Akutes AbdomenAkutes Abdomen

ProfProf Dr. K. EmmanuelDr. K. EmmanuelOA Dr. HeckOA Dr. Heck

Akutes Abdomen

• Der Begriff „Akutes Abdomen“ ist eine durch Zeitnot diktierte vorläufige Bezeichnung für eine zunächst nicht exakt differenzierbare akute schmerzhafte Erkrankung der Bauchhöhle bis zu deren exakter klinischer Klärung

Der Begriff „Akutes Abdomen“ ist

keine Diagnose !!!

Akutes Abdomen

• Das „Akute Abdomen“ hat folgenden Symptomkomplex unterschiedlicher starker Ausprägung:

1. Akuter heftiger Bauchschmerz2. Peritonitis 3. Störungen der allgemeinen Kreislauffunktion

Peritonitis

• ist ein lokales intraabdominelles Krankheits-geschehen mit extraperitonealen Allgemein-reaktionen (abdominelle Sepsis) unterschiedlicher Schweregrade

Der Begriff „Peritonitis“ ist

eine Diagnose !!!

Häufigkeit

Akute Appendizitis 40 bis 50%

Akute Cholezystitis 15 bis 20%

Ileus 10 bis 20%

Ulkusperforation 2 bis 5%

Akute Divertikulitis 2 bis 5%

Klassifikation der Peritonitis

1. Primäre Peritonitis

2. Sekundäre Peritonitis

3. Tertiäre Peritonitis

Primäre Peritonitis• Keiminvasion geht nicht von einem Hohlorgan aus

• Beispiele:1. Hämatogene Peritonitis (vorwiegend Kinder)

> Pneumokokkenperitonitis

2. Spontane Peritonitis (Risikopatienten)> Leberzirrhose, Immunsuppression

3. Iatrogene Peritonitis (besondere Formen)> Peritonealdialyse, intraperitonealer CTX

Sekundäre PeritonitisKeiminvasion geht von einem Hohlorgan aus

Beispiele:

1. Durchwanderungsperitonitis →(z.B. Ileus,Appendizitis)2. Spontan →(Hohlorganperforation)3. Postoperativ →(Anastomoseninsuffizienz)4. Postinterventionell →(n. Punktion)5. Traumatisch →(z.B. Stichverletzungen)

Tertiäre Peritonitis

ohne Keimnachweis als Folge der antibiotischen Therapie nach primärer oder sekundärer Peritonitis

Einteilung nach Infektausbreitung

• lokale Peritonitis

• generalisierte / diffuse Peritonitis

• 1-4 Quadrantenperitonitis

Rechter oberer Quadrant

Linker oberer Quadrant

Rechter unterer Quadrant

Linker unterer Quadrant

Einteilung nach vorhandenem Sekret

• gallig• serös• fibrinös• eitrig• kotig• hämorrhagisch

Appendix mit Abszess und lokaler Peritonitis

Peritonitis bei Bridenileus und Ischämie

Anastomoseninsuffizienz mit generalisierter Peritonitis

Peritonitis nach Sigmaresektion

Epidemiologie

• USA: 500.000 Sepsisfälle pro Jahr → Letalität 35%

• BRD: 7-10 % aller Laparotomien wg. Peritonitis

• Primäre Peritonitis 7-15 %

• Sekundäre Peritonitis

• Tertiäre Peritonitis

Postoperative Peritonitis

• Trotz hoher chirugischer und intensivmedizinischer Standards schwerwiegendes Krankeitsbild nach viszeralchirurgischen Eingriffen

• Inzidenz: 9-12 %• Mortalität: 46-82 %

Früher noch häufiger !

Symptome der Peritonitis

UUAAAHHH

Symptome

• Lokale Symptome: Druckschmerzhaftes Abdomen Abwehrspannung („Bretthartes Abdomen“) Paralytischer Ileus

• Systemische Symptome: Temperaturanstieg Hypotension, Tachykardie Tachypnoe Oligurie / Anurie

• Laborchemische Befunde: CRP ↑, PCT ↑, Leuozytose oder Leukopenie

Differentialdiagnose

1. Pseudoperitonitis- Diabetes mellitus- Urämie- Porphyrie

2. Pulmonale Prozesse- va. basal

3. Kardiale / Gefäß-Prozesse- Infarkt- mesenteriale Ischämien

Peritonitis / Sepsis Scores

• APACHE II

• MPI: Mannheimer Peritonitis Index

APACHE IITemperature (°C)Mean Arterial Pressure (mmHg)Heart RateRespiratory RateSerum HCO3-(mmol/L)Arterial pHSerum Sodium (mmol/L)Serum Potassium (mmol/L)Serum CreatinineGlasgow Coma ScoreAge Apache IIChronic Organ Insufficiency

MPI• Risikofaktor:

• Punkte Alter > 50J 5P• Weiblich 5P• Organversagen 7P• Malignom 4P• Peritonitisdauer präop >24h 4P• Herd nicht im Colon 4P• Ausbreitung diffus 6P• Exsudat –• klar 0P• trüb-eitrig 6P• kotig-jauchig 12P

• MPI < 20P => Letalität nahezu 0%MPI > 29P => Letalität > 50%

BONE Kriterien

Klinischer Anhalt für Infekt +

Hyper- oder HypothermieLeukozytose oder LeukopenieTachykardieTachypnoeHypotension

Sind zwei dieser Kriterien erfüllt steht die Diagnose: Sepsis

Peritonitis Diagnostik• Notfallabor

– Leukozyten– CRP/PCT– Retensionsparameter (Niere)– Leberwerte (Leber)– Blutgase (Lunge)

• Röntgen (Thorax/Abdomen)– Freie Luft– Ileus

• Sonographie– Freie Flüssigkeit– Verhalt

• Computertomographie– Verhalt– Anastomoseninsuffizienz

Freie Luft Röntgen

Freie Luft CT

•

„Freies Metall“ ?

Peritonitis Therapie

Grundsätze:

Selektion von Hochrisikopatienten praeoperativ

Frühe Diagnose (Interleukin 18 und PCT)

Sofortiger Therapiebeginn

Focussanierung immer anstreben

Behandlungsstrategie

Die drei Säulen der Peritonitisbehandlung:

1. Antibiotische Therapie (resistenzgerecht)

2. Intensivmedizin

3. Chirurgie/Intervention (Drainage)

PräklinischeTherapie• Grundsatz:

1. Spitzes Bauchtrauma: FREMDKÖRPER BELASSEN !2. Stumpfes Bauchtrauma: Stabilisierung

A. VolumensubstitutionB. SchmerztherapieC. Anfahren eines Krankenhauses mit Allgemein Chirurgie & CT

Antibiotische Therapie• Grundsatz:

wenn möglich resistenzgerecht ! rasche bakteriologische Diagnostik

• Kalkulierte Antibiose: Mischflora deshalb Antibiose gegen gram -/+ Keime

Cephalosporine der 3. Generation und Metronidazol

Breitbandpenicilline mit Pseudomonadenwirkung + Betalactamaseinhibitoren

• Gezielte Antibiose: Nach Antibiogramm

Intensivmedizin

• Grundsatz: Aufrechterhaltung der Blutzirkulation und somit der Mikroperfusion der peripheren Organsysteme !!!

Volumensubstitution (Zirkulation) Katecholamine (Zirkulation, CAVE !!!) Beatmung (Lunge) Hämofiltration (Niere) Substitution von Gerinnungsfaktoren (Leber)

Diagnostische Funktion:Keimnachweis, Beobachtung Drainagesekrete, Vitalparameter, Entzündungsparameter

Chirurgische Therapie

Grundsatz:Im Vordergrund muss immer die zeitnahe chirurgische Focus-sanierung oder die interventionelle Focusentlastung stehen !

Prinzipien:1. Ausschaltung der Keimquelle (Focussanierung)

2. Reduktion der intraperitonealen Keimzahl durch Lavage und Drainageneinlage

Chirurgische Therapie

• Verstopfen der Infektionsquelle• Spülung des Peritoneums• Drainage des Infektionsherdes

Martin Kirschner 1928

Chirurgische Strategien

1. Relaparotomie „On-Demand“2. Programmierte Relaparotomie3. Kontinuierliche Spühlung4. Offene Behandlung (Laparostoma)

Programmierte RelaparotomieFrüher: als chirurgische Folgetherapie obligat

Initiale Operation der Peritonitis Relaparotomie im 48 h-Intervall

Nachteile: zusätzliche Schwächung des Patienten durch OP-Trauma

Vorteile: visuelle Kontrolle des Abdomens und Früherkennung von Komplikationen möglich

Ausnahme: Stärkste Verschmutzung der Bauchhöhle Herdsanierung nicht sicher Second-Look-Op (Intestinale Durchblutung)

Relaparotomie „On-Demand“

Heute: chirurgische Folgetherapie nicht obligat

Fortschritte: Interventionellen Radiologie, Intensivmedizin, Antibioseund Verständnis der Entzündungskaskaden

Initiale Operation der Peritonitis Relaparotomie nur bei klinischer Verschlechterung oder

ausbleibender klinischer Besserung

Nachteile: Exploration des Abdomens zur Kontrolle von Herdsanierung/Infektionsfolgen entfällt

Vorteile: Weniger OP-Trauma, kürzere Intensiv-Verweildauer

.Mortality and morbidity of planned relaparotomy versusrelaparotomy on demand for secondary peritonitis

Lamme B, Boermeester MA, Belt EJ, van Till JW, Gouma DJ, Obertop H.

Department of Surgery (G4-134), Academic Medical Centre, Meibergdreef 9, 1105 AZ Amsterdam, The Netherlands

Br J Surg. 2004 Dec;91(12):1653

Variable: P.R. R.O.D.KH-Mortalität: 36% 21% s.

IPS: 18d 12d s.

Beatm.-dauer: 14d 10d n.s.

KH-Aufenthalt: 52d 49d n.s.

CAVE:On Demand Strategie‘ als chirurgische Folgetherapie stellt hohe Anforderungen an das postoperative Monitoring

Kontinuierliche Spülung

Wird grundsätzlich nicht mehr eingesetzt

– Spülstraßenbildung ohne Effizienz– Drainagebedingte Komplikationen

• Ausnahme: – Nekrotisierende Pankreatitis– Kompartmentbildung

Kontinuierliche Spülung

Offene BehandlungNur noch in Ausnahmefällen bei drohendem abdominellen

Kompartment

• Nachteile: – Dünndarmfistel– Bauchwandhernien– Lange Intensivliegezeit

Offene Behandlung