Akutes Koronarsyndrom:

Optimierte Antiplättchentherapie

Klinik III für Innere Medizin der Universität zu Köln Klinik III für Innere Medizin der Universität zu Köln

Was ist neu in der Kardiologie, Köln, 16. Januar 2010

PD Dr. med. Jochen Müller-Ehmsenmuller.ehmsen@uni-koeln.de

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Akutes Koronarsyndrom

ESC Guidelines 2007

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Thrombozytenaggregation

Bhatt, NEJM 2007; 357: 2078-2081

ASS

GPIIb/IIIa-Antagonisten

Thienopyridine

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Scylla und Charybdis

N Engl J Med 2007; 357: 2078-2081

Die Straße von Messina

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Charybdis in Köln (28.12.09)

W.K., männl., geb. 1941: STEMI. ASS 500 mg i.v., Clopidogrel 600 mg p.o., Heparin 5000 IE

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Charybdis in Köln (28.12.09)W.K., männl., geb. 1941: STEMI. ASS 500 mg i.v., Clopidogrel 600 mg p.o., Heparin 5000 IE

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Charybdis in Köln (28.12.09)

W.K., männl., geb. 1941: STEMI. ASS 500 mg i.v., Clopidogrel 600 mg p.o., Heparin 5000 IE

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Charybdis in Köln (30.12.09)

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Charybdis in Köln (30.12.09)

W.K., männl., geb. 1941: Clopidogrel 150 mg/ Tag

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Charybdis in Köln (2.1.10)W.K., männl., geb. 1941: Starker Thoraxschmerz, kaltschweißig, ST-Hebungen

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Charybdis in Köln (2.1.10)

W.K., männl., geb. 1941: Tirofiban i.v., Prasugrel p.o.

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Charybdis in Köln (2.1.10)W.K., männl., geb. 1941: Tirofiban i.v., Prasugrel 10 mg p.o.

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Charybdis in Köln (9.1.10)

W.K., männl., geb. 1941: Angina pectoris, Prasugrel 10 mg p.o.

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Thrombozytenaggreagtionshemmungbeim ST-Hebungsinfarkt: ASS

BMJ 2002; 324:71-86

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Thienopyridine (P2Y12- Inhibitoren): PCI-Clarity - Clopidogrel

Sabatine et al., JAMA 2005

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Prasugrel bei STEMI: TRITON-TIMI38

Montalescot et al., Lancet 2009

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Prasugrel bei STEMI: TRITON-TIMI38

Montalescot et al., Lancet 2009

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GPIIb/IIIa und STEMI (zusätzlich zu den Thienopyridienen)

ON-TIME 2:n=984ST-HebungsinfarktHeparin 5000 IEASS 500 mg i.v.Clopidogrel 600 mg±Tirofiban (25 µg/kg)

29% in Plazebo-Gruppe

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BRAVE-3

Mehilli et al., Circulation 2009

n=800ST-HebungsinfarktHeparin 5000 IE i.v.ASS 500 mg i.v.Clopidogrel 600 mg p.o.±abciximab

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BRAVE-3

Mehilli et al., Circulation 2009

Infarktgröße

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BRAVE-3 – Klinischer Endpunkt

Mehilli et al., Circulation 2009

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NSTEMI/ ACS ohne ST-Hebungen

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ASS – Welche Dosis?

Mehta et al., ESC 2009

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CURE - Studie

Fox et al., Circulation 2004; 110: 1202-1208

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CURRENT/ OASIS 7 – 2x Dosis Clopidogrel

Mehta et al., ESC 2009

N=25.087UA/NSTEMI 70,8%STEMI 29,2%ASS 75-350 mgClopidogrel 600 mg vs. 300 mgErhaltung 150 mg vs. 75 mgfür 7 Tage, dann alle 75 mg/Tag

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CURRENT/ OASIS 7 – 2x Dosis Clopidogrel

Mehta et al., ESC 2009

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TRITON- TIMI 38

Wiviott et al., NEJM 2007; 357:2001-2015

n=13.608STEMI 26%UA/ NSTEMI 74%Heparin 66%GPIIb/IIIa 55%Prasugrel vs. Clopidogrel

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TRITON- TIMI 38

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Stent-Thrombose unter Prasugrel

Wiviott S., Lancet 2008;371:1353-63

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PLATO

N Engl J Med 2009; 361: 1045-57

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PLATO

n=18.624UA 16,7%NSTEMI 42,7% STEMI 37,7%PCI 65%Ticagrelor vs. Clopidogrel

N Engl J Med 2009; 361: 1045-57

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Cangrelor – A Champion Lost in Translation?

Kastrati A., N Engl J Med 2009; 361:2382

Das erste i.v. Thienopyridin

ACS

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GPIIb/IIIa bei NSTEMI – ISAR-REACT 2

Ndrepepa et al., Eur Heart J 2008, 29: 455-461

Kastrati et al., JAMA 2006

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GPIIb/IIIa bei NSTEMI – EARLY ACS

Delayed:Ca. 30% Eptifibatide

während PCI

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Zusammenfassung

1. Der Mythos lebt (Scylla und Charybdis)!

2. Bei instabiler AP ohne Koronarintervention: ASS, Clopidogrel für 12 Monate.

3. Bei instabiler AP mit Koronarintervention: ASS, Clopidogrel (600 mg/ 150 mg/ 75 mg) für 12 Monate (Prasugrel).

4. Bei NSTEMI: ASS, Clopidogrel können vorgegeben werden. Dann invasive Diagnostik. Prasugrel (und GPIIb/IIIa- Antagonisten) während PCI und bei Hochrisiko (Ticagrelor in Zukunft?).

5. Wenn keine orale Einnahme möglich: GPIIb/IIIa- Antagonisten (nur bei Intervention) (Cangrelor in Zukunft?).

6. Bei STEMI mit Intervention: ASS, Clopidogrel/ Prasugrel.

7. Prasugrel: Patient im HK-Labor ohne Vorbehandlung mit Clopidogrel oder mit hohem Risiko für Stent- Thrombose (bekannte Clopidogrel-Resistenz).

8. GPIIb/IIIa-RA: i.v. Gabe, unmittelbar vor Intervention, Bail-Out-Therapie.

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Thrombozytenaggregationshemmung

Aktivierte ThrombozytenASS

GPIIb/IIIa- RAAbciximabTirofibanEptifibatide

ThienopyridineClopidogrelPrasugrelCangrelor (i.v.)Ticagrelor