Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum

Niereninsuffizienz und Diabetes Update Januar

2009Bochum, 17.1.2009

Dr. Dirk Gäckler, Internist-Nephrologie, DiabetologieDiabetologe DDG, Hypertensiologe DHL

Das möchte ich besprechen: • Neue Klassifikation der diabetischen Nephropathie

durch die Deutsche Diabetes Gesellschaft 4/08

• Das dänische Rezept für die Behandlung der diabetischen Nephropathie 2/08 • ACE-Hemmer und AT1-Blocker – einzeln ja, aber kombiniert ? 8/08

• Der nierenkranke Diabetiker ist lebensgefährlich krank - aber nephrologische Betreuung hilft 1/08

Neuklassifikation der

Stadien der diabetischen Nephropathie

Praxisleitlinien der deutschen Diabetesgesellschaft

April 2008 Diabetologie und Stoffwechsel S2 April 2008

Stadieneinteilung der Niereninsuffizienz NKF/KDOQI

Stadium 1 Nierenerkrankung mit normaler Nierenfunktion (Kreatininclearence >= 90 ml/min. und 1,73 qm KOF)

Stadium 2 Kreatininclearence 60 – 89 ml/min. und 1,73 qm KOF

Stadium 3 Kreatininclearence 30-59 ml/min. und 1,73 qm KOFStadium 3 a Kreatininclearence 45-59 ml/min. und 1,73 qm KOF Stadium 3 b Kreatininclearence 30-44 ml/min. und 1,73 qm KOF

Stadium 4 Kreatininclearence 15-29 ml/min. und 1,73 qm KOF

Stadium 5 Kreatininclearence < 15 ml/min. und 1,73 qm KOF

Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum

Mogensen 1968 (Typ 1) „Neuklassifikation“ „modifizierte Neuklassifikation“

April 2008

Stadium 1 HyperfiltrationStadium 2 stumm (Histologie)Stadium 3 Mikroalbuminurie, Stadium 1 a Mikroalbuminurie Stadium 1 a beg. Blutdruckanstieg Stadium 4 Makroalbuminurie, Stadium 1 b Makroalbuminurie Stadium 1 b beg. Niereninsuffizienz Stadium 5 progrediente NI Stadium 2 a Niereninsuffizienz Stadium 2 Stadium 2 (Kreatininclearence 60-89ml/min.)

Stadium 2 b Niereninsuffizienz Stadium 3 Stadium 3 (Kreatininclearence 30-59 ml/min.)

Stadium 2 c Niereninsuffizienz Stadium 4 Stadium 4 (Kreatininclearence 15-29 ml/min.)

Stadium 2 d Niereninsuffizienz Stadium 5 Stadium 5 (Kreatininclearence <15 ml/min.)

In einer großen amerikanischen Studie (Modification of Diet in Renal Disease)

wurde eine Rechenformel entwickelt, die es erlaubt aus dem Serumkreatinin, dem Alter und dem Geschlecht

die Nierenfunktion mit für den Praxisalltag und Medikamentendosierungen ausreichend genauer Annäherung zu ermitteln

Unsere Laborgemeinschaft liefert uns zu jedem Serumkreatinin deshalb die nach MDRD berechnete Nierenleistung

MDRD-Formel: GFR (ml/min/1,73qm) =186 x (Kreatinin i.S.)-1,154x (Alter)-0,203

x (0,742 bei Frauen) x (1,21 bei Pat. mit schwarzer Hautfarbe)

Unser Praxiscomputer kann‘s auch, wenn wir „fremde“ Kreatininwerte eingeben

Nierenfunktionsschätzung leicht gemacht – die MDRD- Formel

NDT 2005, 20,1791 - 1798

Das „dänische Rezept“ für die Behandlung der diabetischen

Nephropathie

Gaede,P.et al.: NEJM 348, January 30, 2003, No.5, 383-393

Gaede, P. et al.:NEJM 358, February 7, 2008, No.6, 580 - 591

Es ist in der Diabetologie üblich geworden:

Erst die Großstudie mit mindestens zwei Armen und dann die Langzeitnachbeobachtung

DCCT folgt Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (EDIC) Study

6,5 Jahre Studie und 8 Jahre Nachverfolgung der DCCT-Kollektive Jama October 22/29, 2003, Vol. 290, No.16

UKPDS 4 Jahre Studie und 5 Jahre NachbeobachtungNEJM 2008, 359, No. 15, 9.10.2008 (zwei Artikel)

und eben Steno II 7,8 Jahre Studie und 5,5 Jahre Nachbeobachtung

Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum

death from any cause

end-stage renal disease

Conventional therapy

40 (50%) 6

Intensive therapy

24 (30%) 1

Steno II – Ergebnisse nach 7,8 Jahren Therapie

und 5,5 Jahren NachbeobachtungDie Nachbeobachtung wurde beendet,

als 50% der Patienten der Kontrollgruppe verstorben waren

Steno- 2 Studie: Multifactorial Intervention and

Cardiovascular Disease in Patients with Type 2 Diabetes (and

microalbuminuria)80 Patienten behandelt nach den nationalen (dänischen) Richtlinien80 Patienten behandelt mit intensivierter Therapie mit- Einflussnahme auf Verhaltensweisen-- Ernährung-- Rauchen-- körperliche Bewegung- Medikamentöser Behandlung-- Diabeteseinstellung-- Hypertoniebehandlung-- Behandlung der Hyperlipidämie-- ASS

Gaede,P.et al.:NEJM 348, January 30, 2003, No.5, 383-393

Steno II - Behandlungsziele

Steno II- das wurde wirklich erreicht

Steno II - Tod

Tod

Steno II- 51 gegen 158 „cardiovascular events“

Hemmer des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS)

wieACE-Hemmer, AT1-Blocker,

Reninblocker und Aldosteronantagonisten

einzeln ja –aber auch kombiniert?

Kombinationstherapie mit ACE-Hemmer und AT1-Blocker - gleicher Blutdruck, aber geringere Proteinurie und langsamere Nierenfunktionsverschlechterung (IgA-

Nephritis)The Lancet,Vol.361, January 11,2003, S. 117-124

Fälschung

Warum überhaupt Blocker des RAAS kombinieren ?

- Um die Proteinurie stärker zu senken

Die zugrunde liegende Hypothese ist, dass die

Proteinurie selber (tubulo-) toxisch ist und ein eigenständiger Progressionsfaktor

und dass die Reduktion der Proteinurie hilft, die Nierenfunktion länger zu erhalten

(was an nicht – diabetischen Nephropathien als bewiesen gilt)

In der RENAAL study war Proteinurie der stärkste Risikofaktor für die Progression der Nephropathie

( Kidney int 2003, 63,1499-1507)

Renaler Endpunkt: definiert als Verdoppelung des Serumkreatinins, terminales Nierenversagen (ESRD) oder Tod

de Zeeuw, Kidney Int 2004,65(6),2309-2320

In der RENAAL–Studie senkte jede 50%ige Verminderung der Albuminurie vs. Baseline nach den ersten 6 Monaten das Risiko für die renalen Endpunkte† um 36% und das Risiko einer ESRD

um 45%, während des Nachbeobachtungszeitraums von 3,4 Jahren

Die Kombination von 100 mg Lorsartan mit 300 mg Aliskiren (Rasilex) reduzierte bei 599 Patienten 3 Monate gegeben die Albuminurie gemessen als Albumin/Kreatininverhältnis

um 20%im Vergleich zur Therapie mit 100 mg Lorsartan alleine

Avoid-Studie

Patient Peter K. geb. 9/53 am 20.10.07Größe 183 cm, Gewicht 148,7 kg, (BMI 44,4kg/qm)Blutdruck in der Praxis 148/84 mm Hg, LZRR 191/91 , tags 194/98, nachts 186/81 mm HgÖdeme bis Oberschenkelmitte, Giemen und Brummen über beiden Lungen, links nach Netzhautablösung fast blind, rechts stark nachlassende SehfähigkeitDiabetes seit 1985, bisher kein Insulin, Hba1c

10,1 %Kreatinin 1,12 mg/dlProteinurie 19.750 mg/24 Std.Albuminurie 13.718 mg/24 Std.

Patient Peter K. geb. 9/53

wie klassifizieren?Nierenfunktion:Kreatininclearence nach MDRD: >60 (72,6) ml/min. und 1,73 qm KOFKreatininclearence aus Serum und Sammelurin errechnet: 99 ml/min. und 1,73 qm KOFAlbuminurie: 13718 mg/24 h, also Makroalbuminurie (>> 200 mg/24 h)Also: diabetische Nephropathie Stadium 1 b - 2

Patient Peter K. geb. 9/53

Diagnosen:1. Metabolisches Syndrom mit

1. Adipositas III°2. Hyperlipoproteinämie3. Arterieller Hypertonie II mit hypertensiven Fundusveränderungen, Netzhautablösung links und zunehmender Sehschwäche auch rechts4. (Z.n.?) obstruktivem Schlaf-Apnoe-Syndrom5. Sekundär insulinpflichtigem Diabetes mellitus Typ 2 (ED ca. 1985, Insulinbehandlung seit 11/07) mit diabetischer Polyneuropathie und diabetisch-hypertensiver Nephropathie im Stadium 1 b -2 der modifizierten Neuklassifikation

2. V. a. chronische Glomerulonephritis dd diabetisch-hypertensive Nephropathie mit dekompensiertem nephrotischem Syndrom und Stauungsdermatitis beider Beine3. Gonarthrose rechts, Lumbago4. chronisch spastische Bronchitis bei Nikotinabusus (34-40 Zigaretten/Tag), Z. n. Pneumonie 20055. Bauchwandhernie

Patient Peter K. geb. 9/53 was tun?

Das dänische Rezept:Einflussnahme auf Verhaltensweisen- Ernährung - Rauchen- Körperliche BewegungMedikamentöse Behandlung- Diabeteseinstellung Ziel Hba1c 6,5%- Blutdruckeinstellung Zielblutdruck < 130/80- - ACE Hemmer- Behandlung der Hyperlipidämie - - Nüchterncholesterin < 175- - Nüchterntriglyceride < 150- ASSNephrotoxische Medikamente meiden (Ibuprofen)

Patient Peter K. geb. 9/53 was wurde erreicht?

20.10.07 Ziel 9.10.08Körpergewicht 148,7 kg senken 132,1 kg

Rauchen 40 Zig./Tag null 10 Zig./Tag

Bewegung wenige Schritte mehr unverändert

Hba1c 10,1 % < 6,5% 6,9%

LZRR 191/91 mm Hg <125/75 mm Hg 114/86 mm Hg

ACE-Hemmer ja ja + Reninblocker + Aldosteronantagonist

Cholesterin 201 mg/dl < 175 mg/dl 171 mg/dl

Triglyceride 321 mg/dl < 150 mg/dl 170 mg/dl

ASS ja

Urineiweißausscheidung 30.10.2007 bis 5.11.2008

Patient Peter K. geb. 9/53

Gesamteiweiß 24h Urin mg/24hPatient: [ 2366 ] Peter Klöpfel *06.09.1953

Gesamteiw eiss 24h Urin, mg/die

Datum

30.1

0.20

07

10.0

1.20

08

29.0

2.20

08

04.0

6.20

08

05.1

1.20

08

Labo

rwer

te

19.000

18.000

17.000

16.000

15.000

14.000

13.000

12.000

11.000

10.000

9.000

8.000

7.000

6.000

5.000

4.000

3.000

2.000

1.000

19.750

12.169

7.783

2.504

640

Von 20 g auf 600 mg

unter 30 mg

Enalapril,300 mg Aliskiren

und 100 mg Spironolacto

n

Patient Peter K. geb. 9/53Serumkreatinin 22.10.07 bis 14.7.2008

Kreatinin mg/dlPatient: [ 2366 ] Peter Klöpfel *06.09.1953

Kreatinin, mg/dl

Datum

22.1

0.20

07

28.1

1.20

07

10.0

1.20

08

03.0

3.20

08

24.0

4.20

08

14.0

7.20

08

Labo

rwer

te

1,561,541,52

1,51,481,46

1,441,42

1,4

1,381,361,34

1,321,3

1,28

1,261,241,22

1,21,181,16

1,141,12

1,1

1,081,061,04

1,021

0,98

1,12

0,97

1,54

1,18

1,08

1,57

Schwankt hin und her ohne eindeutige Verbesserung oder

Verschlechterung

Patient Peter K. geb. 9/53… und dann das Akute Nierenversagen

Anurie, Harnstoff 226 mg/dl, Serumkreatinin 4,14

mg/dl

Patient Peter K. geb. 9/53Kreatininverlauf bis Dezember 08

Kreatinin mg/dlPatient: [ 2366 ] Peter Klöpfel *06.09.1953

Kreatinin, mg/dl

Datum

22.1

0.20

07

28.1

1.20

07

10.0

1.20

08

03.0

3.20

08

24.0

4.20

08

14.0

7.20

08

09.1

0.20

08

01.1

2.20

08

Labo

rwer

te

3

2

1

1,12

0,97

1,54

1,18

1,08

1,57

1,83

3,05

2,4

Akutes Nierenversagen1 Dialyse

Ontarget-Studie8576 Patienten erhielten 10 mg Ramipril

8542 Patienten erhielten 80 mg Telmisartan8502 Patienten erhielten beide Präparate

Ontarget - Entwicklung der Nierenfunktion

unter ACE-Hemmer, AT1-Blocker und bei Kombinationstherapie

Ontarget Lancet 2008, 372, 547-553

Ontarget – mehr (Akut) Dialysen unter Kombinationstherapie

Ontarget 16.8.2008

Diabetiker mit Niereninsuffizienz sind lebensbedrohlich krank

Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum

39.031 Patienten mit Diabetes und Niereninsuffizienz im Stadium 3 oder 4

(Kreatininclearence unter 60 ml/min. und 1,73 qm KOF)Dialysefreie Sterberaten pro Jahr

9,6% (KreaCl. 45-59), 14,1% (KreaCl. 30-44) und 19,4% (KreaCl. unter 30)

Tseng,Chin-Lin u.a.: Arch Intern Med Vol. 168(No.1) 14.1.2008

Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum

39.031 Patienten mit Diabetes und Niereninsuffizienz im Stadium 3 und 4

Dialysefreie Sterberaten kein nephrologischer Kontakt im Jahr 1,00 ein nephrologischer Kontakt im Jahr 1,02 zwei 0,80 drei 0,68 fünf 0,45

Arch Intern Med Vol 168 (No. 1) 14.1.2008

Die Strategie:„Multifaktorielle Intervention“

1. Life- Style – Intervention (Ernährung, Sport)2. Einstellen des Nikotinkonsums3. Diabeteseinstellung (Ziel Hba1c < 6,5%)4. Blutdruckeinstellung (Zielblutdruck < 130/80 in der

Praxis, unter 125/75 bei Langzeit- und Eigenmessung)5. Behandlung erhöhter Blutfette (in der Regel CSE-

Hemmer)6. Thrombozytenaggregationshemmer (ASS 100 mg/Tag)Bei Niereninsuffizienz7. Behandlung der renalen Anämie (Erythropoetin)8. Normalisierung erhöhter Serumphospatwerte9. Vitamin-D-(Analoga)Therapie10. Eiweiß- arme Diät

Und immer wieder motivieren, die Behandlung auch durchzuhalten

Keine nephrotoxischen Medikamente

Vielen Dank für IhreAufmerksamkeit!

wollen Sie nachlesen ?www.dialyse-bochum.de

oder die Empfehlungen der amerikanischen Nierenstiftung (NKF)

(Februar 2007) unterwww.nkf.org

Verschiebungen im Stufenplan der antihypertensiven Therapie

Wie sieht es aus mit - peripheren Alpha-Blockern (Prazosin, Doxazosin, Urapidil), - Vasodilatatoren (Hydralazin, Minoxidil) - zentralen Alpha-Agonisten (Clonidin, Moxonidin, Methyldopa))

ACCOMPLISH

Es wurde in beiden

Gruppen eine gleich

gute Blutdruck-einstellung

erreicht

Folgeschäden bei ACE-Hemmer plus Calciumantagonist aber

geringer

Neuauftreten eines Diabetes unter antihypertensiver Therapie

The LancetVolume 36920.1.2007201-207

Antihypertensive Therapie bei Diabetes

mein persönlicher Stufenplan

1. Langwirksamer ACE-Hemmer, bei Unverträglichkeit AT1- Blocker 2. Calciumantagonist von Dihydropyridintyp (aktuell

Amlodipin)3. Diuretikum (bei normaler Nierenfunktion HCT 12,5

mg/Tag)4. Betablocker (Metoprolol oder Bisoprolol)5. Moxonidin, ggfs. gesteigert auf retardiertes Clonidin6. Dihydralazin (Nepresol) ggfs. Minoxidil (Lonolox)

Therapieresistenz - meist Non-Compliance - persistierende Ödeme

(ausschwemmen !) - nicht ausreichend behandelte

Schlafapnoe oder andere sekundäre

Hypertonieformen

2485-2487

Diabetiker mit Niereninsuffizienz sind lebensbedrohlich krank