Time is Muscle

Motto

Ziele: • Prävention Tod • Stress-, Schmerzlinderung • Begrenzung des Ausmaßes des

Myokardschadens

Strategie:• Wiederherstellung einer Perfusion:

– Mechanisch (PCI)– Pharmakologisch (Fibrinolyse)– Kombiniert

Motto

Time is Muscle

Herzinfarkt und ZeitNormal Ischämie Nekrose

15 min. 40 min. 3 h ≥ 6 h

www.dgk.org www.escardio.org

ESC-Guidelines 2010

ESC-Guidelines 2010

ESC-Guidelines 2010

SCDSTEMINSTEMIStabileAngina

InstabileAngina

Koronarischämie

ACS

0,8 x RisikoPrähospitalzeit < 1 h

1,2 x RisikoVorderwandinfarkt

1,5 x RisikoFrüherer MCI

1,6 x RisikoDiabetes mellitus

2,6 x RisikoInitiale Hf > 100/min

2,9 x RisikoApoplex

3,5 x RisikoAlter > 70 Jahre

5,7 x RisikoHerzinsuffizienz

10,3 x RisikoKardiogener Schock

Koronarischämie

• Terminologie• Risikostratifizierung• (Prähospitale)-Lyse• PCI (PTCA)-perkutane coronare

Intervention

AMI-Management

AMI-PCI• (Transfer zur) primären PCI• rescue PCI (nach nicht erfolgreicher Lyse)

• Postlyse PCI (nach erfolgreicher Lyse)

• Facilitated PCI (erleichterte PCI)– Lyse und unmittelbare PCI– GP IIb/IIIa-Blocker und nachfolgende PCI

pPCI vs. Facilitated PCI (FPCI)

pPCI vs. Facilitated PCI (FPCI)

Lancet 2003; 361:13-20

PCI vs ThrombolyseMetaanalyse von 23 randomisierten Studien

1/3 Akut-PCI 5%1/3 Lyse 10%1/3 Keine Reperfusion 18 – 25%

Österreich – InfarktbehandlungSTEMI – Stand 2006

Fibrinolyse 1° PTCAEKG

IV Lyticum

EKGKatheterlaborInterventioneller KardiologeAnderer Arzt

Unterzeichnete EinwilligungKatheterlabor staff

Spezielles EquipmentPlanänderungÜberstunden

Notarzt• Stellt die Diagnose Infarkt• Stellt Schweregrad fest• Startet Therapie• Festlegung der weiterbehandelnden

Institution

STEMI

Einschätzung der PrognoseAuswahl des Reperfusionsverfahrens

Risikostratifizierung 1

Wann soll Patient sofort ins PCI-SpitalWann primär LyseWas soll nach präklinischer Lyse geschehen

STEMIRisikostratifizierung 2

1.4 MMNicht-ST Elevation ACS

0.6 MMST-Elevation MI

EKGSTEMI NSTEMI

EKGSTEMI

EKGSTEMI NSTEMI

EKG – STEMI Infarktkriterien

• ST-Streckenhebung von 0,1 mV in zwei Extremitätenableitungen (I, II, III, aVR, aVL, aVF)

• ST-Streckenhebung von 0,2 mV in zwei benachbarten Brustwandableitungen (V1-V6)

• Neu aufgetretener Linksschenkelblock

2008 ESC STEMI Guidelines

Prähospitale Diagnoseund Therapie

Notarzt PA Patient selbst

Rettung Privater Transport

MCIVerdacht auf

PCISpital

Nicht-PCISpital

Empfehlungen Klasse LOE

Alle Pat. mit Thoraxschmerz < 12 h und mit ST- Segment Elevation oder neuen LBBB

Sollte überlegt werden wenn klinisch oder im EKG Hinweise einer Ischämie bestehen auch nach > 12 h

Reperfusion (PCI) bei stabilen Patienten > 12 h – 24 h nach Symptombeginn

PCI der IRA bei stabilen Patienten ohne Zeichen einer Ischämie > 24 h nach Symptombeginn

I

IIa

IIb

III

A

C

B

B

Reperfusionstherapie

Empfehlungen Klasse LOE

Bevorzugte Reperfusionsmethode bei erfahrenem Team so rasch als möglich nach FMC

Zeit vom FMC zum Ballon sollte < 2 h betragen; bei Pat. mit einer Symptomdauer < 2 h Zeit zum Ballon < 90 min

Zeitunabhängig bei: Schock, KIND zur Fibrinolyse

I

I

I

B

B

B

Reperfusionstherapie - pPCI

Empfehlungen Klasse LOE

Keine KIND und wenn pPCI in der empfohlenen Zeit nicht durchgeführt werden kann

Fibrinspezifisches Agens

Prähospitaler Beginn der Lyse

I

I

IIa

A

B

B

Reperfusionstherapie - Lyse

Zeit PCI - Spitalª (Not)-Arzt Nicht-PCI - Spital

primäre PCI

rescue PCI

Angiografie°

PCI < 2h möglich*

PCI < 2h nicht möglich^ prä-, in-hospitalLyse

Versager Erfolg

*Zeit vom FMC zur 1° Balloninflation muss < 90 Minuten bei Patienten die < 2 h nach Symptombeginn kommen

^Ist eine PCI < 2 h vom FMC nichtmöglich, Beginn mit sofortiger Lyse

°Nicht früher als 3 hnach Lysebeginn

ª24/7 Service

2h

12h

24h

Reperfusionsstrategie

Was muss der Notarzt nicht wissen

12-Kanal-EKG innerhalb 10 min

ST-Streckenhebung(Neuer) LSB

Reperfusionstherapie

Patient mit ACS

12-Kanal-EKG innerhalb 10 min

ST-Streckenhebung(Neuer) LSB

Keine ST-Steckenhebung

Wiederholte 12 Kanal-EKG´s, Troponin

Risikomerkmale oder erneute Angina

Reperfusionstherapie

Keine Risikomerkmale

Keine Risikomerkmale nichtinvasive Diagnostik, DD

Patient mit ACS

12-Kanal-EKG innerhalb 10 min

ST-Streckenhebung(Neuer) LSB

Keine ST-Steckenhebung

RisikomerkmaleTroponinerhöhungST-Streckensenkung >0,1 mVHämodynamische InstabilitätRhythmusinstabilitätRefraktäre AnginaDiabetes mellitus

Wiederholte 12 Kanal-EKG´s, Troponin

Risikomerkmale oder erneute Angina

Invasive Herzkatheterdiagnostik (<72h)

Reperfusionstherapie

Keine Risikomerkmale

Keine Risikomerkmale nichtinvasive Diagnostik, DD

Patient mit ACS

> 70 Jahre> 100/min

VWI

David Antoniucci

Ab 1 Kriterium hohes Risiko

Not low risk

David Antoniucci

Kardiogener Schock• Feuchte Rasselgeräusche• Kalter Schweiß• Zyanose• RR <90 mmHG• HF >100/min• Einflussstauung

David Antoniucci

Initialtherapie• Periphere venöse Verweilkanüle• O2 3 -6 l/min• EKG-Monitor• Morphin i.v. (5 mg Vendal)• Aspirin i.v. (250-500 mg)• UFH i.v. (5000 I.E.)• Nitrate• KIND zur Lyse abfragen

Antithrombin-Therapie

Antiplättchen-Therapie

ASS 250-500 mg i.v.UFH 4000 U i.v., 60U/kg/h für 48 Stundenoder Enoxaparin 30 mg i.v., 1 mg/kg s.c. 2x tgl. (<75 Jahre)

0,75 mg/kg s.c. 1x tgl. (>75 Jahre)Clopidogrel 300 mg (loading dose) einmalig (<75 Jahre)

75 mg (maintenance dose) (>75 Jahre)

Lyse – Zusatz-Therapie

ASS 250-500 mg i.v.UFH 5000 U i.v., 100U/kg/hoder Enoxaparin 30 mg i.v., 1 mg/kg s.c. 2x tgl.

Clopidogrel 600 mg einmalig

PCI – Zusatz-Therapie

Y

Y

Y

Tenecteplase

12

3

4

5

1 Finger

2 Growth Factor

3 Kringle 1

4 Kringle 2

5 Protease

Ala-Ala-Ala-Ala for Lys-His-Arg-Arg between 296 and 299

448

glycosylation sites

Gln for Asn at 117

Asn for Thr at 103

disulphide bonds

Active site at 478

“T”

“N”

“K”

• Greater fibrin specificity than alteplase

• Longer plasma half-life than alteplase (20 minutes cf 4-6 minutes)

• ±0.5 mg/kg single bolus• Resistance to PAI-1

NH2

COOH

Conversion: 1 ml = 5 mg = 1000 units

10,000 unitspack

90 kg(>14 st 2 lbs)

10 ml

80–89kg(12 st 8 lbs - 14 st) 9 ml

60–69 kg(9 st 6 lbs - 10 st 12 lbs)7 ml

<60 kg(<9 st 6 lbs)6 ml

8 ml 70–79 kg(11 st - 12 st 6 lbs)

8,000units pack

Metalyse - Gewichtsadaptiert

Metalyse - KIND

Metalyse - KIND

Lerchner Josef, 07.09.1966

Lerchner Josef, 07.09.1966

Meyer Karl, 23.06.1936

Meyer Karl, 23.06.1936

59 a, Mann, Raucherseit ~ 4 Stunden ThoraxschmerzenKeine VorerkrankungenNotarzt5 mg Vendal, 500 mg Aspisol, 30 mg Lovenox