Akutes Koronarsyndrom

Leitlinien und Empfehlungen

zusammengestellt von

Kathrin Book

Einleitung

• Die kardiovaskulären Erkrankungen stehen an erster

Stelle der Todesursachenstatistik in den westlichen

Industriestaaten (ca. 4 Millionen Tote/Jahr in Europa).

• Unter dem Begriff Akutes Koronarsyndrom (ACS)

werden die Phasen der koronaren Herzkrankheit

zusammengefasst, die unmittelbar lebensbedrohlich

sind.

Instabile Angina Pectoris

• Neu auftreten einer AP, Ruhe-AP, Dauer > 20 min

• Normales EKG (evtl. neg. T-Wellen, ST-Senkungen > 0,5 mm, ST-

Hebungen < 20 min) und normale Herzmarker (Troponin, CK-MB)

• Symptome einer Myokardischämie (Atemnot, Brustschmerz)

• Pathologisches EKG möglich (ST-Senkung > 0,5 mm, neg. T-

Welle, ST-Hebung < 20 min)

• Signifikanter Herzmarker-Anstieg (Troponin, CK-MB)

Non ST-Elevation Myocardial Infarction

ST-Elevation Myocardial Infarction

• Symptome einer Myokardischämie (Atemnot, Brustschmerz)

• Pathologisches EKG (ST-Streckenhebung von ≥ 0,1 mV in mindestens zwei

zusammenhängenden Extremitätenableitungen, Oder ≥ 0,2 mV in mindestens

zwei zusammenhängenden Brustwandableitungen)

• Linksschenkelblock mit infarkttypischer Symptomatik ( keine ST-

Segmentanalyse möglich)

• Signifikanter Herzmarker-Anstieg (Troponin, CK-MB)

Akutes Koronarsyndrom, Terminologie

Z Kardiol 93:72–90 (2004)

Symptome

• Leitsymptom: retrosternaler Schmerz (Vernichtungsschmerz), häufig

mit Ausstrahlung in Nacken, Hals, Kiefer, Arme oder Oberbauch

• Luftnot

• Schweissausbruch

• Übelkeit, Erbrechen

• Andere vegetative Zeichen (Synkope)

• Gefühl der Lebensbedrohung

Differentialdiagnosen zum akuten Koronarsyndrom

Kardiovaskuläre Erkrankungen

- (Tachykarde) Rhythmusstörungen

- Perikarditis

- Myokarditis

- Aortendissektion

Pulmonale Erkrankungen

- Lungenembolie

- Pleuritis

- Pneumothorax

Skeletterkrankungen

- Rippenfraktur/Prellungen

- BWS-Erkrankungen

Gastrointestinalerkrankungen

- Oesophagitis/Ruptur

- Ulcus (Perforation)

- Akute Pankreatitis

- Gallenkollik

Weitere Krankheitsbilder

- Herpes Zoster

- Tumorerkrankungen des

Skelett/Thoraxwand

Diagnose

•Anamnese

•EKG

•Biochemische Marker

•Andere diagnostische Methoden

- Nachweis der Stenose (PCI)

- Nachweis neuer Wandbewegungsstörungen

(Echo)

Anamnese• Ruhebeschwerden von mehr als 20 Minuten,

nitrorefraktär (DD Angina pectoris)• Risikofakoren:• Diabetes mellitus• Hypertonie• Hyperlipidämie• Nikotinabusus• Positive Familienanamnese• Lebensalter (>70 Jahre)• Geschlecht (männlich)• Niereninsuffizienz• Frühere Ereignisse (Myocardinfarkt, aorto.coronare Bypass-OP,

Koronarintervention)

Akutes Koronarsyndrom

Zeitlicher Verlauf der EKG Veränderungen

Marker der Akutphase

• CK, CK-MB:

• auch als Marker des frühen Infarktrezidivs geeignet

• Troponin T und I:

• Frühestens 3-4 h nach Ischämieereignis (EKG und Symptome haben die

höchste Aussagekraft)

• Ggf. nach 6-12 h zweite Messung

• Bleiben bis zu 3 Wochen erhöht ( nicht zur Verlaufskontrolle geeignet)

• Falsch positive Werte durch Niereninsuffizienz

• Anstieg auch bei Myokardzellschädigung durch Myokarditis, LE,

dekompensierte Herzinsuffizienz, hypertensive Krise, Contusio cordis,

Transplantatabstossung

Andere diagnostische Methoden

• Echokardiographie (regionale

Wandbewegungsstörungen)

• Koronarangiographie (Goldstandard, da Diagnose,

Schweregradbeurteilung und ggf. Therapie in einem)

Allgemeinmassnahmen

• Symptomorientierte Anamnese

• Sauerstoff

• Lagerung mit 30° angehobenem Oberkörper

• 12-Kanal-EKG mit Rhythmusmonitoring

• Herz- Lungen- Auskultation (Differentialdiagnosen?)

• Periphere Verweilkanüle

• Herzmarker, Elektrolyte, Gerinnung bestimmen

• Vitalzeichenmonitoring (RR, HF, SpO2)

• Transport mit Arztbegleitung

• Checkliste PCI versus Fibrinolyse

Primärtherapie

• O2 über Nasensonde/Maske 4–8 l/ min

• Acetylsalicylsäure (250-500mg) i. v.

• Glyceroltrinitrat 0,4–0,8 mg s. l. (0,4 mg = 1Tbl. od. 1 Spühstoss)

zur symptomatischen Therapie (Cave RR <90 mmHg und/oder

höhergradiger AV Block)

• Morphin 3–5 mg i. v., ggf. wiederholt alle 5-30 min. bis

Schmerzfreiheit

Unterstützende Massnahmen• langwirksame β-Blocker (z. B. Metoprolol 5 mg langsam i. v.) Senkung des

myokardialen Sauerstoffverbrauchs, Cave:KI

• Clopidogrel (Plavix) Bolus mit 300-600 mg p.o. (Langzeittherapie 75mg/d für

9-12 Monate nach PCI)

• Heparin 5000 I.E. i.v. (70-80 I.E./kg), dann 1. Wahl Enoxaparin (Clexane)

2x1mg/kg/d s.c. 2. Wahl Heparin-i.v.-Perfusor 12-15I.E./kg/h

• Glykoprotein IIb/IIIa-Inhibitor (Reo-Pro, Agrastat) bei PCI, instabiler Angina,

NSTEMI

• Atropin 0,5 mg i. v., ggf. wiederholt, bei vegetativer Begleitsymptomatik,

Bradykardie

• ACE-Hemmer bei Lungenödem, LVEF < 40%, Diab. mell., art. Hypertonie

• Sartane = Angiotensin Rezeptor-Blocker bei Herzinsuffizienz, LVEF < 40%,

ACE-Hemmer-Intoleranz

• HMG-CoA-Reduktase-Inhibitor (Statine) zur Herzinfarktprophylaxe

Perkutane Koronarintervention, PCI

•Symptombeginn >3h

•Transportzeit zum Zentrum < 60 min

•Door to Balloon time, Ziel < 90 min

•Kardiogener Schock bei Patienten < 75 Jahren

profitieren besonders

•Reduktion der Infarktsterblichkeit durch PCI im

Vergleich zur Fibrinolyse 25%, bleibt im

Langzeitverlauf erhalten

•Re-Infarktrisiko wird bei PCI um die Hälfte gesenkt

Fibrinolyse

• Symptombeginn < 3h

• Transportzeit zum Zentrum > 60 min

• Door to needel time, Ziel < 30 min

• Hämodynamisch stabil

• Keine Kontraindikationen!