M. Kochanek, Klinik I für Innere Medizin

Prof. M. Hallek

Invasive Aspergillose: Eine therapeutische

Herausforderung

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Interessenskonflikte:1. Anstellungsverhältnis oder Führungsposition: keine

2. Beratungs- bzw. Gutachtertätigkeit: Astellas, MSD, Gilead

3. Besitz von Geschäftsanteilen, Aktien oder Fonds: Easy Medical App

4. Patent, Urheberrecht, Verkaufslizenz: keine

5. Honorare: Astellas, Pfizer, MSD, Gilead

6. Finanzierung wissenschaftlicher Untersuchungen: keine

7. Andere finanzielle Beziehungen: kein

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Invasive Aspergillose:

Eine therapeutische

Herausforderung

NEIN !!!!

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Intensivpatienten

Immunkompetente

Patienten

Immunsupprimierte

Patienten

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Immunsupprimierte Patienten

Klinischer Verlauf und Timing der

Therapie

0Tag

Chemotherapie

Aplasiephase

Risiko opportunistischer Infektionen

Prophylaxe?

x x+3 x+5 y

Klinischer Verlauf und Timing der

Therapie

0Tag

Empirische

antimykotische

Therapie?

x x+3 x+5 y

Fortgesetztes Fieber

Dünnschicht-CT des Thorax:

Atypisches oder kein Infiltrat

Aspergillus-Serologie negativ

+

Klinischer Verlauf und Timing der

Therapie

0Tag

Präemptive

antimykotische

Therapie!

x x+3 x+5 y

Halozeichen im CT

oder

Atypisches Infiltrat + positives

Galactomannan aus 2 Serumproben

oder BAL

+

Klinischer Verlauf und Timing der

Therapie

0Tag

Gezielte

antimykotische

Therapie!

x x+3 x+5 y

Kultureller oder histologischer

Nachweis aus Biopsiematerial

Klinischer Verlauf und Timing der

Therapie

0 Tag

Chemotherapie

Aplasiephase

à Risiko opportunistischer Infektionen

Prophylaxe?

x x+3 x+5 y

Klinischer Verlauf und Timing der

Therapie

0 Tag

Empirische

antimykotische

Therapie?

x x+3 x+5 y

Fortgesetztes Fieber

Dünnschicht-CT des Thorax:

Atypisches oder kein Infiltrat

Aspergillus-Serologie negativ

+

Klinischer Verlauf und Timing der

Therapie

0 Tag

Präemptive

antimykotische

Therapie!

x x+3 x+5 y

Halozeichen im CT

oder

Atypisches Infiltrat + positives

Galactomannan aus 2 Serumproben

oder BAL

+

Klinischer Verlauf und Timing der

Therapie

0 Tag

Gezielte

antimykotische

Therapie!

x x+3 x+5 y

Kultureller oder histologischer Nachweis aus Biopsiematerial

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Immunkompetente Patienten

Gesicherte

WahrscheinlicheKolonisation

Mögliche

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EORTC Kriterien

Proven Histologie

Probable RisikofaktorenundKlinische Befunde (1>3 Zeichen im CT)undMykologische Kriterien (Zytologie, Mikroskopie, Kultur von BAL/TS) oder Galactomannan Antigen (BAL/serum)

Possible RisikofaktorenundKlinische Befunde (1>3 Zeichen im CT)ohneMykologische Kriterien (Zytologie, Mikroskopie, Kultur von BAL/TS) oder Galactomannan Antigen (BAL/serum)

Curr Opin Infect Dis 2014;27(2):174-83

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Risikofaktoren

Klassische Risikofaktoren (EORTC/MSG)

- Kürzliche Neutropenie für >10d

- Allogene KMT

- Prolongierte Cortisontherapie (>0.3 mg/kg/d >3 Wochen)

- T-Zell Therapien in den letzten 3 Monaten (Cyclosporine, TNF-a Blocker, specifischemonoclonale Antikörper, Nukleosidanaloga)

- Schwere Immundefizienz

Zusätzliche Risikofaktoren

- COPD

- HIV

- Organtransplantation

- Dekompensierte Leberzirrhose

- Schwere Alkoholhepatitis

- Kritisch kranke Patienten mit H1N1 Infektion

- ECMO Patienten

Umgebungsrisiko

- Bauarbeiten, Abrissarbeiten

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Risikofaktoren

Klassische Risikofaktoren (EORTC/MSG)

- Kürzliche Neutropenie für >10d

- Allogene KMT

- Prolongierte Cortisontherapie (>0.3 mg/kg/d >3 Wochen)

- T-Zell Therapien in den letzten 3 Monaten (Cyclosporine, TNF-a Blocker, specifischemonoclonale Antikörper, Nukleosidanaloga)

- Schwere Immundefizienz

Zusätzliche Risikofaktoren

- COPD

- HIV

- Organtransplantation

- Dekompensierte Leberzirrhose

- Schwere Alkoholhepatitis

- Kritisch kranke Patienten mit H1N1 Infektion

- ECMO Patienten

Umgebungsrisiko

- Bauarbeiten, Abrissarbeiten

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Klinik

- Invasive pulmonale Aspergillose

- Tracheobronchitis

- Sinusitis

- ZNS Infektion

- Endophthalmitis

- Haut

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Klinik

- Invasive pulmonale Aspergillose

- Tracheobronchitis

- Sinusitis

- ZNS Infektion

- Endophthalmitis

- Haut

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Klinischer Algorithmus Nicht Neutropenie

Gesicherte invasive Aspergillose Therapie

Wahrscheinliche invasive Aspergillose (alle Punkte sollten erfüllt sein):

1. Kultur aus den tiefen Atemwegen

2. Folgende Symptome oder Zeichen:- Fieber trotz geeigneter Antibiotikatherapie >3d- wiederkehrendes Fieber >48h - Pleura Schmerzen/ Pleurareiben- Dyspnoe- Hämoptysen- Verschlechterung der Atemsituation trotz AB und optimales Beatmung

3. Abnormale CT Thorax mit entsprechenden Veränderungen

4. Entweder 4a oder 4ba. Risikofaktoren des Patienten (COPD, Neutropenie, Krebs, Cortison)b. Semiquantitativer Nachweis Kultur aus BAL ohne Bakteriennachweis und positiver Mikroskopierbefund

Aspergillus Ko-Kolonisation

• Wenn ≥1 der Kriterien nicht erfüllt, dann nur Kolonisation

Bassetti et al. Critical Care 2014, 18:458

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Therapie IPA bei nicht neutropenen Patienten

Therapie Erste Wahl Alternative

Primäre Therapie Voriconazole (6

mg/kg alle12h i.v. d 1,

dann 4 mg/kg alle 12h

i.v.)

L-Amphotericin B

(3–5 mg/kg/d i.v.) oder

Echinocandine

Salvage Therapie Kombination

Voriconazole plus L-

Amphotericin B

Echinocandine

Bassetti et al. Critical Care 2014, 18:458

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Klinischer Algorithmus Neutropenie

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Therapieempfehlung

hämatologisch-onkologische

PatientenAnnals of Hematology 93(1): 13-32

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Unterschiedliche Einschätzungen

Drug Resist Updat 21-22: 30-40

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Interaktionen Voriconazole

Bassetti et al. Critical Care 2014, 18:458

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Echinocandine

Drugs 71(1): 11-41

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Ambisome

- Konventionelles Amphotericin B darf nicht mehr gegeben

werden!!!

- Gefahr der Niereninsuffizienz gering, aber vorhanden bei

Langzeittherapie

- Gute Verträglichkeit

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Zusammenfassung

- Indikationsstellung für den Therapiebeginn sehr schwierig

- Viel Erfahrung durch immunsupprimierte Patientenkollektive

- Wenn Indikation gestellt, sind die Therapieempfehlungen

relativ einfach und konkret

- Nebenwirkungsprofil auf Intensivstation beachten und

Interaktionen kalkulieren

- Kombinationstherapien werden im allgemeinen nicht

empfohlen, können in ultima ratio Fällen bedacht werden

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Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

http://www.ichop.eu

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European Journal of Haematology 87(4): 289-301