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Radionuklidtherapieneuroendokriner Tumoren mitY-90/Lu-177 Dotatoc/-tate
HELIOS Klinikum Berlin-Buch Klinik für Nuklearmedizin
Gliederung
• Diagnostik
- Somatostatin-Rezeptor-Szintigraphie/SPECT-CT
- Somatostatin-Rezeptor-PET/PET-CT
• Therapie
- Indikationsstellung
- Therapievorbereitung
- Durchführung der Therapie
- Therapiekontrolle
• Zusammenfassung
HELIOS Klinikum Berlin-Buch Klinik für Nuklearmedizin
Neuroendokrine Tumore und Indikationen
• histologisch gesicherter neuroendokriner Tumor(Phäochromozytom, Neuroblastom, Ganglioneurom,Paragangliom)
• funktionell aktiver und inaktiver GEP, Karzinoid, Gastrinom,Insulinom, Glucagonom, VIPom...
• medulläres Schilddrüsenkarzinom
• Hypophysenadenom
• Merkel-Zell-Karzinom
• inoperable Meningeome
• NSCLC
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Neuroendokrine Tumore
• Ursprung im Neuroektoderm
• Beispiel Karzinoide – Inzidenz 1 -2 /100 000 EW
• Vor allem 50 bis 70. Lj., �=�
• Bei 30 bis 50 Prozent hormonell wirksame Aminderivate(bei Gastrinom -> Zollinger-Ellison-Syndrom, beiKarzinoiden -> Bauchkrämpfe, Durchfälle, Flush,Herzschäden)
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Diagnostik NET
• Klinik abh. von Tumorentität
• Tumormarker z.B. Chromogranin-A,
• Histologie CgA, NSE, Argentaffin, Synaptophysin,
• Bildgebung morph. Diagnostik/funkt. Diagnostik
Sensitivität
10 – 60 %
Sensitivität
SRSUltraschall
Endo.-US
CT
MRT
SRS + SPECT
PET
PET-CT
30 – 85 %
70 – 87 %
70 – 80 %
60 – 80 %
80 – 100 %
...
...
morphologisch funktionell
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Somatostatin-Rezeptor Szintigraphie
Octreoscan
- Somatostatin Rezeptor Szintigraphie
(SRS)
- Selektive Darstellung von
SSTR 2 + 5
- 200 MBq In-111-Octreotid i.v.
- Bildakquisition 4h, 24h + 48h p.i.
- Möglichkeit des SPECT-CT
- Korrelation mit morphologischer
Bildgebung
- Pat. :63 J, w, hepat. + lymph. metast.
funktioneller NET (Rektum)
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Somatostatin-Rezeptor-Szintigraphie und CT
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Tc-99m Tektrotyd
V D
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SRS-SPECT/CT-Studie
Amthauer et al., Eur Radiol 2005
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Somatostatin-Rezeptor-PET
Ga-68-DOTATOC/-DOTANOC
• PET -Tracer
• Somatostatin-Analoga
• Hohe SSTR-Affinität
• Peptide kommerziell erhältlich
• Ge-88/Ga-68-Generator
• Ga-68: T ½= 68,1 min
• Tracer verfügbar in 2 h
• ~ 700 MBq/Elution
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Somatostatin-Rezeptor-PET: Tracerentwicklung
Establishing a novel orthotopic mouse-model of pancreaticneuroendocrine tumors (NET): Imaging by 3T MRI and Animal PET.
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Tomographische Bildgebung: Funktion vs. Anatomie
Komplementäre Charakteristika
Potenzielle Synergie
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SA-345909/06-04
Hepatisch metastasiertes
nonfunktionelles NET
– CUP-Syndrom
Wo liegt der Primärtumor?
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Somatostatin-Rezeptor-PET
• Ga-68-DOTATOC-PET vs. In-111-DTPA-OC-SPECT4 Pt. bek. metastasierter NET
a) 200 MBq In-111-DTPAOC, SPECT 4,24, 48 h p.i.b) 181 MBq Ga-68-DOTATOC, PET 45, 140 min p.i.
���� Überlegenheit Ga-68-DOTATOC-PET in Detektion kleiner NET-Metastasen bzw.Metastasen mit geringer SSTR 2-Expression
• Ga-68-DOTATOC-PET/CT vs. In-111-DTPA-OC-SPECT/CT36 Pt. bek. metastasierter NET���� Überlegenheit Ga-68-DOTATOC-PET24/36 Pt. Detektion neuer MetastasenTm/Met. Darstellung: Beginn 20‘ p.i.
Ureteren frei 40‘ p.i.Sichere Darstellung 60‘p.i.
ABER: Arzneimittelrechtliche Zulassung noch nicht vorhanden!!
Kowalski et al., Mol Imaging Biol., 2003
Aschoff et al., DeRoKo., 2005
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Therapiestrategien bei NET
• Kurative Therapie ist nur durch Resektion (R0) möglich
• Palliative Therapiestrategien
Ziele:
Zytoreduktion/Proliferationshemmung
Kontrolle von Hypersekretionssyndromen
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Radiorezeptortherapie - Indikation
- Metastasierter NET des GEP oder Bronchialsystems
- Histologische Sicherung
- Nicht-kurativ resektables Tumorleiden
- Progress der Tumorerkrankung unter vorangegangenen
konventionellen Standard-Therapieregimen
- Progress: Nachweis in zwei aufeinander folgenden bild-
gebenden Staging-Untersuchungen innerhalb von 6
Monaten (SRS, PET)
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Radiorezeptortherapie
• Y-90-DOTATOC/-TATE - Lu-177-DOTATOC/-TATE
- high-energy ß-emitter – medium-energy ß-emitter (+γ)- Emax 2,25 MeV – Emax 0,497 MeV- max. Reichweite: 12 mm – max. Reichweite: 2,1 mm
• Vorteile Y-90: Energie/Peptidmolekül/ZelleCrossfire im TumorVolumenabdeckung bei inhomogener SSTR-Verteilung
• Vorteil Lu-177: Energie-Absorption in kleineren TumorenNephrotoxizitätDosimetrie möglich Forrer et al., J Nucl Med. 2005
De Jong et al., J Nucl Med. 2005
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Radiorezeptortherapie
Synthesemodul
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Radiorezeptortherapie
Klinisches Beispiel
Diagnosen: Gut differenziertes neuroendokrines Karzinom der Leberpforte
• 06/06 gastrointestinale Blutung als Zufallsbefund. ED Karzinom der Leberpfortebei Verschlußikterus
• 06-12/06 First-line-Chemotherapie Doxorubicin (50 mg/m² KO, absolut 75 mgTag 1 und Tag 22), Streptotozin 500 mg/m² KO, 900 mg absolut Tag 1-5,Wdhlg. 6 wöchig
• 02/07-09/08 Hormonelle Therapie Octriotid (Sandostatin als Monatsdepot 4wöchentlich, zunächst 20 mg ab 09/07 40 mg)
• 09/08-03/09 2nd-line-Chemotherapie mit Carboplatin (375 mg Tag 1), Etoposid(226 mg Tag 1-3), Wdhlg. 4wöchig 7 Zyklen bis zum 28.04.09.
• Erfolg: zunächst stable disease, dann erneut Progress
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Tc-99m Tektrotyd
V D
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Vorbereitung der Therapie Nierensequenzszintigraphie
Tc-99m MAG-3Aktivität 100 MBq i.v.Akquisition 0 – 40‘ p.i.
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Vorbereitung der Therapie Nierensequenzszintigraphie
Tc-99m DTPAAktivität 150 MBq i.v.
Akquisition 0 – 40‘ p.i.
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Radiorezeptortherapie Durchführung
• Prämedikation: 8 mg Zofran i.v.
(Antiemetikum, Serotonin-(5-HT3)
Antagonist)
• Y-90-DOTATOC: Nierenschutz mit
Aminosäurelösung
(2000 ml i.v./Lysin u. Arginin)
• Yttrium-90-DOTATOC oder Lutetium 177
DOTATATE i.v. als Kurzinfusion
• Gesamtdosis in Abhängigkeit der
Dosimetrie
• 2-3 Monate Intervall/2-3 Zyklen
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Radiorezeptortherapie
Tc-99m Tektrotyd Y-90 DOTATATE
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Radiorezeptortherapie
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DosimetrieBestimmung der Aktivitätskonzentration in relevanten Organen/Tumoren
1 h p.i. 4 h p.i. 24 h p.i.
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DosimetrieBestimmung der Aktivitätskonzentration in relevanten Organen/Tumoren
ROI Messung
- GK
- Aktivitätsstandard
- Referenzregion
- Lunge
- Herz
- Leber
- TM (Pankreas)
- Milz
- Nieren
- Blase
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0,00
2,00
4,00
6,00
8,00
10,00
12,00
0 20 40 60 80 100
Zeit / h
Au
fnah
me
/% Niere re
Niere li
Tumor
Milz
Leber
DosimetrieBestimmung der Aktivitätskonzentration in relevanten Organen/Tumoren
Kumulative Nierendosismuss bei Applikation von13 GBq Y90-DOTATOC≤ 27 Gy sein(Bundesamt für Strahlenschutz)
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Radiorezeptortherapie
- Individueller Heilversuch oder im Rahmen einer klinischen Studie
- Ansprechrate: 21 – 70 %
- klin. Symptome + initiale Tumorlast
- NW: Ü/E (ca. 30 %)
SZ (ca. 19 %; Schwellung der Tumore)
Nierenversagen (Therapie-Wiederholung)
Anämie, Thrombozytopenie, Agranulozytose
- Empfehlung der kombinierten Therapie
- Mittleres Progress-freies Überleben: 25 – 30 Mon.
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Initialstaging vorY-90-DOTATOC Therapie
Verlaufskontrolle 3 Monatenach Y-90 DOTATOC Therapie
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Vor Y-90-DOTATOC Therapie
3 Monate nach Y-90-DOTATOC Therapie
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Vor Y-90-DOTATOC Therapie
Monate nach Y-90-DOTATOC Therapie
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• Die Radiorezeptortherapie ist eine auch bei fortgeschrittenenneuroendokrinen Tumoren wirksame Therapie
• Patienten, die zur Radiorezeptortherapie überwiesen werden,sind häufig schwer krank (Multimorbidität) und bedürfen einerinterdisziplinären Therapie
• Gravierende Nierenschäden treten offensichtlich bei längerenTherapieintervallen mit niedrigeren Einzelaktivitäten, diemehrfach verabreicht werden, nicht auf
• Y-90 DOTA-TATE ist nach den bisherigen Erfahrungen beigroßen, Lu-177 bei kleinen Metastasen das Therapeutikumder Wahl
Zusammenfassung
HELIOS Klinikum Berlin-Buch 14.06.2012
www.helios-kliniken.de
Vielen Dank!HELIOS Klinikum Berlin-Buch