Management von

Shuntkomplikationen:

Differential-

Indikationen/Möglichkeiten

E.Mündlein, Shuntzentrum Offenburg

Mannheim, 21.11.2014

We have a dream….

Aber die Realität…(1).

Und weiter…(2)

Moderner Patient zur Erstanlage (3)

Genug mit frustrierenden Bildern,

denn…

Realität ist auch beeinflussbar durch:

Kenntnisse im Umgang

mit Shuntkomplikationen

Klinisch orientierter Vortrag !

Einteilung: Komplikationen

Arterielles Angebot unzureichend

Abflußstörungen zentral und peripher

Ischämie

Hohes Shuntvolumen

Infektionen

Thrombose

Ungenügend lange Punktionsstrecke

Aneurysmabildung

Arterielles Angebot

Klinik: Arterieller Fluss konstant<250ml/min oder hohe Rezirkulation.

Anstauversuch

Shuntgeräusch auffällig

Anastomosenproblem

Postanastomotische Venenstenose

Ungenügend dilatierte Arterie

Verschluss der zuführenden Arterie

Behandlungsmöglichkeiten

Neuanastomosierung weiter proximal

Zusätzliche Seit - zu - Seit Anastomose

Eventuell Arterielles PTFE - Interponat mit peripherem Anschluss an die Shuntvene

Prinzip der zusätzlichen Seit-zu-Seit

Anastomose

Situs bei seit zu end versus seit zu seit

Abflussstörungen

Periphere Stenosen (Typen I bis III)

Zentralvenöse Abflussstörungen (Stenose Typ IV)

Ursache: Stenose oder Verschluss von Venen im Abstromgebiet des Shunts, hervorgerufen durch medizinische Eingriffe, Trauma oder Raumforderungen

Klinik Therapie Überfüllte, prallelastische

Venensegmente Periphere Schwellung und

Überwärmung Evtl. Hoher venöser

Rücklaufdruck und Rezirkulation

Armelevation: Fehlende Druckabnahme im Venensegment

Evtl. auffälliges Shuntgeräusch

Kurzstreckige Stenose: Dilatation (radiologisch)

Erweiternde Patchplastik Verlagerung der Shuntvene

und venovenöse Verbindung

Sonstige venovenöse Verbindung (Phantasie!)

Stenosenresektion und End-End Verbindung (bei Überlänge)

Interposition mit Prothese Shuntunterbindung und

Neuanastomose proximal der Stenose/des Verschlusses

Detektion peripherer Stenosen durch

Armelevation (Typ2 Stenose)

Periphere Abflussbehinderung

Abflussstörung Stenose V cephalica

Unterarm

Abflusshindernis Vena cephalica distaler

Oberarm

Dilatierende Patchplasik (heterolog)

Stenosenresektion-Beispiel

Veno-venöse Verbindung re UA

PTFE: Stenose Implantationsvene (Typ

III)

Klinik:

Evtl. keine Klinik

Hohe Rücklaufdrücke

Abnehmendes Shuntminutenvolumen

Kollateralvenen

Schwellung Extremität

Häufige Shuntverschlüsse

Sonographischer Befund bei TypIII

Stenose

Therapieoptionen bei Typ3 Stenose

Interventionell radiologisch bei kurzstreckigen Stenosen

Dilatierende Patchplastik

PTFE Verlängerung zur Stenosenüberbrückung (längerstreckige Stenosen oder häifige Rezidive nach PTA)

Zentralvenös bedingte Abflussstörungen

(Typ IV)

Ursachen:

ZVK

Schrittmachersysteme

Portsysteme

Stents

Raumforderungen

Voroperationen

Armschwellung bei Shunt links und SM-

Aggregat ipsilateral

Zentrale Abflußstörung

(V.axillaris bei SM Kabel)

Stenose zentrale V subclaviae am

Shuntarm rechts

Stenose V.subclavia durch

SM-Kabel

Beispiel: Stenose durch Stentmaterial

Stenose zentrale Vena cephalica

Zentralvenöse Abflussstörung –

chirurgische Optionen (1)

Stenose der V cephalica retroclaviculär:

Transposition und venovenöse verbindung zu einer tiefen OA – Vene

PTFE – Interponat zu einer tiefen OA –Vene

Verlagerung der V jugularis externa und Verbindung mit mündungsnaher V cephalica (selten)

Anschluss an Vena subclaviae

Verschluss V. subclavia/ langstreckige Stenose

Chirurgische Option (2)

PTFE – Interposition zur ipsilateralen Vena jugularis interna

Evtl. Ableitung nach kontralateral

Versuch einer Shuntflussreduktion bei nachgewiesenem hohen Shuntfluss

Implantation HeRO System

Konservativ

Shuntneuanlage (kontralateral, Beine)

Verlängerung PTFE zur V. jugularis

interna

Klinischer Situs Vena jugularis -

Anschluss

Anschluss an V subclavia links

HeRO: Hemodialysis Reliable Outflow Graft

Zentralvenöse Abflussstörungen –

radiologische Interventionen

Angioplastie: Technisch gut, hoher Anteil an prompten Rezidivstenosen (elastic recoil)

Stenteinlage: Technisch gut realisierbar. Problem: Restenose und Behinderung von Folgeshunts (Lage in Gefässkreuzungen)

Vergleich PTA: Reinterventionsintervall 2 bis 3 fach verlängert (nach Turmel-Rodriguez)

Daten mit zytotoxisch belegten Stents?

Malperfusion/Stealphänomen

Schmerzen der Hand in Ruhe oder bei Belastung (auch an Dialyse)

Kalte Extremität

Ulcus oder Nekrosen (Typisch an Fingerkuppen)

Wundheilungsstörung nach Bagatelltrauma

Minderperfusion – Neurologie

Generelle Kraftminderung

Anästhesie / Dysästhesie ganze Extremität

Medianusschädigung

Ulnarisschädigung (Krallhand)

Radialisschädigung (Fallhand)

Überlappungsbilder

DD: Karpaltunnelsyndrom

Wundheilungsstörung nach

Bagatelltrauma

Ausgedehnte akrale Nekrosen

Behandlungsmöglichkeiten (1)

Schweres Krankeitsbild:

Raschestmögliche Shuntunterbindung und – falls möglich – Shuntalternative schaffen

Shuntunterbindung und Anlage Vorhofkatheter (spätere Teilreaktivierung erwägen)

Alternative Peritonealdialyse?

Behandlungsmöglichkeiten (2)

Einengung der Postanastomotischen Shuntvene (Naht)

Umschlingung der postanastomotischen Shuntvene mit PTFE Material

Shuntunterbindung und kleindimensionierte Neuanastomose

Umwandlung Seit-zu-Seit in Seit-zu-End

Bei mehreren Shuntvenen: Unterbindung einzelner Shuntvenen

Sonderfall: Unterbindung des peripheren arteriellen Anteils (nur bei nachgewiesener Flussumkehr!)

Protheseninterposition mit kleinem Durchmesser

Sonderfall: Proximalisierung der Anastomose axilla-nah bei niedrigem Shuntfluß

Optionen zur Shuntflussreduktion

Shuntflussreduktion mit intraoperativer

Flussmessung (1)

Shuntflussmessung mit intraoperativer

Flussmessung (2)

Sonderfall: Unterbindung der retrograd

perfundierten Arterie distal der Anastomose

Hohes Shuntminutenvolumen

Kardiale Belastungen:

Belastungsdyspnoe

LV – Hypertrophie

Rhythmusstörungen

Peripherie: Symptome wie bei Minderperfusion möglich

Diagnostik

Duplex - Sonographie (Erfahrung!)

Messung mit Bluttemperatur – Monitor

Online- HD - Geräte

Transonic Messung (Zufuhr eines Indikators – NaCl – mit zuverlässigen Resultaten)

Behandlung

Chirurgische Prinzipien wie bei High-Flow Steal-Syndrom:

Einengung Shuntvene, Banding, Neuanastomose, Protheseninterposition

Sonderfälle:

Distalisierung der AV Anastomose durch Interponat und Auflösung der proximalen Verbindung

Ligatur der A radialis vor Anastomose (Shunt wird nur noch retrograd gespeist)

Shuntflussreduktion durch

Protheseninterposition

Infektionen am Dialyseshunt

Infektion Bei Alloplastischen Shunts alsFrühinfektionSpätinfektion

Infektion bei Nativshunts

PTFE Infekt i.R.Wundheilungsstörung

Älterer lokalisierter PTFE Infekt

PTFE Schleifeninfekt

Frühinfektion (ca. binnen 4Wochen): Komplette Explantation und Rekonstruktion der Gefässe

Spätinfektion (regional): Versuch einer Umgehungsoperation und weiträumige Explantation des infizierten Areals

Lokalisierter Schleifeninfekt

PFTE - Schleifeninfekt mit

Allgemeinsymptomatik

Nativshuntinfektionen

Wundheilungsstörungen

Infizierte Hämatome- auch nach Punktion

Komplikation Knopflochpunktion

Erysipelartig bei Stauungssyndrom

Bei Teilthrombose i.S. Thrombophlebitis mit Superinfektion (Bsp. Aneurysma)

Konservative Strategie oft möglich (Ausnahme: Frühe Anastomosennahe Infektion)

Shuntinfektion nativ bei

Wundheilungsstörung

Phlebitis als Komplikation bei

Knopflochpunktionstechnik

Erysipel bei ZV- Abflussbehinderung

Superinfiziertes Venenaneurysma (1)

Superinfiziertes Venenaneurysma (2)

Shuntthrombose

Ursachen:

Arterieller Zustrom

Stenosen der Shuntvene

Abflusstörungen (auch zentralvenös)

Hyperkoagulabilität

RR – Abfall, Lagerung

Hämatom (Kompression)

Shuntthrombose: Notfall, erfordert

frühestmögliche Behandlung

Ziel: Unmittelbar postoperativ einsetzbarer Shunt

Vermeidung von ZVK

Erhalt von Punktionsstrecke

Erhalt und Planung alternativer Shuntmöglichkeiten

Optimales Operationsergebnis bei früher Intervention (Appositionsthromben, Phlebitis)

Rahmenbedingungen beim

Shuntverschluß für die Diagnostik

Erschwerte Untersuchungsbedingungen: Shunt thrombosiert

Patient unbekannt/kein Vor-Op – Bericht

Eventuell ungünstiger Zeitpunkt

Hoher Zeitdruck durch Dialysebedarf und Ziel, ZVK zu vermeiden

Anspruchshaltung (sofort, schmerzfrei, langanhaltender Erfolg, ambulant)

Klinische Untersuchung

Palpation Shuntvenen

Auskultation

Arterieller Status?

3 Tage alte Thrombose

Duplexsonographie

Ausmass Thrombosierung

Arterielles Einstromgebiet

Stenosesuche peripher und zentral

Gefässanomalien

Anschlussalternativen (PTFE Verschluss)

Umspülter ThrombusUmspülter Thrombus V cephalica

Akuter Shuntverschluss: Op - Planung

Shuntverschluss: Für

Akutbehandlung ist die klinische

Untersuchung und

Duplexsonographie praktisch immer

ausreichend

Therapie

Alleinige Thrombektomie fast nie ausreichend

Behandlung vor für den Verschluss verantwortlichen Ursachen (Stenosen, Einstromprobleme, Thrombophilie)

auch radiologisch interventionelle Eingriffe praktikabel (Thrombaspiration und Dilatationen)

Pseudointimalamelle bei PTFE mit

venöser Abflusssbehinderung

Ergebnisse SZ Offenburg 10/05 bis 4/06 (7

Monate): Vermeidung von ZVK

127 akute Shuntverschlüsse mit dargestellter Diagnostik und sofortiger Intervention

Akute Shuntverschlüsse 24% des OP-Aufkommens

Rückgang von ZVK: 2 Patienten mit Jugulariskatheter, 2 Patienten mit Femoraliskatheter (Katheterdialyse in 3,2%)

Shunt postoperativ zu 96% einsetzbar

Lokalanästhesie in 84%

Erstes Jahr nach Einrichtung Shuntzentrum: Materialverbrauch an ZVK um 75% gesenkt

Ungenügend lange Punktionsstrecke

Vorverlagerung Vena basilika (bei manchen Shunts obligat) cave: rechtzeitige Durchführung!

Venovenöse PTFE Interposition

Fehlende Vorverlagerung V.basilica

Punktion Vena Basilica ohne

Vorverlagerung

„Fehlgeschlagene“ Knopflochpunktion

bei ungenügender Punktionsstrecke

Vorverlagerung 1

Vorverlagerung 2

Venovenöses PTFE - Interponat

Aneurysma

Anastomosenaneurysma (PTFE und Eigengefäße)

Aneurysma bei Eigengefässen

Pseudoaneurysma bei PTFE

Superinfiziertes Aneurysma (mykotische Aneurysmen), meist durch superinfiziertes Hämatom über geschädigter Gefässwand verursacht

Postanastomotisches

Shuntvenenaneurysma

Arealpunktion hohe UA - Fistel

PTFE Pseudoaneurysma

Pseudoaneurysma arterieller PTFE

Schenkel

Rupturgefährdetes PTFE

Pseudoaneurysma

Behandlung PTFE Pseudonaeurysma

Ausschaltung: zunächst PTFE – Umgehung

Aneurysmaentfernung

Hohe Infektionsgefahr

Wechsel der Punktionsstrategie

PTFE Segment 7 Monate nach

Implantation

Aneurysma V cephalica 1

Aneurysma V. cephalica 2

Behandlung Shuntvenenaneurysma

Eventuell keine chirurgische Massnahme (Punktionsverhalten?)

Dilatation von postaneurysmatischen Stenosen (Druckabsenkung)

Bei Überlänge: Resektion und End-zu-End Verbindung der Shuntvenen

Resektion und PTFE - Überbrückung oder (selten) Veneninterposition

Shuntvenenaneurysma PTFE 1

Shuntvenenaneurysma PTFE 2

Aneurysma spurium

Anastomosenaneurysma

Mykotisches Anastomosenaneurysma

Anastomosenaneurysma-Behandlung

Chirurgisch: Freilegung, Rekonstruktion der Arterie und Neuanastomose weiter cranial.

Eventuell Protheseninterposition erforderlich

Zusammenfassung (1)

Vielfältige Shuntkomplikationen/vielfältige Interventionsmöglichkeiten

Teil durch ZVK Vermeidung umgehbar (Frühe nephrologische Zuweisung, HD –Beginn, Shuntbetreuung)

Diagnostik sowie Behandlung erfordern Spezialkenntnisse (Jeweils alleiniges Gefässchirurgisches bzw. nephrologisches oder radiologisches Curriculum nicht ausreichend)

Zusammenfassung (2)

In den letzten Jahren stark verbesserte Möglichkeiten zum Shuntmonitoring (Dialysegeräte, Shuntflussmessung, Ausbildung von Anwendern)

Einrichtung und Zertifizierung von interdisziplinär arbeitenden Shuntzentren (erste Zertizierungen 2015 erwartet)

Individuelle Lösungskonzepte mit Langzeitperspektive erstellen (enge Patienteneinbindung)

…und: Geeignete Kooperationen

(auch artfremder Natur)

…aber bitte nicht zu viele!

DRIL – Verfahren

(Zeichnung V.Mickley)