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Kodierfachkraft im DRG-System
Franz und Wenke – Beratung im Gesundheitswesen GbRPD Dr. med. Dominik Franz Andreas Wenked.franz@dasgesundheitswesen.de a.wenke@dasgesundheitswesen.deMendelstraße 11 48149 MünsterTel.: 0251-149 824 10 www.dasgesundheitswesen.de
BASIS-WEITERBILDUNGKODIERFACHKRAFT IM DRG-SYSTEM
Kodierfachkraft im DRG-System2
Als approbierte Ärzte mit klinischer Erfahrung waren wir mehr als zehn Jahre als wissenschaftliche Mitarbeiter in der DRG-Research-Gruppe Münster (Leiter: Prof. Dr. medN. Roeder) tätig.In dieser Zeit haben wir neben der operativen Tätigkeit im Medizincontrolling mit vielen Akteuren im Gesundheitswesen das DRG-System aktiv mitgestaltet.Wir sind seit vielen Jahren beratend für Kliniken, Industrieunternehmen und medizinische Fachgesellschaften tätig.Ab dem 1. Januar 2017 sind wir als „Franz und Wenke – Beratung im Gesundheitswesen GbR“ selbständig für Sie aktiv.Gerne unterstützen wir Sie operativ und strategisch in Ihrer Klinik und bieten Ihnen Schulungs- und Coachingmaßnahmen für Sie und Ihre Mitarbeiter an.
Kodierfachkraft im DRG-System
Eine der wichtigsten Fragen:„Was hatte der Patient?“
8
Kodierfachkraft im DRG-System
Was bedeutet Kodierung?9
Kodierfachkraft im DRG-System
Auf den Punkt gebracht…10
Angina pectoris: bei Belastung
Angina pectoris: erstmalig auftretend
Angina de novo Angina mit abnehmender Belastungstoleranz
Crescendoangina Drohender Infarkt
Impending infarction Intermediäres Koronarsyndrom
Graybiel – Syndrom Präinfarkt-Syndrom
Kodierfachkraft im DRG-System
Die Lösung: standardisierte Kodierung11
Angina pectoris: bei Belastung
Angina pectoris: erstmalig auftretend
Angina de novo
Angina mit abnehmender Belastungstoleranz
Crescendoangina
Drohender Infarkt
Impending infarction
Intermediäres Koronarsyndrom
Graybiel – Syndrom
Präinfarkt-Syndrom
Kodierfachkraft im DRG-System
Aus vielen Begriffen wird ein ICD-Kode12
Kodierfachkraft im DRG-System
ICD-10-GM 2018
13
Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme
10. RevisionGerman Modification
Version 2018
http://www.dimdi.de/static/de/index.html
Kodierfachkraft im DRG-System
Die ICD 10 – ein Diagnoseklassifikationssystem14
Kodierfachkraft im DRG-System
Damit haben wir geklärt
• Warum benötigen wir Diagnosen?• Warum müssen medizinische Klartext-Diagnosen
verschlüsselt werden?• Läuft die Verschlüsselung (Kodierung) immer gleich ab?• Wo finde ich die korrekten Diagnosekodes?• Wer ist für den Katalog der Diagnosekodes verantwortlich?
15
Kodierfachkraft im DRG-System
Was wir noch nicht geklärt haben:
• Darf ich alles kodieren, was in der Akte steht?
• Ist die Reihenfolge der Kodierung von Diagnosen egal?• Gibt es Regeln für die Kodierung?• Wer ist für die korrekte Kodierung verantwortlich?• Was passiert, wenn ich falsch kodiere?• Was hat das alles mit dem Erlös zu tun?
16
Kodierfachkraft im DRG-System
Eine weitere wesentliche Frage:„Was wurde mit dem Patienten gemacht?“
17
Kodierfachkraft im DRG-System
Und wieder hilft das DIMDI18
http://http://www.dimdi.de/static/de/klassi/ops/kodesuche/onlinefassungen/opshtml2018/index.htm/
Kodierfachkraft im DRG-System
Navigation durch den OPS-Katalog19
Kodierfachkraft im DRG-System
An viele Komponenten ist zu denken!20
Diagnostik Bildgebung Endoskopie
Katheter-untersuchungen Interventionen Operationen
Überwachung Leistungs-komplexe Medikamente
Bestrahlungen Pflege-maßnahmen etc.
Kodierfachkraft im DRG-System21
Kodierfachkraft im DRG-System
Hierarchie der Kodierrichtlinien22
Spezielle Kodierrichtlinien
Allgemeine Kodierrichtlinien
Hinweise in den Klassifikationssystemen
(ICD, OPS)
Kodierfachkraft im DRG-System
Wer trägt die Verantwortung für die Kodierung?
• DKR D001a: „Die Auflistung der Diagnosen bzw. Prozeduren liegt in der Verantwortung des behandelnden Arztes.“Der behandelnde Arzt ist verantwortlich für Diskrepanzen zwischen Untersuchungsbefunden, klinischer und DRG-Dokumentation!
• Festlegung der Kodierung in Grauzonenbereichen sollte, wenn nicht schon von der Fachgesellschaft (z.B. im Kodierleitfaden) definiert, hausintern erfolgen!
• Reine Übertragungsarbeit kann delegiert werden
23
Patientenakte ist zentrales Dokument! Vergleichbare Fälle sollten gleich kodiert werden! Dokumentation sollte nicht den Unerfahrensten
überlassen werden!Quelle: DKR
Kodierfachkraft im DRG-System
Definition Hauptdiagnose
Die Hauptdiagnose ist die Diagnose, die rückblickendbetrachtet hauptsächlich für die Veranlassung der
Krankenhausaufnahme verantwortlich war (Grund der Zuweisung)
24
• nur Erkrankungen berücksichtigen, die bei der Aufnahme auch bestanden haben und mit der Veranlassung der Krankenhaus-aufnahme zusammenhingen (keine Komplikationen, die während des Aufenthaltes entstehen)
• muss nicht der Einweisungs- oder Aufnahmediagnose entsprechen
• Ursache vor Symptom (aber auch Ausnahmen !)Quelle: DKR
Kodierfachkraft im DRG-System
Zuweisung der zugrunde liegenden Krankheit als Hauptdiagnose
25
Wenn sich ein Patient mit einem Symptom vorstellt und die zugrunde liegende Krankheit zum Zeitpunkt der Aufnahme bekannt ist und behandelt wird bzw.
während des Krankenhausaufenthaltes diagnostiziert wird, so ist die zugrunde liegende Krankheit als Hauptdiagnose zu kodieren. Zur Kodierung von
Symptomen als Nebendiagnose siehe DKR D003 Nebendiagnosen.
Abdominelle BeschwerdenIm Verlauf Diagnose-
stellung „Akute Appendizitis“
HD Abdominelle Beschwerden
HD Akute Appendizitis
?
?
Kodierfachkraft im DRG-System
Zuweisung eines Symptoms als Hauptdiagnose26
Quelle: DKR
Kodierfachkraft im DRG-System
Zwei oder mehr Diagnosen, die gleichermaßen der Definition derHauptdiagnose entsprechen
27
Quelle: DKR
Kodierfachkraft im DRG-System28
Ausgeschlossene Diagnosen werden nicht verschlüsselt!
• Wird keine verursachende Erkrankung gefunden, so wird das zur Aufnahme führende Symptom als Hauptdiagnose verschlüsselt
• Wird keine spezifische Diagnose gefunden, so kann auf einen ICD-Kode der Gruppe Z03.- Ärztliche Beobachtung und Beurteilung von Verdachtsfällenzurückgegriffen werden
Quelle: DKR
Kodierfachkraft im DRG-System
D008b Verdachtsdiagnosen29
Quelle: DKR
Kodierfachkraft im DRG-System
D008b Verdachtsdiagnosen30
Quelle: DKR
Kodierfachkraft im DRG-System
Definition Nebendiagnose
• Diagnostische Maßnahme • Therapeutische Maßnahme• Erhöhter Pflege- und/oder Überwachungsaufwand
• Grunderkrankung• kein einfaches Symptom• Grund für verändertes therapeutisches Vorgehen
31
Krankheiten oder Beschwerden sind als Nebendiagnosen zu kodieren, wenn eine der
folgenden Maßnahmen erforderlich ist:
Quelle: DKR
Kodierfachkraft im DRG-System
Definition der Grauzone
Welcher Mehrverbrauch an Ressourcen rechtfertigt die Kodierung einer Diagnose?
E87.6 Hypokaliämie
Kodierfachkraft im DRG-System
Nebendiagnosenrelevanz DKR D00333
Klarstellung:Die Weiterführung derhäuslichen Medikation rechtfertigt zur Dokumentation der Erkrankung als Nebendiagnose
Segen oder Übel?
Kodierfachkraft im DRG-System
„Abnorme Labor-, Röntgen-, Pathologie-und andere diagnostische Befunde
werden nicht kodiert,
es sei denn, sie haben eine klinische Bedeutung im Sinne einer therapeutischen Konsequenz oder einer weiterführenden
Diagnostik“
Die alleinige Kontrolle der abnormen Werte reicht nicht aus!!!
Auch beachten – die Kehrseite der Medaille
Quelle: DKR
Kodierfachkraft im DRG-System
Symptome als Nebendiagnose35
Quelle: DKR
Kodierfachkraft im DRG-System
D005d Folgezustände und geplante Folgeeingriffe36
Quelle: DKR
Kodierfachkraft im DRG-System
D005d Folgezustände und geplante Folgeeingriffe37
Quelle: DKR
Kodierfachkraft im DRG-System
D006e Akute und chronische Krankheiten38
Quelle: DKR
Kodierfachkraft im DRG-System
D006e Akute und chronische Krankheiten39
Quelle: DKR
Kodierfachkraft im DRG-System
Unspezifische Diagnosen
• „Sonstige“ Diagnosen:– werden verschlüsselt, wenn der genaue Krankheitszustand bekannt
ist, aber kein spezifischerer Schlüssel in der ICD-10 gefunden werden kann (z.B. stabile Angina pectoris I20.8)
– enden häufig mit einer „.8“ im ICD-Kode
• „Nicht näher bezeichnete“ Diagnosen:– werden verschlüsselt, wenn die nötigen Informationen fehlen, um
den Krankheitszustand genauer zu beschreiben (z.B. chronische Niereninsuffizienz, nicht näher bezeichnet N18.9)
– enden häufig mit einer „.9“ im ICD-Kode
Die Verwendung unspezifischer Prozeduren („.x“ oder „.y“) kann in der Regel vermieden werden!
Quelle: DKR
Kodierfachkraft im DRG-System
Unspezifische Diagnosen
• „Sonstige“ Diagnosen:– werden verschlüsselt, wenn der genaue Krankheitszustand bekannt
ist, aber kein spezifischerer Schlüssel in der ICD-10 gefunden werden kann (z.B. stabile Angina pectoris I20.8)
– enden häufig mit einer „.8“ im ICD-Kode
• „Nicht näher bezeichnete“ Diagnosen:– werden verschlüsselt, wenn die nötigen Informationen fehlen, um
den Krankheitszustand genauer zu beschreiben (z.B. chronische Niereninsuffizienz, nicht näher bezeichnet N18.9)
– enden häufig mit einer „.9“ im ICD-Kode
Die Verwendung unspezifischer Prozeduren („.x“ oder „.y“) kann in der Regel vermieden werden!
Kodierfachkraft im DRG-System
Von Kreuzen …
… und Sternen
Kodierfachkraft im DRG-System
Kreuz-Kode (†) Stern-Kode (*)
Primärkode
Kann alleine stehen(ohne Sekundärkode)
Sekundärkode
Kann nur zusammenmit Primärkode stehen
Primär- und Sekundärkodes:
Kodierfachkraft im DRG-System
Beispiel Diabetes mellitus44
Kodierfachkraft im DRG-System
Was jetzt auch klar ist:
• Darf ich alles kodieren, was in der Akte steht?• Ist die Reihenfolge der Kodierung von Diagnosen egal?• Gibt es Regeln für die Kodierung?• Wer ist für die korrekte Kodierung verantwortlich?• Was passiert, wenn ich falsch kodiere?• Was hat das alles mit dem Erlös zu tun?
45
Kodierfachkraft im DRG-System
P001f Allgemeine Kodierrichtlinien für Prozeduren46
Kodierfachkraft im DRG-System
P001f Allgemeine Kodierrichtlinien für Prozeduren47
Kodierfachkraft im DRG-System
Beispiel Prozedurenkomponenten48
Nephrektomie
thorakoabdominal abdominal
Thoraxdrainageregelhaft
Thoraxdrainage bei akzidenteller
Pleuraeröffnung
Thoraxdrainagewird nicht kodiert Thoraxdrainage wird kodiert
Kodierfachkraft im DRG-System
P004f Nicht vollendete oder unterbrochene Prozedur49
Kodierfachkraft im DRG-System
Stationärer Behandlungsfall
Erfassung und Dokumentation
Alles, was wir bisher betrachtet haben, dient der Leistungsbeschreibung
50
ICD OPS Alter Ge-schlecht etc.
Abrechnungsbetrag
HD ND
Kodierfachkraft im DRG-System
Einfache Beispiele für Erlösgruppen51
KHK Thorax-schmerzKHK
Koronar-angiogr.
1.822 € 2.149 €
Thorax-schmerz
1.388 €
Koronar-angiogr.
Kodierfachkraft im DRG-System
Alle Pauschalen haben eine Bezeichnung52
KHK Thorax-schmerzKHK
Koronar-angiogr.
F66BKoronararterioskleros
e ohne äußerst schwere CC
F49GInvasive kardiologische Diagnostik außer bei akutem
Myokardinfarkt, ohne äußerst schwere CC, Alter > 14 Jahre, ohne kardiales Mapping, ohne schwere CC, ohne komplexe
Diagnose, ohne bestimmten Eingriff
Thorax-schmerz
F74ZThoraxschmerz und
sonstige und nicht näher bezeichnete Krankheiten
des Kreislaufsystems
Koronar-angiogr.
Kodierfachkraft im DRG-System
Auszug aus dem Fallpauschalenkatalog53
DRG Bezeichnung 6)Bewertungs-relation bei
Hauptabteilung
MittlereVerweil-dauer 1)
Untere Grenzverweildauer Obere Grenzverweildauer Externe VerlegungAbschlag/Tag
(Bewertungsrelation)Erster Tag mitAbschlag 2), 5)
Bewertungs-relation/Tag
Erster Tag zus.Entgelt 3), 5)
Bewertungs-relation/Tag
G23A
Appendektomie oder laparoskopi-scheAdhäsiolyseaußer bei Perito-nitis, ohne äußerst schwere oder schwere CC, < 10 Jahre
0,945 4,2 1 0,271 8 0,089 0,103
G23B
Appendektomie oder laparoskopi-scheAdhäsiolyseaußer bei Perito-nitis, ohne äußerst schwere oder schwere CC, > 9 Jahre und < 14 Jahre
0,880 4,2 1 0,309 8 0,074 0,086
G23C
Appendektomie oder laparoskopi-scheAdhäsiolyseaußer bei Perito-nitis, ohne äußerst schwere oder schwere CC, > 13 Jahre
0,772 3,9 1 0,258 8 0,070 0,080
Was ist das???
Kodierfachkraft im DRG-System
Die Bewertungsrelation
• Die Preise einer DRG-Fallpauschale sind nicht in Euro-Werten im Katalog hinterlegt
• Alternativ sind Bewertungsrelationen als dimensionslose Zahl aufgeführt
• Diese werden jährlich neu kalkuliert• Erlöse entstehen durch Multiplikation der Bewertungsrelationen mit
einem Eurobetrag (Basisfallwert)
54
Kodierfachkraft im DRG-System
Warum ist das so?55
Kodierfachkraft im DRG-System
Rechenbeispiel Erlös56
G23CAppendektomie oder laparoskopische Adhäsiolyse außer bei Peritonitis, ohne äußerst schwere oder schwere CC, Alter > 13 Jahre, außer bei bösartiger Neubildung
Bewertungs-relation bei
Hauptabteilung
MittlereVerweil-dauer 1)
Untere Grenzverweildauer Obere Grenzverweildauer Externe VerlegungAbschlag/Tag
(Bewertungsrelation)Erster Tag mitAbschlag 2), 5)
Bewertungs-relation/Tag
Erster Tag zus.Entgelt 3), 5)
Bewertungs-relation/Tag
0,799 3,7 1 0,262 7 0,076 0,085
0,799 x 3.005 € = 2.401 €
Innerhalb dieser Grenzen
Kodierfachkraft im DRG-System
Die Standard-Nomenklatur57
F 72 BInstabile Angina pectoris ohne äußerst
schwere CC
Hauptdiagnosekategorie
Kodierfachkraft im DRG-System
Beispiele58
Groupereinstellungen für alle Fälle identisch:
• Verweildauer: 5 Tage• Alter: 67 Jahre• Geschlecht: weiblich
M. Parkinson Hinterwand-infarkt Gallenblasen-stein Tibiakopffraktur
G20.20 I21.1 K80.20 S82.18
B67AMDC01
F60BMDC05
H64ZMDC07
I75BMDC08
MDC01: Krankheiten und Störungen des NervensystemsMDC05: Krankheiten und Störungen des KreislaufsystemsMDC07: Erkrankungen von Gallenblase und GallenwegenMDC08: Krankheiten und Störungen am Muskel-Skelett-System und Bindegewebe
Kodierfachkraft im DRG-System
Die Hauptdiagnosekategorie
59
Beginn MDC_Text MDC9 Fehler-DRGs Fehler8 Sonstige DRGs SonstigeA Prä-MDC PräB Krankheiten und Störungen des Nervensystems MDC 01C Krankheiten und Störungen des Auges MDC 02D Krankheiten und Störungen des Ohres, der Nase, des Mundes und des Halses MDC 03E Krankheiten und Störungen der Atmungsorgane MDC 04F Krankheiten und Störungen des Kreislaufsystems MDC 05G Krankheiten und Störungen der Verdauungsorgane MDC 06H Krankheiten und Störungen an hepatobiliärem System und Pankreas MDC 07I Krankheiten und Störungen an Muskel-Skelett-System und Bindegewebe MDC 08J Krankheiten und Störungen an Haut, Unterhaut und Mamma MDC 09K Endokrine, Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten MDC 10L Krankheiten und Störungen der Harnorgane MDC 11M Krankheiten und Störungen der männlichen Geschlechtsorgane MDC 12N Krankheiten und Störungen der weiblichen Geschlechtsorgane MDC 13O Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett MDC 14P Neugeborene MDC 15Q Krankheiten des Blutes, der blutbildenden Organe und des Immunsystems MDC 16R Hämatologische und solide Neubildungen MDC 17S HIV MDC 18AT Infektiöse und parasitäre Krankheiten MDC 18BU Psychische Krankheiten und Störungen MDC 19V Alkohol- und Drogengebrauch und alkohol- und drogeninduzierte psychische Störungen MDC 20W Polytrauma MDC 21AX Verletzungen, Vergiftungen und toxische Wirkungen von Drogen und Medikamenten MDC 21BY Verbrennungen MDC 22Z Faktoren, die den Gesundheitszustand beeinflussen, und andere Inanspruchnahme des Gesundheitswesens MDC 23
Kodierfachkraft im DRG-System
„Streckenplan“ DRG-Eingruppierung60
Kodierfachkraft im DRG-System
Gruppierung als mehrstufiger Prozess61
Gruppierungsprozess
MDC
Hauptdiagnose
DRG
NebendiagnosenProzeduren
Alter etc.
Kodierfachkraft im DRG-System
Bedeutung der Hauptdiagnose(Diagnosis Related System)
62
HauptdiagnoseHerzinsuffizienz
DRG: F62B
Herzinsuffizienz und Schock ohne äußerst schwere CC oder ohne Dialyse, ohne komplizierende Diagnose, ohne
komplizierende Konstellation, >BT
2.931 €
HauptdiagnoseNiereninsuffizienz
DRG: L60D
Niereninsuffizienz, mehr als ein Belegungstag, ohne Dialyse,
ohne äußerst schwere CC
3.047 € MDC 11MDC 05
Patient mit Herzinsuffizienz und Niereninsuffizienz
Kodierfachkraft im DRG-System
Warum Nebendiagnosen?63
G 23 CAppendektomie oder laparoskopische Adhäsiolyseaußer bei Peritonitis, ohne äußerst schwere oder
schwere CC, Alter > 13 Jahre
Hauptdiagnosekategorie
Ökonomischer DRG-Split PCCL
Kodierfachkraft im DRG-System
Eigentlich ein einfaches Prinzip64
Bewirken Nebendiagnosen
regelhaft Mehrkosten?
Erlös steigernde Nebendiagnosen
Kodierfachkraft im DRG-System
Was ist Erlös relevant?65
=
Kodierfachkraft im DRG-System
Schweregrad:
66
PatientClinicalComplexityLevel
Errechnet sich aus dem PCCL
Kodierfachkraft im DRG-System
Seit 2016 insgesamt sechs PCCL-Stufen67
Kodierfachkraft im DRG-System
Beispiele wichtiger Nebendiagnosenkomplexe68
Nebendiagnosen
Innere
Neurologie
Diabetes
Rheumatologie
Pflege
Inkontinenzen
Stomata
Ernährungsstörungen
M.Parkinson
Demenzen
Folgezustände Apoplex
Herzerkrankungen
Niereninsuffizienz
Pneumologie
Kodierfachkraft im DRG-System
Immer bedenken…
• Nicht alle Nebendiagnosen besitzen die Möglichkeit, den Schweregrad zu heben.• Nicht alle DRGs berücksichtigen den Schweregrad zur Erlösfindung.• In der Regel wirken Nebendiagnosen erst ab einem kumulierten PCCL von 4 Erlös
steigernd (Ausnahmen!)• Nebendiagnosen müssen immer in der Dokumentation der Akte belegt werden.
69
Kodierfachkraft im DRG-System70
0
Kodierfachkraft im DRG-System71
2018
Kodierfachkraft im DRG-System72
Warum sind Alter und Geschlecht wichtig?
Kodierfachkraft im DRG-System
Altersangaben wichtig
• Grouper arbeitet ohne Altersangabe nicht (Pflichteingabe)• Alter nicht selten Erlös relevantes Kriterium bei der Eingruppierung von Fällen• In der Regel pädiatrische Alterskriterien• Insbesondere große Bedeutung in allen pädiatrisch-klinischen Bereichen• In der Praxis liegt das Alter im Abrechnungssystem bereits vor.• Relevant ist immer das Alter bei Aufnahme!
73
Kodierfachkraft im DRG-System74
Kodierfachkraft im DRG-System
Verweildauergrenzen: untere Grenzverweildauer
75
0 €
500 €
1.000 €
1.500 €
2.000 €
2.500 €
3.000 €
3.500 €
1 6 11
Verweildauer
G-DR
G-Ve
rgüt
ung Untere Grenzverweildauer
Absc
hläg
e ge
mäß
DRG
-Kat
alog
Kodierfachkraft im DRG-System
Verweildauergrenzen: obere Grenzverweildauer
76
0 €
500 €
1.000 €
1.500 €
2.000 €
2.500 €
3.000 €
3.500 €
1 6 11
Verweildauer
G-DR
G-Ve
rgüt
ung Obere Grenzverweildauer
Zuschlägegemäß
DRG-Katalog
Kodierfachkraft im DRG-System
Verweildauergrenzen: „echte“ Erlöspauschale nur innerhalb der Grenzverweildauern
77
0 €
500 €
1.000 €
1.500 €
2.000 €
2.500 €
3.000 €
3.500 €
1 6 11
Verweildauer
G-DR
G-Ve
rgüt
ung
Zuschlägegemäß
DRG-Katalog
Absc
hläg
e ge
mäß
DRG
-Kat
alog
Fall“pauschale“
Kodierfachkraft im DRG-System
Grenzverweildauern
• Grenzverweildauern dienen dem „Risikoschutz“ von Kostenträgern (uGVD) und Krankenhäusern (oGVD)
• Echte pauschalierende Vergütung findet sich nur innerhalb der Grenzverweildauern
• Die Grenzverweildauern sind für jede DRG-Pauschale im Fallpauschalenkatalog hinterlegt
• Alle Kennzahlen der DRGs werden jährlich neu kalkuliert
78
Kodierfachkraft im DRG-System
So sagt es die FPV 201879
Fallpauschalenvereinbarung 2018§1: Abrechnung von Fallpauschalen
Ist die Verweildauer von nicht verlegten Patientinnen oder Patienten kürzer als die untere Grenzverweildauer, ist für die bis zur unteren Grenzverweildauer nicht erbrachten Belegungstage einschließlich des im Fallpauschalen-Katalog ausgewiesenen ersten Tages mit Abschlag ein Abschlag von der Fallpauschale vorzunehmen.Abweichend von Satz 1 gilt die Abschlagsregelung auch für die Abrechnungvon Verlegungs-Fallpauschalen beim verlegenden Krankenhaus. Die Höhe des Abschlags je Tag wird ermittelt, indem die für diesen Fall im Fallpauschalen-Katalog ausgewiesene Bewertungsrelation mit dem Basisfallwert multipliziert wird.Die Zahl der Abschlagstage ist wie folgt zu ermitteln:
Erster Tag mit Abschlag bei unterer Grenzverweildauer + 1- Belegungstage insgesamt (tatsächliche Verweildauer nach Abs. 7)= Zahl der Abschlagstage
Kodierfachkraft im DRG-System
Rechenbeispiel Erlös VWD = 1 Tag80
G23CAppendektomie oder laparoskopische Adhäsiolyse außer bei Peritonitis, ohne äußerst schwere oder schwere CC, Alter > 13 Jahre
Bewertungs-relation bei
Hauptabteilung
MittlereVerweil-dauer 1)
Untere Grenzverweildauer Obere Grenzverweildauer Externe VerlegungAbschlag/Tag
(Bewertungsrelation)Erster Tag mitAbschlag 2), 5)
Bewertungs-relation/Tag
Erster Tag zus.Entgelt 3), 5)
Bewertungs-relation/Tag
0,799 3,7 1 0,262 7 0,076 0,085
0,799 - 1 x 0,262 x 3.005 € = 1.614 €
1+ 1 - 1
Kodierfachkraft im DRG-System
So sagt es die FPV 201881
Fallpauschalenvereinbarung 2018§1: Abrechnung von Fallpauschalen
Ist die Verweildauer eines Patienten oder einer Patientin länger als die obereGrenzverweildauer, wird für den dafür im Fallpauschalen-Katalog ausgewiese-nen Tag und jeden weiteren Belegungstag des Krankenhausaufenthalts zusätzlich zur Fallpauschale ein tagesbezogenes Entgelt abgerechnet. Dieses wird ermittelt, indem die für diesen Fall im Fallpauschalen-Katalog ausgewie-sene Bewertungsrelation mit dem Basisfallwert multipliziert wird. Die Zahl der zusätzlich abrechenbaren Belegungstage ist wie folgt zu ermitteln:
Belegungstage insgesamt (tatsächliche Verweildauer nach Abs. 7) + 1- erster Tag mit zusätzlichem Entgelt bei oberer Grenzverweildauer= zusätzlich abrechenbare Belegungstage
Kodierfachkraft im DRG-System
Rechenbeispiel Erlös VWD = 11 Tage82
G23CAppendektomie oder laparoskopische Adhäsiolyse außer bei Peritonitis, ohne äußerst schwere oder schwere CC, Alter > 13 Jahre
Bewertungs-relation bei
Hauptabteilung
MittlereVerweil-dauer 1)
Untere Grenzverweildauer Obere Grenzverweildauer Externe VerlegungAbschlag/Tag
(Bewertungsrelation)Erster Tag mitAbschlag 2), 5)
Bewertungs-relation/Tag
Erster Tag zus.Entgelt 3), 5)
Bewertungs-relation/Tag
0,772 3,9 1 0,258 8 0,070 0,080
0,772 + 4 x 0,070 x 3.005 € = 3.161,26 €
Zuschlagstage:Tage 8, 9, 10, 11 : 4 Tage
11 + 1 - 8
Kodierfachkraft im DRG-System
Aber da war noch etwas…83
0 €
500 €
1.000 €
1.500 €
2.000 €
2.500 €
3.000 €
3.500 €
1 6 11
Verweildauer
G-DR
G-Ve
rgüt
ung
Und was ist das?
Kodierfachkraft im DRG-System
So sagt es die FPV 201884
Fallpauschalenvereinbarung 2018§1: Abrechnung von Fallpauschalen
Im Falle einer Verlegung in ein anderes Krankenhaus ist von dem verlegendenKrankenhaus ein Abschlag vorzunehmen, wenn die im Fallpauschalen-Katalogausgewiesene mittlere Verweildauer unterschritten wird. Die Höhe des Abschlags je Tag wird ermittelt, indem die bei Versorgung in einer Hauptabteilung in Spalte 11 oder bei belegärztlicher Versorgung in Spalte 13 des Fallpauschalen-Katalogs ausgewiesene Bewertungsrelation mit dem Basisfallwert multipliziert wird. Die Zahl der Tage, für die ein Abschlag vorzunehmen ist, wird wie folgt ermittelt:
Mittlere Verweildauer nach dem Fallpauschalen-Katalog, kaufmännisch auf dienächste ganze Zahl gerundet - Belegungstage insgesamt (tatsächliche Verweildauer nach § 1 Abs. 7) = Zahl der Abschlagstage
Kodierfachkraft im DRG-System
Rechenbeispiel Erlös VWD = 3 Tage (verlegt)85
G23CAppendektomie oder laparoskopische Adhäsiolyse außer bei Peritonitis, ohne äußerst schwere oder schwere CC, Alter > 13 Jahre
Bewertungs-relation bei
Hauptabteilung
MittlereVerweil-dauer 1)
Untere Grenzverweildauer Obere Grenzverweildauer Externe VerlegungAbschlag/Tag
(Bewertungsrelation)Erster Tag mitAbschlag 2), 5)
Bewertungs-relation/Tag
Erster Tag zus.Entgelt 3), 5)
Bewertungs-relation/Tag
0,799 3,7 1 0,262 7 0,076 0,085
0,799 - 1 x 0,085 x 3.005 € = 2.146 €
4 - 3
Kodierfachkraft im DRG-System
§ 3 Abs. 2 FPV: Abschläge bei Verlegung 86
Abs. 2: „Im Falle einer Verlegung aus einem anderen Krankenhaus ist von demaufnehmenden Krankenhaus ein Abschlag entsprechend den Vorgaben desAbsatzes 1 vorzunehmen, wenn die im Fallpauschalen-Katalog ausgewiesenemittlere Verweildauer im aufnehmenden Krankenhaus unterschritten wird.Dauerte die Behandlung im verlegenden Krankenhaus nicht länger als 24Stunden, so ist im aufnehmenden Krankenhaus kein Verlegungsabschlag nachSatz 1 vorzunehmen; bei einer frühzeitigen Entlassung durch das aufnehmendeKrankenhaus ist die Regelung zur unteren Grenzverweildauer nach § 1 Abs. 3, beieiner Weiterverlegung die Abschlagsregelung nach Abs. 1 anzuwenden.“
Haus A ≤ 24 h
Haus A > 24 h
Haus B ohne Verlegungsabschläge
Haus B ggf. mit uGVD-Abschlägen
Haus B ggf. mit Verlegungsabschlägen
Haus B immer ohne uGVD-Abschläge
Kodierfachkraft im DRG-System87
In der Regel keine Auswirkung auf die Gruppierung (Ausnahmen selten…)
Kodierfachkraft im DRG-System88
Stationärer Behandlungsfall
Erfassung und Dokumentation
Stamm-daten
DRG-Pauschale
Dia-gnosen
Proze-duren
Bewertungs-relation
Landes-basisfallwertX Erlös=AbschlägeVerlegungen/Kurzlieger
ZuschlägeLanglieger
-
+
Kodierfachkraft im DRG-System
Damit hätten wir unser Ziel erreicht89
• Kodierung von Diagnosen
• Haupt- und Nebendiagnosen
• Kataloge des DIMDI
• Kodierung von Prozeduren
• Leistungsbeschrei-bungals Erlöstrigger
• Regeln sind unabding-bar
• Allgemeine Kodier-richtlinien für Diagno-sen und Prozeduren
• Vom Fall zum Erlös• Pauschalen haben
Grenzen• Gruppierung im DRG-
System• Der DRG-Katalog• Berechnung von Ent-
gelten
fast…
Kodierfachkraft im DRG-System
Ein paar Dinge wären noch wichtig
• Fallzusammenführungen nach der Fallpauschalenvereinbarung
• Verlegungen• Verbringungen
90
Kodierfachkraft im DRG-System
Fallzusammenführungen91
Variante Kriterium 1 Kriterium 2 Ausnahme
1
WA innerhalb der oGVD, bemessennach der Zahl der Kalendertage ab dem Aufnahmedatum des erstenKrankenhausaufenthalts
Identische Basis-DRG Basis-DRG
Ausnahme von der Wiederaufnahme gemäß Fallpauschalenkatalog
2WA innerhalb von 30 Kalendertagen ab dem Aufnahmedatum des ersten Krankenhausaufenthalts
Partitionswechsel "A" oder "M" nach "O„ bei identischer MDC
Ausnahme von der Wiederaufnahme gemäß Fallpauschalenkatalog
3
WA wegen einer in den Verantwor-tungsbereich des Krankenhauses fallenden Komplikation im Zusam-menhang mit der durchgeführten Leistung innerhalb der oberenGrenzverweildauer des ersten Aufenthalts
BSG-Urteil wenig klinikfreundlich…
Kodierfachkraft im DRG-System
Identische Basis-DRG innerhalb oGVD92
Aufnahme mit OberbauchbeschwerdenDg.: Cholecystolithiasis
DRG: H64Z
H64Z MErkrankungen von Gallenblase und Gallenwegen
Aufenthalt 1
Wiederaufnahme mit identischen Beschwerden
Aufenthalt 2
DRG: H64Z
H64Z MErkrankungen von Gallenblase und Gallenwegen
Basis-DRG H64 identisch
Aufnahme 1 Aufnahme 2
innerhalb oGVD1 Behandlungsfall
außerhalb oGVD2 Behandlungsfälle
Kodierfachkraft im DRG-System
Vorsicht bei der Berechnung93
DRG Parti-tion
Bewertungs-relation bei
Hauptabteilung
MittlereVerweil-dauer 1)
Untere Grenzverweildauer Obere GrenzverweildauerErster Tag mitAbschlag 2), 5)
Bewertungs-relation/Tag
Erster Tag zus.Entgelt 3), 5)
Bewertungs-relation/Tag
H64Z M 0,602 5,3 1 0,396 12 0,075
Der erste Tag mit Zuschlag ist nicht die obere Grenzverweildauer!
Diese ist einen Tag kürzer.
Kodierfachkraft im DRG-System
Partitionswechsel innerhalb 30 Tagen94
Aufnahme mit OberbauchbeschwerdenDg.: Cholecystolithiasis
DRG: H64Z
H64Z MErkrankungen von Gallenblase und Gallenwegen
Aufenthalt 1
Aufnahme zur Cholecystektomie
DRG: H08B
H08B O
Laparoskopische Chole-zystektomie ohne sehr komplexe Diagnose, ohne komplizierende Diagnose
Aufenthalt 2
Aufnahme 1 Aufnahme 2
innerhalb 30 Tagen1 Behandlungsfall
außerhalb 30 Tagen2 Behandlungsfälle
Kodierfachkraft im DRG-System
perative Partition
ndere Partition
edizinische Partition
Noch einmal: was ist die Partition?95
M
A
O
DRG Parti-tion
Bewertungs-relation bei
Hauptabteilung
MittlereVerweil-dauer 1)
Untere Grenzverweildauer Obere GrenzverweildauerErster Tag mitAbschlag 2), 5)
Bewertungs-relation/Tag
Erster Tag zus.Entgelt 3), 5)
Bewertungs-relation/Tag
G38Z O 7,271 23,1 7 0,613 41 0,222G40Z A 3,585 17,2 5 0,530 33 0,129G72A M 0,393 2,4 1 0,179 5 0,112G72B M 0,352 2,8 1 0,169 6 0,081
Kodierfachkraft im DRG-System
Fallzusammenlegung bei Rückverlegung
1. Stationärer Aufenthalt KH A
2. Stationärer Aufenthalt KH A
Stationäre Aufnahme
Verle-gung
Wieder-aufnahme
Entlas-sung
Stationärer Aufenthalt KH B
30 Kalendertage ab Verlegung
99
Kodierfachkraft im DRG-System
Fallzusammenlegung bei Rückverlegung
1. Stationärer Aufenthalt KH A
2. Stationärer Aufenthalt KH A
Stationärer Aufenthalt KH BStationärer Aufenthalt KH A
Bei Rückverlegung innerhalb 30 Tage ab Entlassung Aufenthalte zu einem Fall zusammenführen
Eine DRG KH A für beide Aufenthalte Eine DRG KH B
100
Kodierfachkraft im DRG-System
Verlegung vs. Verbringung
101
Kodierfachkraft im DRG-System
Verlegungsdefinition (NRW)
102
Aufenthalt Krankenhaus A
AufenthaltKrankenhaus B
Stationäre Aufnahme
Entlas-sung
StationäreAufnahme
Entlas-sung
Bis einschl. 24 Stunden:
Verlegung
> 24 Stunden:
Keine Verlegung
Zeitl.Abstand
Kodierfachkraft im DRG-System
Verbringungsdefinition (NRW)
103
Aufenthalt Krankenhaus A
AufenthaltKrankenhaus A
Stationäre Aufnahme
Entlas-sung
Bis einschl. 24 Stunden:
VerbringungA kodiert ICD & OPS von B
> 24 Stunden:
VerlegungA & B rechnen eigene DRG ab
Aufenth.KH B
z. B. zur Koronar-
angiografie