Post on 17-Oct-2019
Ist die ‚goal directed Therapy‘ nach
Rivers noch aktuell? 30.11.2016 DIVI 2016 Hamburg
Zwischen 2003 und 2016 Vorträge auf Honorarbasis für
Lilly, Abott, Astra Zeneca, Sanofi-
Aventis, Mitsubishi, Bristol-Myers
Squibb, Pfizer, Novartis,
LifeBridge, Pulsion, Servier, Bayer
KeinHonorar
Reisekosten-unterstützung durch
(Flug & Hotel)
Keine Aktien
Keine Beraterverträge
Sauerstoffzufuhr ±
Intubation / Beatmung, ZVK und Arterie
ZVD
Kristalloide
Kolloide
< 8 mmHg
MAP
ScVO2
8-12 mmHg
65 mmHg, 90 mmHg
Vasoaktive Substanzen< 65 mmHg
> 90 mmHg
EK bis HKT 30%< 70%
Inotrope Med.
Ziel+
70 %
< 70%
70 %
Krankenhausaufnahmejanein
Rivers et al., NEJM 2001;345:1368
Protokoll frühe zielorientierte Therapie
Early Goal Directed Therapy
49,2
56,9
33,3
44,3
0
10
20
30
40
50
60
30 days 60 days
Mo
rtality
%
Control Protocol
p < 0,001
p < 0,001
Rivers et al., NEJM 2001;345:1368
Hervorragendes Ergebnis!
Einer der am häufigsten zitierten Studien der
Intensivmedizin
Dennoch:
Skepsis bezgl. des
EGDT Protokolls
weltweit auch Jahre
nach der Publikation
Variability in management of early severe Sepsis
MC Reade et al.Emerg Med J 2010;27:110
2.461/11.795 (21%) Notfall(Intensiv)mediziner UK, US, ANZ wurden via E-Mail 2007 befragt
Rivers Paper nicht bekannt
Unzureichende Evidenz
Verlegungsdruck
Zu lange EDAndere inotrope
Substanzen bevorzugt
Sorge wegen Bluttransfusion
Sorge wegen Intubation
Validität der Ziele
Gezielte Behandlung
besser
Surrogate
Die Eigenschaften des Surrogats sollten möglichst annähernd den Eigenschaften der Substanz entsprechen, die es ersetzen soll.…
Der Begriff Surrogat wird im übertragenen Sinn verwendet, z. B. im Bereich der Medizin und der Rechtswissenschaft.
Xxx ist ein Surrogat für…
ZVD
Surrogat für
Vorlast
Xxx ist ein Surrogat für…
MAD
Surrogat für
Perfusionsdruck
Xxx ist ein Surrogat für…
ScvO2
Surrogat für
Gewebeperfusion
Sauerstoffzufuhr ±
Intubation / Beatmung, ZVK und Arterie
ZVD
Kristalloide
Kolloide
< 8 mmHg
MAP
ScVO2
8-12 mmHg
65 mmHg, 90 mmHg
Vasoaktive Substanzen< 65 mmHg
> 90 mmHg
EK bis HKT 30%< 70%
Inotrope Med.
Ziel+
70 %
< 70%
70 %
Krankenhausaufnahmejanein
Rivers et al., NEJM 2001;345:1368
Protokoll frühe zielorientierte Therapie
Su
rro
ga
te
Early Goal Directed Therapy
…auf dem Prüfstand
Protocolized Care for Early Septic Shock (ProCESS, USA)
Australasian Resuscitation In Sepsis Evaluation Randomised Controlled Trial (ARISE, Australien)
Protocolised Management of Sepsis (ProMISe, Großbritannien)
5/2014
10/2014
3/2015
ProCESS Trial
1341 Patienten mit septischem Schock
ProCESS Investigators NEJM 2014;370:1683
21
31,9
18,2
30,8
18,9
33,7
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Mortality day 60 Mortality day 90
%
EGDT ST UC
ST = standard treatment protocol; UC = usual care
ProCESS Trial
1341 Patienten mit septischem Schock
ProCESS Investigators NEJM 2014;370:1683
53,9
14,4
8
52,2
8,3
1,1
44,1
2 0,9
0
10
20
30
40
50
60
Vasopressors RBCs Dobutamin
Ante
il in
%
EGDT ST UC
p = 0,003
p = 0,001
p < 0,0001
ST = standard treatment protocol; UC = usual care
MortalityRivers (Tag 60) ProCESS (Tag 90) ARISE (Tag 90) ProMISe (Tag 90)
44,3
31,9
18,6
29,5
56,9
30,8
18,8
29,2
0
10
20
30
40
50
60
Rivers ProCESS ARISE ProMISe
Ste
rbli
ch
keit
%
EGDT UC
ARISE Investigators
NEJM 2014;371:1496
ProCESS Investigators
NEJM 2014;370:1683
Rivers et al.,
NEJM 2001;345:1368
PR Mouncey et al.
NEJM 2015;372:1301
Therapie hat sich substantiell in den
letzten 16 Jahren verbessert!
EARLY Measures
Systematisches review und Meta-Analyse der EGDT
beim septischen Schock
Five RCTs, n = 4735
Primary mortality outcome
D Angus et al. Int Care Med 2015;41:1549
EGDT out……?????
Diese Studien stellen die
RIVERS Studie nicht zwingend in
Frage
Die RIVERS Studie hat ein Bewusstsein für die frühe
Erkennung und ein aggressives Management
bei Patienten mit septischem Schock geschaffen
Schwere Sepsis und septischer Schock wurden bei Patienten der ProCESS Studie sehr schnell erkannt
Vor Einschluss Bolus i.v.
Volumen und i.v. Antibiotika
Die Studien zeigen, dass die Komponenten der EGDT
wahrscheinlich nicht sinnvoll sind.
Die Studien belegen, dass frühe Diagnose und
sofortige Therapie die Stützpfeiler der Behandlung
des septischen Schocks bleiben
JL Cabrera et al. Crit Care 2015;19:260
Mortalität bei schwerer Sepsis und septischem Schock bei kritisch
kranken Patienten in Australien und New Zealand, 2000-2012
K-M Kaukonen et al. JAMA 2014;311:1308
Retrospective, observational study; 101 064 patients with severe sepsis from 171 ICUs
Lassen Sie uns einen näheren Blick auf die
Komponenten des EGDT Protokolls werfen
ZVD
MAD
ScVO2
ZV
D
MA
D
ScV
O2
CVP to predict volume reagibility
43 trials
AUC0,56 (0,54 – 0,58)
AUC (ICU)0,56 (0,52 – 0,60)
AUC (OP)0,56 (0,54 – 0,58)
PE Marik et al. Crit Care Med 2013;41:1774
S3-Guideline „Intravascular volume
therapy in adult patients“
http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/001-020.html
51 Studien, 1.148 individuelle Datensätze
TG Eskesen et al. Int Care Med 2016;158:324
Selbst sehr niedrige (ZVD < 2 mmHg)
und hohe (ZVD > 14 mmHg)
ZVD-Werte nur unzureichend
positiv / negativ prädiktiv für
Volumenreagibilität
44 Statements to diagnose, treat
and monitor patients with shock
M Cecconi et al. Int Care Med 2014;40:1795
CVP / PAOP
Häufig verwendete Vorlastparameter (wie
ZVD / PAOP) sollten nicht alleine zur Steuerung der Volumengabe eingesetzt
werden
Sofortige Flüssigkeitsgabe bei
Schockpatienten mit sehr niedrigen Werten
M Cecconi et al. Int Care Med 2014;40:1795
M Cecconi et al. Int Care Med 2014;40:1795
Echokardiographie
Wenn eine weitere hämodynamische Einschätzung
erforderlich ist, sollte die Echokardiographie bevorzugt
vor anderen invasiven Technologien eingesetzt werden
zur Evaluierung der Schockursache
ZV
D
MA
D
ScV
O2
MAD 80 – 85 mmHg versus MAD 65 – 70 mmHg
776 patients with septic shock
P Asfar et al. NEJ 2014;370:1583
34
42,3
17,8
36,6
43,8
19,1
0
10
20
30
40
50
Mortalität Tag 28 Mortalität Tag 90 SAE
65 - 70 mmHg 80 - 85 mmHg
To go a step further..
MW Dünser et al. Crit Care 2013;17:326
CV
P
MA
D
ScV
O2
Mixed/central venous oxygenation
HZV
SvOHbSaOHbSaOHbCvO
)34,1()34,1(34,1
22
22
S[c]vO2 global
Parameter
ScvO2: 3 holländische ICU (2006-2007)
Variable Kohorte (n =
263)
Sepsis (n = 125) EGDT Rivers (N
= 263)
P Wert
Alter 67.3 ± 14.2 68.9 ± 13.5 65.7 ± 17.2 0,01
Frauen % 41 38 49,4
Herzfrequenz 107 ± 27 115 ± 26 115 ± 29 1,0
ZVD mmHg 9.8 ± 5.4 10.8 ± 4.9 5.7 ± 8.5 <0,01
MAD mmHg 58 ± 16 60 ± 13 75 ± 25 <0,01
ScvO2 % 72.0 ± 12.3 74.0 ± 10.2 48.9 ± 12.3 <0,01
Laktat mmol/l 3.3 ± 3.3 2.7 ± 2.2 7.3 ± 4.6 <0,01
Hämatokrit 31.0 ± 7.0 30.3 ± 6.9 34.7 ± 8.5 <0,01
KH-Sterblichkeit% 31,0 26,0 46,5 (Kontrolle)
30,5 (EGDT)
6% der Patienten mit schwerer Sepsis
ScvO2 <60%
PA van Beest et al. Crit Care 2008;12:R33
ScvO2 Rivers ProCESS ARISE
48,6
71,3 72,7
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Rivers ProCESS ARISE
ScvO
2(%
)
ARISE Investigators NEJM 2014;371:1496ProCESS Investigators NEJM 2014;370:1683Rivers et al., NEJM 2001;345:1368
Hypothetisches Risiko einer restriktiven versus
liberalen Flüssigkeitstherapie
Volumen infundiert
Ris
iko K
om
plik
ationen
„Optimaler“
Volumenstatus
Liberale
Flüssigkeitsprotokolle
Erhöhtes Risiko der Volumen-
überladung
• Periphere Ödeme
• Hypertonie
• Atemversagen
• Schlechte Wundheilung
• Verzögerte Darmtätigkeit
Restriktive
Flüssigkeitsprotokolle
Erhöhtes Risiko der einer Hypovolämie
• Tachykardie
• Hypotonie
• Nierenversagen
• Schock
• Multiorganversagen
Nach AK Hilton et al. MJA 2008;189:509
Volume therapy septic shockPositive fluid balance and increase CVP are associated with increase mortality
12 hoursQuartile 1
(dry)Quartile 2 Quartile 3 Quartile 4 (wet)
Volume supply, ml 2900 (2050–3900) 4520 (3700–5450) 6110 (5330–7360) 10,100 (8430–12,100)
Output, ml 2200 (1100–3920) 1590 (960–2560) 1180 (600–2070) 1260 (600–2400)
Balance 710 (-132–1480) 2880 (2510–3300) 4900 (4290–5530) 8150 (7110–10,100)
JH Boyd et al. Crit Care Med 2011;39:259
„Too much“ Volumen
ZVD zu hoch
Erhöhte Sterblichkeit
778 patients VASST Study, retrospective analysis
SAFE ▪ VISEP ▪ CHEST ▪ 6S ▪ CRISTAL
SAFE
NEJM 2004
VISEP
NEJM 2008
CHEST
NEJM 2012
6S
NEJM 2012
CRISTAL
JAMA 2013
Multicenter RCT Multicenter RCT Multicenter RCT Multicenter RCT Multicenter RCT
Vergleichs-
substanzen
Albumin 4% (n = 3.497)
NaCl 0,9% (n = 4.000)
HAES 200/0,5 (n = 262)
Ringerlaktat (n = 275)
HAES 130/0,42 (n = 3.315)
NaCl 0,9% (n = 3.336)
HAES 130/0,42 (n = 398)
Ringerazetat (n = 400)
Kolloide (n = 1.414)
Kristalloide (n = 1.443)
Indikation ICU Patienten mit
Indikation Volumen
Pat. Schwere Sepsis /
septischer Schock
ICU Patienten mit
Indikation Volumen
Pat schwere Sepsis mit
Indikation Volumen
Sepsis, Trauma,
hypovolämischer Schock
Überprüfung der
Indikation
• Herzfrequenz > 90/min
• RRsys < 100 mmHg oder MAD
< 75 mmHg oder Abfall > 40
mmHg vom Ausgangswert
• ZVD < 10 mmHg
PAOP < 12 mmHg
• Respiratorische Variation
Blutdruck > 5 mmHg
• Kapillarfüllungszeit > 1
Sekunde
• Urin < 0,5 ml/kg/h
• RRsys ≤ 90 mmHg oder MAD ≤
70 mmHg für 1 h trotz
Flüssigkeit
• Urin < 0,5 ml/kg/h, Serum
Kreatinin 2-fach erhöht
• Septischer Schock zusätzlich
Vasopressoren
• Herzfrequenz > 90/min
• RRsys < 100 mmHg oder MAD
< 75 mmHg oder Abfall > 40
mmHg vom Ausgangswert
• ZVD < 10 mmHg
PAOP < 12 mmHg
• Respiratorische Variation
Blutdruck > 5 mmHg
• Kapillarfüllungszeit > 1
Sekunde
• Urin < 0,5 ml/kg/h
?RRsys < 90 mmHg oder MAD < 60
mmHg
Orthostatische Hypotonie
Pulsdruck ≥ 13%
Füllungsdrücke / HVZ
Gewebehypoperfusion / Hypoxie
GCS < 12 ; Marmorierte Haut
Urin < 25 ml/h
Kapillarfüllungszeit ≥ 3 Sek
Laktat > 2 mmol/l; Harnstoff > 56
mg/dl od. FF-Na < 1%
Effektivität
Hämodynamik
Hämodynamik 1,2,4,6,8,12 dann
alle 12 h bis 96 h
ZVD ≥ 8 mmHg
MAD > 70 mmHg, ScvO2 > 70%
Effektivität prim.
Endpunkt
Sterblichkeit Tag 28 Sterblichkeit Tag 28 /
Organversagen (SOFA)
Sterblichkeit Tag 90 Sterblichkeit /
Dialysepflichtigkeit Tag 90
Sterblichkeit Tag 28
Effektivität sek.
Endpunkt
• Survival time bis Tag 28
• Neues Organversagen
• Dauer Beaatmung / Nierenersatz
• Dauer ICU- / KH-Behandlung
• Rate Nierenversagen
• Sterblichkeit Tag 90
• Zeit bis Stabilisierung / Transfusion
• Beatmungsdauer / ICU Liegedauer
• Inzidenz Nierenschädigung
Nierenersatztherapie
• Neues Organversagen
• Dauer Beatmung / Nierenersatz
• Sterblichkeit Tag 28
• Schwere Blutung
• Schwere allergische Reaktion
• SOFA Score
• Sterblichkeit Tag 90
• Tage ohne Nierenersatz, Beatmung,
Vasopressoren
Effektivität
Wie kann man ein protokollbasiertes Vorgehen fordern und gleichzeitig grosse Studien durchführen, die
Kein (gefordertes) hämodynamisches Monitoring oder Kointerventionen
Kein Protokoll zur Steuerung des Volumens vorsehen
A Perner et al. NEJM 2012;367:124
COPDPulmonary
hypertensionDiabetes mellitus
Septic Cardiomyopathy
ICM DCM
HCM HOCM HFrEF
HFpEFValvular
dysfunction Pericardial
disease
MS Maurer et al. JACC 2004;44:2543
Patient with severe sepsis and septic shock
Severe Sepsis Bundles
revidierte 6-Stunden septischer Schock Bundle
Vasopressoren (bei Hypotonie die nicht auf Volumengabe reagiert)
um einen MAD ≥ 65 mmHg zu erreichen
Bei persistierender Hypotonie trotz Volumengabe
(septischer Schock) oder initial Laktat ≥4 mmol/L (36 mg/dL):
Erneut Volumenstatus / Gewebeperfusion
erfassen und Befunde wie in
Tabelle 1
Erneute Laktatmessung
falls initiales Lakat erhöht
Innerhalb von 6 Stunden nach Präsentation mit schwerer Sepsis
http://www.survivingsepsis.org, Zugriff am 30.8.2015
• Erneute fokussierte Untersuchung (nach initialer Volumengabe) durch unabhängigen Facharzt inclusive Vitalzeichen,kardiopulmonale, kapilläre Wiederauffüllungszeit, Puls und Hautbefunde
Entweder
• ZVD Messung
• ScvO2 Messung
• Kardiovaskuläre Ultraschalluntersuchung
• Testung der Volumenreagibilität mit entsprechenden bettseitigen Verfahren
Oder zwei der
folgenden
Erneute Evaluierung des Volumenstatus und Grewebeperfusion
http://www.survivingsepsis.org, Zugriff am 30.8.2015
Severe Sepsis Bundles
revidierte 6-Stunden septischer Schock Bundle
Inspiration/Exspiration
Systolic pressure variation
(SPV)
Arterial pulse pressure
variation
(PPV)
Stroke volume variation
(SVV)
Passiver Beinhebeversuch
U Janssens et al. Med Klin Intensivmed Notfallmed 2015
Bettseitige
Bildgebung
Echokardiographie
Ultraschall
•Abdominal
•Pleural
•Vaskulär
Early goal directed therapy
Zentrale Bedeutung in Intensivmedizin
STEMIReperfusion
verschlossenes Gefäß
RettungHerzmuskel-
gewebe
Mortalität
StrokeReperfusion
verschlossenes Gefäß
Rettung Hirngewebe
Mortalität
Sepsis Komplexe Pathophysiologie
Verhinderung
MOF
Mortalität
Achtung: Keine
Kochbuchmedizin
Zielparameter allenfalls
Anhaltspunkte
Individuell therapieren
MAD 60 - 65 mmHg
Adäquates HZV
Überprüfung der Effektivität
• Vigilanz
• Ausscheidung
• Hautdurchblutung
• Laktat
Perfusion
• MAD
• SVV
• Herzfrequenz
Optimierung der
Hämodynamik
Mittlerer arterieller Druck
HerzzeitvolumenHäm
od
yn
am
isch
es M
on
ito
rin
g
Mak
ro-
(un
d M
ikro
)zir
ku
lati
on
:
ein
Pu
zzle
Bildgebung
Ultraschall
UKG
Klinik
Körperliche
Untersuchung
Funktionelles
hämodynamisches
Monitoring
Early
GoalDirectedTherapy
Early
Therapy
Brauchen wir weiter einen protokollbasierten Ansatz
für die hämodynamische Therapie der Sepsis?
Nein v.a. nicht mit den
Surrogatvariablen der RIVERS Studie
Ausnahme evt. MAD
und Laktat
Klinische Erfahrung
ausserordentlich wichtig
AnanmeseUntersuchung
BildgebungFunktionelles
Monitoring
Frühes Erkennen essentiellStandardisierter Ablauf
(AUBFM)