Definition des akuten

Leberversagens

Plötzlicher Beginn eines Leberversagens beieinem Patienten ohne Hinweis für eine

chronische Lebererkrankung

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Ursachen des akuten Leberversagens

akutesLeberversagen

akutesakutesLeberversagenLeberversagen

virale Hepatitis • A, B, D, E, (C) • HSV, EBV, CMV • andere

viralevirale Hepatitis Hepatitis • A, B, D, E, (C) • A, B, D, E, (C) • HSV, EBV, CMV • HSV, EBV, CMV • • andereandere

toxisch • Paracetamol • Halothan • Amanita-Toxine • Lösungsmittel • andere

toxischtoxisch • • ParacetamolParacetamol • • HalothanHalothan • Amanita- • Amanita-ToxineToxine • • LösungsmittelLösungsmittel • • andereandere

hereditär • M. Wilson • andere

hereditärhereditär • M. Wilson • M. Wilson • • andereandere

idiopathischidiopathischidiopathisch

autoimmuneHepatitis

autoimmuneautoimmuneHepatitisHepatitis

kardio-vaskulär • Budd-Chiari-Syndrom • Portalvenenthrombose • Schock

kardio-vaskulärkardio-vaskulär • Budd- • Budd-Chiari-SyndromChiari-Syndrom • • PortalvenenthrombosePortalvenenthrombose • • SchockSchock

Schwangerschafts-fettleber

SchwangerschaftsSchwangerschafts--fettleberfettleber

MalignomeMalignomeMalignome

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Epidemiologie des akuten Leberversagens

• in Deutschland geschätzte Häufigkeit 1-2 Fällepro 6000 stationäre Aufnahmen

• in USA 2000 Fälle/Jahr, 0.1% aller Todesfälle,6% der Lebertodesfälle

• etwa 8% aller Lebertransplantationen

• Medikamente > Virushepatitis > andere Ursachen

• Ursachen und Häufigkeit variieren regional (z.B.Paracetamol, akute Hepatitis A, Amanita-Intoxikation)

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Erstdiagnose des akutenLeberversagen

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Anamnese bei akutem

Leberversagen

• Virale Infektion (Drogenabusus, Auslandsaufenthalt)

• Medikamente (Schmerzmittel, Leistungssport,Suizidalität, etc.)

• Andere Toxine (Pilze, pflanzliche Produkte etc.)

• Bei Bewußtseintrübung:Fremdanamese über Familienangehörige,Lebenspartner, Freunde etc.

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Körperliche Untersuchung bei

akutem Leberversagen

• Untersuchung des mentalen Status des Patient

• Hinweise für chronische Lebererkrankungen

• Ikterus

• Leberpalpation:

vergrößert: virale Hepatitis, Budd-Chiari-Syndrom, maligneInfiltration

verkleinert: Hinweis für deutlich red. Lebervolumen bei massiverApoptose

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Laboruntersuchungen bei akutemLeberversagen

• Gerinnungsparameter

• „Leberwerte“

• Glukose (Gefahr der Hypoglykämie)

• Arteriell: Blutgase, Laktat, Ammoniak

• Differentialblutbild

• Toxinspiegel (Paracetamol, bzw. andere Medikamente + Toxine)

• Hepatitisparameter

• Autoantikörper (ANA, LKM, SLA)

• Schwangerschaft, M. Wilson-Tests (Kupfer 24 h-Urin)

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Indikation zur Leberbiopsie beiakutem Leberversagen

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Großzügige Indikation für:

• Transfer auf Intensivstation

• Transfer in Transplantzentrum

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Frühe Diagnose des ALV:Wichtige Punkte

• Höhere Chance die Ätiologie rechtzeitigfestzustellen

• Chance rechtzeitig eine spezifischeTherapie zu starten

• Möglichkeit Faktoren zu blockieren, die denVerlauf des ALV negativ beeinflussen (z.B.Gabe von Paracetamol, Flüssigkeitsdefizit etc.)

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Prognostische Faktoren des akutenLeberversagens

• Metabolischen Konsequenzen desVerlust an Lebermasse

• Freisetzung von Mediatoren undtoxischen Metaboliten aus der zerstörtenLeber

• Fähigkeit der verbleibenden Hepatozytendie Leber zu regenerierenM

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Pathogenese des Multiorganversagenbei akutem Leberversagen

Erhöhte IL-6 Expression in der Leber vonPatienten mit akuten Leberversagen

AkutesLeberversagen

(ALV)

ChronischeLebererkrank.

(CL)

normale Leber(NL)

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Chronische Leber- erkrankung (CL)

Normale Leber (NL)

TNF Expression in der Leber von Patienten mit fulminantem Leberversagen

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AkutesLeberversagen

(ALV)

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Die TNF Serumwerte sind bei Patienten

mit fulminantem Leberversagen erhöht

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Pathogenese des Multiorganversagen

bei akutem Leberversagen

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Allgemeinsymptome

• Übelkeit, Inappetenz

• Schwäche,Abgeschlagenheit

• Fieber

• Ikterus

• Spontanblutungen(z. B. gastrointestinal)

Klinik des akuten Leberversagens

Komplikationen

• Enzephalopathie, Koma

• Niereninsuffizienz

• Kreislaufversagen

• Verbrauchskoagulopathie

• Sepsis

• Lungenfunktions-störungen

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• Ätiologie-spezifische Therapie

• Hirnödem-Monitoring und -Therapie

• Kreislauf und Gerinnung stabilisieren

• Infektionsprophylaxe

• Korrektur von Stoffwechselstörungen

• Transplantationsvorbereitung

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Therapieziele des akuten

Leberversagens

Charakteristika des Paracetamol-

induzierten akuten Leberversagens

• Häufigstes Toxin in der Klinik

• > 10g /Tag gefährlich

• Ab 3-4g /Tag kann es zum ALV kommen

Ursache: veränderter Metabolismus, infolgez.B. Alkoholmissbrauch, mehrere Dosen überdie Zeit, längeres Hungern

• Hohe Transaminasen (> 3500 IU/L)Me

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Paracetamol-induziertes akutes Leberversagen

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bei hoher Anflutungoder Enzyminduktion

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(NAPQI)HN-CO-CH3

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Glutathion

Paracetamol

Paracetamol-induziertes akutes Leberversagen

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Paracetamol-induziertes akutes Leberversagen

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Akutes Leberversagen durch Paracetamol

Makin AJ et al. Gastroenterology 1995

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79.6%

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< 12 h

12-24 h

> 24 h

erst bei etabliertemLeberversagenn=560

Intervall zwischenÜberdosis und NAC

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Indikation zu N-Acetylcystein (NAC) beiParacetamolintoxikation

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Loading Dose bei 75 kg KG Perfusor 5 g/50 ml150 mg/kg KG i.v. 11.25 g 113 ml/h über 15-30 Minuten für 30 Minuten

danach

50 mg/kg KG i.v. 3.75 g 7-8 ml/h über 4 Stunden für 4 Stunden

danach

100 mg/kg KG i.v. 7.50 g 3 ml/h bis zur deutlichen Besserung der Leberfunktion

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N-Acetylcystein bei

Paracetamolintoxikation

Leberversagen durchPilzintoxikation

• Amanita phalloides und virosa

• häufig osteuropäische Einwanderer

• durch a-Amanitin direkt hepatotoxisch

• Hemmung der mRNA-Polymerase B

• Letaldosis 0.1 mg Amanitin/kg KG

• Datenpool aus 452 Pat.: Silibinin-Antidot

• Meist Indikation zur Lebertransplantation

Mortalität 8,3% vs 15.2% (Strenge-Hesse, 1996)

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Symptome bei Amanitaintoxikation

• Übelkeit

• Erbrechen

• Durchfälle

• Abdominelle Krämpfe

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Therapie der AmanitaintoxikationM

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Medikamenten-induziertesLeberversagen

• Ausschlußdiagnose• Häufige Medikamente: Antibiotika, anti-

entzündliche und anti-konvulsive Medikamente• Medikamente von Relevanz, deren Beginn nicht

länger als 6 Monate datiert• Alle Medikamente sollten abgesetzt werden, die

nicht überlebensnotwendig sind.• Es sind keine spezifischen Antidots bekannt.M

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Viral-induziertes akutes

Leberversagen

• Rückläufige Bedeutung des Virus-bedingten akutemLeberversagen (USA: 8% HBV, 4% HAV)

• HCV ohne Relevanz für die Pathogenese des ALV

• Herpes Virus seltene Ursache (Schwangere,Immunsupprimierte)

• Spezifische Therapie: HBV Lamivudin

HSV + Varizella AcyclovirMe

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Hepatitis B Virus und Immunsystem

HBV

akutes Leberversagen

akute Hepatitis

chronische Hepatitis

Funktion desImmunsystems

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HBV ReplikationM

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Therapie zur Prophylaxe der HBV-Reinfektion

bei HBV-bedingtem Leberversagen

• Einschlußkriterium: HBV-bedingtes akutesLeberversagen

• Therapie: Lamivudin 100 mg/Tag• Zeitpunkt: sofort nach Aufnahme in die

Klinik• Endpunkt: HBV-Reinfektion nach

LebertransplantationMe

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Ansprechen auf Lamivudin bei

HBV-bedingtem ALV

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ALT

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Quick

Bilirubin

Tage

Tage

Start Lamivudin

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