KLINIK FÜR ANAESTHESIOLOGIE

CAMPUS GROSSHADERN

NOSOKOMIALE PNEUMONIETHOMAS WEIGDIVI 01.12.2016, 14:30-15:00

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ECDC EUROPA / ICU

(hier ggfs. Inkl. Letalitätszahlen USA / EUR / D)

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Deutschland 8.9% (Walger et al. 2013)

USA 14,4% (Klevens et al. 2002)

LETALITÄT DER NOSOKOMIALEN PNEUMONIE

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DIAGNOSEKRITERIEN FÜR HAP (NACH DALHOFF 2012)

Neues oder progredientes Infiltrat in Kombination

mit zwei von drei der folgenden Kriterien:

Leukozyten > 10.000 oder < 4.000/µl

Fieber ≥ 38,3°C

Purulentes Sekret

Für alle nosokomialen Infektionen: >48h Latenz

Kürzlich vorangegangener Aufenthalt (30, 90 oder 180 Tage)

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ABZUGRENZENDE ENTITÄTEN

Atelektasen

Überwässerung

interstitielle Lungenerkrankungen (z.B. COP)

Lungenarterienembolien

alveoläre Hämorrhagie

ARDS

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AGENDA

Prävention Therapie

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DAS ZIEL:

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Maßnahmen zur Vermeidung bakterieller Translokation

Schutz vor Aspiration

Reduktion der Keimbesiedelung im Naso-, Oro-, Hypopharynx & oberen GI-Trakt

Minimierung der Gerätekontamination

Maßnahmen zur Pneumonieprävention

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Schutz vor Aspiration

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Reduktion der Keimbesiedelung im Naso-, Oro-, Hypopharynx & oberen GI-Trakt

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Minimierung der Gerätekontamination

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ALLES ODER NICHTS

Das Weglassen einzelner Items kommt

dem Aussetzen der Bündelumsetzung

gleich!

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WARUM FUNKTIONIEREN BÜNDEL NICHT IMMER?

2 Intensivstationen mit unzureichender Bündelumsetzung (35-41%) Auf beiden Stationen relevante VAP Rate (6,9-7,8 / 1000 Beatmungstage) Bündelzusammensetzung:

Tägliche Sedierungspause

Weaningprotokoll

30° Oberkörperhochlagerung

Mundspülung / -Hygiene mit Chlorhexidin

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SEDIERUNGSPAUSE

Gruppen- und Einzelschulungen über den Sinn der

Sedierungspause

Identifikation von „Meinungsbildnern“ und Überzeugung im

Einzelgespräch

Überarbeitung des vorhanden Sedierungsprotokolls mit

Reduktion der Anweisung für Sedierungspause auf 15 Worte:

„Wofür soll das denn gut sein?“ „Das ist doch grausam!“„Da habe ich gar keine Kontrolle!“ „Das ist doch gefährlich!“

„Stop. If need to start again – start at ½ previous rate and titrate to effect“

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WEANINGPROTOKOLL

Ist-Zustand:

Freitextfeld „Weaningplan für folgende 24

Stunden“

Interventionen:

Sturkturierter Dialog (inkl. Checkliste) während

Visite, in dem die Pflegekraft die Ziele abfragt

Einführung eines anschaulichen und interaktiven

Weaningprotokolls und in Visite verbindliche

Frage „Wo stehen wir im Weaningprotokoll?“

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WARUM FUNKTIONIEREN BÜNDEL NICHT IMMER?

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THERAPIE DER VAP

Look at yourpatient

Hit hardand early

Listen to yourhospital

Focus, focus, focus

Get to thepoint

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HIT HARD AND EARLY

Therapiere frühzeitig

Nutze ein Breitbandantibiotikum in hoher Dosis

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GET TO THE POINT

Dosiere so, dass im Lungengewebe ein effektiver

Wirkspiegel erzielt wird

Cave: Aminoglycoside, Glykopeptide, Tigecyclin

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FOCUS, FOCUS, FOCUS

Deeskaliere sobald und soweit wie möglich

Mache keine unnötig lange Therapie

7-8 Tage

Bei gram-negativen nicht fermentierenden

Bakterien 10-15 Tage

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LISTEN TO YOUR HOSPITAL

Beachte die lokale Resistenzlage

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Beachte die lokale Resistenzlage

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LOOK AT YOUR PATIENT

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VORSICHT IST BESSER ALS NACHSICHT

Kontakt:

Dr. Thomas Weig

Klinik für Anaesthesiologie

Klinikum der Universität München

Telefon: 089 4400 71 1178

E-Mail: tweig@med.lmu.de

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DAS ZIEL:

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RISIKOFAKTOREN FÜR MULTIRESISTENTE ERREGER BEI

VENTILATORASSOZIIERTER PNEUMONIE

(nach Dalhoff 2012, American Thoracic Society 2005)

Antimikrobielle Therapie innerhalb der letzten 90 Tage

Hospitalisierung > 4 Tage

invasive Beatmung > 4–6 Tage

Aufenthalt auf der Intensivstation

Hohe Rate an multiresistenten Erregern im aktuellen oder vorangegangenen Behandlungsumfeld

(Martin-Loeches 2013)

Malnutrition / Eingeschränkter funktioneller Status / Sarkopenie (Brito 2009)

Immunsuppression

strukturelle Lungenerkrankung

Schwerer septischer Schock (Martin-Loeches 2013)

bekannte Kolonisation durch multiresistente Erreger

Aufnahme aus Langzeitpflegebereichen, chronische Dialyse, Tracheostomaträger, offene

Hautwunden

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KONZEPT

Einführung (warum und

worüber reden wir über / bei

HAP)

Vermeidung (Bündel /

Massnahmen/ Evidenz)

Warum funktionieren

Bündel oft nicht?

Wie therapiere ich

eine HAP / VAP

Second hitvirale

PneumonitisSchlussdia

Fall? ggfs. Foto mit Fehlern (offenes

Absaugen / OK flach / keine

Handschuhe) und dazu

demographische Daten

Welche Maßnahmen gibt es und wie

bewertet / Cochrane /

Vorschläge zur Zusammensetzung

Zusammenstellung nach lokalen

Begebenheiten

Britische Studie zur Protokolladherenz

Surveillance (KISS)

Tarragona plakativ

Überleitung mit CT-Bild und

Virologiebefund

Gibt es virale Pneumonitis HSV /

CMV

Kontakt

3 min / 2 Folien

6 min / 3-4 Folien

6 min / 3 Folien

6 min / 2 Folien

1 Folie / 2 min

1 Folie / 1 Minute

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