkeitDefibrillator 742 503 (0,91) 274 (0,84) 110 (0,78) 9Konventionell 490 329 (0,90) 170 (0,78) 65 (0,69) 3

Jahre

Defibrillator-Gruppe

Konventionelle Gruppe

Über

leben

swah

rsche

inlich

keit

Mortalitätsreduktion 31 % in ICD-Gruppe


Zeitabhängiges Mortalitätsrisiko des chronischen post-MI-Patienten

0%

2%

4%

6%

8%

10%

12%

14%

Q1 Q2 Q3 Q4

Konv ICD

< 18 MO 18 - 59 MO 60-119 MO ≥120 MO

Wilber et al. Circ 2004


Umsetzung der ICD-Leitlinienin der klinischen Praxis ?

9798 Pat. nach MI in 22 Zentren in D• 62±12 J, 76% männl., EF 56±11%• 90% Revask. (75% PCI, 24% ACB)• 95% ß-Blocker, 90% ACE-Hemmer, 96% ASS/Statin

9798 Pat. nach MI in 22 Zentren in D• 62±12 J, 76% männl., EF 56±11%• 90% Revask. (75% PCI, 24% ACB)• 95% ß-Blocker, 90% ACE-Hemmer, 96% ASS/Statin

• 2,5% der Pat. (n=249) erfüllen die MADIT II-Kriterien (EF<30%)

• Davon erhielten nur 20% einen ICD

Völler et al., Eur Heart J 2006 (abstr.)


Zeitpunkt ICD-Implantation

Infarkt

Tag 0

45 Tage bis zu 6 Monaten

Hohe Mortalität in der gepoolten Infarktstudien-Analyse

DINAMIT

40 Tage

4 Wochen

MADIT-Begrenzung bzgl. stattgehabtem Myokardinfarkt

MADIT-Begrenzung bei Revaskularisations-Indikation

3 Monate

BeginnMADIT-Effekt

18 Monate

Mittlere Dauer post MI

86 Monate 120 Monate

Maximaler MADIT II-Effekt

Kardiale Abklärung zur primärpräventiven ICD-Implantation


Zeitpunkt der ICD-Implantationzur Primärprävention nach Infarkt

Tag 0

Infarkt

40 Tage

DINAMIT

Zunehmend großzügigere Indikationsstellung

4 Wochen

MADIT-Begrenzung bzgl. stattgehabtem Myokardinfarkt


Zeitpunkt der ICD-Implantation zur Primärprävention nach Revaskularisation

Tag 0

Zunehmend großzügigere Indikationsstellung

PTCA oder CABG

?

MADIT-Begrenzung bei Revaskularisations-Indikation

3 Monate


Lebensrettende Interventionen und Kosteneffektivität

23.000 $ICD nach SCD (vs. Medikamente)

850 $3.000 $

17.000 $

ß-Blocker fürÜberlebende eines Myokardinfarkts (MI)Hoch-Risiko Patienten nach MINiedrig-Risiko-Patienten nach MI

0 $20.000 $

360.000 $1.200.000 $

Behandlung Hypercholesterinämie fürStatin, Mann 35-54 J, HE, Chol >250 mg/dlStatin, Mann 55-64 J, HE, Chol <250 mg/dlStatin, Frau, 35-54 J, HE, Chol <250 mg/dlStatin, Frau, 35-44 J, ∅ HE, Chol >300 mg/dl

190.000.000 $38.000 $

Bleihandschuhe für RadiologeFreizeitsport (Joggen) bei Männern von 35 J

120.000 $Airbags(vs. manuelle Beckengurte) in PKW‘s

Tengs, Risk Analysis, 1995


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