Therapiestandards bei Akutem Koronarsyndrom (ACS)

Vorschlag für ein standardisiertes Vorgehen in unserem ACS Netzwerk

Peter Siostrzonek

Krankenhaus der Barmherzigen Schwestern Linz

Akutes Koronarsyndrom

EKG

ST Hebungen / neuer LSB Keine ST Hebungen

STEMI Instabile Angina / NSTEMI

• ASS 250 – 500mg i.v./p.o.• Prasugrel 60mg p.o.

(>75a, <60kg, Z.n.Insult: Clopidogrel 600mg p.o.)• UFH 60IU/kg i.v. (max. 5000I.E.)• Analgesie mit Morphin s.c. oder i.v.• Nitro s.l. oder i.v. (Bei RR>160mmHG)• Betablocker (Bei HF >90/Min) Sofortiger Therapiebeginn auch prähospital

• ASS 250– 500mg i.v./p.o.• Ticagrelor 180mg p.o. 1

• Fondaparinux 2,5mg s.c.1

• Nitro s.l. oder i.v. (Bei RR>160mmHG)• Betablocker (Bei HF >90/Min)1Therapiebeginn intrahospital

Verständigung durch diensthabenden Internisten:• Katheterarzt• Katheter – DGKS• ICU - DGKS

Echokardiographie,wenn dadurch keine Verzögerung

Akut PCI

ICU, IMCU oder CCUEKG Monitoring für 48h ab Schmerzbeginn

• Normalstation• Optimierung med. Therapie• Optimierung Risikoprofil• Rehaantrag

Risikoeinschätzung• EKG, TnT, GRACE Risk Score

Low Risk High / intermediate Risk

Elektive Ischämiediagnostik

• Diensthabenden Internisten informieren• Pat. ad 2F-Telemetrie, CCU, IMCU oder ICU • EKG Monitoring für 48h ab Schmerzbeginn• Echokardiographie

CA innerhalb von 24 – (48)h

• Normalstation• Optimierung med. Therapie• Optimierung Risikoprofil• Rehaantrag

Sofortige PCI beipersistierenden Beschwerden,

hämodyn. Instabilit.oder Arrhythmien

Prim. Univ.-Prof. Dr. Peter Siostrzonek, Interne II, Kardiologie, BHS LinzTel.: 0732/7677/7202, peter.siostrzonek@bhs.at 12/2011

ICU, IMCU oder CCUEKG Monitoring für 48h

ab Schmerzbeginn

OPTIMALER ABLAUF BEI STEMI

144

< 90min < 30min

< 120min

Katheterzentrum

Katheter nach 3-24h

Notarzt

Diagnose

Lyse

PPCI

Leitstelle

Indikation und Zeitpunkt der PCI: STEMI

Akut-PCI wenn:- Schmerzbeginn <12h.- Schmerzbeginn <36h bei AP oder (Prä)Schock.- Bei Lyseversagen (Rescue-PCI).- Bei erfolgreicher Lyse nach 3-24h.

Intervall FMC-Ballon möglichst kurz!

Verständigung Katheterdienst: möglichst frühzeitig (bei FMC)!

Lyse: Tenecteplase-Bolus (100U/kg)- wenn Schmerzdauer unter 2h, großer Infarkt, junger Patient und Intervall FMC-Ballon >90min.

FMC: First medical Contact = EKG Diagnose!

5 Katheterschwestern, 1 RTA5 Katheter-Ärzte4 Ärzte im Bereitschaftsdienst

Unser Katheterteam:

Das Ärzteteam der Kardiol. Abt. am KH BHS Linz

Durchgehender Herzkatheter-Bereitschaftsdienst (24h / 7Tage)

MATERIALIEN FÜR DIE INFARKTBEHANDLUNG MITTELS HERZKATHETER

Ballon Stent

Absaugkatheter Auffangfilter

THROMBUSEXTRAKTION BEI SUBAKUTEMVORDERWANDINFARKT

8mm langer roter Thrombus(Blutgerinnsel) aus dem vorderenHerzkranzgefäß

OCT: Frischer Thrombus in LAD

PRIMÄRE PERKUTANE KORONARINTERVENTION

Rekanalisation des Infarktgefäßes (RCA) mit Thrombenabsaugung,Ballondilatation und Stentimplantation.

Akuter Verschluss der rechten Herzkranzarterie

STEMI: Antiplatelet Therapy

Vorschlag:

ASAClopidogrelPrasugrelAbciximab

Vor OrtNotarzt

250-500mg po/iv.75-600mg*60mg*

Akutambulanz

600mg**60mg**

Katheterlabor

0.25mg/kg Bolus+Inf.

•* bei geplanter PPCI Prasugrel; bei st. p. Insult, Lyse, konserv.: Clopidogrel 75-600mg•**wenn nicht bereits vorher gegeben

STEMI: Antikoagulation bei PPCI

Substanz

UFH

Enoxaparin

Bivalirudin

Vor OrtNotarzt

60U/kg

? (zB 0.5mg/kg iv.)

Akutambulanz

60U/kg**

Katheterlabor

+Abciximab oder+40U/kg=100U/kg

0.75mg/kg+Inf.*

*bei direktem Transport in den HK ohne Vortherapie gute Alternative**wenn nicht bereits prähospital

Indikation und Zeitpunkt der PCI: NSTE-ACS

Perakut wie bei STEMI:bei hämod. Instabilitätbei Arrhythmienbei refraktärer Anginabei posteriorem Infarkt

Dringlich <24h (GRACE >140)bei hohem Risiko

Dringlich <48h (GRACE <140)bei intermed. Risiko

Elektiv vor Entlassungbei niedrigem Risiko und pos. Stress-Test

SCORE

Low <108Intermediate 109-140High >140

www.outcomes.org/grace

IN-HOSPITAL DEATH

Low <1%Intermediate 1-3%High >3%

NSTE-ACS: Antiplatelet Therapy

Vorschlag:

ASATicagrelor*Clopidogrel

Vor OrtNotarzt

200-500mg

Akutambulanz nach Diagnosesicherung

200-500mg**180mg**+2x90mg75mg***

Katheterlabor

(+Abciximab)

*Ticagrelor (Brilique) ist Clopidogrel zu bevorzugen, wenn verfügbar**wenn nicht schon prähospital gegeben ***bei hohem Blutungsrisiko

NSTE-ACS: Antikoagulation

UFHFondaparinuxBivalirudin

Vor OrtNotarzt

60U/kg *

KH-Aufnahme

2.5mg sc.

Katheterlabor

+40U/kg,(ev.+Abciximab:)*+60U/kg UFH (ev.+Abciximab)Bolus 0.75mg/kg+Inf.**

* Bei sehr hohem Risiko! **+ Abciximab gute Alternative wenn ohne Vortherapie.

AKUTES KORONARSYNDROM BHS LINZ 2011

199; 30%185; 27%

289; 43%

STEMI INST.AP

NSTEMI

673 Aufnahmen mit Hauptdiagnose Akutes Koronarsyndrom

ACS MIT AKUTER (<24H) KATHETERINDIKATIONKH BHS LINZ

127134

118

132

197

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

2007 2008 2009 2010 2011

Österr. Akut-PCI-Register, Benchmarkreport 2012

INFARKTTYP BEI AKUT PCI (<24h)

81

72

19

28

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

STEMI NSTEMI

% der Fälle

BHS Linz

Österreich

Österr. Akut-PCI-Register, Benchmarkreport 2012

PT: PrimärtransportST: Sekundärtransport

ZUWEISUNGSMODALITÄT BEI PPCI

79

47

2

26

6

15 13

7

0

10

20

30

40

50

60

70

80

PT Rettung ST Rettung Helik Selbst

BHS Linz

Österreich

Österr. Akut-PCI-Register, Benchmarkreport 2012

PT: PrimärtransportST: Sekundärtransport

PRÄHOSPITALE THERAPIE BEI STEMI

10098

57

44

21

9

2 1

42

72

64

19

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

ASS CLOP PRAS TICA UFH LMWH

BHS Linz

Österreich

Österr. Akut-PCI-Register, Benchmarkreport 2012

Lyse: N=1

ERGEBNISSE BEI PPCI (STEMI)KH BHS LINZ 2011

5

2,5*

0

2

4

6

8

10

Spitalssterblichkeit

Österreich BHS

Österr. Akut-PCI-Register, Benchmarkreport 2012

158 Patienten mit STEMI und akuter (<24h) Katheterbehandlung

46% VWI, 50% HWI; Alter: 62 (24-91) Jahre

* SPITALSSTERBLICHKEIT BHS LINZ:

•Ohne prähospitale Komplikation: 1.3% (2.2%)*

•Mit prähospitalem Schock: 25% (33%)*

•Mit prähospitaler Wiederbelebung: 33% (23%)*

*Referenzwert Österreich

ERGEBNISSE BEI PPCI (STEMI)KH BHS LINZ 2011

79

60

105 105

51 52

0

20

40

60

80

100

120

Pain-FMC FMC-Ballon Door-Ballon

Österreich BHS

158 Patienten mit großem Herzinfarkt (STEMI) und akuter (<24h) Katheterbehandlung

Österr. Akut-PCI-Register, Benchmarkreport 2012

Minuten

Zeit bis Diagnose und Behandlung

FMC: First medical Contact,EKG-Diagnose

ERGEBNISSE BEI PPCI (STEMI)KH BHS LINZ 2011

158 Patienten mit großem Herzinfarkt (STEMI) und akuter (<24h) Katheterbehandlung

Österr. Akut-PCI-Register, Benchmarkreport 2012

43

66

14

53

30

55

0

10

20

30

40

50

60

70

GP-Inh. MV-PCI THA

Österreich BHS% der Infarkte

Anwendung von Therapieverfahren

GP-Inh.: GPIIbIIIa InhibitorenMV-PCI: Multivessel PCITHA: Thrombusaspiration

Besten Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

Vortragsunterlagen und weitere Infos:http://zuweiser.bhslinz.at

EINLADUNG

Einladung9. Notarzt-Fortbildungskurs LinzFreitag, 15.06. bis Samstag, 16.06.2012,im Krankenhaus der Barmherzigen Schwestern Linz (Festsaal)

Nächster Kurs:

19.+20.Okt. 2012