Brauchen wir Aortenzentren?

Michael Jacobs, Maastricht, Niederlande und Aachen, Deutschland

Brauchen wir Aortenzentren?

• Was bedeutet “Aortenzentrum”?

• Genügt die Qualität unserer Ergebnisse nicht?

• Sollten wir zwischen “infrarenalen” und “komplexen” Eingriffen unterscheiden?

• Steigt die Qualität in bestimmten Aortenzentren?

• Wer legt Wert auf Zentralisation: Ärzte

Patienten

Versicherungen

Regierungen?

• Ist es logistisch und finanziell machbar?

Grundsätzliche Ausgangspunkte

• Der Patient verdient das beste Therapieergebnis

• Die Therapiewahl darf NICHT abhängen von:

Preferenz des Chirurgen

lokalem Erfahrungsschatz

lokaler Infrastruktur

• Die Therapiewahl soll abhängen von:

Alter, Erkrankung, Pathologie, Komorbiditäten

• Die Wahl eines Teams und Krankenhauses soll abhängenvon: Erfahrung, Infrastruktur und Erfolg

=

Einige Zahlen …

• Thorakale Aneurysmen 20/100.000 > 55 Jahre

• Abdominelle Aneurysmen 180/100.000 > 55 Jahre

• Maximal 5% der Aneurysmen sind behandlungsbedürftig

• Minimal Fallzahl pro Zentrum: 20 Nl, 50 UK

• Endografts Industriestaaten 250/106 (Russland 1/106)

• Endograft Deutschland 7000 Abdominel 1000 Thorakal

• Angenommene 40 Aortenprozeduren pro Jahr bedeuten:

4 thorakale, 36 abdominelle (70% endo)

offen (12) versus endo (28); 4 Chirurgen

Für alle Prozeduren gelten die gleichen Regeln

• Beste Ergenisse in “high volume” Zentren

• Beste Erfolge erzielen “high volume” Chirurgen

• Optimale Risikoabwägung ist essentiell

• Optimales peri- und postoperatives Management istausschlaggebend

• Niedrigste Morbidität und Mortalität bei Verwendungzusätzlicher (technischer) Sicherheitsmaßnahmen

• Konzentration von Wissen und Erfahrung ist ideal

Zentralisation der Behandlung ist ein Muss

Das ideale Aortenzentrum …

• Behandelt alle Aortenpathologien, von der Aortenwurzelbis zu den Iliakalgefäßen einschließlich sämtlicherabgehender Äste und deren Zielorgane

• Bietet alle Behandlungsmöglichkeiten in höchsterQualität wie offene Chirurgie, endovaskuläreBehandlungen und Hybridprozeduren

• Ist ein Inkubator für Basisforschung sowie für klinische Studien und bietet Innovation als auch neue Technologie

Das ideale Aortenzentrum …

• Fokusiert auf primäre and sekundäre Prävention

• Führt eine optimale operative Risikoeinschätzung durch

• Bietet eine hochqualitative pre-operative Diagnostik

• Führt eine strikte Überlebensstatistik

• Organisiert hochstandardisiertes Datenmanagement und IT

• Wird von Kollegen durch Viodeokonferenzen undtelemedizinische Techniken leicht erreicht

Das alles benötigt …

• Ein multidisziplinäres Team aus besten Kardio- undGefäßchirurgen, Kardiologen, Radiologen, Anästhesiologen, Intensivmedizinern, Perfusionisten

• Komplette Integration aller Spezialisten in das gemeinsame Patientmanagement

• Ein auf angeborene Bindegewebserkrankungenspezialisiertes Team

• Eine Anbindung an eine medizinische Universität

• Eine Anbindung an eine Technische Hochschule

• Systematischer Review, 22 Studien• Signifikante Assoziation zwischen Krankenhaus/

Chirurgen Fallzahl und Mortalität bei elektivenund rupturierten AAAs

• Aber, hohe methodologische Variation undHeterogenität : Wenig Evidenz für Zentralisation

• Reaktion: Inkomplette Suche• Hohe Fallzahl bedeutet bessere Ergebnisse,

für offene als auch endovaskuläre Behandlung

• Deutlicher bei rupturierten AAAs

• Leapfrog Group Kriterien: >50 Fälle and board certified intensivists (surrogate markers)

• “Low volume” Spitäler (270 in 11 Jahren, 216 elektiv, 191 infrarenal AAA; 161 offen, 30 endo)

• Elektiv: in-hospital und 30-Tage Mortalität: 2.5 und 3.1% • Rupturiert: 34%• EVAR für elective AAA: 0%• Folgerung: Individuelles Ergebnisse sind wichtiger

• “With low case numbers, the ability to prove evidence of surgical safety is not possible”

• “Statistical evidence of safety can only be achieved when > 50 elective AAA/yr if mean mortality rate is 3.5%

• Nationalweite Krankenhauspatienten Abfrage (20%) von US Hospitälern

• “Low volume hospitals” 1-3 (median 1)• “Medium volume hopsitals” 2-9 (median 4)• “High volume hopsitals” 5-31 (median 12)

• “Low volume surgeon” 1-2 (median 1)• “High volume surgeon” 3-18 (median 7)

• Gesamtmortalität 22.3%• Mortalität “low” vs “high volume” Hospitäler: 27% vs 15% (p<.001)

• Mortalität “low” vs “high volume” Chirurgen: 26% vs 11% (p<.001)

• LVH und LVS sind signifikante Prädiktoren für Mortalität (OR 2.2 und 2.6)

Zentralisation?

• Infrarenale Aorta: benötigt keine Zentralisation

kompetente Teams, Infrastruktur

minimale Fallzahl pro Chirurg/Jahr

• Suprarenale Aorta: ähnlich

• Thorakale Aorta, endovaskulär:benötigt keineZentralisation

kompetente Teams, Infrastrukturminimale Fallzahl pro Chirurg/Jahr

• Thorakale Aorta, offene OP: Zentralisation

• TAAA/Bogen, offen and endo: Zentralisation