Post on 06-Apr-2019
Definition des akuten
Leberversagens
Plötzlicher Beginn eines Leberversagens beieinem Patienten ohne Hinweis für eine
chronische Lebererkrankung
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Ursachen des akuten Leberversagens
akutesLeberversagen
akutesakutesLeberversagenLeberversagen
virale Hepatitis • A, B, D, E, (C) • HSV, EBV, CMV • andere
viralevirale Hepatitis Hepatitis • A, B, D, E, (C) • A, B, D, E, (C) • HSV, EBV, CMV • HSV, EBV, CMV • • andereandere
toxisch • Paracetamol • Halothan • Amanita-Toxine • Lösungsmittel • andere
toxischtoxisch • • ParacetamolParacetamol • • HalothanHalothan • Amanita- • Amanita-ToxineToxine • • LösungsmittelLösungsmittel • • andereandere
hereditär • M. Wilson • andere
hereditärhereditär • M. Wilson • M. Wilson • • andereandere
idiopathischidiopathischidiopathisch
autoimmuneHepatitis
autoimmuneautoimmuneHepatitisHepatitis
kardio-vaskulär • Budd-Chiari-Syndrom • Portalvenenthrombose • Schock
kardio-vaskulärkardio-vaskulär • Budd- • Budd-Chiari-SyndromChiari-Syndrom • • PortalvenenthrombosePortalvenenthrombose • • SchockSchock
Schwangerschafts-fettleber
SchwangerschaftsSchwangerschafts--fettleberfettleber
MalignomeMalignomeMalignome
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Epidemiologie des akuten Leberversagens
• in Deutschland geschätzte Häufigkeit 1-2 Fällepro 6000 stationäre Aufnahmen
• in USA 2000 Fälle/Jahr, 0.1% aller Todesfälle,6% der Lebertodesfälle
• etwa 8% aller Lebertransplantationen
• Medikamente > Virushepatitis > andere Ursachen
• Ursachen und Häufigkeit variieren regional (z.B.Paracetamol, akute Hepatitis A, Amanita-Intoxikation)
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Erstdiagnose des akutenLeberversagen
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Anamnese bei akutem
Leberversagen
• Virale Infektion (Drogenabusus, Auslandsaufenthalt)
• Medikamente (Schmerzmittel, Leistungssport,Suizidalität, etc.)
• Andere Toxine (Pilze, pflanzliche Produkte etc.)
• Bei Bewußtseintrübung:Fremdanamese über Familienangehörige,Lebenspartner, Freunde etc.
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Körperliche Untersuchung bei
akutem Leberversagen
• Untersuchung des mentalen Status des Patient
• Hinweise für chronische Lebererkrankungen
• Ikterus
• Leberpalpation:
vergrößert: virale Hepatitis, Budd-Chiari-Syndrom, maligneInfiltration
verkleinert: Hinweis für deutlich red. Lebervolumen bei massiverApoptose
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Laboruntersuchungen bei akutemLeberversagen
• Gerinnungsparameter
• „Leberwerte“
• Glukose (Gefahr der Hypoglykämie)
• Arteriell: Blutgase, Laktat, Ammoniak
• Differentialblutbild
• Toxinspiegel (Paracetamol, bzw. andere Medikamente + Toxine)
• Hepatitisparameter
• Autoantikörper (ANA, LKM, SLA)
• Schwangerschaft, M. Wilson-Tests (Kupfer 24 h-Urin)
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Indikation zur Leberbiopsie beiakutem Leberversagen
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Großzügige Indikation für:
• Transfer auf Intensivstation
• Transfer in Transplantzentrum
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Frühe Diagnose des ALV:Wichtige Punkte
• Höhere Chance die Ätiologie rechtzeitigfestzustellen
• Chance rechtzeitig eine spezifischeTherapie zu starten
• Möglichkeit Faktoren zu blockieren, die denVerlauf des ALV negativ beeinflussen (z.B.Gabe von Paracetamol, Flüssigkeitsdefizit etc.)
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Prognostische Faktoren des akutenLeberversagens
• Metabolischen Konsequenzen desVerlust an Lebermasse
• Freisetzung von Mediatoren undtoxischen Metaboliten aus der zerstörtenLeber
• Fähigkeit der verbleibenden Hepatozytendie Leber zu regenerierenM
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Pathogenese des Multiorganversagenbei akutem Leberversagen
Erhöhte IL-6 Expression in der Leber vonPatienten mit akuten Leberversagen
AkutesLeberversagen
(ALV)
ChronischeLebererkrank.
(CL)
normale Leber(NL)
102030405060708090
100
ALV CL NLpo
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Chronische Leber- erkrankung (CL)
Normale Leber (NL)
TNF Expression in der Leber von Patienten mit fulminantem Leberversagen
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20
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AkutesLeberversagen
(ALV)
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Die TNF Serumwerte sind bei Patienten
mit fulminantem Leberversagen erhöht
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Pathogenese des Multiorganversagen
bei akutem Leberversagen
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Allgemeinsymptome
• Übelkeit, Inappetenz
• Schwäche,Abgeschlagenheit
• Fieber
• Ikterus
• Spontanblutungen(z. B. gastrointestinal)
Klinik des akuten Leberversagens
Komplikationen
• Enzephalopathie, Koma
• Niereninsuffizienz
• Kreislaufversagen
• Verbrauchskoagulopathie
• Sepsis
• Lungenfunktions-störungen
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• Ätiologie-spezifische Therapie
• Hirnödem-Monitoring und -Therapie
• Kreislauf und Gerinnung stabilisieren
• Infektionsprophylaxe
• Korrektur von Stoffwechselstörungen
• Transplantationsvorbereitung
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Therapieziele des akuten
Leberversagens
Charakteristika des Paracetamol-
induzierten akuten Leberversagens
• Häufigstes Toxin in der Klinik
• > 10g /Tag gefährlich
• Ab 3-4g /Tag kann es zum ALV kommen
Ursache: veränderter Metabolismus, infolgez.B. Alkoholmissbrauch, mehrere Dosen überdie Zeit, längeres Hungern
• Hohe Transaminasen (> 3500 IU/L)Me
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Paracetamol-induziertes akutes Leberversagen
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HN-CO-CH3
OH
CYP p450 IIE1
bei hoher Anflutungoder Enzyminduktion
N-CO-CH3
O
N-Acetyl-p-Benzochinon-Imin
(NAPQI)HN-CO-CH3
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S-Gluta- thion
Glutathion
Paracetamol
Paracetamol-induziertes akutes Leberversagen
Glutathion-S-Transferase
HN-CO-CH3
OH
CYP p450 IIE1
bei hoher Anflutungoder Enzyminduktion
N-CO-CH3
O
N-Acetyl-p-Benzochinon-Imin
(NAPQI)HN-CO-CH3
OH
S-Gluta- thion
Glutathion
N-AcetylcysteinParacetamol
Paracetamol-induziertes akutes Leberversagen
Glutathion-S-Transferase
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Akutes Leberversagen durch Paracetamol
Makin AJ et al. Gastroenterology 1995
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Zeit [h]
50
100
12 24 36
**p=0.0001
80.1%
79.6%
72.0%
48.4%
< 12 h
12-24 h
> 24 h
erst bei etabliertemLeberversagenn=560
Intervall zwischenÜberdosis und NAC
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Indikation zu N-Acetylcystein (NAC) beiParacetamolintoxikation
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Loading Dose bei 75 kg KG Perfusor 5 g/50 ml150 mg/kg KG i.v. 11.25 g 113 ml/h über 15-30 Minuten für 30 Minuten
danach
50 mg/kg KG i.v. 3.75 g 7-8 ml/h über 4 Stunden für 4 Stunden
danach
100 mg/kg KG i.v. 7.50 g 3 ml/h bis zur deutlichen Besserung der Leberfunktion
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N-Acetylcystein bei
Paracetamolintoxikation
Leberversagen durchPilzintoxikation
• Amanita phalloides und virosa
• häufig osteuropäische Einwanderer
• durch a-Amanitin direkt hepatotoxisch
• Hemmung der mRNA-Polymerase B
• Letaldosis 0.1 mg Amanitin/kg KG
• Datenpool aus 452 Pat.: Silibinin-Antidot
• Meist Indikation zur Lebertransplantation
Mortalität 8,3% vs 15.2% (Strenge-Hesse, 1996)
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Symptome bei Amanitaintoxikation
• Übelkeit
• Erbrechen
• Durchfälle
• Abdominelle Krämpfe
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Therapie der AmanitaintoxikationM
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Medikamenten-induziertesLeberversagen
• Ausschlußdiagnose• Häufige Medikamente: Antibiotika, anti-
entzündliche und anti-konvulsive Medikamente• Medikamente von Relevanz, deren Beginn nicht
länger als 6 Monate datiert• Alle Medikamente sollten abgesetzt werden, die
nicht überlebensnotwendig sind.• Es sind keine spezifischen Antidots bekannt.M
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Viral-induziertes akutes
Leberversagen
• Rückläufige Bedeutung des Virus-bedingten akutemLeberversagen (USA: 8% HBV, 4% HAV)
• HCV ohne Relevanz für die Pathogenese des ALV
• Herpes Virus seltene Ursache (Schwangere,Immunsupprimierte)
• Spezifische Therapie: HBV Lamivudin
HSV + Varizella AcyclovirMe
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Hepatitis B Virus und Immunsystem
HBV
akutes Leberversagen
akute Hepatitis
chronische Hepatitis
Funktion desImmunsystems
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HBV ReplikationM
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Therapie zur Prophylaxe der HBV-Reinfektion
bei HBV-bedingtem Leberversagen
• Einschlußkriterium: HBV-bedingtes akutesLeberversagen
• Therapie: Lamivudin 100 mg/Tag• Zeitpunkt: sofort nach Aufnahme in die
Klinik• Endpunkt: HBV-Reinfektion nach
LebertransplantationMe
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Ansprechen auf Lamivudin bei
HBV-bedingtem ALV
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ALT
020406080
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Quick
Bilirubin
Tage
Tage
Start Lamivudin
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