Schmerz bei chronischen

Wunden

Susanne Danzer Exam. Krankenschwester, Autorin

Fachliche Leitung Wundmitte Akademie

Pflegetherapeutin Wunde ICW®

Pflegeexpertin Haut WMAK

Pain Nurse & Pain Nurse Plus

http://www.facebook.com/WundbehandlungAusLeidenschaft

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Definition Schmerz:

„Schmerz ist ein unangenehmes Sinnes- und Gefühlserlebnis, das mit einer aktuellen oder potentiellen Gewebsschädigung einhergeht, oder mit Begriffen einer solchen Schädigung

beschrieben wird.“

Internationale Gesellschaft zum Studium des Schmerzes

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Neuere Definition von Schmerz:

„Schmerz ist eine Wahrnehmung des Körpers, die eine Sinnesempfindung in der Qualität, die bei einer

Gewebsschädigung beschrieben wird, eine erlebte Bedrohung, die mit dieser Empfindung assoziiert ist, oder ein unangenehmes

oder andersartig negatives Gefühl, welches auf der erlebten Bedrohung basiert, umfasst.“

D. Price

Schmerzempfinden ist

immer individuell!!!

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Einteilung nach Funktion

Akuter Schmerz

• Wird durch Verletzung oder Schädigung ausgelöst.

• Intensität korreliert mit dem auslösenden Reiz.

• Lokalisation klar bestimmbar.

• Warn- und Schutzfunktion.

Chronischer Schmerz

• Ist abgekoppelt von dem auslösenden Ereignis.

• Intensität korreliert nicht (mehr) mit dem auslösenden Reiz.

• Wird zur eigenständigen Erkrankung.

• Hat Warn- und Schutzfunktion verloren.

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Zeitliche Einteilung unterschiedlicher

Schmerzzustände nach klinischen

Gegebenheiten:

1. Akuter Schmerz (Tage bis 1 Woche)

2. Protrahierter (verlängert, verzögert) Schmerz (1 – 4 Wochen)

3. Chronifizierter Schmerz (Monate bis 1 Jahr)

4. Chronischer / chronisch rezidivierender Schmerz (länger als 1

Jahr)

5. Chronischer Schmerz plus psychische Veränderungen =

Schmerzkrankheit

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Was bedeutet Schmerz für den

Betroffenen?

• Stress

• Einschränkung / Verlust der Lebensqualität

• Isolation

• Drohende / bereits eingetretene

Arbeitslosigkeit

• Schlaflosigkeit, Änderungen des

Schlafrhythmus

• Depression bis hin zur Hoffnungslosigkeit,

Suicidgedanken

• Angst

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Psychosoziale Faktoren

Erniedrigung der Schmerzschwelle

• Beschwerden

• Schlaflosigkeit

• Erschöpfung

• Angst

• Hilflosigkeit / Ausgeliefertsein

• Depression

• Vereinsamung

Erhöhung der Schmerzschwelle

• Symptomfreiheit

• Schlaf, Ruhe

• Erholung

• Zuneigung

• Mitgefühl

• Verständnis

• Ablenkung

Schmerzerfassung

Schmerzdokumentation

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Schmerzerfassung

• Lokalisation

• Intensität (Ruhe / Belastung)

• Dauer

• Faktoren (lindernd / verstärkend)

• Qualität

• Zeitlicher Verlauf / Tagesrhythmus

• Auswirkungen auf das Alltagsleben / Alltagsaktivitäten

• Begleitbeschwerden

• Psychosoziale Aspekte

• Medikamenteneinnahme

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Schmerzanamnese

• Wie stark tut es weh?

• Wo tut es weh?

• Wie tut es weh?

• Wann / Seit wann tut es weh?

• Was beeinflusst den Schmerz?

• Welche Medikamente nehmen Sie gegen den Schmerzen?

• Warum schmerzt es?

Schmerzintensität

Schmerzlokalisation

Schmerzqualität

Intensitätsveränderung?

Zeitverlauf?

Schmerzkonzept?

METHODEN ZUR

EIGENEINSCHÄTZUNG VON

SCHMERZ

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VRS = Verbale Rating Skala

oder

VAS = Verbale Analog Skala

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Korrelation zwischen VRS und NRS

Verbale Einschätzung

• Geringer Schmerz

• Mäßige Schmerzen

• Mittelstarke Schmerzen

• Starke Schmerzen

• Sehr starke / unerträgliche Schmerzen

NRS

• 1 – 2

• 3 – 4

• 5 – 6

• 7 – 8

• 9 - 10

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NAS = Numerische Analog Skala

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NAS = Numerische Analog Skala

Schmerzintensität Auswirkungen

0 Keine Schmerzen, Patient beschwerdefrei.

1 Sehr geringe Schmerzen, machen sich kaum bemerkbar.

2 Geringe Schmerzen, werden langsam mehr wahrgenommen.

3 Schmerzen etwas hartnäckiger, aber gut erträglich.

4 Mittlere Schmerzen, wirken sich langsam auf das Befinden aus.

5 Etwas stärkere Schmerzen, störend, aber noch auszuhalten.

6 Stärkere Schmerzen, evtl. verbunden mit Schlafstörungen.

7 Starke Schmerzen; hartnäckig, stechend; können für den Patienten sehr erschöpfend sein.

8 Sehr starke Schmerzen, Unruhe, verbunden mit dem unbändigen Wunsch nach Schmerzlinderung, evtl. auch

Verwirrtheits- oder Deliriumähnliche Zustände.

9 Immense Schmerzen, verbunden mit großer Verzweiflung, Hoffnungslosigkeit, Ohnmacht.

10 Unerträgliche Schmerzen; können mit Aggressionen, Depressionen oder auch Suicidgedanken verbunden sein.

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Smiley-Skala / Gesichterskala

Baker-Wong-Skala

Gesichterskala für Kinder

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Schmerztagebuch

Susanne Danzer Pflegetherapeutin Wunde ICW e.V., Zertifizierte Wundexpertin ICW e.V., Geprüfte Wundberaterin AWM®, Pflegeexpertin Haut

WMAK, Pain Nurse & Pain Nurse Plus

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Tagesprotokoll

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Bewegungs-Tagebuch

Schmerz &

Schmerzerfassung bei

Demenz

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Nichtsprachliche Äußerungen bei

demenzerkrankten Menschen:

• Besorgter, ängstlicher Gesichtsausdruck

• Starrer oder gespannter Blick

• Stirnrunzeln, Grimassieren

• Zuckungen und muskuläre Anspannung

• Angespannte Körperhaltung, z.B. angezogene Knie, geballte Fäuste

• Schonhaltung, Zurückziehen, Festhalten, Abwehr bei Pflegetätigkeiten

• Reiben und Nesteln

• Wiegen und Schaukeln

• Unruhe, Aggression

• Keine Reaktion auf Trost

• Schlafstörungen

• Appetitlosigkeit oder Verweigern von Essen oder Kauen (Hinweis auf Schmerzen im

Mund oder Zahnschmerzen)

Schmerzen bei Patienten

mit Wunden

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Wichtig:

• Davon ausgehen, dass alle Wunden schmerzhaft sind.

• Wunden können mit der Zeit schmerzhafter werden.

• Wundumgebende Haut kann empfindlich + schmerzsensibel werden.

• Der Verbandswechsel (insbesondere die Verbandabnahme) wird in der Regel als am schmerzintensivsten betrachtet.

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Wundschmerz

• Zerstörung der Rezeptoren im Wundbett, aber intakte Nozizeptoren in den Wundrändern und unterhalb der Wunde Schmerzempfindlichkeit.

• Während der Wundheilung Regeneration der Nervenendigungen besonders schmerzempfindlich.

• Chemische Substanzen, die von zerstörtem Gewebe freigesetzt werden, reizen die Nozizeptoren Schmerzempfindlichkeit

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Wundschmerz

Wichtig zu beachten!

Bei langsam heilenden und chronischen Wunden können

anhaltende Entzündungen zu einer verstärkten Empfindung

von Wunde (primäre Hyperalgesie) und umliegender Haut

(sekundäre Hyperalgesie) führen.

Schmerz

• Schmerz = Stress!

Ausschüttung verschiedener Hormone, u. a. Cortisol

(entspricht Cortison) Wundheilungshemmung

Ausschüttung von Adrenalin Vasokonstriktion

Durchblutung im Wundgebiet verschlechtert sich

• Kooperationsbereitschaft für weiterführende

Therapiemaßnahmen sinkt!

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Schmerz

• Bei unzureichender Schmerztherapie:

– immer erhöhte Level an Stresshormonen Hemmung der Wundheilung, z. B. durch Behinderung der Entzündungsreaktion, Vasokonstriktion

– Gefahr der Ausbildung eines Schmerzgedächtnisses

– Gefahr der Ausbildung von Hyperparästhesien

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Verschlechterung der

Schmerzsituation bei/durch:

• Infektionen (solange keine Neuropathie vorliegt)

• Infektionen im Zusammenhang mit Ischämie

• Vorbestehender Atrophie blanche

• Bekannte Schmerzkrankheit

• Schlechte Gewebeoxygenierung, z.B. im Zusammenhang mit Rauchen

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Schmerzdokumentation bei Patienten

mit Wunden

• Schmerz im Zusammenhang mit der Wunde

• Lokalisation des Schmerzes (Wundgrund, Wundrand,

Wundumgebung)

• Schmerzstärke

• Schmerzqualität

• Was verschlimmert den Schmerz? (Bewegung, Kleidung,

Verbandwechsel, Kompression, usw.)

• Was lindert den Schmerz? (Bewegung, Kompression, Ruhigstellung,

usw.)

• Art des Wundschmerzes (Akuter Wundschmerz, akut rezidivierender

Wundschmerz, chronischer Wundschmerz)

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Folgen von Wundschmerz

Quelle: Coloplast

Schmerztherapie

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Ziel des Schmerzmanagements

• Jeder Patient / Betroffene mit akuten oder tumorbedingten chronischen Schmerzen sowie zu erwartenden Schmerzen erhält ein angemessenes Schmerzmanagement, das dem Entstehen von Schmerz vorbeugt, sie auf ein erträgliches Maß reduziert oder beseitigt.

(Expertenstandard Schmerztherapie in der Pflege, DNQP 2005, S. 25)

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WHO – Stufenschema (modifiziert) (orientiert sich am Schmerzschema zur Behandlung von tumorbedingten Schmerzen)

Invasive

Schmerztherapie

Begleitmedikation, Adjuvante Medikamente

Stufe 1

Stufe 2

Stufe 3

Stufe 4

invasiv Nicht invasiv (oral, transdermal, sublingual, rektal, nasal)

Medikamentöse

Therapie

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Grundsätze der medikamentösen

Therapie:

• Schmerzempfindung und Schmerzmittelbedarf können von Patient zu Patient stark variieren.

• Schmerzmedikamente werden abhängig von der Schwere der Schmerzen, der Art der Operation und vorbestehender Kontraindikationen gegeben.

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Grundsätze der medikamentösen

Therapie

• Effizienz und Nebenwirkungen müssen dokumentiert werden.

• Im Alter gilt „start slow, go slow“ langsam beginnen und langsam steigern, da alte Menschen stärker, häufiger und individuell sehr unterschiedlich unter Nebenwirkungen leiden.

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Stufenschema der Invasivität

1. Oral, transdermal, lokal, rektal

2. Subkutan, intravenös

3. Selektive Nervenblockade, peridural, intrathekal

4. Sympathikusblockade, Neurolyse

DGSS (Deutsche Gesellschaft zum Studium des Schmerzes)

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Allgemeine Regeln für das WHO-

Stufenschma:

• Medikamente werden nach Zeitplan gegeben. – Je nach Wirkdauer des einzelnen Medikaments.

• Langwirksame Medikamente werden bevorzugt. – Retardierte Schmerzmittel.

• Dosis des Opioids bestimmt sich nach dem Schmerz. – Jeder Patient braucht seine eigene Dosis.

• Bei Schmerzanfällen wird eine Zusatzdosis eines schnell-wirkenden Opioids gegeben.

– Als nicht-retardierte Form.

• Nebenwirkungen, vor allem Übelkeit und Obstipation werden vorbeugend behandelt.

• Erfolg der Behandlung wird regelmäßig überprüft, ggf. erfolgt Dosisanpassung.

– Anhand von Schmerzskalen.

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Regelmäßige Gabe von Retardmedikamenten

führt zu gleichmäßig wirksamen

Plasmaspiegeln.

Die Gefahr einer Unterdosierung ist minimiert.

Retardmedikament Nichtretardiertes Medikament

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Bei der medikamentösen Therapie sind

zu beachten:

• Wirkeintritt

• Wirkdauer

• Darreichungsform

• Nebenwirkungen

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Häufig gemachte Fehler in der

Schmerztherapie

• Unterdosierung

• Medikation „bei Bedarf“

• Unsinnige Kombinationen gemäß Stufenschema WHO (zwei

Opioide oder zwei Begleitmedikamente)

• Tranquilizer Dauermedikation

• Fehlende Adjuvans- oder Co-Analgetikatherapie (z.B. keine

Antiemetika bei Opiatstart)

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Applikation

-Altes Schmerzpflaster entfernen -Haut muss trocken und sauber sein -Haare kürzen

SCHMERZVERMEIDUNG BEI DER

WUNDVERSORGUNG

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Schmerzvermeidung bei der

Wundversorgung:

• Aufklärung des Patienten, ggf. Miteinbeziehen.

• Bequeme Lagerung.

• Vorsichtiges Lösen des Verbandes.

• Kalte Wundspüllösungen vermeiden.

• Spülungen nicht mit zu großem Druck.

• Vorsichtiges Säubern der Wunde.

• Unnötige Reize / Manipulationen vermeiden.

• Vorsichtiges Débridement, z.B. Autolytisches Débridement, Lokalanästhesie (EMLA®), b. Bed. Kurznarkose.

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Schmerzvermeidung bei der

Wundversorgung:

• Auskühlung / Austrocknung der Wunde vermeiden.

• Zugluft vermeiden.

• Ggf. Pausen einlegen, Patient bestimmt das Tempo.

• Stadiengerechte Wundversorgung.

• Nicht-verklebende Wundauflagen verwenden.

• Verband spannungsfrei aufbringen, Einschnürungen durch zu

festes Anwickeln vermeiden.

• Ggf. Schmerzmittelgabe vor der Verbandswechsel (Wirkeintritt

beachten!).

• Entlastung von Ödemen.

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Auswahl des Wundverbandes:

• Erhaltung eines feuchten Wundmilieus.

• Atraumatisch (Wunde, wundumgebende Haut).

• Absorptionsfähigkeit (Kapazität der Flüssigkeitsaufnahme).

• Geringes Allergiepotential.

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Systemische Schmerzreduktion vor z.B.

Verbandswechsel

• Gabe eines nieder- oder hochpotenten Opioids in nicht-retardierter Form

• 50 – 100 mg Tilidin oder Tramadol (20 – 40 Trpf.) = WHO-Stufe II

Oder

• 10 mg Morphin (z.B. Morphin Tropfen oder Sevredol® Tbl.) = WHO-Stufe III

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Topische Lokalanästhetika

„In kleinen Dosen verursachen topische Lokalanästhetika (z.B.

Lidocain) über einen kurzen Zeitraum einen gewissen Grad an

Gefühllosigkeit. Dies kann während eines bestimmten

Wundverbandwechsels oder nach Operationen nützlich sein,

sollte aber nicht als einzige Schmerzlinderungsmethode

eingesetzt werden.“

Reduzierung von Schmerzen bei der Wundversorgung

Ein Konsensusdokument

World Union of Wound Healing Societies

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EMLA®

• Zur Lokalanästhesie von oberflächlichen Wunden.

• Spezielle (Eutektische) Mischung von Lidocain und Prilocain.

• Mischung ermöglicht größere Eindringtiefe der Lokalanästhetika.

• Nicht in Wundhöhlen / Wundtaschen anwenden.

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Lokalanästhesie mit EMLA®

Großzügig auf Wunde auftragen (1-2g/10cm²; max.

10g)

Abdecken mit Folienverband (z.B. OpSite®)

Einwirkzeit mind. 30 Minuten

Wirkt 6 Stunden nach

Eindringtiefe bis 6 mm

Nicht in Wundhöhlen / Wundtaschen

anwenden!

Beipackzettel EMLA®

1.1 Welche Eigenschaften hat das Arzneimittel?

"Emla Creme" enthält die Wirkstoffkombination Lidocain und Prilocain, Arzneimittel aus der Gruppe der sogenannten Lokalanästhetika (vom Amidtyp).

Lidocain und Prilocain bewirken nach Applikation auf die Haut (unter Okklusivverband) eine Oberflächenanästhesie, sodass Eingriffe an der Hautoberfläche durchgeführt werden können. Dabei wird das Schmerzempfinden des Gewebes herabgesetzt.

Die Wirkung der Anästhesie ist abhängig von Einwirkzeit und

applizierter Dosis.

"Emla Creme" bewirkt eine vorübergehende örtliche Gefäßreaktion, die an den behandelten Hautbezirken initial eine periphere Vasokonstriktion gefolgt von einer Vasodilatation hervorruft (erst eine Verengung, dann eine Erweiterung der Blutgefäße).

"Emla Creme" ist apothekenpflichtig und rezeptfrei in der Apotheke erhältlich.

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Beipackzettel EMLA®

1.3.a bei Erwachsenen

- zur Schmerzausschaltung vor mechanischer Wundreinigung von Geschwüren der Beine (Ulcus cruris).

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Beipackzettel EMLA®

3.2.b Anwendung vor mechanischer Wundreinigung eines Ulcus cruris bei Erwachsenen

Vor der mechanischen Wundreinigung eines Ulcus cruris wird beim Erwachsenen eine dicke Schicht Creme auf die zu reinigende Fläche aufgetragen und mit einem Okklusivverband geeigneter Größe bedeckt. Es werden etwa 1 bis 2 g Creme/10 cm² bis zu maximal 10 g Creme verwendet. Die Plasmakonzentrationen wurden bei Patienten, die mit Dosen > 10 g Creme behandelt wurden, nicht ermittelt.

Die Einwirkdauer beträgt 30 bis 60 Minuten. Hierdurch wird bei den meisten Patienten eine zuverlässige Anästhesie erreicht. Nach Entfernen des Verbandes sollte sofort mit der Wundreinigung begonnen werden.

"Emla Creme" wurde für die mechanische Wundreinigung bis zu 15-mal über 1 bis 2 Monate eingesetzt, ohne dass ein Wirkungsverlust, ein vermehrtes Auftreten oder ein besonderer Schweregrad von Nebenwirkungen beobachtet werden konnte. Dennoch sollte "Emla Creme" zur Lokalanästhesie vor einer mechanischen Wundreinigung nicht mehr als 10-mal eingesetzt werden.

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EMLA®

Packungsgröße und Darreichungsform Wirkstoffgehalt (Dosierung pro g Creme)

• 5 g Creme =

25 Milligramm Lidocain 25 Milligramm Prilocain

• 25 g Creme =

25 Milligramm Lidocain 25 Milligramm Prilocain

• 30 g Creme

25 Milligramm Lidocain 25 Milligramm Prilocain

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BESONDERS SCHMERZHAFTE

WUNDTYPEN

Calciphylaxie Vaskulitis Pyoderma gangraenosum

Reaktionsablauf einer path. Kalkablagerung.

Kalzifizierende, urämische Arteriolopathie:

•Ablagerung von Calcium- und

Phosphatkristallen in der Media von

Gefäßwänden und Subkutis mit Folge

einer Vaskulitis und Pannikulitis.

Sekundärer Hyperparathyreoidismus durch

Nephropathie:

•Eingeschränkte Nierenfunktion

•Dialysepflichtigkeit

•Nierentransplantation

Selten primärer Hyperparathyreoidismus,

Tumorleiden

Darunter versteht man Erkrankungen, bei denen es durch autoimmunologische Prozesse zu Entzündungen von Arterien, Arteriolen, Kapillaren, Venolen und Venen kommt, wodurch das versorgte Gebiet ebenfalls geschädigt wird.

Eine schmerzhafte Erkrankung der Haut, bei

der es durch eine Immunreaktion

großflächig zu Ulcerationen und zum

Absterben der Haut kommen kann.

Tritt teilweise im Rahmen anderer

vorbestehender Erkrankungen auf, wie z.B.

Morbus Crohn, Colitis ulcerosa,

Rheumatoide Arthritis, Leukämien,

Hepatitis.

Häufigste Lokalisation ist die Vorderseite

des Unterschenkels, kann aber auch an

jeder anderen Stelle auftreten.

Tumorwunden

– Durch invasives Tumorwachstum

– Durch die Wunde an sich

– Teilweise Zerstörung der Nerven durch Infiltration

– Durch anhaftende Wundauflagen nicht atraumatischer Verbandswechsel

– Reize, die durch Manipulation an der Wunde entstehen

– Durch Stoffe, die von zerstörten Zellen freigesetzt werden Entzündungsreaktion

– Exposition der Dermis an der Luft

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Schmerz

• Wundauflagen mit Silikonbeschichtung,

Lipokolloidbeschichtung oder Soft-Gel bevorzugen

• Keine Einschnürungen durch festes Anwickeln, Verband

spannungsfrei anbringen.

Palliative Wundversorgung

Schmerz

• Verwendung von EMLA® Creme

• Morphin-Gel 0,1%

• Herstellung in der Apotheke.

• Bei nicht konservierten Gelen nur Einmalgebrauch!

• Konservierung mit Polihexanid möglich.

• Verwendung von Ibuprofen-haltigem

Polyurethanschaumverband (Biatain® Ibu) nur

sinnvoll wenn Exsudat vorhanden und Wunde frei von Belägen ist. • Wird nur in Verbindung mit Exsudat aus dem Verband freigesetzt

• Wirkt nur lokal an den Nozizeptoren und wird nicht resorbiert

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Nicht-medikamentöse

Therapie

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Nicht-medikamentöse

Schmerztherapie

• In Ergänzung zur medikamentösen Therapie.

• Wirkt oft indirekt auf den Schmerz, durch Steigerung der Schmerzschwelle.

• Nicht zum Zweck Intervalle der planmäßigen Medikamentengabe zu verlängern.

• Sollen mit dem Arzt koordiniert werden.

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Nichtmedikamentöse Therapien

• Vertrauen, Zuwendung, Gesprächsbereitschaft, Bedürfnisorientierung, Humor, Rituale

• Kalt- und Warmbehandlungen

• Waschungen, Packungen, Bäder

• Anwendung von Tees, Wickel, Auflagen, Kompressen

• Berührung, Klopf- und Zupfmassagen, Abklopftechniken

• Akupressur

• TENS (Transkutane elektrische

Neurostimulation)

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Nicht-medikamentöse Therapie

• TCM – Traditionelle Chinesische

Medizin – Akupunktur

– Moxibustion (= Erwärmung von Akupunkturpunkten)

• Einreibungen und Ausstreichungen

• Ayurvedische Schmerztherapie

• Beruhigende Ganzkörperwaschung

• Vibratorische Stimulation

• Lagerungstechniken

• Aromapflege / Aromatherapie

• Gestaltung der Umgebung

• Musik und Imagination

Elektrische Aromalampe

Moxikerze / -kegel

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Nicht-medikamentöse Therapie

• Entspannungsverfahren, Atem- und Bewegungsübungen

• Malen, Schreiben, Kreativität

• Tiergestützte Therapie

• …

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Effekte der Nicht-medikamentösen

Schmerztherapie

Emotionale / psychische Auswirkung

• Wahrgenommene Bedrohung

• Müdigkeit

• Emotionale Belastung

• Angst

• Stärkung der Bewältigungsstrategien

• Kontrolle über Schmerzen

• Veränderung der Erwartung

• Wohlbefinden

• Hoffnung

• Schlafqualität

• Lebensqualität

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Effekte der Nicht-medikamentösen

Schmerztherapie

Physische Auswirkung

• Stimulation des sympathischen Nervensystems

• Muskelentspannung

• Herzfrequenz

• Blutdruck

• Sauerstoffzufuhr

• Freisetzen von endogenen Schmerz reduzierenden Substanzen

• Immunabwehr

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Jedes Schmerzempfinden

ist individuell!

&

Jede Schmerztherapie

auch!

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Haben Sie noch Fragen?