12.11.2010

Markus Wehler

Porphyrie –

ein Orphan der Notaufnahme?

Arbeitskreis Klinische Notfallmedizin Bayern,Klinikum Fürth, 15. Juli 2010

Porphyrie

Kasuistik

Epidemiologie

Symptomatik

Diagnostik

Therapie

Übersicht

Vincent van Gogh

König Georg III v. England

Kasuistik I

Vorstellung in ZNA wg. subakuter Tetraparese

Vorgeschichte: vor 2 Monaten 2x in ZNA wg. abdomineller Schmerzen, Verlegung internist. Abteilung, Entlassung ohne eindeutige Diagnose

4 Tage nach Entlassung Psychiatrie-Einweisung durch Hausarzt wg. V.a. dissoziative Störung

generalisierte Schmerzsymptomatik mit Schwerpunkt im Bauchbereich

Stand- und Gangunsicherheit mit wechselnder Ausprägung

40jährige Frau

Kasuistik II

Delir mit optischen Halluzinationen

Therapie mit Haloperidol und Lorazepam

Extrapyramidalmotorische NW Akineton®

Vigilanzreduktion Absetzen von Haldol®

Rückgang der halluzinatorischen Symptomatik, ausgeprägte Tetraparese ZNA Neurologie

Routinelabor unauffällig

CCT und Lumbalpunktion unauffällig

MRT HWS/BWS unauffällig

Elektrophysiologie: axonale PNP der Arme und Beine

Kasuistik III

Trias: rezidiv. abdominelle Schmerzen, psychiatrische Symptome, Polyneuropathie

V.a. akute Porphyrie

Nachgedunkelter colafarbener Urin der Patientin

Porphyrie

heterogene Gruppe metabolischer Erkrankungen, die aus einem variablem Enzymdefekt der Hämbiosynthese resultieren

Häm wird für viele O2-abhängige Stoffwechsel-prozesse benötigt

meist autosomal dominant vererbt

Enzym-Funktionsverlust meist ~50% (z.B. bei akut intermitt. Porphyrie)

Definition

Porphyrinsynthese

Rückkopplungshemmung über das Endprodukt Häm

Kompensierter Zustand bei partiellem Enzymdefekt

Porphyrinsynthese

Porphyrie - ein Orphan?

EU: weniger als 50 pro 100.000 Einwohner/Jahr

Wann ist eine Krankheit selten?

VERORDNUNG (EG) Nr. 141/2000 DES EUROPÄISCHEN PARLAMENTS UND DES RATESvom 16. Dezember 1999 über Arzneimittel für seltene Leiden

Porphyrie

Inzidenz 0,5-10:100.000 Einwohner

Epidemiologie

Klassifikation

7 pathophysiologische Typen (Speicherort)

Klinisch: Akute und chronische Formen

Vier akute Porphyrien

d.h. rezidiv.neuro-viscerale Symptome

Akute Porphyrien - Klinik

Bauchschmerzen 95-97%

Tachykardie 65-80%

periphere Neuropathie 40-60%

Obstipation 46-52%

Übelkeit, Erbrechen 48-85%

Psychose 10-40%

Hypertonus (Dia>85 mmHg) 38-64%

Hyponatriämie (<120 mmol) 25-35%

Ventura P et al, Intern Emerg Med 2009

Akute Porphyrien - Klinik

sehr variabel (ca. 15% der Mutationsträger)

meist ab 30. LJ, öfter Frauen (4-5x)

1. Fehldiagnose: Akutes Abdomen OP2. Fehldiagnose: Depression/Psychose3. Fehldiagnose: Polyneuropathie/Guillan-Barré

Kauppinen R, Lancet 2005Solinas C et al, J Clin Neurosci 2008Usalan C et al, Clin Nephrol 1996Andant C et al, J Hepatol 2000

Akute Porphyrien – doch kein Orphan?

Finnische Studie an 108 Pat.

Einschluß: Akute Polyneuro-/Encephalopathie, u/o Krämpfen, u/o kognitivem Defizit, u/o autonomer Dysfunction

21% im Urin Porphyrinvorstufen erhöht

11% Diagnose einer akuten (zuvor nicht bekannten) Porpyrie

Pischik E et al, J Neurol 2008

Akute Porphyrien – Auslöser

porphyrinogene Medikamente (CP-450 ↑, Hämbedarf ↑)

Infektionen

Nahrungskarenz/Diät

Alkohol/Nikotin

Hormonell: Menses, SS, Hormontherapie

Hämsynthese wird durch Auslöser gesteigert, der partielle Enzym-defekt führt zum Anstau von Porphyrinvorstufen

Akute Porphyrien

www.drugs-porphyria.org

www.porphyria-europe.com

aber ...

Vorausagen für den einzelnen Patienten nicht sicher

Akute Porphyrien – Diagnostik

Porphobilinogen (PBG) im Urin erhöht (20 ml)

PBG= Porphyrie Bestimmt Gesichert

Rotbraunfärbung des Urins in ca. 50%

Genträger: PBG-Desaminasebestimmung im Erythrozyten (>60 verschiedene Mutationen)

Akute Porphyrien – Therapie

Absetzen „auslöseverdächtiger“ Medikamente

? Infektion, Diät, Fasten, Alkohol

Glucose iv 1000 ml G 40% über 4 Tage (ZVK)

Hämarginat (Normosang®) 3 mg/kg KG iv, max 250 mg/d (1 Amp.) für 4d (3.100€)

Drosselung der δ-Aminolävulinsäure-Synthethase in der Leber

Akute Porphyrien – Therapie

ovulozyklische Manifestation: LHRH-Analoga

rezidiv. akute Krisen: Hämarginat 1-2x/Woche

Lebertransplantation bei nicht beherrschbaren Attacken (nur Kasuistiken)

Schwere Fälle

Marsden JT et al, J Inherit Metabol Dis 2010Ventura P et al, Intern Emerg Med 2009Kauppinen R, Lancet 2005Soonawalla ZF et al, Lancet 2004

Akute Porphyrien – Therapie

Porphyrie keine Kontraindikation, meist problemlos

Schübe eher postpartal

Hämarginat nicht zugelassen, aber Erfahrungs-berichte über problemlosen Einsatz

Schwangerschaft

Ventura P et al, Intern Emerg Med 2009Kanaan C et al, Obstet Gyncol Surv 1989

Akute Porphyrien – Folgen

Progrediente Polyneuropathie

Progrediente Niereninsuffizienz Nierenversagen

hohe Association mit hepatozellulärem Karzinom (28% der PBG-Mutationsträger)

bei Fehlbehandlung (aggravierende Medikation) Letalität 10-40%

Kauppinen R, Lancet 2005Andant C et al, J Hepatol 2000Pischik E, J Neurol 2004

Akute Porphyrien

Dran denken !

Kombination aus Bauchschmerzen, neurologischen und psychiatrischen Symptomen

Nachweis von PBG im Urin

Glucose bei milder, Hämarginat bei ausgeprägter Symptomatik

Schubauslöser identifizieren

Zusammenfassung

„Wissen Sie, viele Fragen kann man natürlich erst nach der Obduktion beantworten.“

Vielen Dank für ihre Aufmerksamkeit