Zweiter Abschnitt der Ärztlichen Prüfung Erster Tag · - 1 - Einzelaufgaben 1 Bei einem...

Zweiter Abschnitt der Ärztlichen Prüfung

Erster Tag 107 Aufgaben

davon

47 Einzelaufgaben und

60 Aufgaben in 4 Fallstudien

Zu den Prüfungsunterlagen des heutigen Prüfungstages gehören

• Aufgabenheft • Bildbeilage • Laborparameter-Tabellen mit Referenzbereichen • Antwortbeleg

Referenzbereiche für Laborparameter sind von methodischen und probandenbedingten Ein-flussfaktoren abhängig und werden daher in der Fachliteratur häufig unterschiedlich ange-geben. In dieser Prüfung stellen die beigefügten Laborparameter-Tabellen die maß-gebende Grundlage für Laborwert-Beurteilungen dar. Achten Sie zur Vermeidung von Nachteilen bitte auf eindeutige Markierungen auf Ihrem Antwortbeleg! Die in diesem Prüfungsheft vorgelegten fallbezogenen Prüfungsaufgaben und Fallstudien können au-thentischen Erkrankungsfällen nachgebildet sein, erlauben infolge Anonymisierung aber keine Rück-schlüsse auf die Krankengeschichten konkreter Personen. © Institut für medizinische und pharmazeutische Prüfungsfragen, Mainz

Dieses Aufgabenheft einschließlich der Anlagen ist Eigentum des IMPP. Es wird ausschließlich zur persönlichen Information des Prüflings bzw. zum dienstlichen Gebrauch überlassen. Eine Weitergabe an Dritte ist nicht zulässig.

Die Prüfungsaufgaben sind urheberrechtlich geschützt. Alle Rechte bleiben vorbehalten. Jegliche Nutzung, insbesondere die Vervielfältigung, Verbreitung, Bearbeitung sowie Umgestaltung – auch auszugsweise – ist nur mit ausdrücklicher schriftlicher Genehmigung des IMPP zulässig.

Ein Service von Via medici online2. Ärztliche Prüfung Herbst 2007

Copyright © 2008 Georg Thieme Verlag KG

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Einzelaufgaben

1 Bei einem 36-jährigen Mann wird anlässlich einer Krankenhausroutineuntersuchung zur Operationsvorbereitung eine Röntgennativaufnahme des Thorax angefertigt. Dabei wird unerwarteterweise eine Veränderung festgestellt, die vorher keine klini-schen Symptome hervorgerufen hatte.

Welche der Diagnosen ist anhand des auf Abbildung Nr. 26 der Bildbeilage gezeigten Ausschnittes am ehesten zu stellen?

(A) Bronchialkarzinom

(B) Lungenmetastase

(C) M. Paget einer Rippe

(D) Osteochondrom einer Rippe

(E) Interlobärerguss

2 Ein 62-jähriger adipöser Patient mit einem BMI von 31 kg/m2 (178 cm groß, 98 kg

schwer) wird wegen einer akuten Appendizitis für die Appendektomie vorbereitet. Aus der Anamnese ist eine chronische Hepatitis B bekannt. Aufgrund einer korona-ren Herzkrankheit (KHK) wurde bei ihm eine Koronardilatation mit Stentimplantati-on durchgeführt. Wegen des Alters und des Erkrankungsprofils des Patienten be-steht ein erhöhtes Thromboserisiko.

Welche der folgenden Maßnahmen ist am ehesten geeignet, um das Thromboserisiko bei dem Patienten zu minimieren?

(A) Postoperativ am Abend des Operationstages erfolgt eine Thromboseprophylaxe mit einem niedermolekularen Heparin (NMH).

(B) Zunächst erfolgt eine AT-III-Bestimmung, bei erniedrigtem AT-III-Wert Heparin-Gabe i.v. 25 000 I.E. im Dauertropf über 24 Stunden.

(C) perioperativ Gabe eines niedermolekularen Heparins (NMH)

(D) Einnahme eines Thrombozyten-Aggregationshemmers in Kombination mit post-operativer Gabe eines niedermolekularen Heparins (NMH)

(E) Bei dem relativ kleinen Eingriff einer unkomplizierten Appendektomie (offen oder laparoskopisch) genügt die frühzeitige, bereits am Abend des Operations-tages beginnende Mobilisation des Patienten.

2. ÄP Herbst 2007 – Tag 1



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3 Ein bisher gesunder 17-Jähriger hatte eine leicht schmerzende Schwellung im Be-

reich der Stirnhaargrenze links bemerkt. Er bringt ein kontrastmittelangereichertes MRT mit (siehe Abbildung Nr. 20 der Bildbeilage). Nach der operativen Entfernung dieses Befundes durch sparsame Kalottenresektion ist der Patient zunächst unauf-fällig. Histologisch ergibt sich ein eosinophiles Granulom. 2 Tage nach der Operati-on wird der Patient deutlich müder, bleibt im Bett liegen und erbricht. Sie lassen zur Kontrolle ein natives CT anfertigen (siehe Abbildung Nr. 21 der Bildbeilage).

Wie ist dieser postoperative Befund am ehesten zu interpretieren?

(A) Es liegen die CT-morphologischen Zeichen einer typischen epiduralen Nachblu-tung mit Ausdehnung bis deutlich nach kaudal des ursprünglichen Befundes vor.

(B) Es liegen die CT-morphologischen Zeichen einer typischen subduralen Nachblu-tung in topographischer Höhe des operativen Zuganges vor.

(C) Der Kalottenbefund wurde operativ nicht vollständig erreicht und imponiert postoperativ ödematös aufgetrieben; dies erklärt die klinische Verschlechte-rung.

(D) Es handelt sich um einen postoperativen Normalbefund. Das linsenförmige helle Areal entspricht blutstillendem Vlies, das beim Eingriff bewusst zurückgelassen wurde.

(E) Der Patient leidet offenbar unter einer bisher nicht diagnostizierten Zweiter-krankung mit Erstmanifestation einer akuten Subarachnoidalblutung infolge des postoperativen Stresses.

4 Eine 44-jährige Verkäuferin konsultiert Sie wegen Zervikobrachialgien mit Ausstrah-

lung in den linken Daumen, einer Armbeugeschwäche ipsilateral und irgendwie ver-ändertem Empfinden beim Gehen „wie auf Eiern“. Auf Ihre Frage bezüglich der Kontrolle über das Wasserlassen antwortet sie: „Ich dachte, das werde nach drei Geburten mit den Jahren ohnehin schlechter.“

Wie ist unter Würdigung dieser Angaben der in Abbildung Nr. 18 der Bildbeilage dar-gestellte Befund am ehesten zu deuten?

(A) Eine Aussage ist abschließend nicht möglich, weil wesentliche Körperregionen, zu denen Beschwerden beklagt werden, bildgebend nicht erfasst sind.

(B) Es liegt ein zervikaler Bandscheibenvorfall HW 5/6 vor: die Radikulopathie C6 ist durch dessen Ausdehnung, die Myelopathie durch das intramedulläre Signal plausibel.

(C) Offenbar liegt hier ein typisches Rentenbegehren vor, weil die Patientin viele unzusammenhängende Symptome schildert und das T2-gewichtete Magnetreso-nanztomogramm allenfalls altersentsprechende Veränderungen zur Darstellung bringt.

(D) Es liegt ein Halsbandscheibenvorfall HW 4/5 vor, die geschilderte Radikulo-pathie entspricht nächstliegend C4, der motorische Ausfall am ehesten C8: ins-gesamt passen also der hochgradige Bildbefund und die klinischen Symptome nicht überein.

(E) Anamnese, Befund und Bildgebung sind nur dann operationswürdig, wenn auch der Bizepssehnenreflex links gesteigert und die Muskeleigenreflexe an den Bei-nen abgeschwächt sind - ansonsten ist hier eher von einer neuralgischen Schul-teramyotrophie auszugehen.




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5 Ein 65-jähriger Mann mit einem Nierenzellkarzinom wird wegen einer pathologi-

schen Oberarmfraktur mit einer Verbund-Verriegelungsnagelung versorgt. Nach der Operation werden Sie auf die Intensivstation gerufen und erhalten die in den Abbil-dungen Nr. 22 und Nr. 23 der Bildbeilage dargestellten Thorax-Röntgenbilder zur Beurteilung.

Welche der folgenden Aussagen trifft am ehesten zu?

(A) Die ausgeführte Marknagelung des linken Humerus ist gelungen, es liegen keine weiteren pathologischen Befunde vor. Weiterer Handlungsbedarf besteht nicht.

(B) Es liegt eine Mediastinalverschiebung nach rechts vor. Um den vital bedrohen-den Spannungspneumothorax zu behandeln, sollte links eine Thoraxdrainage eingelegt werden.

(C) Zur Abklärung des rechten Lungenhilus ist eine Bronchoskopie und CT-Untersuchung des Thorax zu empfehlen. Zudem liegt eine Streifenatelektase links vor.

(D) Auf den Röntgenbildern des Thorax ist ein Upside-down-Stomach zu erkennen.

(E) Bei dem erhobenen Befund handelt es sich um eine Zwerchfelllähmung (Phreni-kusparese) links.

6 Bei einem 44-jährigen Patienten kommt es vor allem bei starker Belastung der Arme

zu Schwindelattacken sowie ataktischen Beschwerden. Außerdem kommen zentrale Sehstörungen und Parästhesien hinzu. Bei genauerer Befragung verneint der Patient eine gleichzeitige Klaudikatio-Symptomatik der Arme. Bei der klinischen Untersuchung finden sich ein linksseitig abgeschwächter Radia-lispuls und eine Blutdruckdifferenz beider Arme von 35 mmHg. Der Patient gibt an, in früher Jugend starker Raucher (ca. 35 Zigaretten/Tag) über 5 Jahre gewesen zu sein.

Welche der folgenden Verdachtsdiagnosen trifft am ehesten zu?

(A) Subclavian-steal-Syndrom

(B) Marfan-Syndrom

(C) Mykotische Aortitis

(D) Arteria-axillaris-Sklerose links

(E) Paget-von-Schroetter-Syndrom




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7 Ein 24-jähriger Mann stellt sich in Ihrer Praxis vor, weil er in den letzten Monaten

trotz starken Appetits mehr als 8 kg an Gewicht verloren hat. Außerdem klagt er über vermehrtes Schwitzen, Unruhe und Herzrasen. Seine Mitarbeiter und sein pri-vates Umfeld haben ihm signalisiert, dass er sehr schnell nervös werde und bei Klei-nigkeiten direkt aufbrause. Seine Augen (siehe Abbildung Nr. 16 der Bildbeilage) seien in letzter Zeit ständig entzündet, sodass sie tränen und durch die Entzündung geschwollen erscheinen. Seitdem sei auch seine Sehkraft schlechter geworden und er benötige eine neue Brille.

Es liegen folgende Laborwerte vor:

fT3: 10 pg/mL fT4: 21 pg/dL TSH: < 0,1 mU/L TRAK 100 U/L (Norm < 14 U/L)

EKG: Herzfrequenz 120 Schläge pro Minute, Sinusrhythmus mit vereinzelten supra-ventrikulären Extrasystolen

Sonographisch zeigt sich eine echoarme, diffuse Struma. Die Szintigraphie zeigt den in Abbildung Nr. 17 der Bildbeilage dargestellten Befund.

Welche der folgenden Diagnosen ist am wahrscheinlichsten?

(A) Es liegt ein hyperkinetisches Herzsyndrom vor bei euthyreoter Stoffwechsellage der Schilddrüse.

(B) Es liegt eine subakute Thyreoiditis mit endokriner Konjunktivitis vor.

(C) Es besteht eine immunogene Hyperthyreose mit endokriner Orbitopathie.

(D) Es liegt eine Hyperthyreosis factitia vor mit typischen Symptomen.

(E) Es besteht eine Hyperthyreose mit diffuser multifokaler Autonomie.

8 Bei einem 60-jährigen Patienten mit langjährigem Alkoholabusus kommt es nach

heftigem Erbrechen zu einem ausgeprägten Hautemphysem, insbesondere im Be-reich des Halses. Außerdem berichtet er über einen unmittelbar nach dem Erbre-chen aufgetretenen und anhaltenden retrosternalen Vernichtungsschmerz. Bereits im Röntgenbild des Thorax finden sich Hinweise auf ein Mediastinalemphysem, ohne dass ein Spontanpneumothorax nachzuweisen ist.

Die Verdachtsdiagnose lautet am ehesten:

(A) Mallory-Weiss-Syndrom

(B) Perforation einer Emphysem-Bulla

(C) rupturiertes Trachealdivertikel

(D) rupturiertes Zenker-Divertikel

(E) sog. Spontanruptur des distalen Ösophagus (Boerhaave-Syndrom)




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9 Ein 60-jähriger Patient klagt in letzter Zeit beim Stuhlgang über hellrote Blutabgän-

ge. Der Stuhlgang habe sich nicht geändert, er habe zeitlebens unter Verstopfung gelitten. Hämorrhoiden wurden bei ihm vor einem Jahr im Rahmen einer Prostata-Vorsorgeuntersuchung festgestellt.

Folgende Laborwerte sind auffällig:

Hämoglobin 112 g/L Hämatokrit 0,34

Inspektorisch liegt der in Abbildung Nr. 19 der Bildbeilage dargestellte Befund vor. Rektal ist kein Tumor tastbar, der Sphinktertonus ist erhöht.

Welche der folgenden Aussagen zur weiteren Diagnostik trifft am ehesten zu?

(A) Eine weitere Diagnostik ist nicht notwendig, da die peranalen Blutabgänge durch die bereits vor einem Jahr diagnostizierten Hämorrhoiden erklärt sind.

(B) Eine Koloskopie ist indiziert, um einen Dickdarmprozess auszuschließen.

(C) Eine Erythrozyten-Szintigraphie ist indiziert, weil dadurch auch Blutungen im Dünndarm nachgewiesen werden können.

(D) Zunächst sollte ein Haemoccult®-Test durchgeführt werden.

(E) Aufgrund der hellroten Blutabgänge ist eine akute obere gastrointestinale Blu-tung am wahrscheinlichsten, sodass eine notfallmäßige Gastroskopie durchzu-führen ist.

10 Ein 74-jähriger Patient wird wegen kolikartiger Abdominalschmerzen in die Notfall-

aufnahme eines Krankenhauses eingeliefert. Anamnestisch sind Meteorismus und Obstipation zu eruieren; bei der klinischen Untersuchung werden sehr starke Darm-geräusche auskultiert.

Auf der Abdomenübersichtsaufnahme im Stehen sind mehrere massiv erweiterte, zentral im Mittelbauch lokalisierte Darmschlingen zu erkennen, versehen mit Plicae circulares sowie zahlreichen Flüssigkeitsspiegeln in unterschiedlicher Höhe. Die Luft-/Gasverteilung im übrigen Abdomen ist unauffällig.

Welche der Diagnosen ist am wahrscheinlichsten?

(A) akuter Schub einer Colitis ulcerosa

(B) Darmperforation

(C) mechanischer Dünndarmileus

(D) Sigmadivertikulose

(E) paralytischer Dickdarmileus




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11 Eine 40-jährige Patientin leidet seit einem Jahr unter rezidivierender Unruhe, Zit-

tern, Herzrasen, Schweißausbrüchen, Kopfschmerzen sowie Kollapsneigung. Sie be-richtet, dass sie in letzter Zeit auch einen Heißhunger verspüre und es ihr nach dem Essen besser gehe, da sich die Symptome zurückbildeten. Sie habe in der letzten Woche zum ersten Mal einen „Krampfanfall“ erlitten.

Welche der folgenden Diagnosen ist am wahrscheinlichsten?

(A) Herzrhythmusstörungen

(B) Insulinom

(C) Hyperthyreose

(D) Epilepsie

(E) Hirnödem bei Hirnmetastasen und unbekanntem Primärtumor

12 Ein 27-jähriger Mann wird kurz vor Mitternacht wegen akuter Schmerzen im Bereich

des linken Kniegelenkes in die Klinik gebracht. Er berichtet, dass er beim Tanzen in der Disco plötzlich einen einschießenden Schmerz im linken Kniegelenk verspürt ha-be und dann gestürzt sei. Es habe dann kurz geknackt, dann sei das Kniegelenk dick geworden.

Bei der klinischen Untersuchung findet man einen deutlichen Binnenerguss. Palpato-risch ist der Gelenkspalt nicht druckempfindlich, die Stabilitätsprüfung ergibt kei-nen Hinweis für eine ligamentäre Verletzung, die Meniskuszeichen sind negativ, Streckung/Beugung 0/0/110°. Die Röntgenaufnahmen des Kniegelenkes sind in Ab-bildung Nr. 24 und Nr. 25 der Bildbeilage wiedergegeben. Aufgrund der Anamnese sowie des klinischen Untersuchungsbefundes stellen Sie die Verdachtsdiagnose einer Patella-Erstluxation mit Spontanreposition.

Welche Konsequenz ergibt sich aus dieser Verdachtsdiagnose am ehesten?

(A) Mit osteochondralen Frakturen am medialen Femurkondylus ist zu rechnen.

(B) Aus den anamnestischen Angaben und erhobenen Befunden ergibt sich zunächst die Indikation zur Arthroskopie.

(C) Bei einer Erstluxation ist ein Krafttraining der ischiokruralen Muskulatur ange-zeigt.

(D) Zu prädisponierenden Faktoren der Patella-Luxation gehört das Genu varum.

(E) Von einer Zerreißung des lateralen Retinakulums ist auszugehen.




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13 Bei einer 61-jährigen Patientin hat sich nach einer Unterarmfraktur ein komplexes

regionales Schmerzsyndrom (M. Sudeck) entwickelt, das sich nun im Stadium III be-findet.

Welches der naturheilkundlichen Verfahren kommt in diesem Stadium als physiothe-rapeutische Maßnahme am ehesten zur rehabilitativen Therapie in Betracht?

(A) Lösungstherapie nach Schaarschuch-Haase

(B) PNF (propriozeptive neuromuskuläre Fazilitation)

(C) Proliferationstherapie

(D) Atmungstherapie

(E) progressive Muskelrelaxation nach Jacobson

14 Ein 71-jähriger Rentner steht zur Ergänzung seiner schmalen Rente seit 6 Jahren in

einem sog. geringfügigen Beschäftigungsverhältnis bei einem Getränkehändler. Dort ist er mit dem Einsortieren der Ware und der Entgegennahme von Leergut betraut. Beim Tragen zweier voller Wasserkisten gerät er auf nassen Fliesen ins Rutschen, stürzt und zieht sich eine distale Radiusfraktur rechts zu.

Wer hat die Behandlungskosten zu tragen?

(A) die gesetzliche Unfallversicherung

(B) die gesetzliche Krankenversicherung

(C) das Sozialamt

(D) der Rentner selbst

(E) die gesetzliche Rentenversicherung




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15 Sie betreuen hausärztlich einen 67-jährigen Patienten, dem vor einem Jahr auf-

grund einer Coxarthrose rechts eine totale zementfreie Hüftgelenkendoprothese implantiert worden ist. Das Gelenk ist in der Beweglichkeit leicht eingeschränkt; der Patient kann schmerzfrei gehen. Der Röntgenbefund ist ohne Zeichen einer Im-plantatlockerung. Weitere Erkrankungen liegen nicht vor. Der Patient möchte auf-grund seiner Hüftoperation künftig Schwerbehindertenparkplätze mit seinem Kfz nutzen können und bittet Sie um Rat zur Erlangung eines entsprechenden Schwer-behindertenausweises.

Welche Maßnahme ist der Situation am ehesten angemessen?

(A) Sie raten dem Patienten, einen schriftlichen Antrag an die zuständige Kranken-kasse zu stellen. Diese würde ihm dann sehr wahrscheinlich den angestrebten Ausweis ausstellen.

(B) Sie raten dem Patienten, einen schriftlichen Antrag an das zuständige Versor-gungsamt zu stellen. Dieses würde ihm dann sehr wahrscheinlich den ange-strebten Ausweis ausstellen.

(C) Sie erstellen einen Befundbericht und reichen diesen zusammen mit einer Kopie der Röntgenbilder und einer ärztlichen Beurteilung, in der Sie die Ausstellung des angestrebten Ausweises befürworten, beim Amtsarzt ein.

(D) Sie informieren den Patienten darüber, dass er aufgrund des Ausmaßes seiner Behinderung wenig Aussichten hat, den von ihm angestrebten Ausweis zu erhal-ten und raten ihm, derzeit von entsprechenden Bestrebungen Abstand zu neh-men.

(E) Sie informieren den Patienten darüber, dass Sie ihm eine ärztliche Bescheini-gung ausstellen können, Endoprothesenträger zu sein, und er damit ohnehin immer auf Schwerbehindertenparkplätzen parken dürfe.

16 Eine 66-jährige Frau bekommt drei Wochen nach einer Zahnwurzelbehandlung Kopf-

schmerzen und leidet seit drei Tagen auch unter Sehstörungen. Zum Zeitpunkt der Krankenhausaufnahme sind Übelkeit und rezidivierendes Erbrechen hinzugetreten. An Vorerkrankungen werden eine Poliomyelitis in der Kindheit sowie ein vor einem halben Jahr entdecktes myeloproliferatives Syndrom im Sinne einer essenziellen Thrombozythämie angegeben.

Welche der Diagnosen ist anhand der axialen CT-Schicht vor und nach Kontrastmit-telgabe am wahrscheinlichsten (siehe Abbildung Nr. 27 der Bildbeilage)?

(A) Posteriorinfarkt mit Luxusperfusion links

(B) Plexuspapillom des linken Hinterhorns

(C) Subarachnoidalblutung aus einem Posterioraneurysma

(D) okzipitale Parenchymblutung links

(E) intraventrikuläres Meningeom links




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17 Ein 67-jähriger Patient mit einem Plasmozytom im Stadium III nach Durie und Sal-

mon (Serumkalzium erhöht, M-Proteinkonzentration erhöht, fortgeschrittene osteo-lytische Knochenläsionen und Hämoglobin unter 85 g/L) weist eine frakturgefährde-te Osteolyse am Humerus auf.

Welche der Maßnahmen sollte am ehesten - außer der zytostatischen Chemothera-pie - eingeleitet werden?

(A) präventive lokale Bestrahlung

(B) Plasmapherese

(C) kurative Ganzkörperbestrahlung vor der Chemotherapie

(D) laserinduzierte Hyperthermie der Osteolyse

(E) Perfusion der oberen Extremität mit Zytostatika

18 Bei einem 61-jährigen Patienten trat eine absolute Arrhythmie (Vorhofflimmern mit

unregelmäßiger Kammeraktion) auf. Der Patient wurde digitalisiert und mit Chinidin behandelt; zudem wurde eine antikoagulatorische Therapie (Phenprocoumon) be-gonnen. Unter der Therapie stellte sich der Sinusrhythmus nach ca. 8 Stunden wie-der ein. Bei der Nachuntersuchung fiel nun noch eine ungewöhnlich lange QT-Zeit auf, die initial übersehen worden war.

Welches der folgenden Medikamente ist bei diesem Patienten kontraindiziert?

(A) Azetylsalizylsäure

(B) Phenprocoumon

(C) Chinidin

(D) Verapamil

(E) Digoxin




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19 Sie werden als Notarzt zu einem 67-jährigen Patienten gerufen, der über starke

pektanginöse Beschwerden klagt. Das EKG zeigt ST-Senkungen (> 0,2 mV) über den Ableitungen V5, V6 und aVF. Sie beabsichtigen zunächst die Gabe von sublingualem Glyceroltrinitrat (GTN) sowie von Azetylsalizylsäure. Zuvor haben Sie den Patienten nach regelmäßig oder kürzlich eingenommenen Arzneimitteln befragt.

Welche Angabe des Patienten muss am dringendsten beachtet werden?

(A) regelmäßige Einnahme eines Johanniskraut-Präparates

(B) regelmäßige Einnahme von Finasterid wegen benigner Prostata-Hyperplasie

(C) Einnahme einer Tablette Ibuprofen (400 mg) vor 24 Stunden wegen Knie-schmerzen

(D) Einnahme einer Tablette Sildenafil vor 5 Stunden

(E) regelmäßige Einnahme von Vitamin B6

20 Eine 22-jährige Frau stellt sich beim Allergologen/Dermatologen wegen Augenju-

ckens und Naselaufens vor. Die Symptome treten besonders im Frühling auf. Durch die Antiallergika, die sie sich in der Apotheke gekauft hat, wird sie müde und kann sich schlecht konzentrieren.

Welches der folgenden Medikamente sollte am ehesten empfohlen bzw. verordnet werden?

(A) Loratadin

(B) Diphenhydramin

(C) Doxylamin

(D) Dimetinden

(E) Meclozin

21 Bei einer 47-jährigen Frau soll wegen rheumatoider Arthritis eine Dauertherapie mit

Diclofenac begonnen werden. Der arterielle Blutdruck ist niedrig normal. Bei dieser Therapie muss mit einer Reihe von unerwünschten Wirkungen und Komplikationen gerechnet werden.

Welche der folgenden Begleittherapien ist in dieser Situation am ehesten angezeigt?

(A) Protonenpumpenhemmer zur Ulkusprophylaxe

(B) ACE-Hemmstoff zur Nephroprotektion

(C) Beclometason zur Asthmaprophylaxe

(D) Eisen zur Prophylaxe von Eisenverlusten durch Blutungen

(E) Thiaziddiuretikum zur Prophylaxe der Natriumretention




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22 Ein 7-jähriger Junge wird abends von seiner Mutter in der Notaufnahme vorgestellt.

Er hat in den letzten Stunden einen zunehmend steifen Hals bekommen, der jetzt nach links hinten gehalten wird und nicht mehr richtig bewegt werden kann. Der Junge berichtet, die Zunge fühle sich „komisch“ an. Die Mutter ist etwas „durch-einander“ und berichtet, dass ihr Sohn sich am Morgen unwohl gefühlt habe und nicht zur Schule habe gehen wollen. Sie habe ihm daraufhin ein Mittel aus der Hausapotheke gegeben, wisse aber nicht mehr welches.

Welches der Medikamente, die die Mutter vor Ihnen ausbreitet, kann am ehesten ein derartiges Syndrom auslösen?

(A) Ambroxol

(B) Dimenhydrinat

(C) Metoclopramid

(D) Paracetamol

(E) Metamizol

23 Eine 53-jährige Immigrantin aus Kasachstan klagt über seit etwa 4 Monaten beste-

hende Antriebsarmut, Leistungsschwäche, Appetitlosigkeit und Müdigkeit. Sie hat in dieser Zeit 5 kg an Gewicht abgenommen und eine Abneigung gegen Fleischproduk-te entwickelt. Mit 17 Jahren war sie nach vorausgehenden rezidivierenden Tonsillitiden an einem rheumatischen Fieber erkrankt. Zu einem späteren Zeitpunkt war von dem nieder-gelassenen Kardiologen, den sie wegen intermittierender Pulsbeschleunigungen konsultierte, im Echokardiogramm die Diagnose einer Mitralklappenstenose gestellt worden. Die Patientin ist blass und hypoton; die Milz ist palpatorisch leicht vergrößert. Keine auffälligen Lymphknotenschwellungen, die Körpertemperatur liegt bei 38,8 °C. La-borchemisch fallen eine Anämie, eine Leukozytose von 14 000/µL mit 90 % Neutrophilen sowie eine deutliche CRP-Erhöhung auf.

Welche der Untersuchungen sichert am wahrscheinlichsten die Diagnose der hier vorliegenden Erkrankung?

(A) Knochenmarkpunktion

(B) Gastro- und Koloskopie

(C) Blutkulturen

(D) CT von Thorax und Abdomen

(E) Leukozytenscan




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24 Ein 68-jähriger Mann wird wegen instabiler Angina pectoris in die Klinik aufgenom-

men. Die Koronarangiographie ergibt eine Stenose des Ramus interventricularis an-terior, der erfolgreich dilatiert werden kann. 2 Wochen nach Entlassung aus der sta-tionären Behandlung erfolgt die erneute Einweisung wegen Nausea und schmerzhaf-ter kalter Füße. Der Befund ist in den Abbildungen Nr. 13 und Nr. 14 der Bildbeilage dargestellt. Das bislang normale Serumkreatinin ist auf 520 µmol/L (5,9 mg/dL) an-gestiegen. Der Patient wirkt verwirrt. Der Befund der im weiteren Verlauf durchge-führten Nierenbiopsie ist in Abbildung Nr. 15 der Bildbeilage wiedergegeben.


(A) Panarteriitis nodosa der Nieren

(B) periphere Embolien bei subakuter bakterieller Endokarditis

(C) Cholesterinembolien

(D) Myelomniere

(E) diabetische Nephropathie

25 Ein 17-jähriger Patient wird seit 1 Jahr wegen einer Sphärozytose ärztlich betreut.

Aufgefallen war die Erkrankung mit einer Anämie und einem Ikterus im 3. Lebens-jahr. Damals bestand erstmals eine hämolytische Krise, die sich in den laufenden Jahren häufig wiederholte. Da die Hämolyse sehr ausgeprägt war und eine starke Anämie bestand (Hb zeitweise unter 70 g/L), wurde der Patient im 8. Lebensjahr splenektomiert. Leider hatte diese Operation nur einen kurzfristigen Einfluss auf den Krankheitsverlauf. Eine Nebenmilz, die bei der Operation nicht entfernt wurde, könnte dafür eine Erklärung sein. Tatsächlich spricht auch ein Befund im Blutbild-ausstrich für das Vorhandensein einer Nebenmilz.

Um welchen der Befunde handelt es sich dabei am wahrscheinlichsten?

(A) Fehlen von Sichelzellen

(B) Nachweis von Fragmentozyten

(C) basophile Tüpfelung der Erythrozyten

(D) Nachweis von Heinz-Innenkörperchen

(E) Fehlen von Howell-Jolly-Körperchen




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26 Ein 62-jähriger Mann wird dem Hämatologen von der chirurgischen Klinik vorge-

stellt, nachdem im Rahmen der Routinediagnostik zur Vorbereitung einer Leisten-hernien-OP eine verlängerte PTT aufgefallen war. In der Eigenanamnese berichtet der Patient, dass er schon seit seiner Kindheit grö-ßere Hämatome bei Bagatelltraumata, jedoch keine Spontanhämatome habe. Bei kleineren Verletzungen sei die Blutstillung immer unproblematisch gewesen, die Wundheilung regelrecht. Nach einer Leistenhernien-OP vor 4 Jahren sei ein ausge-prägtes Hämatom aufgetreten, das aber keine Transfusion von Blutprodukten erfor-derlich gemacht habe. Ein Gerinnungswert sei damals auch leicht erhöht gewesen. Die Frage nach Zahnextraktionen, weiteren Operationen oder schweren Erkrankun-gen wird verneint. Es besteht keine Medikation. Die Familienanamnese bezüglich Gerinnungsstörungen ist leer. Bei der klinischen Untersuchung finden sich aktuell keine Blutungszeichen, der Rumpel-Leede-Test war unauffällig.

Basislabor: TPZ („Quick-Wert“) unauffällig PTT 49 s Fibrinogen 3,52 g/L Leukozyten 5100/µL Erythrozyten 4,8/pL Thrombozyten 254/nL Differenzialblutbild unauffällig Blutungszeit 3 min 10 s (Referenzwert: < 5 min)

Welche der Aussagen trifft am wahrscheinlichsten zu?

(A) Die PTT liegt nur ca. 20 % oberhalb des oberen Referenzwertes. Quick-Wert, Blutungszeit und Thrombozyten sind im Referenzbereich, daher ist eine weitere Diagnostik wegen fehlender therapeutischer Konsequenzen nicht indiziert.

(B) In diesem Fall liegt eine Prothrombinkomplex-Synthesestörung vor. Vitamin K sollte substituiert werden.

(C) Bei dieser Konstellation ist ein Von-Willebrand-Jürgens-Syndrom ausgeschlos-sen.

(D) Es kommt in diesem Fall eine milde Hämophilie A oder B infrage.

(E) Es liegt ein Faktor-XII-Mangel vor.




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27 Bei einer 71-jährigen leptosomen Patientin wird aufgrund klinischer und sonographi-

scher Befunde ein fortgeschrittenes rechtsseitiges Ovarialkarzinom diagnostiziert. Die Patientin ist in schlechtem Allgemein- und Ernährungszustand und klagt über Luftnot sowie Husten. Bei der Inspektion des Thorax fällt ein Nachziehen der rech-ten Hälfte bei der Atmung auf. Über der gesamten rechten Lunge ist das Atemge-räusch fast aufgehoben, der Klopfschall gedämpft, der Stimmfremitus ist einge-schränkt.


(A) Pneumothorax rechts

(B) betont rechtsseitiges Asthma bronchiale

(C) Lungenembolie als Paraneoplasie

(D) rechtsseitiger maligner Pleuraerguss

(E) Lobärpneumonie des Mittel- und Unterlappens

28 Ein 50-jähriger Mann klagt über seit vielen Jahren bestehendes Sodbrennen. Er gibt

an, durch Antazida seien die Beschwerden nicht richtig zu lindern. Sein Hausarzt überweist ihn zu einem Gastroenterologen zur Ösophagogastroduodenoskopie.

Bei der Spiegelung wird makroskopisch der Verdacht auf eine Barrett-Metaplasie erhoben, die sich histopathologisch bestätigen lässt. In der Vierquadrantenbiopsie findet sich eine Barrett-Metaplasie ohne niedriggradige oder hochgradige Maligni-tät. Der Patient ist beunruhigt, dass er bald ein Karzinom entwickeln könnte.

Welche der Empfehlungen ist für diesen Patienten die beste?

(A) Das Barrett-Epithel sollte mit Laser vernichtet werden.

(B) Aufgrund des hohen Entartungsrisikos sollte eine prophylaktische Ösophagusre-sektion erfolgen.

(C) Es sollte eine Mukosektomie vorgenommen werden.

(D) Es sollte eine endoskopische Kontrolle in Abständen von etwa 2 bis 3 Jahren durchgeführt werden. Aufgrund der Refluxbeschwerden sollte eine Behandlung mit einem Protonenpumpenblocker erfolgen.

(E) Als Therapie der Wahl sollte eine laparoskopische Fundoplikatio vorgenommen werden.




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29 Eine 50-jährige Patientin mit einer bekannten und unter Methotrexat gut eingestell-

ten rheumatoiden Arthritis stellt sich wegen eines in den letzten drei Wochen zu-nehmenden Krankheitsgefühls bei ihrem Hausarzt vor. Sie schildert ein Druckgefühl im Halsbereich und in beide Kieferwinkel ausstrahlende Schmerzen; dort besteht auch eine Lymphknotenschwellung. Bei der Laboruntersuchung finden sich eine BSG von 80/110 n.W. und ein CRP von 60 mg/L. Das TSH ist mit < 0,01 mU/L suppri-miert, freies T4 erhöht.


(A) akuter Schub der rheumatoiden Arthritis

(B) bakterielle Thyreoiditis

(C) Leukopenie unter Methotrexat-Therapie

(D) Thyreoiditis de Quervain

(E) Non-Hodgkin-Lymphom

30 Eine 42-jährige Patientin leidet seit 4 Jahren an einer rheumatoiden Arthritis. Auf-

grund einer Verschlechterung des Krankheitsbildes wird eine Therapie mit Antikör-pern gegen TNF eingeleitet. 3 Wochen später wird die Patientin aufgrund einer zu-nehmenden Bewusstseinstrübung und Nackensteifigkeit in die Notaufnahme eines Krankenhauses eingeliefert. Im Liquor der Patientin finden sich grampositive Stäb-chen.

Welche Aussage hierzu trifft nicht zu?

(A) Parallel zur Lumbalpunktion sollten bei Verdacht auf eine Meningitis auch im-mer Blutkulturen abgenommen werden.

(B) Bei dem Erreger handelt es sich am ehesten um Listeria monocytogenes.

(C) Da es sich um eine hochkontagiöse Patientin handelt, sollte diese isoliert und alle Kontaktpersonen sollten mit einem Oralcephalosporin als Chemoprophylaxe behandelt werden.

(D) Eine geeignete Antibiotikatherapie besteht in der Gabe von Ampicillin und Gentamicin in Kombination.

(E) Die Glukosekonzentration im Liquor der Patientin ist im typischen Fall ernied-rigt.




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31 Eine 24 Jahre alte, bis dato gesunde schlanke, sportliche Frau wird in eine Klinik

eingeliefert. Eine Woche nach einem Urlaub an der Nordsee hatten sich bei ihr zu-nehmende Übelkeit, Erbrechen, Oberbauchbeschwerden, Diarrhö, erheblicher Schwindel und Schwäche entwickelt; sie kann kaum stehen.

Körperlicher Untersuchungsbefund: 168 cm, Gewicht 58 kg, gebräuntes Integument, RR 80/40 mmHg, HF 116/min, Haut und Zunge trocken. Labor: Natrium 114 mmol/L Kalium 5,9 mmol/L Kalzium (ionisiert) 2,7 mmol/L Kreatinin 186 µmol/L (2,1 mg/dL) Glukose 3,33 mmol/L (60 mg/dL) Hb 130 g/L Differenzialblutbild: Eosinophile 10 % TSH basal 8 mU/L

Nach Infusion von Ringer-Lösung erfolgt zunächst Besserung. Nach diagnostischer Gastroskopie kommt es jedoch zu Blutdruckabfall, Verwirrtheit, Unruhe und Lethar-gie.

Welche der Maßnahmen führt am ehesten zur Bestätigung der hier wahrscheinlichs-ten Verdachtsdiagnose?

(A) ACTH-Test

(B) Untersuchung des Stuhls auf Würmer und Wurmeier

(C) Bestimmung der freien Schilddrüsenhormone im Serum

(D) Legionellenschnelltest

(E) Nachweis des Clostridium-difficile-Antitoxins




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32 Eine 75-jährige Typ-2-Diabetikerin (165 cm, ca. 50 kg) wird komatös in die Notauf-

nahme eingeliefert. Sie ist seit Monaten bettlägerig und wird im Pflegeheim ver-sorgt. Wegen einer Hypertonie wird sie mit 10 mg Ramipril/d behandelt. Zusätzlich erhält sie vom Hausarzt wegen einer Herzinsuffizienz 50 mg Spironolacton/d. Eine Tachyarrhythmia absoluta wird mit 0,2 mg Digoxin/d behandelt. Zur Blutzucker-Einstellung ist sie auf ein Mischinsulin eingestellt. Die betreuende Pflegekraft be-richtet dem Notarzt, dass sie in den letzten Monaten mehrfach „unterzuckert“ ha-be. Bei der Untersuchung in der Notaufnahme findet der Arzt eine komatöse Patientin, die noch auf Schmerzreize reagiert. Offensichtliche motorische Ausfälle bestehen nicht. Der Blutdruck beträgt 105/60 mmHg, und es fällt eine Bradykardie von 42/min auf. Es bestehen deutliche periphere Ödeme. Das EKG zeigt einen AV-Block I°, ST-Senkungen in V4-V6 sowie erhöhte und spitz-gipfelige T-Wellen.

Laboruntersuchungen in der Notaufnahme ergeben:

Natrium 130 mmol/L Kalium 6,8 mmol/L Kreatinin 159 µmol/L (1,8 mg/dL) Glukose 1,39 mmol/L (25 mg/dL) Leukozyten 7200/µL Hb 87 g/L Thrombozyten 165/nL Urinstix: Leukozyten -, Hb -, Protein +++, Glukose -, Ketonkörper ++

Welche der Aussagen trifft am ehesten zu?

(A) Neben dem hypoglykämischen Schock besteht eine lebensbedrohliche Hypo-natriämie, die mit einer mehrtägigen Natriumsubstitution behandelt werden muss.

(B) Die Hyperkaliämie ist durch die Digoxin-Medikation weitgehend erklärt.

(C) Es besteht eine hochgradige Niereninsuffizienz (geschätzte glomeruläre Filtra-tionsrate ca. 20 mL/min).

(D) Die Anämie erklärt sich aus einer gastrointestinalen Blutung.

(E) Angesichts der Ketonurie liegt ein ketoazidotisches Koma vor.




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33 Ein 45-jähriger Mechaniker leidet an einem insulinabhängigen Diabetes seit seinem

17. Lebensjahr: In den vergangenen Jahren verschlechterte sich infolge der diabeti-schen Nephropathie seine Nierenfunktion, sodass er hämodialysiert werden muss. Zwei Jahre später erhält der Mechaniker eine Spenderniere; folgende serologischen Parameter werden erhoben:

Spender: anti-CMV (Elisa) positiv Empfänger: anti-CMV (Elisa) negativ anti-VZV (Elisa) positiv

Der Patient erhält eine immunsuppressive Standardtherapie. Die Nierenfunktion ist zufriedenstellend. Sieben Wochen nach der Operation fängt der Patient zu fiebern an (38,5 °C) und wirkt apathisch. Bei den Laboruntersuchungen zeigt sich außer ei-ner mäßigen Lymphopenie ein normales Blutbild. Erhöhte Transaminasen weisen auf eine Hepatitis hin. Die Nierenfunktion ist normal. Eine CMV-Infektion wird festge-stellt.

Mit der Gabe welches Medikaments hätte diese schwer verlaufende Infektion beim Empfänger mit der höchsten Wahrscheinlichkeit verhindert oder abgeschwächt wer-den können?

(A) Amantadin

(B) Voriconazol

(C) Ganciclovir

(D) Indinavir

(E) Abacavir




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34 Ein 28 Jahre alter Patient kommt wegen einer seit 6 Wochen bestehenden Schwel-

lung des rechten oberen Sprunggelenkes sowie des linken Kniegelenkes in die Pra-xis. Zudem werden Schmerzen im Bereich der linken Ferse angegeben. Vor 2 Wo-chen habe zudem für einige Tage eine Rötung des rechten Auges bestanden. Der Pa-tient nimmt seit 3 Jahren Ibuprofen oder Diclofenac wegen tiefsitzender Gesäß- und Rückenschmerzen ein. Diese Rückenschmerzen bestehen vor allem morgens und in der Nacht und bessern sich durch Bewegung. Die Beweglichkeit der Wirbelsäule ha-be sich in den vergangenen Jahren zunehmend verschlechtert. Auf Nachfrage wird ein Zeckenstich vor 4 Jahren angegeben. Weitere Vorerkrankungen sind nicht be-kannt.

Mitgebrachte Laborbefunde zeigen folgende Ergebnisse:

BSG n.W.: 42 mm nach 1 h Rheumafaktor negativ Antikörper gegen Parvo-Virus B19 positiv Antikörper gegen Yersinien: IgG und IgM negativ Antikörper gegen Chlamydia trachomatis: IgA, IgG und IgM negativ Antikörper gegen Borrelien: IgG negativ antinukleäre Antikörper (ANA) negativ HLA-B27 positiv Antistreptolysintiter leicht erhöht Harnsäure 428 µmol/L (7,2 mg/dL)


(A) Lyme-Arthritis

(B) Gichtarthropathie

(C) Spondylarthritis

(D) seronegative rheumatoide Arthritis

(E) reaktive Poststreptokokkenarthritis

35 An einem 64-jährigen Mann fällt dem Wirt seines Stammlokals eine ungewohnte

Blässe auf. Auf Befragen gibt der Gast „heftige Schmerzen in der Brust“ zu. Schließ-lich wird er wegen der Thoraxschmerzen notfallmäßig stationär eingewiesen; der Patient, in ländlicher Umgebung allein lebend, hatte bisher Arztbesuche aus Indo-lenz und fatalistischer Einstellung vermieden. Die klinische Untersuchung berück-sichtigt schwerpunktmäßig das kardiologische Beschwerdebild, es fallen allerdings zusätzlich die in den Abbildungen Nr. 10 und Nr. 11 der Bildbeilage dargestellten Veränderungen an Händen und Füßen auf.


(A) Calcinosis cutis bei progressiver systemischer Sklerose

(B) Gichttophi bei Arthritis urica

(C) multiple knöcherne Exostosen

(D) Neurofibromatose v. Recklinghausen

(E) Rheumaknoten bei rheumatoider Arthritis




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36 Eine 36-jährige Patientin stellt sich mit flächenhaften, subkutanen, derben,

schmerzhaften Verhärtungen im Bereich beider Hand- und Fußrücken sowie beider Unterarme und -schenkel vor. Während der klinischen Untersuchung zeigt sich bei Hochlagerung der Extremitäten eine furchenartige Einziehung der Haut über den venösen Gefäßen (siehe Abbildung Nr. 12 der Bildbeilage). Die übrige klinische Un-tersuchung erbringt keinen pathologischen Befund.

Pathologische Laborbefunde:

BSG n.W.: 20 mm nach 1 h Hypergammaglobulinämie in der Eiweißelektrophorese mit 24,3 % Eosinophilenanteil im peripheren Blutbild 12 % Sämtliche weiteren Laborparameter sind unauffällig.


(A) eosinophile Fasziitis

(B) Churg-Strauss-Vaskulitis

(C) Acrodermatitis chronica atrophicans

(D) Kryoglobulinämie

(E) Myxödem

37 Ein 50-jähriger Patient, der wegen einer internistischen Erkrankung seit 10 Jahren

täglich 10 mg Prednisolon erhält, verspürt beim Herausheben eines Pfostens aus dem Erdreich einen stechenden Schmerz im Brustkorbbereich. Auf dem Weg ins Haus wird ihm übel und er stürzt. Dabei zieht er sich eine Kopfplatzwunde zu. Seine Ehefrau bringt ihn zum Hausarzt, der die Kopfplatzwunde versorgt.

Wenn die Ableitung eines EKG auch bei Wiederholung keinen pathologischen Befund ergibt, der Patient aber nach 2 Tagen noch immer über Schmerzen im Thoraxbe-reich klagt, ist welche der genannten weitergehenden Untersuchungen am ehesten indiziert?

(A) Szintigraphie - Lunge

(B) MRT - Thorax

(C) Röntgen - Brustwirbelsäule

(D) Angiographie der Aorta

(E) Herzkatheteruntersuchung




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38 Eine 85-jährige Patientin wird kurz vor Weihnachten wegen akut aufgetretenen

Erbrechens und Diarrhö aus einem Altenheim auf eine internistische Normalstation aufgenommen. Auf dem Einweisungsschein ist vermerkt, dass in dem Altenheim ak-tuell Norovirusinfektionen aufgetreten sind. Die Patientin ist vor 12 Stunden er-krankt, Initialsymptome waren explosionsartiges Erbrechen, dann wässrige Diarrhö, allgemeine Mattigkeit, kein Fieber. Die Patientin ist wach und ansprechbar, es be-stehen klinische Zeichen einer leichten bis mittelgradigen Exsikkose, der Blutdruck beträgt 110/70 mmHg, und der Puls ist regelmäßig mit einer Frequenz von 80/min.

Welche der Aussagen trifft am wahrscheinlichsten zu?

(A) Die Symptomatik der Patientin spricht eindeutig gegen die Diagnose einer aku-ten Norovirusinfektion.

(B) Das Auftreten einer Norovirusinfektion im Dezember ist ungewöhnlich, da der Erkrankungsgipfel in den Sommermonaten liegt.

(C) Aufgrund der Symptomatik und der Informationen aus dem Altenheim ist zu veranlassen, dass die Patientin isoliert wird (Einzelzimmer-Isolationspflege) und dass ärztliches und pflegerisches Personal vor Betreten des Zimmers Schutzkit-tel, Handschuhe und Mundschutz anlegen.

(D) Patienten mit Norovirusinfektionen haben eine schlechte Prognose, daher muss die Patientin umgehend auf eine Intensivbehandlungsstation verlegt werden.

(E) Die Bestimmung von Antikörpern gegen Noroviren bei der Patientin ist der erste und wichtigste diagnostische Schritt.

39 Sie begleiten als Arzt bzw. Ärztin eine Reisegruppe, die eine 3-wöchige Studienfahrt

nach Kenia unternimmt. Direkt nach einer zweitägigen Safari ins Landesinnere ge-nießen Sie zusammen mit den anderen den letzten Tag der Studienreise als Badetag am Meer. Während Sie es aufgrund der Hitze in der Sonne kaum mehr aushalten, fängt der Reiseleiter immer mehr zu frieren an. Er zieht sich schließlich auf sein Hotelzimmer zurück. Als Sie zwei Stunden später nach ihm sehen, stellen Sie fest, dass er hohes Fieber hat, phantasiert und mit Schüttelfrost im Bett liegt.

Welche der Aussagen trifft am ehesten zu?

(A) Sie sollten dem Patienten aus Ihrer Reiseapotheke zur Fiebersenkung zwei ASS-0,5-(Azetylsalizylsäure-500-mg-)Tabletten geben und auf die Entfieberung warten.

(B) Eine Malaria tropica kann allein aufgrund von deren Inkubationszeit ausge-schlossen werden.

(C) Der am ehesten für diese Erkrankung infrage kommende Erreger gehört zu den Sporozoen und kann im weiteren Verlauf auch zerebrale Symptome verursa-chen.

(D) Durch das Fehlen von Roseolen bei Inspektion der Bauchhaut ist Typhus prak-tisch ausgeschlossen. Dennoch sollte man vorsichtshalber im Laufe der ersten Woche nach Heimkehr eine Stuhlprobe hierauf untersuchen lassen.

(E) Da das Essen auf der Safari unter sehr einfachen Verhältnissen eingenommen wurde, ist eine Infektion mit Entamoeba histolytica als Ursache der Symptome zu vermuten und ein Chinolon aus Ihrer Reiseapotheke zu verabreichen.




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40 Nach den Löscharbeiten bei einem Wohnungsbrand wird im Schlafzimmer eine

Brandleiche gefunden. In der Wohnung hat eine 55-jährige Frau gelebt; eine unmit-telbare sichere Identifizierung der Leiche dahingehend ist jedoch nicht möglich. Bei der äußeren Leichenschau und der Obduktion werden unter anderem folgende Be-funde erhoben: auffällige Körperhaltung des Leichnams − „wie ein Fechter”; zwi-schen den Zahnreihen aus dem Mund hervorgetretene Zunge; lachsrot verfärbte Skelettmuskulatur; auseinandergesprengter Gehirnschädel (aufgeplatzte Schädel-kapsel); epidurales Brandhämatom. Anhand des Zahnstatus lässt sich wenig später die Identität der Brandleiche klären; es handelt sich tatsächlich um die Leiche der 55-jährigen Wohnungsbesitzerin.

Bei der Leichenuntersuchung stellt sich hier die Frage nach Vitalitätszeichen.

Welcher der oben explizit benannten Befunde spricht für ein Brandgeschehen zu Lebzeiten?

Am ehesten die/das

(A) Fechterstellung des Leichnams

(B) Protrusion der Zunge

(C) Lachsrotverfärbung der Muskulatur

(D) Aufsprengung des knöchernen Hirnschädels

(E) Brandhämatom




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41 Zum vierten Mal innerhalb von drei Monaten während der kühlen Jahreszeit findet

sich eine 28-jährige Mutter mit ihrem 2-jährigen Jungen in der Notfallaufnahme der pädiatrischen Klinik einer Großstadt ein und erklärt dem diensthabenden Arzt, ihr Sohn hätte wieder einmal einen „schweren Asthmaanfall” erlitten. Die Frau, die mit dem Vater des Kindes verheiratet ist, mit beiden zusammen in häuslicher Gemein-schaft lebt und als Kosmetikerin arbeitet, war zu den drei vorangegangenen Konsul-tationen noch selber in die Klinik gefahren und hatte hier dann jedes Mal auf pro-fessionelle Weise, d. h. unter Verwendung pneumologischer Fachtermini, von asth-matischen Beschwerden ihres Sohnes berichtet. Allerdings wies der Junge bei diesen drei Vorstellungen keine respiratorischen Krankheitserscheinungen auf, wie bei-spielsweise Reizhusten, Kurzatmigkeit, Atemnot und exspiratorische Atem-nebengeräusche, und die Diagnose Asthma bronchiale konnte im Krankenhaus trotz einschlägiger anamnestischer Angaben der Mutter und trotz intensiver adäquater Diagnostik, in deren einzelne Schritte diese stets ohne Zögern einwilligte, nicht ge-stellt werden (daher waren die Ärzte den Symptomschilderungen der Frau zuletzt durchaus auch mit Skepsis begegnet). Aktuell jedoch ist der Junge notfallmäßig mit dem Rettungstransportwagen (RTW) in Begleitung der Mutter eingeliefert worden, nachdem diese zuvor den Rettungsdienst alarmiert hatte. Bei der unmittelbar nach Klinikaufnahme erfolgenden ärztlichen Untersuchung ist das Kind somnolent, leicht zyanotisch und zeigt Tachydyspnoe; seine Gesichtshaut, besonders im Bereich der Augenlider, weist mehrere punktförmige Blutungen auf; in größerer Dichte liegen auf beiden Seiten petechiale Augenbindehautblutungen vor; in der Mundvorhof-schleimhaut sind vereinzelte Petechien erkennbar. Der diensthabende Arzt beob-achtet „nebenher” die Mutter: Sie wirkt ruhig und fürsorglich. Am Ende der Auf-nahmeuntersuchung stimmt sie allen für das Kind vorgeschlagenen medizinischen Maßnahmen prompt zu.

Mit welchen der folgenden diagnostischen Angaben lässt sich die dargestellte Kon-stellation, die charakterisiert ist durch das Verhalten der Mutter und das Erschei-nungsbild bzw. die pathologischen Auffälligkeiten des Kindes, nach aller Erwartung am genauesten erfassen?

(A) Kindesmisshandlung durch Übergießungsverbrühung vor allem im Gesicht

(B) Unterkühlung im Rahmen körperlicher Kindesvernachlässigung mit kälte-induzierten Wischnewski-Flecken im Kopfbereich

(C) Battered-Child-Syndrom als Folge häuslicher Gewalt

(D) Münchhausen-Stellvertreter-Syndrom mit „Anersticken“

(E) Shaken-Baby-Syndrom (Schütteltrauma), hier erst im Kleinkindesalter hervor-gerufen durch familiäre Gewalt




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42 Ein 27-jähriger Patient, der als Bauhilfsarbeiter tätig ist, war vom Hausarzt mit dem

Verdacht auf Leistenbruch in die chirurgische Abteilung eines Krankenhauses der Regelversorgung eingewiesen worden; Vorinformationen über die infrage kommende Behandlung hatte der Patient weder vom Hausarzt erhalten noch besaß er sie aus anderen Gründen. Der Patient klagte über eine Vorwölbung in der rechten Leisten-gegend; die Schwellung wurde bei Husten und körperlicher Anstrengung schmerz-haft. In der Klinik ergab die nähere Untersuchung die Diagnose einer reponiblen Hernia inguinalis directa rechts ohne Inkarzeration. In Elektivsituation erfolgte bei dem Patienten der Bruchlückenverschluss offen direkt durch eine Operation nach Shouldice. Unglücklicherweise kommt es in diesem Fall als Folge der Shouldice-Reparation zur Hodenatrophie rechts. Die präoperative Aufklärung des Patienten ist durch eine in dem Krankenhaus angestellte, fremdsprachige Ärztin erfolgt, die der deutschen Sprache nicht ausreichend mächtig ist. Sie spricht ein sehr gebrochenes Deutsch und muss immer wieder mühsam nach den passenden Wörtern, auch Fach-begriffen, suchen. Aufgrund ihrer beträchtlichen Schwierigkeiten, sich in der deut-schen Sprache auszudrücken, hat sie sich beim Aufklärungsgespräch dem Patienten nicht verständlich machen können. So ist es ihr beispielsweise nicht gelungen, dem Patienten die Chancen und Risiken des operativen Bruchpfortenverschlusses ver-ständlich darzulegen. Vor dem Aufklärungsgespräch hatte sie dem Patienten das einschlägige Aufklärungsformular aushändigen lassen, das dieser zwar nach besten Kräften durchlas, aber insbesondere hinsichtlich der Therapierisiken nicht verstand und um dessen Erläuterung er wegen der sprachlichen Defizite der Ärztin dann aber auch nicht mehr bat. Unter diesen Umständen ist die präoperative Aufklärung des Patienten unzureichend geblieben und vermittelte ihm nicht das Entscheidungswis-sen, welches für eine auf klarer Einsicht beruhende Operationseinwilligung erfor-derlich ist. Schließlich hat er eine formularmäßige Einwilligungserklärung zur Her-nioplastik nach Shouldice zwar erkennbar unwillig, doch „der Ärztin zuliebe“ unter-schrieben. Bei ordnungsgemäßer Aufklärung über die mögliche, aufklärungspflichti-ge Eingriffskomplikation „Hodenatrophie“ hätte er angesichts dieses Risikos die Leistenhernienoperation nachweisbar abgelehnt und die Hodenschädigung wäre folglich nicht eingetreten.

Welche der nachstehenden Situationsbeurteilungen trifft − aus Sicht der Recht-sprechung − insgesamt am ehesten zu?

Die erfolgte Operation des Patienten ist

(A) aufgrund der Verwirklichung des aufklärungspflichtigen, schicksalhaften Risikos „postoperative Hodenatrophie“ sittenwidrig im Sinne des Strafgesetzbuchs

(B) rechtswidrig unternommen worden

(C) rechtmäßig geschehen, weil der Rechtfertigungsgrund „medizinische Indika-tion“ hier die infolge Aufklärungsversäumnisses fehlende rechtfertigende Ein-willigung des Patienten ersetzt

(D) trotz Aufklärungsmangels rechtlich einwandfrei, weil Behandlungseingriffe, die aus objektiver ärztlicher Sicht erforderlich und sinnvoll sind, keinesfalls den äußeren Tatbestand der Körperverletzung (i. S. des StGB) erfüllen

(E) ungeachtet des Aufklärungsfehlers rechtmäßig, weil es dem mündigen Patien-ten bei der präoperativen Risikoaufklärung zumutbar ist, zu unverstandenen Sachverhalten nötigenfalls auch hartnäckig Erläuterungen zu verlangen, und weil das hier unterlassene Nachfragen somit als konkludenter, rechtswirksamer Aufklärungsverzicht des Patienten gewertet werden muss




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43 Eine 42-jährige Patientin wird unter der Verdachtsdiagnose „Morbus-Crohn-Stenose“

zur stationären Behandlung in ein Krankenhaus der Schwerpunktversorgung einge-wiesen. Die Untersuchungen in der dortigen Klinik für Allgemein- und Viszeralchi-rurgie bestätigen den Verdacht: Bei der Patientin hat sich eine langgezogene narbi-ge Crohn-Stenose entwickelt und es wird zutreffend die Indikation zur sparsamen Resektion der langstreckig Crohn-befallenen Darmabschnitte gestellt. Der behan-delnde Facharzt für Chirurgie entscheidet sich in Konsens mit der ordnungsgemäß aufgeklärten Patientin fallgerecht zum elektiven, offenen chirurgischen Vorgehen mit der unteren medianen Laparotomie als Zugangsweg. Bei dem Eingriff bleibt un-absichtlich ein eingelegtes kleines Bauchtuch in der Bauchhöhle der Patientin zu-rück. Das versehentliche Zurücklassen des Fremdkörpers führt in den ersten Tagen nach der Operation zunehmend zu abdominellen Schmerzen, zuletzt zu heftiger Pe-ritonitis. Auf einer am vierten postoperativen Tag erstellten Röntgenaufnahme wird der vergessene Textil-Fremdkörper anhand einer eingewebten Metallfaser-Mar-kierung schließlich entdeckt. Am selben Tag erfolgt die notwendige Relaparotomie. Der Operationsbericht zur Darmresektion besagt, dass der Eingriff in hierfür übli-cher operativer Technik ohne besondere Schwierigkeiten ausgeführt worden sei und dass die Operation bei durchweg übersichtlichem Operationsfeld einen unauffälli-gen und komplikationslosen Verlauf genommen habe. Irgendwelche Erschwernisse oder atypische Umstände, die einem guten Überblick in der Bauchhöhle und einer gründlichen Kontrolle des Operationsgebietes vor Schließen der Leibeshöhle im We-ge gewesen wären, sind im Operationsbericht nicht protokolliert. Die Dokumentati-on enthält keinen Hinweis, aus dem hervorgeht, dass die gebrauchten Bauchtücher am Ende des Eingriffs nach Rückgabe an die Operationsschwester auf Vollzähligkeit überprüft worden sind. Die Rechtsanwältin der Patientin behauptet substantiiert und schlüssig, das Zurücklassen des Bauchtuchs stelle einen Behandlungsmisserfolg dar, der auf einen schuldhaften ärztlichen Behandlungsfehler schließen lasse; dieser sei ursächlich für den immateriellen und materiellen Schaden, den die Patientin in Form von Schmerzen, Peritonitis, Zweitoperation und Verdienstausfall durch den verlängerten Krankenhausaufenthalt erlitten habe. Nachdem ein außergerichtlicher Einigungsversuch in dem Schadensfall rasch gescheitert ist, stellt die Patientin kla-geweise Ersatzansprüche gegen den Klinikträger und die an ihrer Operation beteilig-ten angestellten Viszeralchirurgen.

Welche der folgenden Aussagen hinsichtlich dieses zivilrechtlichen Haftungspro-zesses trifft insgesamt am ehesten zu?

(A) Das Gericht könnte der Patientin zu Lasten des Krankenhausträgers und der Ärzte Beweiserleichterung gewähren.

(B) Die Klage dürfte erfolglos bleiben, weil das Belassen des Bauchtuchs im Opera-tionsgebiet durch den Operateur nicht vorsätzlich geschah.

(C) Die Klage müsste abgewiesen werden, weil für grobe Behandlungsfehler nicht mehr die Zivilgerichtsbarkeit, sondern nur noch die ordentlichen Strafgerichte zuständig sind.

(D) Die klagende Patientin wird den Prozess voraussichtlich verlieren, weil das intraoperative Zurücklassen eines solchen Corpus alienum im Situs zu den all-gemeinen, schicksalhaften Operationsrisiken gehört, mit denen jeder „verstän-dige Mensch“ grundsätzlich zu rechnen hat und deren jeweilige Verwirklichung somit keinen Ersatzanspruch begründet.

(E) Der Krankenhausträger wird vornehmlich unter dem Aspekt des sog. Über-nahmeverschuldens haften müssen.




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44 Ein nach Hirninfarkt seit Langem bettlägeriger Mann verstirbt 72-jährig; die aus der

nahen Kreisstadt herbeigerufene Ärztin des vertragsärztlichen Notfalldienstes quali-fiziert im Leichenschauschein die Todesart als nichtnatürlich. Der jetzt Verstorbene ist in den letzten Jahren bis zu seinem Tod von seiner Schwiegertochter zu Hause versorgt worden; als weitere Person lebt in dem Haushalt nur noch der mit der Schwiegertochter verheiratete Sohn des Mannes. In der dörflichen Nachbarschaft war bekannt, dass die Schwiegertochter sehr grob mit ihrem Schwiegervater um-ging, den Hilflosen häufig anschrie und heftig schlug. Am Todestag selbst hört eine Nachbarin durch das offene Fenster, wie die Frau ihren Schwiegervater drastisch beschimpft, auch meint die Nachbarin dabei dumpfe Laute zu hören. Als sie wenige Stunden später vom Tod des pflegebedürftigen Mannes erfährt, befürchtet die Nachbarin das Vorliegen eines Tötungsdelikts und erstattet Anzeige. Es kommt zu einem staatsanwaltschaftlichen Ermittlungsverfahren. Auch dem in eigener Praxis niedergelassenen langjährigen Hausarzt des Patienten sind bei Hausbesuchen oft Hämatome und sonstige Gewalteinwirkungszeichen bei ihm aufgefallen; kürzlich hat der Patient ihm auch anvertraut, seine Schwiegertochter schlage ihn mehrmals in der Woche, besonders wenn er im Bett wieder „unter sich gelassen habe“; deshalb habe er auch ständig diese „blauen und grünen Flecke“. Er bat den behandelnden Hausarzt dabei jedoch ausdrücklich und eindringlich, wirklich niemandem etwas da-von zu erzählen, denn trotz allem müsse er seiner Schwiegertochter doch für die Pflege sehr dankbar sein und ihr hoch anrechnen, dass sie sich so für ihn „aufopfe-re“; er hänge ohnehin nicht mehr am Leben und sie solle − „geschehe, was wolle“ − auf keinen Fall seinetwegen Schwierigkeiten bekommen; und der Arzt solle die Schwiegertochter nur ja nicht auf die Traumatisierungen ansprechen. Der Patient sagte dies einsichts- und urteilsfähig.

Die Staatsanwaltschaft will in der Angelegenheit auf Krankenunterlagen des Patien-ten zugreifen und bittet den Hausarzt um freiwillige Herausgabe dieser in seinem Gewahrsam befindlichen Unterlagen (aus der konventionell geführten Patienten-akte) in den nächsten Tagen.

Welche unter den folgenden Vorgehensweisen ist in dieser Situation dem Arzt aus rechtlicher Sicht am ehesten anzuraten?

(A) vor Herausgabe der Krankenunterlagen die Ärztekammer einschalten, um von dieser eine Entbindung von der postmortalen ärztlichen Schweigepflicht zu er-wirken

(B) vor Übergabe der Krankenunterlagen das Heilberufsgericht im Eilverfahren an-rufen, um sich dort von der strafprozessualen Zeugnisverweigerungspflicht be-freien zu lassen

(C) vor Aushändigung der Krankenunterlagen eine amtsärztliche Verfügung herbei-führen, die ihn dazu verpflichten soll, die Unterlagen den Ermittlungspersonen zu überlassen

(D) zuerst die Krankenunterlagen vor einer Ethikkommission offenlegen, um von dieser entscheiden zu lassen, ob die Unterlagen − auch gegen den ausdrück-lichen Patientenwillen − an die Ermittlungsbehörde ausgeliefert werden dürfen

(E) die erbetene Offenbarung des Patientengeheimnisses ablehnen; dies verknüpft mit einem angemessenen Hinweis auf den Willen des Verstorbenen




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45 Der Student Peter J. führt für seine Doktorarbeit in einigen Altersheimen seiner

Universitätsstadt zunächst ein Diabetes-Screening bei den Bewohnern durch. Dabei werden die Probanden auch auf das Bestehen von möglichen Risikofaktoren bzw. Ri-sikoindikatoren hin untersucht und die Ergebnisse der Untersuchung entsprechend protokolliert. 6 Monate später werden dieselben Probanden von Peter J. nach-untersucht.

Welche der Aussagen zu dem Studiendesign seiner Doktorarbeit trifft vorrangig zu?

Es handelt sich um

(A) eine Kohortenstudie

(B) eine ökologische Studie

(C) eine Fallkontrollstudie

(D) eine Interventionsstudie

(E) eine Querschnittsstudie

46 Im Rahmen einer Reihenuntersuchung auf Tuberkulose wird der Thorax-

Röntgenbefund erhoben. Bei der Auswertung ergibt sich, dass bei 200 positiven Röntgenbefunden 100 gesicherte Tbc-Diagnosen vorliegen.

Aufgrund dieser Angaben lässt sich am ehesten folgende Maßzahl zur medizinischen Diagnostik ermitteln:

(A) Reliabilität

(B) Prävalenz

(C) Sensitivität

(D) Regression

(E) positiver prädiktiver Wert




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47 An der Universität B. wird über einen Zeitraum von 10 Jahren untersucht, wie sehr

Ehefrauen zigarettenrauchender Männer durch das Passivrauchen der Gefahr eines Lungenkrebses ausgesetzt sind. Für die passivrauchenden Ehefrauen ergab sich ge-genüber einer Vergleichsgruppe von nicht-passivrauchenden Ehefrauen ein relatives Risiko von 1,3. Das 95-%-Konfidenzintervall wurde mit 0,99 bis 1,68 angegeben.

Was besagt diese Angabe des Konfidenzintervalles am ehesten?

Das 95-%-Konfidenzintervall besagt, dass

(A) der wahre Wert für das relative Risiko mit 95%iger Sicherheit in diesem Inter-vall von 0,99 bis 1,68 enthalten ist

(B) für 95 % der Ehefrauen das individuelle Karzinom-Risiko aufgrund ihres Passiv-rauchens zwischen 0,99 und 1,68 liegt

(C) mit einer Irrtumswahrscheinlichkeit von 5 % ein statistischer Zusammenhang zwischen Passivrauchen und Lungenkrebs besteht

(D) mit einer Irrtumswahrscheinlichkeit von 5 % kein statistischer Zusammenhang zwischen Passivrauchen und Lungenkrebs besteht

(E) die individuellen relativen Risiken der passivrauchenden Ehefrauen mit 95 % Si-cherheit in diesem Intervall enthalten sind




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Fallstudien




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Fallstudie Nr. I Die nachfolgende Fallbeschreibung gehört zu den Aufgaben 48 bis 62. Eine 31-jährige Patientin, Frau L., wird von ihrem Hausarzt wegen einer schweren Diar-rhö notfallmäßig in eine internistische Uni-versitätsklinik eingewiesen: Vor 4 Tagen ist sie aus einem Urlaub in der Türkei zurück-gekommen. Seit 3 Tagen leidet sie unter zunehmenden Durchfällen mit inzwischen 10-15 Stuhlentleerungen pro Tag; die Defä-kation ist nach Angabe der Patientin schmerzhaft. Der Stuhl sei mit reichlich Blut vermischt und von wechselnder, brei-iger oder wässriger Konsistenz. Zudem be-richtet die Patientin über zeitweilige Schmerzen im Oberbauch und „Sodbren-nen“. Leichtere Magen-Darm-Beschwerden mit Durchfallneigung habe sie im Übrigen schon häufiger gehabt, so starken Durchfall aber noch nie. Sie fühle sich mittlerweile deutlich geschwächt.

Anamnestisch erinnert sich die Patientin daran, dass ihr Gynäkologe vor etwa einem Jahr eine routinemäßige Blutuntersuchung bei ihr durchgeführt und dabei erhöhte Le-berwerte gefunden habe. Daraufhin sei die „Pille“ abgesetzt worden. Da Frau L. an-schließend noch nicht wieder beim Frauen-arzt gewesen sei, habe eine Kontrolle die-ser Blutwerte bisher nicht stattgefunden. In den letzten Wochen habe die Patientin häu-figer Rückenbeschwerden, insbesondere tiefsitzende Kreuzschmerzen gehabt und dagegen rezeptfreie Schmerzmittel (ASS und Ibuprofen) eingenommen, die ihr als Kopfschmerztabletten vertraut seien. An-sonsten nehme sie keine Medikamente. Nach Behandlung mit Co-trimoxazol habe sie als junges Mädchen einmal Hautaus-schlag bekommen. Weitere Vorerkrankun-gen sind ihr nicht bekannt. Frau L. ist seit 2 Jahren verheiratet, noch kinderlos und beruflich in einem Software-Unternehmen stark engagiert.

Bei der körperlichen Untersuchung findet sich eine schlanke Patientin in mäßig redu-ziertem Allgemeinzustand mit blass-gelblichem Hautkolorit. Die Herzfrequenz beträgt in körperlicher Ruhe 110 Schlä-ge/min bei regelmäßigem Rhythmus. Es wird ein arterieller Blutdruck von 120/70 mmHg gemessen. Der Unterbauch

ist deutlich druckschmerzhaft. Im Übrigen werden altersentsprechende Befunde erho-ben.

Orientierende Blutuntersuchungen ergeben bei Frau L. folgende Befunde: Hb 57 g/L Erythrozyten 2/pL Leukozyten 12 000/μL Thrombozyten 550/nL Fibrinogen 7 g/L CRP 100 mg/L Natrium 138 mmol/L Kalium 3,6 mmol/L Kalzium (gesamt) 2,3 mmol/L Kreatinkinase (CK) 48 U/L Kreatinin 0,7 mg/dL Harnstoff 38 mg/dL Harnsäure 5,1 mg/dL Gesamtprotein 68 g/L Glukose 82 mg/dL Hinsichtlich der sog. Leberwerte zeigt sich ein typisches Cholestase-Profil.

Es werden Blut- und Stuhlkulturen zur Su-che nach Infektionserregern angelegt.

Nach der stationären Aufnahme von Frau L. erfolgt zunächst eine symptomatische Erst-behandlung, auf die die Patientin gut an-spricht. Anschließend werden eine Ösopha-gogastroduodenoskopie und eine Rektosko-pie durchgeführt: Dabei findet sich im Ma-gen makroskopisch eine leichte Antrum-gastritis, die sich histopathologisch später als unspezifische chronische Entzündung (Gastritis vom Typ C) erweist; die Schleim-haut des Bulbus duodeni stellt sich bis auf eine kleine weißliche narbige Verziehung unauffällig dar. Rektoskopisch sind (bei eingeschränkter Übersicht) ausgeprägte erosive Schleimhautveränderungen zu er-kennen. Am Abend wird die Körpertempe-ratur der Patientin oral mit 38 °C gemes-sen. Bei noch ungeklärter Krankheitsursa-che wird eine kalkulierte Antibiotikathera-pie mit Ciprofloxacin und Metronidazol be-gonnen. Diese Behandlung zeigt innerhalb von zwei Tagen keine wesentliche Wirkung. Die Therapie wird daraufhin unter der Ar-beitshypothese einer chronisch-entzünd-lichen Darmerkrankung um die Gabe eines Glukokortikoids und eines Aminosalicylates




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erweitert. Unter diesem Behandlungsre-gime reduziert sich die Stuhlfrequenz der Patientin auf 4-5 Entleerungen/Tag, ver-bunden mit einer Besserung ihres Allge-meinbefindens. Zur Diagnosesicherung wird zwei Tage nach Einleitung der Steroid-therapie eine Koloskopie durchgeführt: Sie zeigt Veränderungen im gesamten Kolon, distal wie auf Abbildung Nr. 8 der Bildbei-lage dargestellt. Die Bauhin-Klappe und die Schleimhaut des terminalen Ileums sind ebenfalls entzündlich alteriert. Es wird die Diagnose einer Pankolitis von derzeit mäßi-ger bis hoher Aktivität gestellt.

Anschließend erfolgt bei Frau L. eine Mag-netresonanztomographie des Abdomens als Hydro-MRT mit intravenöser Kontrastmit-telgabe: Die dabei erhobenen Befunde er-härten in der Differenzialdiagnostik der chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen die Verdachtsdiagnose einer Colitis ulcero-sa.

Eine Sonographie des Abdomens ergibt im Einzelnen folgende Befunde: Leber gut beurteilbar, normal groß, mit glatter Organkontur und spitzwinkligem Unterrand; homogenes echonormales Bin-nenreflexmuster, unauffällige Gefäß-architektur, keine fokalen Läsionen. Gal-lenwege mäßig gut beurteilbar; kein Nach-weis einer intra- oder extrahepatischen Gallenwegserweiterung, kein Steinnach-weis, kein Hinweis auf sonstige intralumina-le Raumforderung. Gallenblase gut beur-teilbar, orthotop gelegen; unauffällige Wandverhältnisse, intraluminal keine pa-thologischen Echostrukturen. Pankreas gut beurteilbar mit Ausnahme des Schwanzes, scharf abgrenzbar zur Umgebung; soweit erkennbar unauffälliger Organbefund; Pank-reasgang nicht darstellbar. Milz gut beur-teilbar, etwas vergrößert (124 × 80 × 45 mm); homogenes echonormales Binnenre-flexmuster, keine fokalen Veränderungen, Hilus frei. Rechte und linke Niere gut beur-teilbar, orthotop gelegen, normal groß, normal geformt mit glatten Organkonturen; Parenchymsaum jeweils altersentspre-chend, kein Harnstau, keine Konkremente. Harnblase eingeschränkt beurteilbar, so-weit erkennbar orthotop gelegen, normal groß; unauffällige Wandverhältnisse, intra-luminal keine pathologischen Echostruktu-

ren. Abdominelle Gefäße altersent-sprechend normal. Abdominelle Lymph-knoten - soweit einsehbar - nicht vergrö-ßert. Peritonealhöhle frei von Aszites.

Nach dem Eingang von mikrobiologischen Befundberichten über sterile Blutkulturen und fehlenden Nachweis von pathogenen Keimen im Stuhl wird die Antibiotikathera-pie beendet.

Bei einer Kontrolle der Laborparameter wird ein deutlicher Rückgang der Konzen-trationen von CRP und Fibrinogen gefun-den. Die Leberwerte hingegen zeigen sich nicht wesentlich verändert.

Zur weiteren diagnostischen Abklärung der pathologischen Laborwerte wird bei Frau L. eine ERCP (endoskopische retrograde Chol-angiopankreatikographie) mit kompletter Darstellung beider Gangsysteme durchge-führt: Das dabei eingesehene Duodenum weist - bis auf den bereits bekannten klei-nen Narbenbezirk - normale Wand- und Schleimhautverhältnisse auf. Die Darstel-lung der Gallenwege ergibt den auf Abbil-dung Nr. 9 der Bildbeilage dargestellten Befund. Daraufhin wird die Diagnose einer primär sklerosierenden Cholangitis gestellt.

Eine Röntgen-Übersichtsaufnahme des Be-ckens ergänzt in diesem Fall die Diagnostik: Sie zeigt eine beidseitige Sakroiliitis.

Im Verlauf der Behandlung kommt es bei Frau L. zu einer weiteren Besserung der Durchfallsymptomatik und zum Nachlassen der Kreuzschmerzen. Der Versuch einer Dosisreduktion des Glukokortikoids gelingt aber zunächst nicht. Außerdem entwickelt Frau L. - trotz liebevoller Unterstützung durch ihren Ehemann - relativ akute psychi-sche Probleme: Sie zieht sich von den Mit-patienten zurück, zu denen sie bisher guten Kontakt hatte; auf Befragen klagt sie über Schlafstörungen, Angst vor der Zukunft we-gen ihrer chronischen Erkrankung und all-gemeine Antriebslosigkeit. Eine geeignete psychotherapeutische Behandlung erweist sich diesbezüglich rasch als hilfreich. Nach insgesamt dreiwöchigem Klinikaufenthalt kann die Patientin in stabilisiertem Zustand mit einem um verschiedene Maßnahmen erweiterten Therapieregime in ambulante Weiterbehandlung entlassen werden.




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48 Als Ursache der Akutsymptomatik von Frau L. kommt differenzialdiagnostisch zu Beginn des Klinikaufenthaltes, d.h. nach Anamneseerhebung und körperlicher Untersuchung, aber ohne Kenntnis der weiteren Untersuchungsergebnisse, wel-che der folgenden Erkrankungen am wenigsten in Betracht?

(A) M. Crohn

(B) M. Whipple

(C) Enterokolitis durch einen darmpathogenen E.-coli-Stamm (EIEC, EHEC)

(D) Campylobacter-Enterokolitis

(E) Shigellenruhr

49 Welche der folgenden Maßnahmen ist zur Stabilisierung des Zustands der Patien-tin im Rahmen der stationären Erstbehandlung am besten geeignet?

Die Gabe

(A) von ballaststoffreicher Kost über eine Magensonde

(B) von Erythrozytenkonzentraten

(C) eines stark wirksamen Analgetikums wie Morphin

(D) eines Betarezeptorenblockers zur Sympathikus-Dämpfung

(E) des Antidiarrhoikums Loperamid

50 Die bei Frau L. eingesetzte kalkulierte Antibiotikatherapie wäre zur Behandlung verschiedener differenzialdiagnostisch primär infrage kommender Infektions-krankheiten geeignet.

Hierzu gehört am ehesten eine Erkrankung durch welchen der folgenden Erre-ger?

(A) Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus

(B) Leptospira interrogans (icterohaemorrhagiae)

(C) Plasmodium falciparum

(D) Entamoeba histolytica

(E) Strongyloides stercoralis




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51 Die endoskopisch untersuchte, auf Abbildung Nr. 8 der Bildbeilage dargestellte Kolonschleimhaut von Frau L. zeigt welche der folgenden Veränderungen mit der geringsten Wahrscheinlichkeit?

(A) ödematöse Schwellung

(B) Verlust der normalen Gefäßzeichnung

(C) fleckige Einblutungen

(D) fibrinbelegte fissurale („Schneckenspur-“)Ulzerationen

(E) pseudopolypöse Formationen

52 Während der Koloskopie von Frau L. wird die Schleimhaut mehrfach biopsiert.

Bei der histopathologischen Begutachtung des Materials ist typischerweise am ehesten welcher der folgenden Befunde zu erheben?

(A) normale Anzahl und Schleimbildung der Becherzellen

(B) dichte Aussaat epitheloidzelliger Granulome

(C) Kryptitis mit Entwicklung von Kryptenabszessen

(D) dichte Ansammlungen pigmentspeichernder Makrophagen (Pseudomelanose) im Stroma

(E) abnorm breite subepitheliale azelluläre Kollagenbänder

53 Bei Frau L. werden zur stationären Therapie ihrer Kolitis ein Glukokortikoid- und ein Aminosalicylatpräparat eingesetzt.

Welche der folgenden Präparatekombinationen eignet sich dabei − besonders im Hinblick auf die koloskopischen Befunde − am ehesten zur Behandlung dieser Patientin?

(A) Budesonid als Rektalsuspension, Mesalazin als Klysmen

(B) Hydrocortison und Mesalazin jeweils als Rektalschaum

(C) Triamcinolon i.m. als Kristallsuspension, Mesalazin als Suppositorien (Zäpfchen)

(D) Prednisolon i.m. als Kristallsuspension, Sulfasalazin als Suppositorien

(E) Prednisolon und Mesalazin jeweils oral als Tabletten




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54 Welcher der folgenden magnetresonanztomographischen Befunde wird nach der vorliegenden Fallbeschreibung bei Frau L. am wahrscheinlichsten erhoben?

Nachweis

(A) unauffälliger Wandungen des proximalen Dünndarms

(B) einer erheblichen Striktur des terminalen Ileums

(C) eines diskontinuierlichen (segmentären) Krankheitsbefalls der Kolonwand

(D) einer vermehrten und vertieften Haustrierung der Kolonwand

(E) einer interenterischen Fistelbildung

55 Bei der zweiten, kontrollierenden Blutuntersuchung in der internistischen Klinik würde welcher der folgenden pathologischen Laborbefunde im Serum von Frau L. am wenigsten zur vorliegenden Fallbeschreibung passen?

(A) massive Konzentrationserhöhung der Aspartat-Aminotransferase (AST, GOT)

(B) leichte Konzentrationserhöhung der Alanin-Aminotransferase (ALT, GPT)

(C) deutliche Konzentrationserhöhung der alkalischen Phosphatase (AP)

(D) deutliche Konzentrationserhöhung der γ-Glutamyl-Transferase (γ-GT)

(E) Erhöhung der Gesamt-Bilirubinkonzentration

56 Der Nachweis eines pathologisch erhöhten Titers von welchen der folgenden Autoantikörper im Serum wäre am ehesten typisch für das hier vorliegende Krankheitsbild?

(A) Scl-70-Ak (Antikörper gegen DNA-Topoisomerase I)

(B) Histon-Ak (Antikörper gegen Histone)

(C) LKM-Ak (Antikörper gegen Liver-Kidney-Mikrosomen)

(D) AMA (Antikörper gegen Mitochondrien)

(E) (p-)ANCA (Anti-Neutrophilen-Zytoplasma-Antikörper)




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57 Bei der ERCP von Frau L. zeigt die Darstellung der Gallengänge (siehe Abbildung Nr. 9 der Bildbeilage) mit größter Wahrscheinlichkeit welchen der folgenden Befunde?

(A) sog. Mirizzi-Syndrom mit Schrumpfgallenblase

(B) umschriebener Füllungsdefekt an der sog. hepatischen Bifurkation (Ductus-hepaticus-Gabel)

(C) hochgradige kurzstreckige Striktur des Ductus hepaticus sinister

(D) teils perlschnurartige Kaliberschwankungen intrahepatischer Gallengänge

(E) erhebliche Wucherungen (Hyperplasie) größerer intrahepatischer Gallengänge

58 Hinsichtlich einer Beziehung zwischen den bei Frau L. nachgewiesenen Erkran-kungen von Kolon und Leber gilt am ehesten welche der folgenden Angaben?

(A) Der zeitliche Ablauf schließt in diesem Fall einen Zusammenhang der beiden Erkrankungen aus.

(B) Bereits bei Manifestation der Cholangitis lag der Verdacht auf das Bestehen oder Auftreten der Kolitis nahe.

(C) Bei Feststellung der Kolitis wäre ohne Berücksichtigung der Laborwerte von ei-nem hohen Risiko für die Cholangitis (in der Größenordnung von 80 %) auszuge-hen.

(D) Die Cholangitis ist im Gegensatz zur Kolitis erwiesenermaßen in den meisten Fällen durch Glukokortikoide heilbar.

(E) Durch eine chirurgische Sanierung des Darmes könnte auch die Cholangitis höchstwahrscheinlich zur Abheilung gebracht werden.

59 Bei der im Fallbericht erwähnten psychotherapeutischen Behandlung handelt es sich am wahrscheinlichsten um (eine)

(A) tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie zur Aufdeckung des für die Darm-erkrankung ursächlichen Konfliktes

(B) systematische Desensibilisierung zum Angstabbau

(C) stützende (supportive) therapeutische Gespräche als Krisenintervention

(D) psychoanalytisch-interaktionelle Gruppenpsychotherapie zur Behandlung der strukturellen Ich-Störung

(E) professionelle systemische Familientherapie




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60 Zur Ergänzung der im Fallbericht spezifizierten Pharmakotherapie vor der Ent-lassung dieser Patientin kommt welcher der folgenden Arzneistoffe am wenigs-ten in Betracht?

(A) Azathioprin

(B) Eisenglycinsulfat

(C) Indometacin

(D) Omeprazol

(E) Ursode(s)oxycholsäure

61 Für welche der folgenden Hautveränderungen gilt am ehesten, dass ihr Auftre-ten bei Frau L. als Hinweis auf die Entwicklung einer zusätzlichen inneren Er-krankung, nicht aber als bekannte Begleiterscheinung des bei Klinikaufnahme manifesten Krankheitsbildes zu deuten wäre?

(A) Acanthosis nigricans mit Mundschleimhautbeteiligung

(B) Erythema nodosum in prätibialer Lokalisation

(C) generalisierter Pruritus

(D) Pyoderma gangraenosum am Bein

(E) Pyostomatitis vegetans (orale Aphthenerkrankung)

62 Welche der folgenden nichtmedikamentösen Therapieoptionen kommt im Falle eines fortschreitenden Verlaufs der bei Frau L. diagnostizierten Erkrankungen am wenigsten in Betracht?

(A) physikalische Therapie der Gelenkerkrankung

(B) endoskopische Gallenwegsdilatation mit Stenteinlage

(C) Lebertransplantation

(D) partielle Kolektomie im Rahmen einer kurativen Ileozökalresektion

(E) Proktokolektomie mit ileoanaler Pouch-Anastomose




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Fallstudie Nr. II Die nachfolgende Fallbeschreibung gehört zu den Aufgaben 63 bis 77. Bei der 73-jährigen Patientin Margarete S. ist bereits vor vielen Jahren eine COPD (chronic obstructive pulmonary disease) diagnostiziert worden. Die Exazerbationen, die einen stationären Aufenthalt erforder-lich machen, werden in letzter Zeit häufi-ger. Neben langwirksamen Beta-2-Sympathomimetika und Vagolytika, The-ophyllin, Diltiazem und Diuretika vom Typ der Thiazide ist die Patientin mit einer Sauerstofflangzeittherapie (stationäre und mobile Quelle) versorgt. Seit etwa 8 Wochen geht es der Patientin schlechter: Sie beklagt schon bei kleinsten Anstrengungen (z.B. Waschen und Anzie-hen) Luftnot und einen begleitenden, wechselnd starken Husten, wobei der Aus-wurf zäh ist und nur mit Mühe expektoriert werden kann. Trotz Erweiterung der Thera-pie kommt es nicht zu einer Verbesserung der Krankheitssituation. Bei zunehmender Müdigkeit und Auftreten phasenweiser Somnolenz wird die Patientin in das Kreis-krankenhaus eingewiesen. Bei der Aufnahmeuntersuchung ist die Pati-entin in schlechtem Allgemeinzustand, er-heblich untergewichtig, sie erscheint ver-langsamt und zeigt eine deutliche Tachy-pnoe. Weitere Untersuchungsbefunde sind z.B.: bläulich-blasse Fazies, gestaute Hals-venen, Fingernagelzyanose, starrer und überblähter Thorax, schneller Herzschlag (124/min), RR 110/80 mmHg; keine peri-pheren Ödeme.

Aufnahme-EKG: tachykarder Sinusrhythmus, Rechtsherzbelastungszeichen. Orientierende Laborchemie: Kalium 3,8 mmol/L; Kreatinin 0,7 mg/dL; LDH 274 U/L; Leukozyten 12 700/µL; Hb 113 g/L; Hkt 0,41; Erythrozyten 3,23/pL; Thrombo-zyten 174/nL; CRP 58 mg/L. Blutgasanalyse I (hyperämisiertes Ohrläpp-chen bei 2 L O2 per Nasenbrille): PaO2: 54,2 mmHg; PaCO2: 81,4 mmHg; pH 7,26. Röntgenaufnahme des Thorax (Bettaufnah-me in halbsitzender Position): erheblich vermehrte Strahlentransparenz aller Lun-genfelder, keine pneumonischen Abschat-tungen, keine größeren Pleuraergüsse, kei-

ne sicheren Zeichen einer Linksherzdekom-pensation.

Die medikamentöse Therapie wird modifi-ziert bzw. ergänzt. Die Reduktion der Sau-erstoffzufuhr auf 1 L bleibt ohne Erfolg. Daraufhin erfolgt der Versuch einer nichtin-vasiven Beatmung (CPAP) mit Mund-Nasen-maske und Beatmungsdrucken von 6-8 cm Wassersäule. Der Versuch misslingt, die Patientin toleriert die Beatmung trotz leichter Sedierung nicht. Bei anhaltender Tachykardie und zunehmender Somnolenz erfolgt der Entschluss zur Intubation, kon-trollierten Beatmung und Verlegung der Patientin auf die Intensivstation. Dort erfolgt eine Blutgasanalyse aus arte-riellem Blut: PaO2: 59,9 mmHg; PaCO2: 77,1 mmHg; pH 7,32. Die Patientin wird kontrolliert beatmet und bei Übernahme mit einem flexiblen Gerät bronchoskopiert. Die zentralen Atemwege weisen keine Stenosen auf, keine Fremd-körperaspiration, das Sekret ist gelblich, anfangs zäh, nach Spülung mit physiologi-scher Kochsalzlösung entleert sich dann aber reichlich gelbes Sekret aus allen peri-pheren Bronchialabschnitten. Ohne Vorliegen einer Kultur wird bei Auf-nahme von Frau S. auf der Intensivstation antibiotisch mit Aminopenicillin plus Beta-laktamase-Inhibitor behandelt. Bei ausste-henden serologischen Analysen hinsichtlich atypischer Pneumonieerreger wird die Anti-biotikatherapie probatorisch durch Moxiflo-xacin ergänzt. Bildgebend kann zu diesem Zeitpunkt eine Pneumonie nicht bewiesen werden. Im Verlauf der nächsten Tage sta-bilisiert sich das Krankheitsbild, die PaO2-Werte (hyperämisiertes Ohrläppchen) lie-gen zwischen 55 und 60, die PaCO2-Werte zwischen 60 und 65 mmHg. Am 4. Tag wird die Patientin tracheotomiert, am gleichen Tag wird mit der Respiratorentwöhnung begonnen („Weaning“), vom 16. Tag an bedarf die Patientin ausschließlich einer nächtlichen Beatmung, die nach dem BIPAP-Verfahren durchgeführt wird.

3 Wochen nach Aufnahme der Patientin in das Krankenhaus entwickelt Frau S. hohes Fieber, Schwitzen, stärkeres und neues




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Krankheitsgefühl und anhaltenden Husten. Über das Tracheostoma wird gelb-grün-liches Sekret abgesaugt und in das mikro-biologische Labor geschickt. Nativradiolo-gisch wird neben den bekannten Befunden eine ausgedehnte pneumonische Infiltration rechts thorakal im Bereich des Mittellap-pens gesehen, zusätzlich rechts basal ein ausgedehnter Pleuraerguss.

Außer einem CRP-Wert von 234 mg/L wird zu diesem Zeitpunkt auch eine Fibrinogen-Konzentration von 5,6 g/L bestimmt (bei Aufnahme Fibrinogen 3,4 g/L). Einige Tage später werden Thrombozyten von 538/nL gemessen.

In der Mikrobiologie werden mikroskopisch (nach Gramfärbung bei 100facher Vergröße-rung) und kulturell folgende Befunde erho-ben und vorab mitgeteilt:

Bronchialsekret (BS)

Mikroskopie

Plattenepithelien: > 20/Gesichtsfeld, keine Leukozyten, grampositive Kettenkokken: reichlich, gramnegative Stäbchen: vereinzelt, Sprosszellen: ganz vereinzelt

Kultur

massenhaft vergrünende Streptokokken; reichlich Enterobacter cloacae, vereinzelt Candida spp.

Bronchoalveoläre Lavage (BAL)

Mikroskopie

Flimmerepithelien > 10/Gesichtsfeld, Leukozyten: vereinzelt, Alveolarmakrophagen: vereinzelt gramnegative Stäbchen: vereinzelt

Kultur

reichlich Enterobacter cloacae.

Antibiogramme und Differenzierungen ste-hen zunächst noch aus.

Die vorausgegangene Antibiotikatherapie, die erst vor 2 Tagen beendet worden ist, wird jetzt mit Cefotaxim + Tobramycin wieder aufgenommen, alternativ wird die Gabe von Meropenem diskutiert. Im weite-ren Verlauf wird in einem Trachealsekret von Frau S. ein MRSA nachgewiesen. Dar-aufhin wird neben anderen Maßnahmen bei der Bettnachbarin von Frau S. ein MRSA-Screening durchgeführt. Bei ihr kann ein MRSA nur aus den Nasenvorhöfen isoliert werden, eine Infektion liegt nicht vor. Es handelt sich um den gleichen Stamm wie bei Frau S. Die Pleuropneumonie von Frau S. kann nach mehrwöchiger adäquater Behandlung schließlich beherrscht werden, zur Fortfüh-rung der Basistherapie der COPD und zur endgültigen Einstellung der Patientin auf eine häusliche nichtinvasive Beatmung wird Frau S. auf die Beatmungsstation einer na-hen Lungenfachklinik verlegt.




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63 Bei Aufnahme in das Kreiskrankenhaus wird die Patientin vom diensthabenden Arzt orientierend körperlich untersucht.

Welcher physikalische Befund im Bereich der Atmungsorgane ist bei der Auf-nahmeuntersuchung der Patientin am ehesten zu erwarten?

(A) hypersonorer Klopfschall bei der Perkussion

(B) bronchiales Atemgeräusch über den basalen Lungenabschnitten

(C) Nachweis einer (verstärkten) Bronchophonie über den Oberfeldern

(D) dorsobasale Lungengrenzen hochstehend

(E) verlängertes Inspirium

64 Schon parallel zur körperlichen Untersuchung wird eine Blutgasanalyse (I) durch-geführt.

Wie ist der dort erhobene Befund am ehesten zu bezeichnen?

(A) normokapnische Hypoxämie

(B) latente respiratorische Partialinsuffizienz

(C) manifeste respiratorische Partialinsuffizienz

(D) hypokapnische Hypoxämie

(E) manifeste respiratorische Globalinsuffizienz

65 In der Aufnahmesituation wird die Sauerstoffzufuhr bei Frau S. verändert und bei ausbleibendem Erfolg eine nicht-invasive Beatmung begonnen.

Welche der angegebenen Untersuchungen müssen angesichts dieser Maßnahmen am dringendsten durchgeführt werden?

(A) Blutgasanalysen

(B) Bestimmungen des Wedgedrucks

(C) Messungen der gemischt-venösen Sauerstoffsättigung

(D) Bestimmungen der Einsekundenkapazität (FEV1)

(E) Bestimmungen des Peak-Expiratory-Flows (PEF)




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66 Bei Aufnahme der Patientin in das Krankenhaus wird die häusliche Therapie mo-difiziert bzw. ergänzt.

Welche/r der folgenden Maßnahmen/Wirkstoffe ist in dieser Situation am ehes-ten indiziert?

Ein/e

(A) β-Rezeptorenblocker wegen der Tachykardie

(B) temporäre Gabe eines systemischen Glukokortikoids als antiinflammatorische Therapie

(C) restriktive Flüssigkeitszufuhr wegen Gefahr der pulmonalen Hypertonie

(D) Leukotrien-Rezeptorantagonist zur Hemmung der Leukotriene als Mediatoren

(E) Antihistaminikum zur H1-Rezeptorblockade

67 Als weitere Maßnahme wird bei Frau S. direkt nach Aufnahme in das Kranken-haus eine kalkulierte Antibiotikatherapie eingeleitet.

Welche der folgenden Keime gehören am ehesten zum typischen Erregerspekt-rum für diese klinische Situation?

(A) Haemophilus ducreyi, Streptococcus pyogenes

(B) Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae

(C) Staphylococcus saprophyticus, Enterokokken

(D) Legionella pneumophila, Bordetella pertussis

(E) Streptococcus agalactiae, Peptostreptokokken




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68 Etwa 3 Wochen nach Aufnahme der Patientin auf die Intensivstation kommt es zu einem Anstieg des Fiebers und den in der Fallschilderung dargelegten Befun-den.

Welche Aussage zu physikalischen bzw. apparativen Befunden angesichts dieses neu aufgetretenen Krankheitsbildes trifft am ehesten zu?

(A) Bei der Auskultation des Thorax der aufrecht sitzenden Frau S. fallen rechts ba-sal ein verschärftes Atemgeräusch und darüber eine streifenförmige Zone mit abgeschwächtem Atemgeräusch auf.

(B) Bei der Auskultation fällt über dem rechten Mittelfeld von Frau S. die pneumoni-sche Infiltration durch Nebengeräusche wie Giemen, Brummen und Pfeifen auf.

(C) Bei der Perkussion des dorsalen Thorax der aufrecht sitzenden Frau S. fällt rechts basal eine nach lateral ansteigende Dämpfung auf.

(D) Sonographisch lassen sich nur ausgedehnte Pleuraergüsse (erst ab ca. 500 mL) nachweisen.

(E) Die Seitaufnahme der Röntgenthoraxuntersuchung eines aufrecht stehenden Pa-tienten ist die empfindlichste Methode zum Nachweis eines Pleuraergusses.

69 Außer den radiologisch auffälligen Befunden von Frau S. sind bei den Blutent-nahmen 3 Wochen nach Aufnahme und in der Folgezeit eine Reihe von Werten auffällig, die zum Teil in der Falldarstellung angegeben werden.

Welche Aussage zu den nach 3 Wochen und in der Folgezeit erhobenen Laborbe-funden trifft am ehesten zu?

(A) Der Fibrinogen-Wert kann durch die Akute-Phase-Reaktion erklärt werden.

(B) Der Fibrinogen-Wert ist auf die mehrwöchige subkutane Heparintherapie zurück-zuführen.

(C) Die Thrombozytose ist auf die mehrwöchige subkutane Heparintherapie zurück-zuführen.

(D) Wegen des erheblich erhöhten Thromboembolierisikos durch die Thrombozytose sollte therapeutisch mit Cumarinderivaten interveniert werden.

(E) Wegen des erheblich erhöhten Thromboembolierisikos durch die Fibrinogenämie sollte therapeutisch mit Cumarinderivaten interveniert werden.




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70 Neben Blutabnahmen erfolgen bei Frau S. auch mikrobiologische Untersuchun-gen aus bronchoskopisch gewonnenem Sekret (BS) und nach bronchoalveolärer Lavage (BAL).

Welche Aussage zur diagnostischen Wertigkeit bzw. klinischen Relevanz der Be-funde zum BS bzw. zu der BAL von Frau S. trifft am ehesten zu?

Für eine hohe diagnostische Wertigkeit bzw. klinische Relevanz des Materials spricht die/der/das

(A) Anzahl der Plattenepithelien im BS

(B) Anwesenheit von Flimmerepithelien und Alveolarmakrophagen in der BAL

(C) Nachweis von - für den Respirationstrakt typischen - vergrünenden Streptokok-ken im BS

(D) Anzucht von Candida spp. im BS, da diese bei Nachweis in respiratorischen Se-kreten immer therapiebedürftig sind

(E) Fehlen von Leukozyten im BS

71 Nach neuerlichem Anstieg des Fiebers und der Infektparameter sowie Auswer-tung der radiologischen Befunde wird bei Frau S., wie in der Fallschilderung dar-gestellt, eine Pneumonie diagnostiziert.

Wie bezeichnet man diese Pneumonie von Frau S. am ehesten?

(A) Mendelson-Syndrom

(B) Spättyp (Late Onset) einer HAP (Hospital acquired Pneumonia)

(C) Ornithose

(D) Friedländer-Pneumonie

(E) SARS (Schweres akutes respiratorisches Syndrom)




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72 Welche Aussage zur Pathogenese von nosokomialen Pneumonien trifft am ehes-ten zu?

Diese Infektion entsteht

(A) häufig durch Mikroaspiration von oropharyngealem Sekret

(B) nur durch obligat pathogene Keime

(C) in der Regel hämatogen

(D) in der Regel durch vektorielle Übertragung

(E) nur durch unzureichende Hygienemaßnahmen

73 Welche der folgenden Maßnahmen ist zur Senkung der Rate an nosokomialen Pneumonien am ehesten zu empfehlen?

(A) Verwendung von Leitungswasser mit Trinkwasserqualität für die Verneblung

(B) Hygienische Händedesinfektion vor dem Absaugen eines beatmeten Patienten

(C) zweimal tägliches Wechseln der Beatmungssysteme

(D) Flachlagerung von beatmeten Patienten in Rückenlage bei fehlender Kontraindi-kation

(E) Stressulkusprophylaxe mit Histamin-2-Rezeptorantagonisten




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74 Für die diagnostizierte Pneumonie von Frau S. liegt, wie häufig bei Pneumonien allgemein, zunächst kein Erregernachweis vor, sodass eine kalkulierte Antibioti-katherapie eingeleitet werden muss. Hierzu müssen anhand einer Reihe von Kri-terien für die spezielle klinische Situation die wahrscheinlichsten Erreger einge-schätzt werden.

Welches der folgenden Kriterien ist allgemein bei der Wahl zur kalkulierten An-tibiotikatherapie einer schwer verlaufenden Pneumonie am wenigsten zu be-rücksichtigen?

(A) Entstehungsort der Pneumonie (z.B. ambulant vs. nosokomial, Normal- vs. Inten-sivstation)

(B) Vorbehandlung mit Probiotika

(C) lokale Erreger- und Resistenzsituation

(D) antibiotische Vorbehandlung des Patienten

(E) Grund- bzw. Vorerkrankungen des Patienten

75 Drei Wochen nach ihrer Aufnahme muss bei Frau S. zum zweiten Mal eine kalku-lierte Antibiotikatherapie begonnen werden.

Welche Keime gehören am ehesten zum typischen Erregerspektrum für diese klinische Situation?

(A) Bacteroides fragilis, Clostridium perfringens

(B) koagulasenegative Staphylokokken, Moraxella catarrhalis

(C) Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa

(D) Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae

(E) Pneumocystis jiroveci, atypische Mykobakterien




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76 Nach Diagnose der Pneumonie und Start der kalkulierten antibiotischen Therapie wird ein MRSA aus einem respiratorischen Sekret von Frau S. isoliert. In der Fall-schilderung wird angegeben, mit welchem Antibiotikum Frau S. nach Auftreten eines neuen Infiltrates im Röntgenbild des Thorax therapiert wird und welches Antibiotikum als Alternative diskutiert wird.

Welche Aussage zur antibiotischen Therapie des MRSA trifft am ehesten zu?

(A) Der MRSA wird weder durch die aktuelle Antibiotikatherapie noch durch die dis-kutierte Alternative erfasst, da seine Resistenz auf einer Mutation des Ergoste-rol-Moleküls in der Zytoplasmamembran beruht und davon alle Antibiotika außer Makrolide und Lincosamide betroffen sind.

(B) Der MRSA wird weder durch ein Cephalosporin noch durch ein Carbapenem er-fasst, da seine Resistenz auf Bildung eines veränderten Penicillinbindeproteins beruht und alle Betalaktam-Antibiotika betrifft.

(C) Der MRSA würde durch die diskutierte Alternative erfasst werden, da seine Re-sistenz auf ESBL (= Extended-Spectrum-Betalactamases) beruht und somit nur Penicillinabkömmlinge und Cephalosporine von ihr betroffen sind.

(D) Der MRSA würde durch die diskutierte Alternative erfasst werden, da die Resis-tenz auf „Cephalosporinasen“ beruht und von ihr nur Cephalosporine der Klassen I-IV betroffen sind.

(E) Der MRSA könnte durch Zugabe des Betalaktamasen-Inhibitors Tazobactam so-wohl durch das Cephalosporin als auch durch die diskutierte Alternative erfasst werden, da die Resistenz durch eine Betalaktamase verursacht wird, die durch Tazobactam inhibiert wird.

77 Nach Isolierung eines MRSA bei Frau S. und nach dem Screeningergebnis der Bettnachbarin von Frau S. sind weitere Maßnahmen indiziert.

Welche Aussage trifft diesbezüglich am ehesten zu?

(A) Frau S. darf mit ihrer Bettnachbarin nicht gemeinsam in einem Zimmer isoliert werden.

(B) Da die Bettnachbarin von Frau S. nur kolonisiert, aber nicht infiziert ist, muss sie nicht isoliert werden.

(C) Zur Prophylaxe sollte der Bettnachbarin ein MRSA-wirksames Antibiotikum sys-temisch verabreicht werden.

(D) Beim Sanierungsversuch für die Bettnachbarin von Frau S. kann Mupirocin-Nasensalbe verwendet werden.

(E) Die Schlussdesinfektion des Zimmers, in dem Frau S. und ihre Bettnachbarin zum Zeitpunkt der Anzüchtung des MRSA untergebracht sind, muss mit einer Formal-dehydverneblung erfolgen.




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Fallstudie Nr. III Die nachfolgende Fallbeschreibung gehört zu den Aufgaben 78 bis 92. Am späten Abend wird die 70-jährige B. S. wegen starker thorakaler Schmerzen, Übel-keit und hypertensiver Blutdruckentgleisung unter Notarztbegleitung in die Notaufnah-me eines Krankenhauses eingeliefert. Die seit ca. drei Stunden bestehenden Schmer-zen waren von der Patientin anfangs beson-ders als retrosternal beschrieben worden, strahlen mittlerweile aber bis in den Rü-cken aus. Es besteht keine Atemabhängig-keit der Schmerzen, allerdings ist bei Frau S. eine leichte Ruhedyspnoe zu verzeich-nen.

Anamnese

Arterielle Hypertonie, Therapie mit Rami-pril 5 mg/d. Zustand nach Kniegelenkstotalendoprothe-senoperation rechts, Zustand nach apoplek-tischem Insult. Heparininduzierte Thrombozytopenie (HIT II) unter unfraktioniertem Heparin. Keine familiär gehäuften Erkrankungen.

Aufnahmebefund

Patientin (Gewicht 68 kg bei einer Körper-größe von 163 cm) in reduziertem Allge-meinzustand; sie ist kurzatmig und kalt-schweißig. Herztöne regelmäßig, keine pa-thologischen Geräusche. Lungen beidseits frei. Abdomen weich, ohne Druckdolenz. Nierenlager beidseits frei. Periphere Pulse unauffällig. Kein Meningismus, keine neuro-logischen Auffälligkeiten. RR 210/150 mmHg, Puls 86/min.

Die Patientin wird zum weiteren Monitoring auf die interdisziplinäre Intensivstation des Krankenhauses verlegt. Aufgrund der hyper-tensiv entgleisten Blutdruckwerte erfolgt zunächst eine Medikation mit Metoprolol 5 mg i.v., diese Therapie wird durch die Applikation eines weiteren Antihypertoni-kums mittels Perfusor intensiviert.

Laborparameter bei Klinikaufnahme

Leukozyten 9600/μL Thrombozyten 178/nL Erythrozyten 4,8/pL Hämoglobin 138 g/L Hämatokrit 41 %

PTT 27 s INR 0,93 (Normwert: 0,89-1,29) CRP <0,3 mg/dL Troponin T <0,10 μg/L Glukose 220 mg/dL Kreatinkinase (CK) 53 U/L Kreatinin 1,4 mg/dL Cholesterin (gesamt) 160 mg/dL Triglyzeride 114 mg/dL Kalium 3,6 mmol/L Natrium 145 mmol/L

Ruhe-EKG

Sinusrhythmus, Steiltyp, normale AV-Überleitungszeit, keine Hypertrophie oder Schädigungszeichen. Kein Hinweis auf In-farktgeschehen.

Röntgen-Thorax

Kleiner Pleuraerguss links, Unschärfe des rechten Hilums.

Farbdopplerechokardiographie

Aufweitung der Aorta ascendens auf 50 mm, Perikarderguss. Transthorakal lässt sich eine Aortendissek-tion nicht ausschließen. Akute Indikation zur Durchführung eines CT.

Computertomographie

Intramurales Hämatom im Bereich der A. ascendens, das sich über den Aortenbogen bis auf Höhe des Abgangs der linken A. subclavia erstreckt, Zeichen einer Perfora-tion bei mediastinaler Blutansammlung so-wie Hämatoperikard, geringer hämorrhagi-scher linksseitiger Pleuraerguss. Mögliche Reentry-Stelle im Bereich des Aortenbogens zwischen linker A. carotis und A. subclavia, hier direkter Nachweis eines Wandeinrisses mit kleinerer extraluminaler Kontrastmit-telansammlung.

Diagnose: Aortendissektion vom Typ Stanford A

Aufgrund der Diagnose wird die Patientin in die Herz-Thorax-Chirurgie einer nahe gele-genen Universitätsklinik überwiesen. Dort erfolgt die operative Versorgung der Aorta. Der Eingriff wird in tiefer Hypothermie und




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bei Kreislaufstillstand (Herz-Lungen-Maschine) durchgeführt. Operativ findet sich eine thorakale Aortendissektion mit Einblutung in die Gefäßwand und Blut im Perikard. Es erfolgt die chirurgische Versor-gung des betroffenen Aortenabschnittes einschließlich der Rekonstruktion einzelner abgehender Arterien in diesem Bereich.

Wegen verzögerter Aufwachreaktion kann die Patientin bei stabilen Kreislaufverhält-nissen erst am 4. Tag postoperativ extu-biert werden.

Der Zustand der Patientin ist zunächst sta-bil, sie ist in einem deutlich geschwächten Zustand, aber ansprechbar und klar orien-tiert. Frau S. benötigt eine erhebliche anti-hypertensive Therapie, außerdem bestehen postoperativ intermittierende Rhythmusstö-rungen (EKG siehe Abbildung Nr. 5 der Bild-beilage), die unter Amiodaron frequenzkon-trolliert und akzeptabel sind. Sie wird wei-terhin auf der Intensivstation überwacht.

Röntgen-Thorax

Pleuraergüsse beidseits.

Echokardiographie-Kontrolle

Geringer postoperativer Perikarderguss (hämodynamisch nicht relevant).

Laborparameter postoperativ

Leukozyten 12 200/µL Thrombozyten 173/nL Erythrozyten 3,8/pL Hämoglobin 115 g/L Hämatokrit 34 % PTT 37 s INR 1,00 Fibrinogen 4,5 g/L CRP 1,3 mg/dL Kreatinkinase 51 U/L Kreatinin 1,1 mg/dL γ-GT 199 U/L Alkalische Phosphatase 153 U/L Kalium 5,15 mmol/L Kalzium 2,27 mmol/L Natrium 140 mmol/L

Im weiteren Verlauf erfolgt zusätzlich eine diuretische Therapie. Während der weite-ren intensivmedizinischen Überwachung bleibt die Patientin kardiopulmonal stabil, es sind allerdings weiterhin intermittieren-

de Rhythmusstörungen zu verzeichnen (EKG-Monitoring siehe Abbildung Nr. 6 der Bildbeilage). Bei der Auskultation ist jetzt über Erb ein neu aufgetretenes diastoli-sches Herzgeräusch zu hören (siehe Abbil-dung Nr. 7 der Bildbeilage).

Am 10. Tag postoperativ kommt es zu ei-nem Abfall des Hb-Wertes auf 99 g/L, es erfolgt eine Substitution mit Erythrozyten-konzentraten. Im Verlauf wechselt häufig tachykardes Vorhofflimmern mit intermit-tierendem Sinusrhythmus und nächtlichen Sinusbradykardien. Dieser Wechsel ist un-abhängig von äußeren Einwirkungen. Die Patientin berichtet über zunehmende Luft-not. Beim Heraussetzen auf einen Stuhl kommt es zu rascher Erschöpfung bei insge-samt allgemeiner Verschlechterung des Zustands mit Atemnot. Bei der Untersu-chung der Patientin fallen des Weiteren gestaute Halsvenen und leise Herztöne auf. Es kommt zu einem Blutdruckabfall, gleich-zeitig wird ein Pulsus paradoxus registriert. Ein sofort veranlasstes Notfall-Echo und ein CT zeigen ein progredientes Mediastinalhä-matom sowie einen massiven hämodyna-misch relevanten Perikarderguss mit einem Saum von 3 cm.

Es erfolgt eine sofortige operative Entlas-tung des Perikardergusses und des Medi-astinums bei subxiphoidalem Zugang mit Drainage sowohl des Mediastinums als auch des Perikards. Die Drainagen werden 5 Tage aufrechterhalten und können dann bei nur noch geringer Exsudatmenge wieder ent-fernt werden. Die allgemeine Schwäche bedingt eine verzögerte Mobilisierung der Patientin, daher erfolgt die Rückverlegung von Frau S. in das erstversorgende Kran-kenhaus.

Bei der Wiederaufnahme berichtet die Pa-tientin immer noch über Luftnot bei ge-ringster Belastung sowie über allgemeine Schwäche und Appetitlosigkeit. Ihr Allge-meinzustand ist reduziert, sie ist bewusst-seinsklar und vollständig orientiert.

Langzeit-EKG

Es bestätigen sich die bereits zuvor regist-rierten Rhythmusstörungen, es kommt auch weiterhin zu einem Wechsel von Sinus-rhythmus, Tachykardien und nächtlichen Sinusbradykardien.




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Echokardiographie

Weitgehend normale Größe aller vier Herz-höhlen, Zeichen der linksventrikulären Hy-pertrophie. Außerdem bestätigt sich der bereits auskultatorisch erhobene Befund.

Röntgen-Thorax

Postoperativ plattenförmige Dystelektase im linken Unterfeld. Das Mediastinum ist nicht mehr verbreitert, normaler Herz-Lungen-Befund.

Laborparameter

Normalisierung der Werte insbesondere von Hämoglobin (135 g/L). Die Werte von γ-GT

(69 U/L) und alkalischer Phosphatase (102 U/L) sind noch leicht erhöht, aber rückläufig.

Postoperative Therapie

Diuretische Behandlung der Herzinsuffizienz Antihypertensive Therapie Therapie der Herzrhythmusstörungen Antikoagulation

Unter Beibehaltung der postoperativen Therapie wird die Patientin nach einer wei-teren Woche in eine Reha-Klinik überwie-sen.




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78 Durch den von Frau S. herbeigerufenen Notarzt wurden sofort Maßnahmen im Rahmen des Notfallmanagements ergriffen.

Welche bei Verdacht auf Myokardinfarkt indizierte Maßnahme wäre bei Annahme einer Aortendissektion am ehesten kontraindiziert?

(A) Gabe von Betablockern i.v.

(B) Applikation von Sauerstoff

(C) Anlage periphervenöser Zugänge

(D) Sedierung und Analgesie

(E) Gabe von Azetylsalizylsäure i.v.

79 Differenzialdiagnostisch kommen als Ursache der akuten Thoraxschmerzen ne-ben Myokardinfarkt noch andere Verdachtsdiagnosen infrage.

Welche der folgenden Diagnosen konnte bei der Patientin aufgrund der Schmerz-symptomatik am ehesten ausgeschlossen werden?

(A) Lungenembolie

(B) akute Pankreatitis

(C) fibrinöse Perikarditis

(D) Pleuritis exsudativa

(E) Ösophagitis

80 Zur Senkung der hypertensiv entgleisten Blutdruckwerte wird Frau S. zunächst mit Metoprolol i.v. therapiert und im weiteren Verlauf ein zusätzliches Antihy-pertonikum mittels Perfusor verabreicht.

Welches der folgenden Medikamente kommt hierfür am wenigsten in Betracht?

(A) Urapidil

(B) Clonidin

(C) Nitroprussid-Natrium

(D) Dihydralazin

(E) Propranolol




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81 Nach Auswertung der Ergebnisse der Computertomographie wird bei Frau S. die Diagnose „akute Aortendissektion Stanford A“ gestellt.

Welche der folgenden Aussagen zu dieser Diagnose trifft am ehesten zu?

(A) Die Dissektion der Aorta dehnt sich auf die A. carotis interna aus.

(B) Die Dissektion ist auf die Aorta descendens beschränkt.

(C) Die Dissektion umfasst den thorakoabdominalen Abschnitt der Aorta.

(D) Die Dissektion schließt die Aorta ascendens mit ein.

(E) Die Dissektion ist auf den Aortenbogen beschränkt.

82 Welches der folgenden Symptome ist neben den beschriebenen starken Thorax-schmerzen für den bei der Patientin diagnostizierten Typ der Aortendissektion am ehesten charakteristisch?

(A) periphere Zyanose

(B) paukender 1. Herzton

(C) Pulsseitendifferenz der Arme

(D) kolikartiger Abdominalschmerz

(E) Pulsverlust der Beinarterien

83 Welcher der folgenden bei Frau S. direkt nach der Aufnahme in die Klinik erho-benen Laborwerte spricht am ehesten gegen die Differenzialdiagnose Myokardin-farkt?

(A) Troponin T

(B) Kreatinin

(C) Cholesterin

(D) Hämoglobin

(E) Thrombozyten




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84 Aufgrund möglicher lebensbedrohlicher Komplikationen stellt die bei Frau S. diagnostizierte Aortendissektion eine dringliche Operationsindikation dar.

Mit welcher der folgenden Komplikationen ist bei Frau S. am wenigsten zu rech-nen?

(A) Ruptur der Aorta ascendens

(B) Mesenterialinfarkt

(C) kardiogener Schock

(D) zerebrovaskuläre Insuffizienz

(E) Verlegung der Koronararterien

85 Welche der folgenden Substanzen zur therapeutischen Antikoagulation ist bei Frau S. während der operativen Versorgung der Dissektion aufgrund ihrer Anam-nese am ehesten zu verwenden?

(A) Lepirudin

(B) Azetylsalizylsäure

(C) Enoxaparin

(D) Clopidogrel

(E) Warfarin

86 Welcher der folgenden Befunde ist bei der histologischen Untersuchung des bei Frau S. resezierten Aortenaneurysma am wenigsten zu erwarten?

(A) Aortenwand mit Intimaeinriss

(B) mukoide mikrozystische Degeneration der Media

(C) intramurales Hämatom

(D) massive Verkalkungen in der Media

(E) Längsspaltung der Media durch Einblutung




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87 Das bei Frau S. postoperativ abgeleitete EKG ist in der Abbildung Nr. 5 der Bild-beilage dargestellt.

Bei den darauf zu erkennenden Veränderungen handelt es sich am ehesten um

(A) ventrikuläre Tachykardie

(B) absolute Arrhythmie bei Vorhofflimmern

(C) Sinusrhythmus mit supraventrikulären Extrasystolen

(D) AV-Block III. Grades

(E) Vorhofflattern mit 2:1-Überleitung

88 Auf der Abbildung Nr. 6 der Bildbeilage ist ein Ausschnitt aus dem während des postoperativen Monitorings der Patientin registrierten EKG-Streifen zu sehen.

Welche der folgenden Rhythmusstörungen ist/sind auf dem Ausschnitt am ehes-ten zu erkennen?

(A) ventrikuläre Tachykardie

(B) Asystolie

(C) Vorhofflattern

(D) supraventrikuläre Extrasystolen

(E) WPW-Syndrom

89 Auf der Abbildung Nr. 7 der Bildbeilage ist das bei Frau S. postoperativ neu auf-getretene Herzgeräusch über dem Erb-Punkt schematisch dargestellt.

Bei diesem Auskultationsbefund handelt es sich am ehesten um:

(A) Mitralklappeninsuffizienz

(B) Aortenklappenstenose

(C) Pulmonalklappenstenose

(D) Aortenklappeninsuffizienz

(E) Mitralklappenstenose




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90 Bei der Untersuchung der Patientin Frau S. wird ein Pulsus paradoxus registriert.

Der Pulsus paradoxus ist am ehesten gekennzeichnet durch

(A) inspiratorische Abnahme des systolischen Blutdrucks um mehr als 10 mmHg

(B) Pulsverlangsamung bei Inspiration und Beschleunigung bei Exspiration

(C) schwirrenden Puls mit fühlbaren Schwingungen der Gefäßwand

(D) exspiratorische Abnahme des systolischen Blutdrucks um mehr als 10 mmHg

(E) raschen Druckanstieg im kleinen Kreislauf bei Inspiration

91 Typisches Zeichen für den bei Frau S. postoperativ entstandenen tamponieren-den Perikarderguss ist der diastolische Kollaps des rechten Ventrikels.

Was ist die wahrscheinlichste Ursache dieses Kollapses?

(A) verminderter Blutrückfluss zum Herzen bei Inspiration

(B) Ischämie des rechten Ventrikels

(C) direkte Kompression des rechten Ventrikels durch den linken

(D) vermehrter Blutrückfluss zum Herzen bei Inspiration

(E) intraperikardialer Druck höher als rechtsventrikulärer Druck

92 Welcher der bei Frau S. postoperativ erhobenen Befunde weist am wenigsten auf den tamponierenden Perikarderguss hin?

(A) Blutdruckabfall

(B) echofreie Zone zwischen Perikard und Epikard

(C) leise Herztöne

(D) körperliche Schwäche und Dyspnoe

(E) nächtliche Sinusbradykardie




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Fallstudie Nr. IV Die nachfolgende Fallbeschreibung gehört zu den Aufgaben 93 bis 107. Die 26-jährige M. Q. wird zur Abklärung von multiplen mediastinalen und supraklaviku-lären Raumforderungen in die onkologische Abteilung einer Universitätsklinik aufge-nommen.

Anamnese

Seit ca. 4 Wochen trockener Husten, Schmerzen im rechten Schulterblatt sowie im Nacken beidseits der Halswirbelsäule. Gewichtsverlust innerhalb der letzten 4 Wochen 6 kg, seit ca. 2 Wochen Inappe-tenz, Nachtschweiß und quälender Juck-reiz.

Das aufgrund dieser Symptomatik vom Hausarzt der Patientin veranlasste MRT zeigt multiple mediastinale, supraklavikulä-re und axillär rechts gelegene Raumforde-rungen.

Körperlicher Untersuchungsbefund

26-jährige Patientin (165 cm/55 kg) in gu-tem Allgemein- und Ernährungszustand, keine Zyanose, keine Atemnot, keine Öde-me. Haut warm und trocken, betonte Lymphknoten zervikal rechts. Lungen: unauffällig, Atemfrequenz 16/min. Herzaktionen regelmäßig, Herztöne rein, HF 82/min, RR 110/70 mmHg. Unauffälliger Gefäßstatus. Abdomen: tiefer Druckschmerz im mittle-ren Oberbauch, lebhafte Darmperistaltik, sonst unauffällig. Grob orientierende neurologische Untersu-chung unauffällig.

Laborparameter

Hb 132 g/L Leukozyten 13 900/µL Neutrophile 80,5 % Eosinophile 6 % Lymphozyten 14,0 % Thrombozyten 536/nL Fibrinogen 4,7 g/L Protein (gesamt) 85 g/dL CRP 9,8 mg/dL BSG n.W. 102 mm nach 1 h HBs-Ag, Anti-HBc, Anti-HCV negativ HIV I und II negativ

CMV-IgM und EBV-VCA-IgM negativ CMV-IgG positiv

Alle anderen Parameter im Normbereich.

Urinstatus pH-Wert 5,0 (Norm 4,8-7,6) Hb ++ Bilirubin + Plattenepithelien + Bakterien ++ Leukozyten und Eiweiß unauffällig

Kreatinin 375 mg/dL (Norm 50-90 mg/dL) Kreatinin-Clearance 202,5 mL/min (Norm 95-160 mL/min)

EKG

Sinusrhythmus, Indifferenztyp, keine Erre-gungsrückbildungsstörungen.

Sonographie Abdomen

Keine abdominellen Lymphome, keine He-patosplenomegalie.

Röntgen-Thorax

Breit aufsitzendes Herz, keine kardialen Stauungszeichen, diffuse Transparenzmin-derung beider Lungenhälften, keine auslau-fende Ergussbildung, leicht verbreitertes Mediastinum.

Sonographie Hals

Zervikal beidseits supraklavikulär vergrö-ßerte Lymphknoten abgrenzbar, z.B.: P1 (links zervikal, unteres Halsdrittel supraklavikulär): 1,5 cm × 1,5 cm × 1,0 cm; P2 (links zervikal, medial des Truncus bra-chiocephalicus supraklavikulär und medial von P1): 1,0 cm × 1,0 cm × 1,0 cm; P3 (rechts zervikal, supraklavikulär, ventral der Arteria subclavia): 2,0 cm × 2,0 cm × 1,0 cm.

Im weiteren Verlauf der Untersuchungen wird ein Lymphknoten supraklavikulär rechts exstirpiert.

Lymphknotenhistologie

Vergrößerter Lymphknoten mit überwie-gend gestörter Grundarchitektur und teils




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diffuser, teils interfollikulärer Infiltration mit (für M. Hodgkin) typischen Tumorzellen (siehe Abbildungen Nr. 2 und Nr. 1 der Bildbeilage).

Diagnose: klassischer M. Hodgkin vom Typ der nodulären Sklerose

Bei einem CT des Halses und des Thorax werden ausgeprägte Lymphommassen beid-seits supra- sowie retroklavikulär festge-stellt, zusätzlich finden sich submandibulä-re und mediastinale Manifestationen (siehe Abbildung Nr. 3 der Bildbeilage). Außerdem werden ein Perikarderguss und eine Leber-vergrößerung diagnostiziert.

Die weiteren Untersuchungen im Rahmen des Staging erbringen weder einen Anhalt für Knochenmarkinfiltration noch für einen ossären, retroperitonealen oder abdominel-len Befall.

Der Verdacht auf einen Leberbefall bestä-tigt sich nach diagnostischer Leberpunktion nicht.

Echokardiographie

Zirkulärer Perikarderguss ohne hämodyna-mische Relevanz, maximale Ausdehnung 8 mm vor und hinter dem rechten Ventri-kel.

Therapie

Nach Abschluss der Staginguntersuchungen erfolgt der umgehende Therapiebeginn. Die Patientin wird randomisiert und in die Stu-die für M. Hodgkin (HD 14-Studie) aufge-nommen. Die Chemotherapie erfolgt sta-diengerecht nach dem ABVD-Schema (Doxo-rubicin, Bleomycin, Vinblastin und Dacarba-cin) in 4 Zyklen mit anschließender Bestrah-lung (30 Gy IF [= involved field]) lt. Be-strahlungsplan der Referenzstrahlenthera-pie.

Außer einer leichten Übelkeit am Tag der Chemotherapie werden die ersten beiden Therapiezyklen von der Patientin gut ver-tragen. Nach dem 3. Therapiezyklus stellt sich die Patientin wegen seit mehreren Tagen an-haltender ziehender Schmerzen im Bereich des rechten Schulterblattes und der am

Vortag in diesem Bereich aufgetretenen, auf Abbildung Nr. 4 der Bildbeilage darge-stellten Hautveränderungen in der Klinik vor. Außerdem wird zu diesem Zeitpunkt eine Leukopenie (Leukozyten 1800/µL) di-agnostiziert. Unter adäquater Therapie bil-den sich Schmerzen und Hautveränderun-gen zurück und der 4. Zyklus der Chemo-therapie wird ohne weitere Komplikationen durchgeführt.

Unter der kombinierten Chemotherapie nach dem ABVD-Schema wird eine sehr gute Teilremission erreicht. Die Patientin ist bereits nach dem ersten Chemotherapie-kurs beschwerdefrei. Bei der Restaging-Untersuchung finden sich nur minimale Restlymphome, sodass die Bestrahlung im Rahmen der Hodgkin-Studie durchgeführt werden kann.

Laborparameter nach Chemotherapie

Hb 114 g/L Leukozyten 4100/µL Thrombozyten 311/nL Die übrigen Parameter liegen im Normbe-reich.

Zu Beginn der Strahlentherapie tritt bei Frau Q. eine leichte akute Strahlenreaktion auf, die unter Therapie gut kontrollierbar ist.

Nach Abschluss der Bestrahlung wird eine Vollremission erreicht.

Regelmäßige Nachuntersuchungen werden in einem Abstand von 3 Monaten durchge-führt.

Kontrolluntersuchung nach 6 Monaten

Die Patientin hat sich von der vorangegan-genen Therapie gut erholt, sie ist in einem sehr guten Allgemeinzustand, beschwerde-frei und leistungsfähig. Aufgrund des kör-perlichen Befundes, der Laborparameter, des Röntgen-Thorax und des Oberbauch-sonogramms ergibt sich kein Hinweis auf Morbus-Hodgkin-Aktivität. Als Folge der Bestrahlung besteht bei Frau Q. noch eine leichte Mundtrockenheit. Es sind weiterhin ¼-jährliche Kontrollunter-suchungen vorgesehen.




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93 Welche der folgenden Differenzialdiagnosen konnte bereits aufgrund der Lymph-knotenvergrößerung bei Frau Q. am ehesten ausgeschlossen werden?

(A) Non-Hodgkin-Lymphome

(B) Mononukleose

(C) Toxoplasmose

(D) chronische myeloische Leukämie

(E) Zytomegalie

94 Welches/r der folgenden bei Frau Q. neben massiven Lymphknotenschwellungen bestehenden Symptome oder Befunde ist am wenigsten typisch für das Hodgkin-Lymphom?

(A) Nachtschweiß

(B) Lymphozytopenie im Blut

(C) Eosinophilie

(D) Gewichtsverlust

(E) Thrombozytose

95 Welche der folgenden bei Frau Q. durchgeführten Untersuchungen ist zur Siche-rung der Diagnose Hodgkin-Lymphom unerlässlich?

Am ehesten:

(A) Blutbild

(B) Lymphknotenexstirpation mit histologischer Untersuchung

(C) Knochenmarkpunktion

(D) Echokardiographie

(E) Leberpunktion




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96 Auf der Abbildung Nr. 1 der Bildbeilage ist der histologische Befund des bei Frau Q. entfernten supraklavikulären Lymphknotens dargestellt.

Bei den auf der Abbildung sichtbaren Tumorzellen handelt es sich am ehesten um

(A) Sternberg-Reed-Riesenzellen

(B) Epitheloidzellen

(C) Pseudo-Pelger-Zellen

(D) Gumprecht-Kernschatten

(E) Langhans-Riesenzellen

97 Das bei Frau Q. diagnostizierte Hodgkin-Lymphom wurde histologisch der nodu-lären Sklerose zugeordnet (siehe Abbildung Nr. 2 der Bildbeilage).

Welche der folgenden Beschreibungen charakterisiert diesen Befund am ehes-ten?

(A) von Kollagenfasern umgebene, lymphozytenreiche Knoten mit großen Tumorzel-len

(B) homogene, benigne erscheinende Lymphozytenpopulation mit wenig Tumorzel-len, keine Faserelemente

(C) zahlreiche ein- und mehrkernige Tumorzellen, pleomorphe Infiltrate von Lym-phozyten, eosinophilen und neutrophilen Granulozyten, Nekrosen, keine kolla-genen Fasern

(D) diffuse Infiltration des Gewebes mit kleinen sowie nestförmig angeordneten grö-ßeren proliferierenden Lymphozyten, innerhalb dieser „Pseudofollikel“ große Lymphoblasten

(E) monotones rasenförmiges Infiltrat aus kleinen Tumorzellen mit eingestreuten phagozytierenden Makrophagen




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98 Die Einteilung des Hodgkin-Lymphoms in klinische Stadien nach der Ann-Arbor-Klassifikation beruht auf verschiedenen Untersuchungen.

Auf welches der folgenden Verfahren zum Staging des Tumors kann bei Frau Q. nach bereits erfolgter Sicherung der Diagnose am ehesten verzichtet werden?

(A) Lymphknotenszintigraphie

(B) Skelettszintigraphie

(C) Beckenkammbiopsie

(D) CT von Hals und Thorax

(E) CT vom Abdomen

99 Auf der Abbildung Nr. 3 der Bildbeilage ist ein Schnitt aus der axialen CT-Serie des Thorax der Patientin nach Kontrastmittelgabe dargestellt.

Bei welcher der nummerierten Strukturen (1-5) handelt es sich am ehesten um ein mediastinales Lymphom?

(A) 1

(B) 2

(C) 3

(D) 4

(E) 5

100 Um welches klinische Stadium der Erkrankung nach der Ann-Arbor-Klassifikation handelt es sich bei Frau Q. unter Berücksichtigung aller erhobenen Befunde am ehesten?

(A) I A

(B) I B

(C) II A

(D) II B

(E) III




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101 Die Behandlung des Hodgkin-Lymphoms erfolgt streng nach Stadien unter Be-rücksichtigung des Vorliegens von B-Symptomen und Risikofaktoren.

Welcher der folgenden bei Frau Q. erhobenen Befunde gehört am ehesten zu diesen Risikofaktoren?

(A) Juckreiz

(B) Perikarderguss

(C) Befall von multiplen mediastinalen Lymphknoten

(D) nodulär-sklerosierender Typ des Hodgkin-Lymphoms

(E) BSG: 102 mm nach 1 h

Ordnen Sie den bei Frau Q. im Rahmen der Chemotherapie verwendeten Arznei-stoffen der Liste 1 die jeweils am ehesten charakteristische unerwünschte Wir-kung der Liste 2 zu!

Liste 1

102 Bleomycin

103 Vinblastin

Liste 2

(A) Kardiomyopathie

(B) Polyneuropathie

(C) Pankreatitis

(D) Lungenfibrose

(E) hämorrhagische Zystitis




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104 Nach dem dritten Behandlungszyklus gemäß dem ABVD-Schema zeigen sich bei Frau Q. die auf der Abbildung Nr. 4 der Bildbeilage dargestellten Hautverände-rungen.

Dabei handelt es sich am ehesten um

(A) Zoster

(B) akute Kontaktdermatitis

(C) Herpes simplex

(D) Arzneimittelexanthem

(E) bullöses Pemphigoid

105 Die bei Frau Q. durchgeführte stadiengerechte Behandlung beinhaltet neben einer Kombinationschemotherapie eine anschließende Bestrahlung mit 30 Gy IF (involved field).

Welche der folgenden Regionen umfasst die IF-Bestrahlung bei Frau Q. am ehes-ten?

(A) Bestrahlung der supradiaphragmalen Lymphknoten mediastinal sowie zervikal, supra- und retroklavikulär

(B) Bestrahlung der zervikalen, supra- und infraklavikulären Regionen sowie des Mediastinums, der Leber und der Lunge

(C) Bestrahlung aller Körperregionen, die lymphatisches Gewebe tragen

(D) Bestrahlung der zervikalen und supraklavikulären Lymphknoten mit Mediastinum und Milz sowie der inguinalen und iliakalen Lymphknoten

(E) Bestrahlung des Ductus thoracicus und der Cisterna chyli




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106 Nach Beginn der Bestrahlung kommt es bei Frau Q. zunächst zu einer akuten Strahlenreaktion.

Zu den akuten Komplikationen der Strahlentherapie gehört am wenigsten:

(A) Übelkeit

(B) Schwächegefühl

(C) Dysphagie

(D) Erbrechen

(E) Anämie und Leukopenie

107 Die konsequente Nachsorge nach der erfolgreichen Therapie bei Frau Q. soll si-cherstellen, dass sowohl mögliche Rezidive des Hodgkin-Lymphoms als auch Spätkomplikationen der Strahlen- und Chemotherapie frühzeitig erkannt wer-den.

Welche der folgenden Komplikationen ist am wenigsten zu erwarten?

(A) Schilddrüsenfunktionsstörungen

(B) kardiopulmonale Schädigungen

(C) Fertilitätsstörung

(D) erhöhte Inzidenz von Zweitneoplasien

(E) Hepatitis




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