Cardio CT oder Belastungsuntersuchung bei Veradcht auf KHK · 2019-01-23 · Todesursachen in...

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Cardio CT oder Belastungsuntersuchung bei Verdacht

auf KHK

T. Voigtländer

Cardioangiologisches Centrum Bethanien – CCB

AGAPLESION Bethanien Krankenhaus Frankfurt

Agenda

➢KHK Morbidität und Mortalität

➢Ziele der Diagnostik

➢Belastungsuntersuchungen: Stand 2018

➢Morphologische Koronaranalyse (Cardio CT): Stand 2018

➢PROMISE und SCOT Heart Studie: Die Entscheidung ?

Todesursachen in EuropaKHK häufigste Todesursache

Nick Townsend et al. Eur Heart J. 2016 Nov 7;37(42):3232-3245

23.01.2019 3

Kein neues Thema: Erstbeschreibung

1772 durch Heberden

Heberden reloaded

Raso et al. 2018 Feb;19(2):45-50.

The diagnostic process of stable angina: still manydoubts since Heberden's first description 250 yearsago.

V.a. KHK

23.01.2019 6

▪ 56-jähriger Patient

▪ Art. Hypertonie, Nikotin

▪ Atypische AP

▪ Echo: o.B

▪ Ergom.: o.B.

1.10.2014 (5 Tage später)STEMI der Hinterwand, RCA Verschluss

23.01.2019 7

Agenda

➢KHK Morbidität und Mortalität

➢Ziele der Diagnostik

➢Belastungsuntersuchungen: Stand 2018

➢Morphologische Koronaranalyse (Cardio CT): Stand 2018

➢PROMISE und SCOT Heart Studie: Die Entscheidung ?

Ziele der Diagnostik

➢Prognoseverbesserung: ACS vs SCAD

➢Symptomlinderung

Prognose - unsichere Diagnostik – ACS?

Gesichertes ACS Mortalität 2%

Mögliches ACS Mortalität 9%

Bajaj et al. Treatment and outcomes of patients with suspected acute coronary

syndromes in relation to initial diagnostic impressions (GRACE/CANGRACE).

Am J Cardiol 2013 111(2):202-7

23.01.2019 10

Ziele der Diagnostik

➢Prognoseverbesserung (stabile KHK)

Ischämie

Plaquemorphologie

Low risk Intermediate risk High risk

Mortalität (%) < 1 / Jahr 1-3 / Jahr > 3 / Jahr

Ischämie (LV) 0% < 10 % > 10 %

Morphologie (CT) Keine Stenosen

(ggfs. Plaque)

Prox. RCA und / oder

RCX Stenose

3 – GE,

LCA Haupstamm

prox. LAD

Windecker et al. Eur Heart J. 2014 Oct 1;35(37):2541-619

23.01.2019 12

Ziele der DiagnostikPrognoseeinschätzung

Leslee J. Shaw et al. Circulation. 2008;117:1283-1291

Ischämie und Prognose (Tod und Myokardinfarkt)

23.01.2019 13

Studiengrundlage Ischämie und Prognose bei stabiler KHK

Scott E. Bingham, and Rory HachamovitchCirculation. 2011;123:1509-1518

Rory Hachamovitch et al. Eur Heart J

2011;32:1012-1024

Sajadieh et al. Eur Heart J

2005;26(14): 1402–1409

Leslee J. Shaw et al. Circulation.

2008;117:1283-1291

23.01.2019 14

Koronare Plaques

Narula et al. J Am Coll Cardiol 2013;61:1041-1051

Coronary CTA (CCTA)

and ACS

- Stellenwert der

Plaquemorphology

- Risk Ratio erhöht

Puchner et al. Results from ROMICAT II Trial.” Journal of the American College of Cardiology 64.7 (2014): 684–692.

KHK-Diagnostik

▪ 74-jähriger Patient

KHK-Diagnostik

▪ 74-jähriger Patient

KHK-Diagnostik (CCTA)

RIA

➢ Stenose > 50 %

➢ Low HU

➢ Pos. Remodelling

➢ Spotty calcification

KHK-Diagnostik

▪ 74-jähriger Patient

Agenda

➢KHK Morbidität und Mortalität

➢Ziele der Diagnostik

➢Belastungsuntersuchungen: Stand 2018

➢Morphologische Koronaranalyse (Cardio CT): Stand 2018

➢PROMISE und SCOT Heart Studie: Die Entscheidung ?

From: The performance of non-invasive tests to rule-in and rule-out significant coronary artery stenosis in

patients with stable angina: a meta-analysis focused on post-test disease probabilityEur Heart J. 2018;39(35):3322-3330.

Zuverlässigkeit von CCTA und Ischämietests

vs ICA > 50% Stenosis vs FFR < 0.8

Belastungs - EKG

Sensitivität und Spezifitätn = 100 000, 10 000 mit KHK

Sensitivität 58 % Spezifität 62%

4200 Patienten mit KHK

werden nicht erkannt!

From: The performance of non-invasive tests to rule-in and rule-out significant coronary artery stenosis in

patients with stable angina: a meta-analysis focused on post-test disease probabilityEur Heart J. 2018;39(35):3322-3330.

Zuverlässigkeit von CCTA und Ischämietests

Anatomical (ICA) Functional (FFR)

Sensitivity Specificity Sensitivity Specificity

ICA 68 73

Stress ECG 58 62

SPECT 87 70 73 83

MRI 90 80 89 87

CCTA 97 78 93 53

From: The performance of non-invasive tests to rule-in and rule-out significant coronary artery stenosis in

patients with stable angina: a meta-analysis focused on post-test disease probabilityEur Heart J. 2018;39(35):3322-3330.

Zuverlässig von ICA, CCTA und Ischämietests in Abhängigkeit von der Pre - Test Wahrscheinlichkeit

Agenda

➢KHK Morbidität und Mortalität

➢Ziele der Diagnostik

➢Belastungsuntersuchungen: Stand 2018

➢Morphologische Koronaranalyse (Cardio CT): Stand 2018

➢PROMISE und SCOT Heart Studie: Die Entscheidung ?

Diagnostic accuracy of coronary CT angiography using

3rd-generation dual-source Ct and automated tube

voltage selectionClinical application in a non-obese and obese patient population.

CORONARY CT ANGIOGRAPHY (CCTA) vs

INVASIVE CORORNARY ANGIOGRAPHY (ICA)

Sensitivity: 96.9%

Specificity: 95.5%

Positive predictive value:93.9%

Negative predictive value: 97.7 %

Accuracy: 96.1%

Mangold S et al., Eur Radiol 2017 Jun;27(6):2298-2308.

Kardiales CT – koronare CT-Angiographie

KHK-Diagnostik

▪ 54-jähriger Patient

▪ Neu aufgetretene atypische Angina (retrosternales Brennen in Ruhe, bessert sich nach einem Schluck Wasser)

▪ Keine bekannten CV RF

▪ KHK-Prätestwahrscheinlichkeit = 10%(https://www.qxmd.com/calculate/calculator_287/pre-test-probability-of-cad-cad-consortium)

KHK-Diagnostik

▪ 54-jähriger Patient

KHK-Diagnostik

▪ 54-jähriger Patient

KHK-Diagnostik

▪ 54-jähriger Patient

RIARCA

RCX

KHK-Diagnostik

▪ 54-jähriger Patient

RCX

57 Jahre, atypische AP,

Ergo negativ

CCTA und Stents

Eckert et al. Clin Research in Cardiology in press

a b

CCTA und Stents

Agenda

➢KHK Morbidität und Mortalität

➢Ziele der Diagnostik

➢Belastungsuntersuchungen: Stand 2018

➢Morphologische Koronaranalyse (Cardio CT): Stand 2018

➢PROMISE und SCOT Heart Studie: Die Entscheidung ?

PROMIS und SCOT HEART

PROMISE: Belastungstest vs CCTA

SCOT HEART: Belastungstest vs

CCTA und Belastungstest

PROMISE Investigators. N Engl J Med. 2015, 372:1291-300

SCOT – HEART investigators. Lancet 2015,385: 2383-91

SCOT – HERT investigators. N Engl J Med 2018, 379:924-933

Promise trialn = 10003

Functional test

Nuclear stress testing: 67.5%

Stress echocardiography: 10.2%

Exercise ECG: 29.4%

de

ath

fro

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n)

Promise trialFollow up 25 Monate

SCOT - HEART STUDY

Primärer Endpunkt Sicherheit der Zuordnung von Chest Pain

zum Vorliegen einer KHK

Sekundärer Endpunkt Sicherheit der Diagnose KHK

23.01.2019 41

SCOT – HEART investigators. Lancet 2015, 385: 2383-91

CCTA und Belastungstest vs Funktionstest ohne CCTA

alle + CCTA - CCTA

23.01.2019 42

SCOT - HEART STUDY

▪ Overall, the 6-week diagnosis of coronary heart disease changed in 27% of participants assigned CCTAcompared with 1% assigned to standard care and the

▪ 6-week diagnosis of angina due to coronary heart disease in 23% of participants assigned CCTA compared with 1% assigned to standard care (p<0·001 for both).

23.01.2019 43

SCOT - HEART STUDY

N Engl J Med 2018; 379:924-933

Coronary CT Angiography and 5-Year Risk of

Myocardial InfarctionThe SCOT-HEART Investigators

*

Primärer Endpunkt:

Death from coronary heart disease or nonfatal

myocardial infarction

81 vs 48

3.9 % vs 2.3 %HR 0.59; (0.41-0.84)

P=0.004

73 vs 44

3.5 % vs 2.1 % HR 0.6 (0.41-0.87)

SCOT -

HEART

5 Jahre

Zusammenfassung

CT oder Belastungsuntersuchung bei Verdacht

Fragestellung: Cardio CT oder Belastungsuntersuchung bei Verdacht auf KHK?

Zusammenfassung

➢ Vergleichsparameter: Sicherheit der Diagnose

KHK und Aussage zur Prognose

➢ Belastungs - EKG ist nur bei hoher und sehr

niedriger Vortestwahrscheinlich aussagekräftig

➢ Promise: CT und Ischämietest sind hinsichtlich

Prognose vergleichbar

Zusammenfassung

➢ SCOT - HEART: In 25 % nach CCTA Änderung

der Verdachtsdiagnose (Basis: Stresstest).

➢ SCOT- HEART: Diagnostik mit CCTA und

Ischämietest zusammen verbessert im 5 Jahres

Follow up die Prognose (bessere KHK

Erkennung?)

Zusammenfassung

➢ SCOT - HEART: Diagnostik mit CCTA und

Ischämietest zusammen verbessert im 5 Jahres

Follow up die Prognose (bessere KHK

Erkennung?)

➢ Ergebnis von PROMIS und SCOT HEART

Cardio CT oder und

Belastungsuntersuchung bei Verdacht

auf KHK? !

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit

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