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Palliativdienst

© 2017 by Hogrefe Verlag, Bern Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form vervielfältigt und an Dritte weitergegeben werden. Aus: Christoph Gerhard, Palliativdienst, 1. Auflage

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PalliativdienstChristoph Gerhard

Wissenschaftlicher Beirat Programmbereich Pflege:

Jürgen Osterbrink, Salzburg; Doris Schaeffer, Bielefeld; Christine Sowinski, Köln; Franz Wagner, Berlin; Angelika Zegelin, Dortmund

Wissenschaftlicher Beirat Programmbereich Palliative Care:

Christoph Gerhard, Dinslaken; Markus Feuz, Zürich



Christoph Gerhard

PalliativdienstHandbuch zur Integration palliativer Kultur und Praxis im Krankenhaus



Dr. med. Christoph GerhardLeitender Arzt PalliativmedizinVorsitzender des EthikkomiteesKatholisches Klinikum OberhausenMülheimer Str. 83DE-46045 Oberhauesen

Leiter des Kompetenzzentrums QB13 PalliativmedizinInstitut für AllgemeinmedizinUniversitätsklinikum EssenPelmann Str. 81DE-45131 Essen

E-Mail: [email protected]

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Lektorat: Jürgen Georg, Michael Herrmann, Lisa Marie HempelHerstellung: Daniel BergerUmschlagabbildung: Martin Glauser, UttigenUmschlag: Claude Borer, RiehenIllustration/Fotos (Innenteil): Jürgen Georg, SchupfenSatz: Claudia Wild, KonstanzDruck und buchbinderische Verarbeitung: Hubert & Co., GöttingenPrinted in Germany

1. Auflage 2017© 2017 Hogrefe Verlag, Bern

(E-Book-ISBN_PDF 978-3-456-95070-9)(E-Book-ISBN_EPUB 978-3-456-75070-5)ISBN 978-3-456-85070-2http://doi.org/10.1024/85070-000


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Anmerkung

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Inhaltsverzeichnis

Vorwort 11Danksagung 13Einleitung 15

1. Definitionen und Abrechnungsmöglich keiten des Palliativdienstes 23

1.1 Komplexpauschale OPS 8-982 – erste Abrechnungs-möglichkeit für den Palliativdienst? 25

1.2 Palliativdienste im Bayerischen Fachprogramm 2009 291.3 Der Palliativdienst in der S3-Leitlinie 2015 301.4 Palliativdienste im Hospiz- und Palliativ gesetz 2015 361.5 Der neue OPS für Palliativdienste 2016 361.6 Wie kann ein Palliativdienst die OPS-Abrechnungs-

voraussetzungen erfüllen? 41

2. Das Krankenhaus – ein Ort zum Sterben? 472.1 Krankenhäuser folgen als Institution der Heilung

einer gesellschaftlichen Delegation 472.2 Vom Hospiz zum Hospital – und zurück zum Hospiz? 502.3 Ort der kollektiven Verdrängung von Todesangst 542.4 Stadien der Auseinandersetzung mit Palliativkultur 582.5 Was unterscheidet Palliative Care von anderen

medizinischen Fachgebieten? 592.6 Sieben Missverständnisse um Palliativversorgung 60


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Inhaltsverzeichnis

3. Palliativdienst im Krankenhaus – eine Frage der Haltung 69

3.1 Wertschätzende Grundhaltung 693.2 Zur Haltung des Palliativdienstes gegenüber

dem Patienten 703.3 Patienten und Angehörige informieren 783.4 Haltung gegenüber den An- und Zugehörigen 873.5 Mitbehandelnde Haltung des Palliativdienstes 903.6 Dialog zwischen Palliativdienst und fallführen-

der Abteilung 923.7 Informationsweitergabe im Alltag 943.8 Kollegiale Beratung durch den Palliativdienst 97

4. Die Arbeitsweise des Palliativdienstes 1054.1 Projektmanagement beim Aufbau

eines Palliativdienstes 1064.2 Das Team des Palliativdienstes 1104.3 Projektauftrag und -ziele beim Aufbau

eines Palliativdienstes 1134.4 Themenzentrierte Interaktion: Ein Konzept für die

Teamarbeit im Palliativdienst 1184.5 Wie kommt der Palliativdienst an Patienten? 1284.6 Das palliative Basisassessment 1334.7 Der palliative Behandlungsplan 1384.8 Die interprofessionelle Teambesprechung 1404.9 Dokumentation 1444.10 Kommunikation mit der fallführenden Abteilung 146

5. Anderer Umgang mit Schmerzen und Symptomen im Krankenhaus 149

5.1 Schmerz- und Symptommanagement 1535.2 Schmerz- und Symptomerfassung trotz veränderter

Kommunikation 1625.2.1 Schmerzerfassung trotz Alzheimer-Demenz 1655.2.2 Schmerzerfassung bei Menschen mit schwerer

neurologischer Erkrankung 166


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Inhaltsverzeichnis

5.2.3 Schmerzerfassung trotz geistiger Behinderung 1725.3 Total Pain – Grenzen der Schmerz-

bzw. Symptomerfassung 1755.4 Herausfordernde palliative Therapie im Krankenhaus 1825.5 Palliativdienst und Qualitätsmanagement 1905.5.1 Schmerzmanagement im Qualitätsmanagement 1935.5.2 Dyspnoemanagement 1955.6 Palliativbeauftragte und Palliativdienst? 197

6. Wie können Palliativdienste mehr Autonomie ermöglichen? 201

6.1 Ethische Prinzipien 2026.2 Wie können Palliativdienste die Autonomie

der Betroffenen unterstützen? 2036.3 Advance Care Planning als Aufgabe

des Palliativdienstes 2066.4 Autonomiezentrierte ethische Fallbesprechungen 2206.5 Sterbehilfe 2266.6 Suizid und Suizidbeihilfe 2306.7 Praxisbeispiel: Abstellen eines Beatmungsgeräts 232

7. Chancen des Konzepts Palliativdienst 2377.1 Besonderer Ort: Palliativstation 2447.2 Die Chance „Early Integration“ 2557.3 Nichttumorpatienten mit internistischen

Erkrankungen 2607.3.1 Der Palliativdienst bei kardiopulmonalen

Erkrankungen 2607.3.1.1 Herzinsuffizienz 2647.3.1.2 Chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) 2687.3.2 Der Palliativdienst bei Nierenerkrankungen 2707.4 Palliative Mitversorgung bei neurologischen

Erkrankungen durch den Palliativdienst 2767.4.1 Amyotrophe Lateralsklerose 2817.4.2 Schlaganfall 2827.4.3 Parkinson-Krankheit 2837.4.4 Multiple Sklerose 285


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Inhaltsverzeichnis

7.4.5 Demenz 2867.5 Mitversorgung durch den Palliativdienst

auf der Intensivstation? 2887.5.1 Schmerzbeurteilung auf der Intensivstation 2907.5.2 Autonomie auf der Intensivstation 291

8. Ausblick 297Literaturverzeichnis 299Autorenverzeichnis 307Sachwortverzeichnis 309



Für meine Lebensgefährtin Bettina Kraft


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Vorwort

Vor mehr als 12 Jahren begann der Autor, in einem Akutkrankenhaus ohne Palliativstation einen abteilungsunabhängigen, berufsgruppen-übergreifenden Palliativdienst aufzubauen und zu leiten. Von Anfang an begeisterte ihn die Idee, überzeugt nach dem Motto: „Palliativversor-gung für alle, die sie brauchen“, mit diesem Palliativdienst auch Patien-tengruppen zu erreichen, die niemals auf eine Palliativstation gelangt wären. Beispielsweise Tumorpatienten früh im Krankheitsverlauf, die viele onkologische Therapien erhielten, aber auch leidvolle Symptome, existenzielle Nöte und psychosoziale Probleme hatten, denen der Pallia-tivdienst mit seinem Angebot begegnen konnte. Oder Nichttumorpatien-ten mit fortgeschrittenen internistischen oder neurologischen Erkran-kungen. Dabei ging es darum, ganz in die Lebenswelt der Betroffenen einzutauchen und sie im Sinne einer radikalen Patientenorientierung als Lehrer anzusehen, da sie Situationen existenzieller Not und Todesnähe erleben, die die professionell Tätigen in der Regel so nicht erlebt haben. Fasziniert hat ihn, wie sich nach Art eines Schneeballeffekts palliative Vorgehensweisen im ganzen Krankenhaus verbreiteten, wenn sie den Stationsteams im Alltag praxisnah vorgelebt wurden. Noch mehr als auf der räumlich abgeschlossenen Palliativstation konnte hier eine palliative Kultur im Krankenhaus gefördert und geprägt werden. Zunächst war der Palliativdienst etwas, das von den Hauptakteuren nebenbei betrieben wurde und erst stark im Krankenhaus bekannt gemacht werden musste. Aber nach anfänglich starken Widerständen wurde der Palliativdienst schon bald immer öfter in die Patientenbehandlungen einbezogen oder war gar der Hauptbehandler, sodass zumindest Teilzeitstellen erforder-lich und eingerichtet wurden. Wichtig war von Anfang an die Unabhän-gigkeit des Teams von einer Fachabteilung. Ebenso entscheidend für die Implementierung war die stetige Präsenz des Teams in der innerbe-


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Vorwort

trieblichen Fortbildung, um immer wieder auf das Thema aufmerksam zu machen.

Nach vielen Jahren konnte der Autor mit seinem Palliativteam zuneh-mend Früchte der Arbeit ernten. Immer häufiger wurden sie bereits zu Aufklärungsgesprächen über Tumordiagnosen einbezogen und konnten Patienten im Sinne einer frühen Integration schon rechtzeitig und wäh-rend des gesamten Krankheitsverlaufs, immer wenn sie hospitalisiert wurden, mitbetreuen. Der Palliativdienst betreute auch immer häufiger Nichttumorpatienten in unterschiedlichsten Erkrankungssituationen, die zurzeit etwa die Hälfte der Betreuungssituationen ausmachen. Eine sta-tistische Auswertung zeigte, dass gegenwärtig fast alle Betroffenen in erwarteten Sterbesituationen in diesem Krankenhaus vom Palliativdienst mitbetreut werden und damit eine nahezu flächendeckende Implemen-tierung des Konzepts gelungen ist. Daher ist es dem Autor ein großes Anliegen, die Erfahrungen, Chancen, aber auch Widerstände und Rück-schläge zu analysieren und in einem Praxisbuch für andere in diesem Bereich Tätige niederzuschreiben.

Das Buch war schon lange angekündigt, nur erschienen dem Autor zu diesen Zeitpunkten die Widerstände noch zu groß, um andere zur Nach-ahmung zu bewegen. Daher wartete er, bis die Gesundheitsstrukturen eine ausreichende Verankerung des Konzepts garantierten. Dies ist nun mit der neuen Komplexpauschale für den Palliativdienst im DRG-Ab-rechnungssystem gelungen.

Dinslaken, im Februar 2017 Christoph Gerhard


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Danksagung

Der Autor dankt allen Mitstreitern, seinen Mitarbeiterinnen und Mitar-beitern im Oberhausener Palliativdienst, insbesondere Anna Baagt, Sandra Förster und Friedhelm Gores, für die gemeinsame unermüdliche Arbeit an diesem Konzept.

Er dankt allen seinen Lehrern. Prof. Friedemann Nauck, Martina Kern und Monika Müller haben während der Kurse in Bonn und Frauenchiem-see den Grundstock zu seiner palliativen Arbeit gelegt. Neben seinen Patienten, den wichtigsten Lehrern überhaupt, waren es vor allem seine vieles hinterfragenden und diskutierenden Studenten bzw. Kursteilneh-mer, die er unterrichten durfte, die Teams von anderen Krankenhäusern, mit denen er in Inhouse-Schulungen das Konzept des Palliativdienstes zu implementieren half, sowie Mitglieder gemeinsamer überregionaler Arbeitsgruppen, die ihn im Ringen um gute palliative Lösungen im Kran-kenhaus ständig weiterbrachten.

Der Autor dankt den vielen Mitstreitern, die ihn bei seinen Projek-ten für mehr Palliativkultur im Krankenhaus begleitet haben, seiner Krankenhausleitung: Geschäftsführer Michael Boos, Pflegedirektorin Bernadett Berger, Leiter medizinische Entwicklungen Dr. med. Holger Ernst, und, stellvertretend für viele andere, Herrn Dr. med. Thomas Kaden, dem internistischen Oberarzt, der auf vorbildliche Weise immer bereit war, Patienten gemeinsam und eng vernetzt auf Augenhöhe paral-lel palliativ und kurativ zu versorgen.

Der Autor dankt seinem großen Motivator, dem besten Lektor, den man sich vorstellen kann, Jürgen Georg, der dieses Projekt auch über manche Verzögerung hin immer nachhaltig unterstützt hat und nie das Vertrauen in den Autor verlor.


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Danksagung

Der Autor dankt dem Redakteur Michael Herrmann für die ausge-zeichnete, akkurate und akribische Redaktion des Manuskripttextes so wie Martina Kasper für die detaillierte Erstellung des Sachwortver-zeichnisses.


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Einleitung

Im deutschen Sprachraum sterben die meisten Menschen im Kranken-haus. Daher sind die Sterbebedingungen in Krankenhäusern von überra-gender Bedeutung dafür, wie die meisten von uns sterben können. Pio-niere der Palliativversorgung, wie etwa Elisabeth Kübler-Ross, konnten vor ca. 50 Jahren feststellen, wie stark das Sterben im Krankenhaus tabui-siert ist. Die Hospizbewegung war damals ausgezogen als Protestbewe-gung gegen die Tabuisierung des Todes und die schlechten Sterbebedin-gungen in den Krankenhäusern. Inzwischen hat sie sich mächtig entwickelt und professionalisiert. Zum bürgerschaftlichen Engagement kam das pro-fessionelle Engagement der Gesundheitsberufe hinzu, die für gute Pallia-tivversorgung stehen. Allerorts wurden Hospizinitiativen, stationäre Hos-pize und Palliativstationen gegründet. Die ersten derartigen Einrichtungen im deutschen Sprachraum waren 1983 die erste Palliativstation Deutsch-lands in Köln und 1986/87 die ersten deutschen Hospize in Aachen und Recklinghausen. Damals wurde eine großangelegte Studie zur Versor-gung Sterbender im Krankenhaus durchgeführt, die 1988 erschreckende Ergebnisse lieferte. Dabei wurden Akteure des Krankenhausalltags diffe-renziert zu den Sterbebedingungen befragt (George et al., 2013). Dieselbe Studie wurde 2013 wiederholt und ergab in diesem 25-Jahreszeitraum auf ernüchternde Weise keine wesentliche Verbesserung der Versorgung Sterbender im Krankenhaus. Es zeigte sich zwar eine Verbesserung der Sterbebedingungen für die ganz wenigen Menschen, die auf einer Pallia-tivstation sterben konnten, aber nicht für die überwiegende Mehrheit der Krankenhauspatienten, die außerhalb einer Palliativstation sterben. Es ist uns anscheinend in den vergangenen Jahren gelungen, eine Verbesserung der spezialisierten Palliativversorgung auf Palliativstationen zu erreichen. Die palliative Versorgung in der Breite außerhalb der Spezialsettings scheint dabei allerdings auf der Strecke geblieben zu sein. Warum erweist


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Einleitung

sich das Krankenhaus in seiner Gesamtheit als so starr und nimmt die Möglichkeiten der Verbesserung der Sterbebedingungen durch moderne Palliativversorgung nicht auf? Ein Grund könnte sein, dass Krankenhäu-ser sich als Orte des Heilens und nicht des Sterbens definieren bzw. ihnen diese Definition von der Gesellschaft zugeschrieben wird. Es ist daher nur naheliegend, dass Krankenhäuser das Sterben in spezielle Palliativstatio-nen ausgrenzen. Dies sind dann besondere Orte, an denen es in Kranken-häusern möglich ist, ganz und gar das palliative Paradigma der ganzheitli-chen Umsorgung, der Linderung statt Heilung zu verwirklichen. Das übrige Krankenhaus und damit die größte Zahl der Sterbefälle bleiben dabei leider unberücksichtigt. Dort ist Sterben immer noch eine Art Betriebs unfall in einer Welt des Heilens.

Wie kann es gelingen, Palliativversorgung auch und vor allem dort zu verwirklichen, wo das Paradigma des Heilens dominiert? Dies sind die ganz normale Krankenhausstation oder die Intensivstation als sehr häu-fige Sterbeorte des Krankenhauses. Wird dort gute Versorgung unheilbar kranker und sterbender Menschen als Scheitern des Anspruchs auf Hei-lung erlebt? Stört der Sterbende die schnelllebige, mit Pathways durchöko-nomisierte Welt des Krankenhauses? Sicherlich sind diese unterschiedli-chen Paradigmen der Heilung und Rettung im Gegensatz zum Begleiten statt Verhindern des Sterbens eine sehr große Herausforderung. Zwi-schen Palliativversorgung und Krankenhausmedizin bestehen daher grundsätzliche Unterschiede. Krankenhausmedizin hat sich in den ver-gangenen Jahrhunderten immer mehr der naturwissenschaftlichen Ana-lyse der Krankheitssituation und ihrer möglichst zielführenden Reparatur verschrieben. Palliativversorgung betont dagegen in ihrer radikalen Pa -tientenorientierung die Lebenswelt des Betroffenen, in die es einzutau-chen gilt. Diese Lebenswelt ist umfassend und ihr ist keineswegs nur mit Mitteln der Naturwissenschaften beizukommen. Das Naturwissenschaft-liche spielt sogar eine eher untergeordnete Rolle in diesem lebenswelt-lichen Zugang der Palliativversorgung. Dagegen spielen sozialwissen-schaftlich fundierte Aspekte, wie Haltung, Empathie, Klientzentrierung, besonderes Eingehen auf kommunikative Bedürfnisse, Spiritualität sowie systemische oder existenzialistische Betrachtungen nicht nur des Betrof-fenen, sondern auch seines Umfelds, eine überragende Rolle, wie uns die WHO-Definition der Palliative Care zeigt. Versucht die Kranken-hausmedizin, um eine möglichst gute Heilung und/oder Verlaufsmodifi-


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Einleitung

kation der Erkrankung des Betroffenen zu erreichen, dessen Probleme operationalisierbar zu machen und damit auf Symptome und Diagnosen einzuengen, so versucht Palliativversorgung einen möglichst weiten Blick auf die einmalige Lebenswelt einzunehmen.

Wie kann es gelingen, diese beiden höchst unterschiedlichen Welten miteinander zu vereinen, ihre Gegensätze auszuhalten und zu versöh-nen? Die Aufgabe ist enorm. Die Studiendaten aus den Jahren 1988 und 2013 von George et al. (2013) zeigen dies nur zu deutlich, denn das Kran-kenhaus als System scheint recht resistent gegen eine Verbesserung der Sterbebedingungen zu sein, wenn man von den Ausnahmen, den Oasen der Palliativversorgung, wie sie Palliativstationen darstellen, einmal absieht. Durch die zunehmende Ökonomisierung des Krankenhauses in den vergangenen Jahrzehnten wird der Gegensatz der Versorgungsan-sätze noch größer, denn die Ökonomie zielt durch ihre Fallpauschalenlo-gik weg von einer Rundumversorgung des bedürftigen Menschen auf eine problemzentrierte Versorgung der Hauptdiagnose in handhabbarer Zeit nach vorgegebenen Standards. Im Gegensatz zum weiten lebens-weltlichen Zugang der Palliativversorgung wird die Versorgung der Kran-kenhausmedizin doppelt eingeengt, und zwar nicht nur auf naturwissen-schaftlich Analysierbares, sondern auch auf ökonomisch standardisierte Abläufe – zum Teil unter erheblichem Zeitdruck, da Zeit kostet und ggf. durch Rationalisierung einzusparen ist. Dabei ist gerade die vorhandene Zeit die wichtigste Ressource der Palliativversorgung, durch die das Ein-tauchen in die Lebenswelt der Betroffenen überhaupt erst möglich wird. Das palliative Paradigma des „high person – low technology“, also der ausgeprägten, zeitaufwendigen, persönlichen Zuwendung statt techni-sierter Vorgänge, macht es überdeutlich.

In dieser Gemengelage ist es nur zu verständlich, dass Krankenhäuser immer öfter Palliativstationen gründen als Orte, an denen Palliativver-sorgung in Reinkultur gedeihen kann. Das gesamte multiprofessionelle Team denkt dort palliativ. Patienten sind dort meist in einer überwiegend palliativen Phase, das heißt, sie benötigen fast nie parallel auch lebens-verlängernde bzw. kurative Interventionen. In der Regel werden an die-sen Orten sterbende Tumorpatienten und vielleicht einige wenige Nicht-tumorpatienten, etwa mit amyotropher Lateralsklerose, einer selteneren neurologischen Erkrankung, sehr gut multiprofessionell lindernd nach dem Total-Pain-Modell von Cicely Saunders entsprechend ihrer körper-


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Einleitung

lichen, psychosozialen und spirituellen Bedürfnisse versorgt. Palliative Arbeitsprinzipien können in dieser „Monokultur“ hervorragend entwi-ckelt werden. Nachteil ist die Versorgung von nur wenigen Menschen, fast nur Tumorpatienten und auch das in der Regel nur, wenn ihre tumor-spezifischen Therapien abgeschlossen sind. Andere Adressaten der Palli-ativversorgung, wie etwa die absolut überwiegende Zahl der in einem Krankenhaus Versterbenden, werden dabei vergessen.

Im Gegensatz zu der weiter steigenden Zahl von Palliativstationen gehen palliative Organisationsentwicklungen, insbesondere die Verbrei-tung von Palliativdiensten, die Patienten überall im Krankenhaus mitbe-treuen, eher schleppend voran. Selbst wo Palliativdienste vorhanden sind, kämpfen diese darum, die Patienten wirklich auf Augenhöhe paral-lel mitbetreuen zu dürfen und nicht erst kurz vor der Entlassung oder wenige Tage vor dem Versterben hinzugerufen zu werden.

Nach dem Motto „Palliativversorgung für alle, die sie brauchen“ sollte Palliativbetreuung im Krankenhaus nicht nur mehrheitlich Tumorpati-enten am Lebensende auf Palliativstationen angeboten, sondern auch nachhaltig auf andere Gruppen ausgedehnt werden: auf die vielen Nicht-tumorpatienten, auf Patienten, die eine Leidenslinderung benötigen, aber noch in erheblichem Umfang auch lebensverlängernde bzw. kurativ intendierte Therapien erhalten, aber auch auf Tumorpatienten in frü-heren Erkrankungsphasen. Studien von Temel et al. (2010) zeigen ein-drücklich, dass die frühe Integration der Palliativversorgung parallel zur onkologischen Therapie bei Menschen mit Bronchialkarzinom deren Lei-den lindert, weniger onkologische Therapien erforderlich macht und sogar das Leben verlängert. Die Herausforderung besteht also im Anbie-ten von Palliativversorgung parallel zur lebensverlängernd bzw. kurativ intendierten Behandlung. Palliativversorgung muss daher parallel zu lebensverlängernden bzw. kurativ intendierten Therapien schon frühzei-tig in die Krankenversorgung implementiert werden. Das heißt, Palliativ-dienste müssen schon frühzeitig einbezogen werden.

In Krankenhäusern ist man gewohnt, dass es klare Zuständigkeiten gibt, dass der Patient entweder operativ versorgt wird und auf der chirur-gischen Station liegt oder konservativ versorgt wird und auf der internis-tischen Station ist oder zur Leidenslinderung bzw. ganzheitlichen Umsor-gung nahe dem Lebensende auf eine Palliativstation verlegt wird. Die frühzeitige Integration von Palliative Care in die Versorgung fortschrei-


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Einleitung

tend lebensbedrohlich erkrankter Menschen (WHO-Definition) erfordert aber eine parallele Zuständigkeit kurativ und palliativ Tätiger sowie deren enge Vernetzung – und dies ist für die Krankenhauskultur eine neue Her-ausforderung. Hier müssen nämlich nicht nur unterschiedliche Akteure, sondern unterschiedliche Denkweisen vernetzt werden. Dies bedeutet für das System Krankenhaus einen Paradigmenwechsel.

Dieses Buch widmet sich sehr intensiv den Schwierigkeiten und Chancen des Aufbaus eines Palliativdienstes bzw. der Förderung palliativer Kultur im gesamten Krankenhaus. Im 1. Kapitel wird aufgezeigt, wie Palliativ-dienste aufgebaut und verortet sein müssen, um durch die gegenwärti-gen Finanzierungssysteme refinanzierbar zu sein. Im 2. Kapitel wird der Gegensatz kurativen und palliativen Handelns im Krankenhaus mit Bezü-gen auf die historische Entwicklung des Krankenhauses und der Palliativ-versorgung verdeutlicht. Im 3. Kapitel wird skizziert, wie es durch Hal-tung gelingen kann, diese Gegensätze in einer Parallelität kurativen und palliativen Denkens zu überwinden. Im 4. Kapitel werden aus der Praxis spezifische Arbeitsweisen des Palliativdienstes sowie spezielle Schritte dargestellt, die beim Aufbau und im Alltag nötig sind, um diese schwieri-gen Aufgaben als gut vernetztes, effektiv arbeitendes interprofessionelles Team im Alltag zu handhaben. Im 5. Kapitel wird gezeigt, wie Palliativ-dienste einen anderen Umgang mit Schmerzen und Symptomen im Kran-kenhaus in einer suchenden Haltung und Offenheit gegenüber palliati-ven Versorgungsbedürfnissen ermöglichen können. Im 6. Kapitel steht das Thema „Autonomie“ im Vordergrund. Praxisnah werden einige Mög-lichkeiten dargestellt, wie Palliativdienste mehr Autonomie für die Be -troffenen im Alltag erreichen können, etwa durch Prozesse des Advance Care Planning. Im 7. und letzten Kapitel werden die besonderen Chan-cen des Palliativdienstes dargestellt, nämlich die Betreuung von Patien-tengruppen, die niemals auf einer Palliativstation betreut werden könn-ten. Zunächst geht es um die Vorteile und Rahmenbedingungen von Palliativstationen, dann um die besonderen Chancen von Palliativdienst- en nicht anstatt, sondern zusätzlich zur Palliativstation. Es werden zahl-reiche beispielhafte Situationen gezeigt, in denen die Betroffenen bisher selten oder gar nicht palliativ versorgt werden. Es wird dargestellt, was die vernetzte palliative Versorgung von Menschen mit einer Demenz, nach einem Schlaganfall, mit Herzinsuffizienz, COPD, Niereninsuffizi-


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Einleitung

enz, Parkinson-Krankheit, Multipler Sklerose leisten kann, womit einige häufig „vergessene“ Problemstellungen bezüglich der Palliativversor-gung im Akutkrankenhaus näher beschrieben werden. Zum Abschluss werden die besonderen Herausforderungen einer Palliativversorgung auf der Intensivstation dargestellt.

Dieses Buch möchte in keiner Weise ein Lehrbuch der Palliativ Care ersetzen, sondern sich ganz bewusst der Frage widmen, wie es gelingen kann, die Versorgung palliativbedürftiger Menschen im Krankenhaus (auch außerhalb einer Palliativstation) zu verbessern. Es gibt dem Leser Praxiswissen, wie eine Kultur palliativer Mitbehandlung im Krankenhaus aufgebaut und verstetigt werden kann. Es zeigt, was zur Implementie-rung eines Palliativdienstes nötig ist. Dabei greift der Autor nicht nur auf aktuelle Evidenzen aus der Literatur und Entwicklungen der Kranken-hausfinanzierung zur besseren Palliativversorgung im Krankenhaus, son-dern insbesondere auf seine eigenen Erfahrung bei der Implementierung und Verstetigung seines Palliativdienstes in Oberhausen und auf seine Inhouse-Schulungen und Organisationsberatung verschiedener Palliativ-dienste außerhalb zurück.


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1. Definitionen und Abrechnungsmöglichkeiten des Palliativdienstes

Historisch gesehen war der Palliativdienst im Krankenhaus eine der frü-hen Strukturen professioneller Palliativversorgung. Bereits 1974 wurde im St. Louis Hospital in New York das erste „Hospital Support Team“ gegründet. Dies war ein Jahr vor der ersten Palliativstation, die Balfour Mount 1975 in Montreal gründete. Der Name „Hospital Support Team“ drückt bereits einige Charakteristika des Palliativdienstes aus. Er soll als Unterstützung (Support) im Krankenhaus zur Standardversorgung hinzu-kommen. Dass sich diese an sich sehr alte Idee im deutschen Sprachraum so schwer durchsetzen konnte, viel schwerer als das ein Jahr später entwi-ckelte Konzept der Palliativstation, verwundert zunächst. Macht man sich allerdings die enormen Gegensätze zwischen den Haltungen der Stan-dardkrankenhausversorgung und dem palliativen Paradigma klar, wie sie in der Einleitung dargestellt wurden, scheint es nur zu verständlich, dass es die Insellösung der Palliativstation wesentlich leichter hatte, sich durch-zusetzen. Man hat die Gegensätze einfach durch Schaffung einer eigenen, abgespaltenen Einheit gelöst. Der dabei in Kauf genommene Nachteil ist groß: Es dürfen eben nur einige wenige Auserwählte von dieser abgespal-tenen Einheit profitieren und an der Kultur des jeweiligen Krankenhauses ändert sich zunächst wenig. Auch in Ländern mit einer längeren palliati-ven Entwicklung, in denen das Palliativdienstkonzept mittlerweile sehr viel verbreiteter ist und wesentlich stärker implementiert wurde, wie etwa Großbritannien, scheint das Konzept in der Praxis noch immer nur auf einem sehr steinigen Weg umsetzbar. So beschreiben Sara Booth und Mit-arbeitende an ihrem hervorragenden Buch „Palliative Care in the Acute Hospital Setting“ (Oxford, 2010) eindringlich, wie viel schwieriger und unbeliebter die Arbeit im Krankenhausteam im Vergleich zu anderen pal-liativen Settings bei den Mitarbeitenden ist.


24 Definitionen und Abrechnungsmöglich keiten des Palliativdienstes


Nachdem das Konzept Palliativdienst in Deutschland zwar schon recht frühzeitig implementiert wurde (vgl. Aulbert et al., 2011), führte es im deutschen Sprachraum lange eher ein Schattendasein. Während zuneh-mend Palliativstationen aufgebaut wurden, waren es nur wenige Institu-tionen, die ausschließlich oder überwiegend mittels Palliativdiensten im Krankenhaus arbeiteten (z. B. das Interdisziplinäre Zentrum für Palliativ-medizin an der LMU München in der Anfangsphase), während die aller-meisten sich überwiegend einer Palliativstation widmeten und vielleicht nebenbei auch einen Palliativdienst hatten.

Bereits zwischen 2006 und 2009 hat das Bayerische Staatsministe-rium für Umwelt und Gesundheit ein Fachprogramm „Palliativversor-gung in Krankenhäusern“ erstellt. Darin werden bereits Palliativmedizi-nische Dienste, wie es hier noch heißt, für alle Krankenhäuser gefordert, die mit der Behandlung und Begleitung Schwerkranker und Sterbender konfrontiert sind. Palliativmedizinische Dienste werden definiert und, falls sie die entsprechenden Kriterien erfüllen, in den Krankenhausplan für Bayern aufgenommen.

Durch die im Mai 2015 veröffentlichte S3-Leitlinie Palliativmedizin für Patienten mit einer unheilbaren Krebserkrankung hat sich die Situa-tion noch weiter grundlegend geändert und wurde jetzt für den gesamten deutschen Raum und nicht nur für ein Bundesland definiert. Ein hoch anerkanntes Expertengremium hat sich klar auf der Grundlage wissen-schaftlicher Evidenzen geäußert, dass jedes Krankenhaus, das unheilbar Krebserkrankte behandelt, einen Palliativdienst anbieten soll. Es verwun-dert daher nicht, dass die Finanzierung der Palliativdienste in Kranken-häusern nur 6 Monate später im Hospiz- und Palliativgesetz in Deutsch-land geregelt wurde. Bereits im Herbst 2016 wurde zwischen den Verhandlungspartnern eine neue Komplexpauschale für Palliativdienste im Krankenhaus vereinbart und in den OPS-Kode aufgenommen. Bereits ab 2017 können Krankenhäuser individuell danach abrechnen.

So positiv diese Entwicklung Palliativdienste fördern wird, so schwie-rig bleibt die tatsächliche Integration der gegensätzlichen Kulturen im Krankenhaus. Es ist für die Entwicklungen und die beteiligten Akteure vor Ort außerordentlich hilfreich, dass in der neuen Komplexpauschale unumstößliche Rahmenbedingungen geschaffen wurden, die Pallia-tivdienste erfüllen müssen, damit die Krankenhäuser sie abrechnen kön-nen. So genügt es nicht, dass ein engagierter Schmerztherapeut oder


25Definitionen und Abrechnungsmöglich keiten des Palliativdienstes


Onkologe, der auch den Palliativkurs besucht hat, zusammen mit einer Pflegeperson, die irgendwo im Krankenhaus arbeitet, ab und zu mal nebenbei aus persönlichem Engagement palliativ zu versorgende Pati-enten behandelt, ohne dass sie dafür ein fest zugewiesenes Arbeitszeit-kontingent haben. Palliativversorgung ist jetzt glücklicherweise als etwas geregelt, was man eben nicht aus Gutmenschentum nebenbei macht, sondern für das klare Arbeitsstrukturen und Qualifikationsprofile erfüllt werden müssen, wie in jeder anderen Fachabteilung im Krankenhaus auch. Palliativdienste wurden damit auf ein ebenbürtiges Niveau mit anderen Krankenhausstrukturen und Fachabteilungen gesetzt.

Die genauen Regelungen werden anschließend im Einzelnen be-schrieben. Es gilt, diese neuen Rahmenbedingungen positiv zu nutzen, um die schwierige Integration palliativer Denkweisen und Strukturen im Alltag gestärkt voranbringen zu können. Ziel sollte dabei stets der Auf-bau einer echten palliativen Kultur und Versorgungsform sein, von der die Betroffenen wirklich maßgeblich profitieren, und nicht bloß die Abrechnung einer weiteren neuen Fallpauschale, deren Vorgaben gerade mal so eben erfüllt werden. Die Fallpauschale sollte also nicht Ziel, son-dern hilfreicher Motor der Entwicklung sein.

1.1 Komplexpauschale OPS 8982 – erste Abrechnungsmöglichkeit für den Palliativdienst?

Bis 2010 wurden Palliativstationen als besondere Einrichtungen nach tagesgleichen Pflegesätzen finanziert, das heißt nicht nach einer be-stimmten Fallpauschale, wie im DRG-System sonst üblich, sondern nach einem Tages satz, der die gesamte Versorgung abdecken soll. Im Jahre 2005 wurde ein spezieller OPS, ein Operationen- und Prozedurenschlüs-sel, eingeführt. Der OPS ist die amtliche Klassifikation zum Verschlüs-seln von Operationen, Prozeduren und allgemeinmedizinischen Maß-nahmen im stationären Bereich und beim ambulanten Operieren. In dieser Systemlogik wurde die palliativmedizinische Komplexbehandlung als eine neue Prozedur eingefügt und nach einer Erprobungsphase ab 2010 abrechenbar gemacht. Eine Abrechnung ist allerdings erst möglich, wenn der Patient sich über 7 Tage in palliativmedizinischer Betreuung befindet und besondere Kriterien erfüllt sind.




Im OPS 8-982 werden keine genaueren Kriterien für die Struktur genannt, die die palliative Versorgung im Krankenhaus anbietet. Daher können sowohl Palliativstationen als auch Palliativdienste nach dieser Pauschale abrechnen, sofern sie besondere Kriterien erfüllen. Damit war 2010 erstmals im deutschen Gesundheitssystem die Abrechenbarkeit von Leistungen, die Palliativdienste erbringen, grundsätzlich möglich. Pallia-tivdienste werden häufig erst kurz vor der Entlassung oder dem Verster-ben hinzugezogen. Selbst wenn die Akzeptanz und frühe Integration eines Palliativdienstes durch Maßnahmen der internen Öffentlichkeitsarbeit, wie sie in Kapitel 4 beschrieben werden, erhöht wird, bleibt immer noch eine beträchtliche Anzahl von Patienten, die kürzer als 7 Tage im Palliativ-dienst versorgt werden und damit nicht abgerechnet werden können.

Von der Strukturqualität wird im OPS 8-982 in Ansätzen ein multipro-fessionelles Team, nämlich die Leitung durch einen Facharzt mit der Zusatzbezeichnung „Palliativmedizin“, besonders geschultes Pflegeper-sonal und unterschiedliche Therapiebereiche, wie Sozialarbeit, Psycholo-gie, Physiotherapie, künstlerische Therapie oder Entspannungstherapie bzw. Patienten, Angehörigen- und Familiengespräche gefordert. Da min-destens zwei Therapiebereiche beteiligt sein müssen und die Patienten- bzw. Angehörigengespräche als Therapiebereich von allen Berufsgrup-pen durchgeführt werden können, müssen de facto mindestens drei Berufsgruppen beteiligt sein, nämlich fachlich spezialisierte Medizin, Pflege und ein weiterer Bereich (z. B. Sozialarbeit, Physiotherapie, künst-lerische- oder Entspannungstherapie). Allerdings sind bis auf die gemein-same Teambesprechung und die gemeinsame wochenbezogene Doku-mentation keine weitergehenden Anforderungen an die Teamvernetzung gegeben. Rein theoretisch kann ein Arzt, der über die Zusatzbezeichnung Palliativmedizin verfügt, zusammen mit einer Pflegeperson mit Zusatz-ausbildung in Palliativmedizin, die irgendwo im Haus arbeitet und für gewisse Stundenkontingente freigestellt ist, sowie Therapeuten auf An-forderung die Komplexpauschale erfüllen, ohne dass wirklich ein eigen-ständiges Team besteht.

Der OPS war damit ein gutes Signal, das als ersten Schritt die Abre-chenbarkeit von Palliativdiensten ermöglichte, aber sowohl bezüglich der mangelnden Anforderungen an die eigenständige Fachlichkeit des Pallia-tivteams und die Teambildung/Vernetzung als auch bezüglich der 7-Tage-Grenze, ab der erst eine Abrechnung erfolgen kann, noch subop-


27Definitionen und Abrechnungsmöglich keiten des Palliativdienstes


timal war. Außerdem wurde im OPS nicht zwischen Leistungen, die auf einer Palliativstation erbracht wurden, und Leistungen im Palliativdienst unterschieden, was zu einer Ungerechtigkeit in der Abrechnung führte, da die Strukturen einer Palliativstation zweifellos aufwendiger sind. Es war demzufolge nur konsequent, dass 2013 ein eigener OPS 8-98e für Palliativstationen gebildet wurde, in dem eine klare Strukturqualität, wie sie auf Palliativstationen üblich ist, mit eigenen Betten (mind. 5), eige-nem Team, Rufdienst etc. vorgegeben wurde. Tabelle 11 und 12 zeigen die beiden OPS 8-982 und 8-98e im Originaltext.

Tabelle 11: OPS 8-982 – Palliativmedizinische Komplexbehandlung (Quelle: DIMDI, 2017)

Exkl.:Spezialisierte stationäre palliativmedizinische Komplexbehandlung (8-98e ff.)Spezialisierte palliativmedizinische Komplexbehandlung durch einen Palliativdienst (8-98h ff.)

Hinw.:• Mindestmerkmale:

– Durchführung eines standardisierten palliativmedizinischen Basisassessments (PBA) zu Beginn der Behandlung

– Ganzheitliche Behandlung unter Leitung eines Facharztes mit der Zusatzweiter-bildung Palliativmedizin zur Symptomkontrolle und psychosozialen Stabilisierung ohne kurative Intention und im Allgemeinen ohne Beeinflussung der Grunderkran-kung von Patienten mit einer progredienten, fortgeschrittenen Erkrankung und begrenzter Lebenserwartung, ggf. unter Einbeziehung ihrer Angehörigen

– Aktivierend- oder begleitend-therapeutische Pflege durch besonders in diesem Bereich geschultes Pflegepersonal

– Erstellung und Dokumentation eines individuellen Behandlungsplans bei Aufnahme – Wöchentliche multidisziplinäre Teambesprechung mit wochenbezogener Dokumen-

tation bisheriger Behandlungsergebnisse und weiterer Behandlungsziele – Einsatz von mindestens zwei der folgenden Therapiebereiche: Sozialarbeit/Sozial-

pädagogik, Psychologie, Physiotherapie/Ergotherapie, künstlerische Therapie (Kunst- und Musiktherapie), Entspannungstherapie und Durchführung von Patien-ten-, Angehörigen- und/oder Familiengesprächen mit insgesamt mindestens 6 Stunden pro Patient und Woche patientenbezogen in unterschiedlichen Kombina-tionen (Die Patienten-, Angehörigen- und/oder Familiengespräche können von allen Berufsgruppen des Behandlungsteams durchgeführt werden.)

• 8-982.0 Bis zu 6 Behandlungstage• 8-982.1 Mindestens 7 bis höchstens 13 Behandlungstage• 8-982.2 Mindestens 14 bis höchstens 20 Behandlungstage• 8-982.3 Mindestens 21 Behandlungstage




Tabelle 12: OPS 8-98e – Spezialisierte stationäre palliativmedizinische Komplexbehand-lung (Quelle: DIMDI, 2017)

Exkl.:Palliativmedizinische Komplexbehandlung (8-982 ff.)Spezialisierte palliativmedizinische Komplexbehandlung durch einen Palliativdienst (8-98h ff.)

Hinw.:• Mindestmerkmale:

– Kontinuierliche, 24-stündige Behandlung auf einer eigenständigen Palliativeinheit (mindestens 5 Betten) durch ein multidisziplinäres und multiprofessionelles, auf die besonders aufwendige und komplexe Palliativbehandlung spezialisiertes Team. Fachliche Behandlungsleitung durch einen Facharzt mit Zusatzweiterbildung Pallia-tivmedizin und mindestens 6-monatiger Erfahrung in der Behandlung von Pallia-tivpatienten auf einer Palliativstation oder in einer anderen Einrichtung der spezia-lisierten Palliativversorgung. Die 24-stündige fachliche Behandlungsleitung kann durch Rufbereitschaft gewährleistet werden

– Von Montag bis Freitag tagsüber eine mindestens 7-stündige ärztliche Anwesenheit auf der Palliativeinheit

– Pflegerische Leitung mit Nachweis einer anerkannten curricularen palliativpflegeri-schen Zusatzqualifikation von mindestens 160 Stunden sowie mit mindestens 6-monatiger Erfahrung in einer Einrichtung der spezialisierten Palliativversorgung

– Durchführung eines standardisierten palliativmedizinischen Basisassessments (PBA) zu Beginn der Behandlung

– Tägliche multiprofessionelle Fallbesprechung mit Dokumentation – Erstellung und Dokumentation eines individuellen Behandlungsplans bei Aufnahme – Begleitung des Patienten durch einen fallbezogenen Koordinator – Ganzheitliche Behandlung zur Symptomkontrolle und psychosozialen Stabilisie-

rung, ohne kurative Intention und im Allgemeinen ohne Beeinflussung der Grund-erkrankung von Patienten mit einer progredienten, fortgeschrittenen Erkrankung und begrenzter Lebenserwartung, ggf. unter Einbeziehung ihrer Angehörigen

– Bedarfsgerechte Anwendung spezialisierter apparativer palliativmedizinischer Behandlungsverfahren und deren kontinuierliche Überwachung, zum Beispiel Schmerzpumpen und weitere kontinuierliche parenterale Therapien zur Symptom-kontrolle

– Aktivierend- oder begleitend-therapeutische Pflege durch besonders in diesem Bereich geschultes Pflegepersonal

– Wöchentliche multidisziplinäre Teambesprechung mit wochenbezogener Dokumen-tation bisheriger Behandlungsergebnisse und weiterer Behandlungsziele

– Einsatz von mindestens zwei der folgenden Therapiebereiche: Sozialarbeit/Sozial-pädagogik, Psychologie, Physiotherapie/Ergotherapie, künstlerische Therapie (Kunst- und Musiktherapie), Entspannungstherapie und Durchführung von Patien-ten-, Angehörigen- und/oder Familiengesprächen mit insgesamt mindestens 6 Stunden pro Patient und Woche patientenbezogen in unterschiedlichen Kombina-tionen (Die Patienten-, Angehörigen- und/oder Familiengespräche können von allen Berufsgruppen des Behandlungsteams durchgeführt werden.)

– Ggf. bedarfsgerechte Vermittlung zu qualifizierten und kontinuierlichen Unterstüt-zungsangeboten für Angehörige (auch über den Tod des Patienten hinaus)

– Bedarfsgerechte Vermittlung und Überleitung zu nachfolgenden Betreuungsformen der allgemeinen und spezialisierten Palliativversorgung unter besonderer Berück-


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