Arzneiverordnung in der Praxis -...

THERAPIEEMPFEHLUNGEN DER ARZNEIMITTELKOMMISSION DER DEUTSCHEN ÄRZTESCHAFT 2. AUFLAGE 2002

Arzneiverordnungin der Praxis

ARZNEIMITTELKOMMISSIONDER DEUTSCHEN ÄRZTESCHAFT

Evidenz in der Medizin

Kategorien zur Evidenz

Aussage (z. B. zur Wirksamkeit) wird gestützt durch mehrere adäquate, valide klinischeStudien (z. B. randomisierte klinische Studie) bzw. durch eine oder mehrere valideMetaanalysen oder systematische Reviews. Positive Aussage gut belegt.

Aussage (z. B. zur Wirksamkeit) wird gestützt durch zumindest eine adäquate, valide klinische Studie (z. B. randomisierte klinische Studie). Positive Aussage belegt.

Negative Aussage (z. B. zur Wirksamkeit) wird gestützt durch eine oder mehrere adäquate,valide klinische Studien (z. B. randomisierte klinische Studie), durch eine oder mehrereMetaanalysen bzw. systematische Reviews. Negative Aussage gut belegt.

Es liegen keine sicheren Studienergebnisse vor, die eine günstige oder schädigendeWirkung belegen. Dies kann begründet sein durch das Fehlen adäquater Studien, aber auch durch das Vorliegen mehrerer, aber widersprüchlicher Studienergebnisse.

Die Wirksamkeit eines Arzneimittels bzw. einer therapeu-tischen Maßnahme kann nur dann als nachgewiesengelten, wenn hierzu Belege, d. h. eine ausreichende»Evidenz«, aus validen klinischen Prüfungen vorliegen.

In der Wertigkeit haben Nachweise zum Erreichenbedeutender therapeutischer Ziele wie Reduktion vonMorbidität und Letalität Vorrang vor Nachweisen derBeeinflussung von Surrogatparametern wie z. B.Senkung von LDL-Cholesterin oder Blutdruck. DerWirksamkeitsnachweis sollte wichtigste Grundlage füreine therapeutische Entscheidung sein.

Die Therapieempfehlungen versuchen daher, ins-besondere mit den »Kategorien zur Evidenz« trans-

parent zu machen, für welchen Wirkstoff und für welche Indikation eine Wirksamkeit belegt ist.Ergebnisse biometrischer Untersuchungen könnenaber nur eine Grundlage der ärztlichen Therapie-entscheidung sein, bei der eine Vielzahl individuellerGegebenheiten des einzelnen Patienten berücksichtigtwerden muss. Hinzu kommt, dass es nicht für alle therapeutischen Maßnahmen Belege zur Wirksamkeitgibt bzw. geben kann. Auch für diese Situation findensich in den Therapieempfehlungen Hinweise. Letztlichist der Arzt hier gefordert, auf der Basis bislang vor-liegender Kenntnisse und Erfahrungen das für denPatienten Richtige zu tun.

Evidenz in der Medizin

INHALT

VORWORT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

GRUNDLAGEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

Akute Infektionen der oberen und unteren Atemwege . . . . . . . . . . . . . . 5

Vorbemerkungen zur Pathologie und Pathophysiologie . . . . . . . . . . . . . 5

Ätiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

THERAPIE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

Therapieziel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

Nichtmedikamentöse Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

Pharmakotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

HNO-INFEKTIONEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

1. Akute Otitis media . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

2. Akute Sinusitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

3. Akute Pharyngitis, akute Tonsillitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

LITERATUR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

ANHANG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

Kurzgefasster Leitlinien-Report zur Methodik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

Empfehlungen zur Therapie akuter Atemwegsinfektionen (einschließlich HNO-Bereich)

abgestimmt mit der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie

AVP-Sonderheft Therapieempfehlungen, 2. Auflage, Juli 2002

Atemwegsinfektionen ~ 2. Auflage 2002 Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft

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VORWORT

Akute Infektionen der Atemwege oder »Erkältungen« sind eine der häufigsten

Erkrankungen und für zahlreiche Arbeitsunfähigkeitstage verantwortlich.

Zu deren Prophylaxe oder Therapie werden eine Vielzahl von Mitteln in

unterschiedlichsten Darreichungsformen beworben und eingesetzt. Hierzu

gehören Mittel, die in unspezifisch-präventiver oder symptomatischer

Intention gegeben werden, wie z. B. Vitamin-C- oder Echinacea-haltige

Präparate oder Antitussiva ebenso wie moderne Medikamente, die in präven-

tiver oder therapeutischer Indikation verordnet werden, aber einen kausalen

Ansatz verfolgen (Influenza-, Pneumokokken-Impfstoffe, Neuraminidase-

Inhibitoren, Antibiotika).

Aufgabe der hier vorliegenden Therapieempfehlungen nach Nr. 14 der

Arzneimittel-Richtlinien ist anhand der Evidenz insbesondere aus klinischen

Studien, Metaanalysen und Cochrane Reviews zu bewerten, für welche

dieser Arzneimittel die Wirksamkeit nachgewiesen ist. Dabei wird deutlich,

dass für viele Mittel zur unspezifischen oder symptomatischen Intervention

kein hinreichender Wirksamkeitsnachweis vorliegt. Hinzu kommt, dass die

Mehrzahl dieser Infektionen viral bedingt ist und damit - im Gegensatz zur

Verordnungsrealität - primär keiner Behandlung mit Antibiotika bedarf. Eine

rationale Indikationsstellung zur Antibiotikabehandlung reduziert nicht nur

Kosten, sondern auch Nebenwirkungen und Resistenzentwicklung (1). Bei

der vertragsärztlichen Behandlung akuter Atemwegsinfektionen sind zudem

die Vorgaben des Sozialgesetzbuches (SGB V) und der Arzneimittel-

Richtlinien zu beachten.

Diese Therapieempfehlungen repräsentieren den Konsens der entsprechenden

Fachmitglieder und allgemeinmedizinischen Kommissionsmitglieder und des

Vorstandes der Arzneimittelkommission.

Prof. Dr. med. R. Lasek

Prof. Dr. med. B. Müller-Oerlinghausen (Vorsitzender)

Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft

1. Acute Respiratory Infections: The Forgotten Pandemic. International Conference onAcute Respiratory Infections. Canberra, Australia, 7-10 July 1997.

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Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft Atemwegsinfektionen ~ 2. Auflage 2002

Akute Infektionen deroberen und unterenAtemwege

Atemwegsinfektionen sind die häufigs-ten Erkrankungen des Menschen.Erwachsene leiden im Mittel 2- bis 5-malim Jahr an einem Atemwegsinfekt,Kinder im Vorschulalter sogar 4- bis 8-mal. Dabei kann es zum Befall der oberen Atemwege – bestehend ausNase, Nasennebenhöhlen, Mundhöhle,Pharynx und Larynx – kommen sowiezur Beteiligung der unteren Atemwege,d. h. der Trachea und der Bronchien.Sind überwiegend die peripherenAtemwege betroffen, spricht man voneiner Bronchiolitis. Etwa 10 % dererwachsenen Bevölkerung leiden aneiner chronischen Bronchitis, und etwa15–20 % der chronischen Bronchitikerentwickeln im Verlauf der Erkrankungeine chronische Atemwegsobstruktion(COPD = chronic obstructive pulmonarydisease). Tracheobronchiale Infektionensind die wichtigsten Auslöser für akuteExazerbationen der COPD. Hierbei wer-den episodische Zunahmen der Dys-pnoe, des Hustens und der Sputum-Produktion als Exazerbation der COPD(COPD-AE = acute exacerbation) defi-niert1, 2. Die akute Exazerbation bewirkteine zumindest vorübergehendeVerschlechterung der Lebensqualitätund der Lungenfunktion. Ungefähr dieHälfte der wegen einer COPD-AE sta-tionär behandelten Patienten wird inden folgenden 6 Monaten wegen einerweiteren Exazerbation erneut stationärbehandelt werden müssen.

Vorbemerkungen zur Pathologie undPathophysiologieDie oberen Atemwege stellen eine ana-tomische und mechanische Barrieregegenüber inhalierten Mikroorganismenmit einer aktiven humoralen Immun-abwehr im Bereich der Schleimhaut dar.Die Flora der Mund- und Rachen-schleimhaut besteht aus normalerweiseapathogenen aeroben und anaerobenMikroorganismen (siehe Tabelle 1).Häufig besteht eine Kolonisation mitNeisserien, Moraxella catarrhalis, ver-schiedenen Streptokokken, diphthe-

roiden Stäbchen, Staphylokokken undHaemophilus influenzae. GramnegativeBakterien werden bei etwa 2–5 % der Normalbevölkerung im Nasen-rachenraum in niedriger Konzentrationgefunden.

Virale Infektionen werden meistdurch Tröpfcheninfektion übertragen,während bakteriellen Infekten eineKolonisation der Schleimhaut voraus-geht. Bei Verlust des normalen Epithelsdurch verschiedene Erkrankungen, viraleInfekte oder Malnutrition steigt die Rate

der Kolonisation mit pathogenenKeimen deutlich an. Zur Entwicklungeines Atemwegsinfekts kommt es dann,wenn in kleinen Mengen aspiriertes Se-kret aus den oberen Atemwegen ausrei-chend virulente Erreger enthält, die diebronchopulmonalen Abwehrmechanis-men überwinden können.

Ätiologie

Die Mehrzahl der Infekte der oberenAtemwege (Erkältungen) und der akuten

GRUNDLAGEN

Tabelle 1: Normalflora der Atemwege

Regelmäßig nachweisbar Gelegentlich in geringer Menge

nachweisbar

Streptococcus spp. Haemophilus spp.

Moraxella catarrhalis Streptococcus pneumoniae

Corynebacterium Neisseria meningitidis

apathogene Neisseriaceae Staphylococcus aureus

koagulasenegative Staphylokokken Enterobacteriaceae

Anaerobier Candida spp.

(inkl. Actinomyces, Bacteroides, Enterokokken

Peptococcaceae, Spirochaetaceae) Pseudomonas spp.

Klebsiella spp.

Tabelle 2: Häufigste Erreger von Infekten der oberen Atemwege(»Erkältungen«) und der akuten infektiösen Bronchitiden

Viren als Erreger von Infekten der Erreger akuter bakterieller oberen Atemwege (Erkältungen) Bronchitiden

Rhinoviren Patienten ohne VorerkrankungCoronaviren Streptococcus pneumoniaeInfluenzaviren Haemophilus influenzaeParainfluenzavirenRS (respiratory syncytial)-VirenAdenoviren

Patienten mit bronchopulmonalen Erkrankungen bzw. Krankenhaus-patientenHaemophilus influenzaeStreptococcus pneumoniaeMoraxella catarrhalisChlamydia pneumoniaeStaphylococcus aureusEnterokokkenEscherichia coliKlebsiellenLegionella pneumophilaPseudomonas aeruginosa

infektiösen Bronchitiden wird durchViren verursacht (siehe Tabelle 2).Rhinoviren sind für 25–30 % derErkrankungen verantwortlich, Corona-viren für etwa 10 % und Influenza-,Parainfluenza-, RS (respiratory syncytial)-Viren sowie Adenoviren zusammen für10–15 %. In bis zu 50 % der Fälle lässtsich kein bestimmtes Virus identifizieren.Infektionen mit Influenza-, Parainfluenza-und Adenoviren sowie Mykoplasmenund Chlamydien können eine überwie-gend tracheobronchiale Manifestationhaben.

Akute Exazerbationen einer chroni-schen Bronchitis sind von der akutenTracheobronchitis eines vorherGesunden zu unterscheiden. BeiLungengesunden sind primär bakterielleakute Bronchitiden selten. BeiErwachsenen mit einer vorbestehendenchronischen bronchopulmonalenErkrankung wie COPD oder Zilienfunk-tionsdefekten und Bronchiektasen sindbakterielle Bronchitiden dagegen sehrhäufig. Außerhalb des Krankenhauseserworbene Erreger einer bakteriellenBronchitis sind meist Streptococcuspneumoniae und Haemophilus influen-zae. Bei hospitalisierten Patienten undPatienten mit vorbestehender Lungen-erkrankung ist mit einem breiterenErregerspektrum zu rechnen. Hierzugehören Staphylococcus aureus, Entero-kokken, E. coli, Klebsiellen und P. aeru-ginosa.

Diagnostik

Symptome einer Erkältung sind nebenbehinderter Nasenatmung, Fließ-schnupfen und Konjunktivitis meistzusätzlich eine Reizung von Pharynxund Larynx sowie ein nichtproduktiverHusten. Bei virusbedingten Bronchitidenbesteht ein allgemeines Krankheits-gefühl, oft mit Prodromi in Form vonGlieder- und Kopfschmerzen sowieerhöhter Körpertemperatur. ZurAbgrenzung bakterieller von viralenInfektionen kann möglicherweise auchdie Bestimmung des CRP (C-reaktivesProtein) im Serum einen Beitrag leisten.Zur Diagnosestellung reicht bei denmeisten Patienten mit akutemAtemwegsinfekt neben der Anamnesedie körperliche Untersuchung aus. Bei

vorher gesunden Patienten mitunkompliziertem Atemwegsinfekt isteine weitergehende Diagnostik imAllgemeinen nicht erforderlich.

Eine Thorax-Röntgenaufnahme inzwei Ebenen sollte bei Patienten mit kli-nischem Verdacht auf eine Pneumoniesowie bei Patienten mit protrahiertemKrankheitsverlauf oder einer zugrundeliegenden bronchopulmonalen Erkran-kung erfolgen. Die Indikation zu einerThorax-Röntgenaufnahme ist beiRauchern frühzeitiger zu stellen.Gleichzeitig ist die Bestimmung einesDifferenzialblutbildes sinnvoll.

Nur bei Patienten mit vorbestehen-den bronchopulmonalen Erkrankungenund bei stationären Patienten ist vorBeginn der Therapie eine Sputum-untersuchung* zur Erregerbestimmunganzuraten. Dabei empfiehlt sich auchdie Anfertigung eines Grampräparates.Bei Dyspnoe oder klinischen Hinweisenauf eine Bronchialobstruktion sind eineLungenfunktionsprüfung und eineBlutgasanalyse indiziert.

Bei differenzialdiagnostischen Frage-stellungen können in seltenen Fällenneben der Röntgenaufnahme desThorax auch eine Bronchoskopie undeine Computertomographie erforder-lich sein.

GRUNDLAGEN

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* Technik der Sputumentnahme: Mund spülen mitlauwarmem Leitungswasser (kein Mundwasser, keineZahnpasta!). Danach Sputum aushusten und nachvorheriger Anmeldung innerhalb von 4 Stunden in einmikrobiologisches Labor verbringen.

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THERAPIE

Therapieziel

Therapieziele akuter Infektionen der oberen Atemwege sind:� Rückbildung der Symptome� Vermeidung von Komplikationen� Verringerung der krankheitsbeding-

ten Fehlzeiten am Arbeitsplatz undKosteneffektivität

Indikationsstellung zurTherapieUntersuchungen zur Verschreibungs-praxis in 1500 niedergelassenen Praxender USA3 zeigten eine Verordnung vonAntibiotika bei der Hälfte der Patientenmit Schnupfen (51 %) und Pharyngitis(52 %) sowie bei zwei Drittel derPatienten mit Bronchitis (66 %).Antibiotika haben jedoch nur einen

geringen oder überhaupt keinen Effektbei der Behandlung dieser saisonalen,meist viralen Erkrankungen. Die Studiemacht deutlich, dass bei Patienten mitInfektionen der oberen Atemwege häu-fig Antibiotika unnötig verabreicht wer-den. Diese Tatsache ist nicht nur derSicherheit und Wirtschaftlichkeit derTherapie des individuellen Patientenabträglich, sondern trägt auch mithoher Wahrscheinlichkeit zu einerbeschleunigten Resistenzentwicklungvon Mikroorganismen bei.

In einer Reihe von klinischenStudien konnte kein Nutzen

einer Antibiotikatherapie bei Erkäl-tungen oder akuten Bronchitidenbelegt werden4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12. Nacheinem systematischen Review zeigen

Antibiotika bei akuter Bronchitis imVergleich zu Placebo nur mäßigeVorteile, z. T. von fraglicher klinischerRelevanz, wobei gleichzeitig auf einemögliche Überschätzung des Effektesaufgrund verschiedener Störgrößenund unzureichender Datenlage (gerin-ge Zahl kleiner Studien, unter-schiedliche diagnostische Kriterienetc.) hingewiesen wird13.

Unkomplizierte Infekte der oberenAtemwege, darunter insbesondereauch die häufig auftretende akuteVirus-Bronchitis, bedürfen daher kei-ner Behandlung mit Antibiotika3, 14, 15.

Die nachfolgende Tabelle erläutertdas therapeutische Vorgehen bei akutenoberen Atemwegsinfektionen (sieheTabelle 3).

Tabelle 3: Klassifikation (nach Wilson16) und Therapie akuter oberer Atemwegsinfektionen

Diagnose häufigste Erreger Mittel der Wahl Alternativen

1. Akute (Tracheo-)Bronchitis Viren symptomatische keineohne Risikofaktoren (bakterielle Super- Therapie

infektion möglich) (evtl. Antibiotika)

2. »Einfache« chronische Bronchitis Viren symptomatische keineTherapie

3. Akute Bronchitis bei chronischer S. pneumoniae Aminopenicilline 5-FluorochinoloneAtemwegsobstruktion oder anderen H. influenzae + Betalactamase- (Gruppen 2, 3, 4)Risikofaktoren M. catarrhalis Inhibitoren (Tetracycline**)

Enterobakterien Cephalosporine (Gruppen 2, 3)(Makrolide)

4. Schwere bronchiale Infektion, gramnegative Erreger nach AntibiogrammBronchiektasen H. influenzae Aminopenicilline

S. pneumoniae + Betalactamase-P. aeruginosa* Inhibitoren

5-Fluorochinolone (Gruppen 2, 3, 4)*Cephalosporine(Gruppen 2, 3)

zu 1.: Bei einer akuten Bronchitis mit bakterieller Superinfektion ist bei einem vorher gesunden Patienten nur in Ausnahmefällen eine Antibiotikagabe indiziert.zu 2.: Eine chronische Bronchitis ohne Hinweise auf einen bakteriellen Infekt bedarf keiner Therapie mit Antibiotika.zu 3.: Bei Patienten mit vorbestehender Lungenerkrankung oder anderen Risikofaktoren, wie z. B. kardialer Grunderkrankung, Immundefizienz oder hohem Alter, ist bei

Hinweisen auf einen bakteriellen Infekt (Leukozytose, Fieber, viel purulentes Sputum, Dyspnoe) eine Therapie mit Antibiotika indiziert. Abhängig vom Schweregradist dabei entweder eine orale oder eine parenterale Therapie durchzuführen. Patienten mit chronischer Bronchitis müssen insbesondere bei Zunahme derSymptome und der Sputumproduktion bei eitrigem Sputum eine Antibiotikatherapie erhalten.

zu 4.: Patienten mit schweren chronischen bronchialen Infektionen, z. B. bei zystischer Fibrose oder Bronchiektasen, benötigen meist in regelmäßigen Abständen eineparenterale Antibiotikagabe.

* Zur Therapie P. aeruginosa-verursachter Atemwegsinfektionen ausschließlich: 5-Fluorochinolone (Ciprofloxacin), Pseudomonas-aktive Cephalosporine (z. B.Ceftazidim) bzw. Penicilline (z. B. Piperacillin), in der Regel als Kombinationstherapie (Pseudomonas-aktives Betalactam-Antibiotikum plus Fluorochinolon oderAminoglykosid)

** Lokale Resistenzraten und Erregerspektren sollten bekannt sein.


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NichtmedikamentöseTherapie

Die wichtigste nichtmedikamentöseMaßnahme zur Prävention insbesonderechronischer Atemwegserkrankungenbesteht im Einstellen des Rauchens (s. a.Therapieempfehlung der Arzneimittel-kommission der deutschen Ärzteschaftzur Tabakabhängigkeit17). Nichtmedika-mentöse »Hausmittel« wie Dampf-inhalationen, warme Getränke, Hals-,Brust- und Wadenwickel sowie lokaleWärme können das Wohlbefinden desPatienten bei akuten respiratorischenInfektionen steigern. Bei Fieber ist eineReduzierung körperlicher Aktivitäten zuempfehlen und unbedingt auf eineausreichende Flüssigkeitszufuhr zu ach-ten. Die meisten dieser Maßnahmensind zwar nicht durch Studien belegt,aber pathophysiologisch begründbarund mit nur geringen Kosten verbun-den.

Pharmakotherapie

PräventionImpfungen gegen Influenzavirus- und S.pneumoniae- Infektionen sind bisher dieeinzigen nachgewiesenen Präventions-maßnahmen bei akuten Bronchitidenund ambulant erworbenen Pneu-monien. Altersabhängig nimmt die Zahltödlicher Folgen einer Influenza-Infektion von einer pro 2,5 Mio.Personen bei 5–14-Jährigen auf minde-stens eine pro 30000 bei über 75-Jährigen zu.

Der Nutzen der Influenza-Impfung ist gut belegt18, 19, 20, 21.

Sie mildert den Krankheitsverlaufund verringert bei Menschen > 60Jahre das Risiko von Pneumonie undKrankenhausaufnahme sowie Todwährend Influenza-Epidemien um dieHälfte18, 19 und senkt bei Kranken-hauspersonal (< 50 Jahre) Infektions-rate und Krankheitstage20.

In Tabelle 4 ist der Personenkreis aufge-führt, für den eine Influenza-Impfungempfohlen wird. Auch bei Immun-defizienz ist eine Impfung angezeigt.Aufgrund der sich rasch veränderndenAntigenität der Influenzaviren wird die

Zusammensetzung von Influenza-Impfstoffen jährlich den aktuellenEmpfehlungen der WHO angepasst. DieImpfung muss jährlich im Zeitraum vonSeptember bis November wiederholtwerden.

International und auch nach denEmpfehlungen der Ständigen Impf-kommission (STIKO)22 werden verschie-dene Risikogruppen (Tabelle 5) alsIndikation für die Pneumokokken-Impfung angesehen. Die Empfehlungwird vorwiegend durch nichtintervenie-rende Studien23 begründet, wird aberkaum durch die z. T. widersprüchlicheDatenlage aus randomisierten und kon-trollierten klinischen Studien gestützt24,

25, 26, 27, 28. Der Pneumokokken-Impfstoff istein Kapsel-Polysaccharid-Gemisch mitOberflächenantigenen von 23 verschie-denen Pneumokokkentypen, die für85–90 % der verursachten Infektionenverantwortlich sind. Nach einer Impfungbilden junge gesunde Erwachsene zuüber 80 % Antikörper. AusreichendeTiter bleiben etwa 7–10 Jahre bestehen.Ältere Patienten und Patienten mit chro-

nischen Erkrankungen bilden niedrigereAntikörpertiter. Ein suboptimaler Anti-körperanstieg wird bei Patienten mitLeukämie, Lymphomen oder HIV-Infektion beobachtet.

Bei Wiederholungsimpfungen gegenPneumokokken können bei noch ausrei-chend hohen Antikörpertitern vermehr-te Nebenwirkungen auftreten, daherwerden Wiederholungsimpfungenfrühestens nach 6 Jahren (beiPatienten mit wahrscheinlichem raschenTiterabfall (s. o.) nach zwei bis dreiJahren) empfohlen. Umfassende kon-trollierte Untersuchungen zum Nutzender Impfung wären wünschenswert.

Allergisch bedingte Nebenwirkungenkönnen bei jeder Impfung auftreten. Beider Influenza-Impfung sind Patientenmit einer Überempfindlichkeit gegen-über Hühnereiweiß kontraindiziert. Dasvermehrte Auftreten eines Guillain-Barré-Syndroms während der Schweine-influenza-Impfung im Jahre 1976 wurdedurch nachfolgende Untersuchungennicht bestätigt29, 30, 31. Neuere Unter-suchungen gehen für das Guillain-Barré-

THERAPIE

Tabelle 5: Indikationen für eine Pneumokokken-Impfung nach STIKO-Empfehlung22

Personen mit erhöhtem Risiko für Komplikationen bei Pneumokokken-Infektionen

� Personen > 60 Jahre

� Patienten mit angeborenen oder erworbenen Immundefekten, wie z. B.:- Hypogammaglobulinämie, Komplement- und Properdindefekte- funktioneller oder anatomischer Asplenie- Sichelzellenanämie- Krankheiten der blutbildenden Organe- neoplastischen Erkrankungen- HIV-Infektion- nach Knochenmarktransplantation

� Patienten mit chronischen Erkrankungen, wie z. B.:- Herz-Kreislauferkrankungen- Erkrankungen der Atmungsorgane- Diabetes mellitus und andere Stoffwechselerkrankungen- Niereninsuffizienz/nephrotisches Syndrom- Liquorfistel- vor Organtransplantation und vor Beginn einer immunsuppressiven

Therapie

� Frühgeborene (< 38 W), Kinder mit niedrigem Geburtsgewicht (< 2500 g)

� Säuglinge und Kinder mit Gedeihstörungen oder neurologischen Krankheiten,z. B. Zerebralparese oder Anfallsleiden

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Syndrom von etwa einem Fall auf eineMillion Influenza-geimpfte Personenaus32, einer Häufigkeit, deren Bedeutungsich bei der Indikationsstellung in Anbe-tracht des erheblich höheren Influenza-risikos stark relativiert29, 31.

AmantadinDie Wirksamkeit von Amantadinzur Prophylaxe der Influenza A

erscheint nach einem systematischenReview der Cochrane Collaborationfür gesunde Erwachsene hinreichendbelegt. Die Effektivität der Präventionreicht dabei je Methode der Dia-gnosesicherung von 23 % (klinischgesichert) bis zu 63 % (klinisch undserologisch gesichert). In therapeuti-scher Intention gegeben verkürztAmantadin im Vergleich zu Placebodie Fieberdauer um einen Tag33.

Ergebnisse zu bedeutenden kli-nischen Endpunkten, wie z. B.

zu Komplikationen, der Letalität oderauch der Hospitalisationsfrequenz, ins-besondere bei Risikopatienten, konn-ten in der Metaanalyse der CochraneCollaboration zu Amantadin nichterbracht werden33.

Aufgrund der mangelnden Daten zumklinischen Nutzen für Risikopatientenund dem nicht unerheblichen Potenzialunerwünschter Arzneimittelwirkungen34

(z. B. gastrointestinal: Übelkeit, Appetit-verlust, Diarrhö; ZNS: Kopfschmerzen,Schlaflosigkeit, Abgeschlagenheit, epi-leptische Anfälle, Verwirrtheit, depressi-ve Verstimmung, Halluzinationen) sowieder fehlenden Wirkung gegenüberInfluenza B ist heute der Einsatz vonAmantadin zur Prophylaxe der Influenzaobsolet.

ZanamivirSeit August 1999 ist in DeutschlandZanamivir als Vertreter einer neuenWirkstoffklasse, der Neuraminidase-Inhibitoren, zur inhalativen Behandlungder Influenza A und B ab dem 12.Lebensjahr zugelassen.

Die Metaanalyse placebokon-trollierter klinischer Studien bei

erwachsenen Patienten sowie eineSubgruppen-Analyse für Risiko-

patienten zeigen, dass durch dieinhalative Gabe von Zanamivir beiallen geprüften Erwachsenen dieSymptomdauer um einen Tag, d. h.von etwa 6 auf 5 Tage, reduziert wer-den kann35, 36. Die Wahrscheinlichkeit,eine antibiotikapflichtige Komplika-tion zu erleiden, konnte in der Gruppeder Risikopatienten um 6 % verringertwerden35. Die Verkürzung der Fieber-dauer von 2,5 auf 2 Tage war statis-tisch nicht signifikant35. Noch wenigerüberzeugend erschienen nach denAusführungen des englischen NationalInstitute for Clinical Excellence (NICE)die Ergebnisse zur Verkürzung der Zeitbis zur Wiederaufnahme normalerAktivitäten von 0,5 Tagen35, 36.

Ergebnisse zur Beeinflussungwichtiger Endpunkte unter

Neuraminidase-Hemmern, wie z. B.der Letalität oder auch der Hospitalisa-tionsfrequenz, liegen derzeit nicht vor.

Zusammenfassend belegen dieseErgebnisse, dass Zanamivir bei recht-zeitiger Gabe, d. h. innerhalb von 48Stunden (!) nach Einsetzen der Sym-ptome, deren Gesamtdauer etwas (ca. 1Tag) verkürzt und bei Risikopatientendie Häufigkeit antibiotikapflichtigerKomplikationen um 6 % vermindernkann.

Oseltamivir, ein zzt. in Deutschlandnoch nicht zugelassener oral applizier-barer Neuraminidase-Inhibitor, erscheinthinsichtlich der Verkürzung der Krank-heitsdauer und Symptomreduktion demZanamivir vergleichbar37, 31. SechsWochen täglich in präventiver Indikationgegeben vermindert Oseltamivir dasAuftreten einer Influenza auf 1,2-1,3 %

gegenüber Placebo mit 4,8 %38,Ergebnisse, die denen zu Zanamivirdurchaus vergleichbar sind39, 31. Wie mitZanamivir40 kann auch mit Oseltamivir41

die Erkrankungshäufigkeit von Kontakt-personen reduziert werden. Hinreichendgesicherte Aussagen zu Risikopatientenfehlen42.

Als Nebenwirkungen treten bei etwa10 % der Patienten unter Oseltamivirgastrointestinale Symptome wie Übel-keit und Erbrechen auf, unter Zanamivirwerden selten, insbesondere beiPatienten mit chronischen Lungen-erkrankungen, Bronchospasmen beob-achtet31.

Die aktive Influenza-Impfung bleibtdaher, insbesondere für Risikopatienten(Tabelle 4), die Maßnahme der 1. Wahl,da hiermit nachweislich Infektionsrate,Erkrankungstage, Komplikationen,Hospitalisationsfrequenz und Letalitätgesenkt werden können. Auch entspre-chend der NICE-Beurteilung ist die Gabevon Zanamivir als eine der aktivenInfluenza-Impfung nachrangige Maß-nahme und dann nur bei Risiko-patienten ohne Influenza-Impfschutz zuempfehlen31, 35. Die in Frage kommendeRisikopopulation entspricht der für die inTabelle 4 zur Influenza-Impfung auf-gelisteten Personengruppe.

Symptomatische TherapieBei ausgeprägter Einschränkung desBefindens können symptomatischeMaßnahmen wie lokale schleimhautab-schwellende Nasensprays, fiebersen-kende Analgetika oder bei quälendemtrockenem Husten Antitussiva einge-setzt werden. Bei Auftreten einerAtemwegsobstruktion ist eine demSchweregrad angepasste antiobstruktive

THERAPIE

Tabelle 4: Indikationen für eine Influenza-Impfung nach STIKO-Empfehlung22

A. Personen mit erhöhtem Risiko für Komplikationen bei Influenza-Infektionen� Personen > 60 Jahre� Patienten mit chronischen Lungenerkrankungen� Patienten mit chronischen Herz-Kreislauferkrankungen� Patienten mit chronischen Leber- und Nierenerkrankungen� Patienten mit Diabetes mellitus und anderen Stoffwechselerkrankungen� Patienten mit Immundefizienz, HIV-Infektionen

B. Personen mit erhöhtem Infektionsrisiko� z. B. medizinisches Personal� Personen in Einrichtungen mit umfangreichem Publikumsverkehr


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Therapie erforderlich. Hier stehen unteranderem Beta2-Sympathomimetika,Anticholinergika, Theophyllin undGlucocorticosteroide zur Verfügung.

Für Patienten mit einer akutenrespiratorischen Infektion ohne

Atemwegsobstruktion gibt es keinehinreichende Evidenz zur Anwendungvon beta2-adrenergen Bronchodilata-toren43.

Insbesondere beim Einsatz von rezept-freien Grippemitteln, die oft ausWirkstoffkombinationen bestehen, han-delt es sich um eine rein symptomatischeTherapie, wodurch die Erkrankungs-dauer nicht beeinflusst wird. DieZusammensetzung vieler dieser Kombi-nationen entspricht nicht rationalenPrinzipien der Behandlung von Atem-wegsinfektionen. Bestandteile dieserKombinationen wie Antihistaminika,Analgetika und nichtsteroidale Anti-rheumatika können Ursache auchschwerer unerwünschter Wirkungensein. Die unbewusste Einnahme Parace-tamol-haltiger Grippemittel bei gleich-zeitiger Behandlung mit Paracetamol-Monopräparaten führte dabei schon zuletalen Leberschäden (Medikamenten-Anamnese!)44. Phenylpropanolamin-hal-tige Erkältungsmittel können das Risikofür einen hämorrhagischen Schlaganfallerhöhen45.

AntitussivaVom akuten Husten (Dauer bis zu 3Wochen), der im Zusammenhang mitden hier zu besprechenden akutenAtemwegsinfektionen auftritt, muss dif-ferenzialdiagnostisch die chronischeForm (≥ 3 Wochen) mit einer Vielzahlspezifischer Ursachen abgegrenzt wer-den46, 47. Antitussiva unterdrücken an ver-schiedenen Stellen nerval (peripher undzentral) oder an Dehnungsrezeptorenden Hustenreflex. Zu den zentral wir-kenden Husteninhibitoren gehörenOpioide (z. B. Codein, Dihydrocodein,Dextromethorphan) und Noscapin48, 49,

50. Peripher wirken Substanzen wie z. B.Clobutinol.

Gebräuchlich sind auch Sirups,Hustensäfte, Gurgellösungen, Husten-drops/-dragees/-bonbons, Substanzenzur externen Anwendung (Salben zu

thorakalen Einreibungen) und Inhalations-präparate. Charakteristika dieser frei ver-käuflichen und teilweise volkstümlichenMittel sind ihre pflanzlichen meist fürdie Inhalation als angenehm empfunde-nen Komponenten und der bei Husten-säften hohe Zuckeranteil. WeitereBestandteile können niedrig dosierteLokalanästhetika und zentral wirksameAntitussiva sein. Wissenschaftliche Unter-suchungen, die die klinische Wirkungdieser Mittel evaluieren, fehlen51, 52, 53.

Therapieempfehlungen zur Anwen-dung von Antitussiva sind rar46. DieseZurückhaltung begründet sich durch dieschlechte Studienlage und die unzurei-chenden objektiven Parameter, die imWesentlichen auf der Evaluation vonFragebögen und der Quantifizierungvon Hustenstößen und deren Intensitätberuhen54. Zum Beleg der Wirksamkeitvon Antitussiva bei akuten Atem-wegsinfektionen wären randomisierteund auch aufgrund des nicht unerheb-lichen Placeboeffektes55, 56 placebokon-trollierte klinische Studien zu fordern49,die eine positive, statistisch gesicherteund klinisch relevante Beeinflussung die-ser Erkrankung (Verkürzung von Dauerund/oder Schwere des Verlaufs), zumin-dest aber eine symptomatische Reduk-tion von Hustenfrequenz und/oder–intensität erkennen lassen.

Angesichts des häufigen Ein-satzes von Antitussiva zur

Behandlung akuter Atemwegs-infektionen liegen für diese Indikationerstaunlich wenige klinische Studienvor56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64. Darunter findensich keine Studien zur Beeinflussungdes klinischen Verlaufs akuterAtemwegsinfektionen durch Anti-tussivagabe als klinischem Endpunkt.Hinsichtlich der symptomatischenHustenreduktion bei akuten Atem-wegsinfekten erbrachten placebokon-trollierte klinische Studien selbst fürdie als Standardantitussivum angese-hene Substanz Codein56, 57, 58, 60, 65, aberauch für Dextromethorphan60, 63 keinestatistisch signifikante Überlegenheitgegenüber Placebo bzw. Ergebnisse vonnur fraglicher klinischer Relevanz61.Auch für die weiteren laut Arznei-verordnungs-Report 200066 am häu-figsten in Deutschland verordneten

Antitussiva Dihydrocodein, Dextro-methorphan, Pentoxyverin, Noscapin,Clobutinol, Diphenhydramin ist beiZugrundelegung der o. g. Kriterien fürden Wirksamkeitsnachweis bei akutenAtemwegsinfektionen nur eine unzu-reichende Datenlage vorhanden.

Klinische Erfahrungen begründen den-noch eine Empfehlung von Antitussivabei quälendem Reizhusten. Die Daten-lage anhand klinischer Studien sollteallerdings zu hohe therapeutischeErwartungen und einen routinemäßigenEinsatz von Antitussiva bei akutenAtemwegsinfektionen begrenzen.

Die Mehrzahl der Studien zuAntitussiva wurde an Patienten mitzumeist chronischem Husten verschie-denster Grunderkrankungen (chroni-sche Bronchitis, chronisch obstruktiveLungenerkrankungen, Tuberkulose,Bronchialkarzinom, Pertussis), z. T. auchmit gesunden Probanden unterAnwendung experimenteller Husten-modelle (z. B. Zitronensäure-induzierterHusten) durchgeführt67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75,

76, 77, 78, 79. Für akuten Husten im Rahmeneiner Atemwegsinfektion werden anderepathophysiologische Mechanismen alsbei chronischem Husten angenommen,wofür auch die negativen Ergebnissevon zentralwirksamen Antitussiva wieCodein bei akuten Infekten der oberenAtemwege sprechen würden. Es istdaher nicht gesichert, ob die Ergebnissevon Studien mit chronischem oderexperimentell induziertem Husten aufdie Anwendung bei akuten Atemwegs-infektionen übertragen werden kön-nen58, 56.

Expektoranzien(Sekretolytika/Mukolytika)Laut Arzneiverordnungs-Report 200066

sind in Deutschland unter den am häu-figsten verordneten Expektoranzien:Acetylcystein, Ambroxol, Bromhexin,Carbocistein und Emser Salz sowieEfeublätter-, Thymian-, Myrtol-, Cineol-,Ol. Spicae- oder Isländisch Moos-enthal-tende Phytopharmaka. Klinische Studienzu Expektoranzien finden sich fast aus-schließlich zur Anwendung chemischdefinierter Substanzen (Acetylcystein,Ambroxol, Bromhexin, Carbocistein) beichronischen Lungenerkrankungen, über-

THERAPIE

11


wiegend zur chronischen Bronchitis80, 81,

82, 83, 84, 85, 86, 87, 88, 89, chronisch obstruktivenBronchitis90, 91, 92, 93, aber auch zur zysti-schen Fibrose94 und zu Brochiektasen95,also Erkrankungen, bei denen beiWirksamkeit ein günstiger Effekt prinzi-piell denkbar ist. Vereinzelte positiveResultate zur Beeinflussung der akutenBronchitis durch Phytopharmaka bedür-fen der Bestätigung96. Insgesamt sinddie Ergebnisse der Studien zuExpektoranzien recht widersprüchlich54.Nach einem Review der CochraneCollaboration zur chronischenBronchitis und COPD97 erbrachte dieGabe von Mukolytika in diesenIndikationen lediglich eine geringe,allerdings statistisch signifikante Ver-minderung der Exazerbationsrate undeine etwas deutlichere Reduktion derErkrankungstage.

Für die Beantwortung derFrage, ob Expektoranzien eine

günstige, klinisch relevanteBeeinflussung akuter Atemwegs-infektionen bewirken, liegen bislangnur unzureichende, z. T. widersprüch-liche Daten aus klinischen Studien vor.

In nationalen und internationalenTherapieleitlinien werden klinischeBedeutung und Belegtheitsgrad vonExpektoranzien nur sehr zurückhaltendbeurteilt49, 54, 98, 99, 100. Im Falle einer akutenCOPD-Exazerbation ergaben 5 randomi-sierte kontrollierte Studien, dassPharmaka zur Besserung der Mukus-Clearance den Verlauf und den Ausgangder Exazerbation nicht beeinflussen2.Diese Medikamente können einesymptomatische Besserung bewirken.

Weitere Behandlungs-maßnahmenInhalationen von Wasserdampf werdenbei akuten, meist viral verursachtenInfektionen der Atemwege häufig ange-wendet und als angenehm empfunden.

Klinische Studien zu derartigenInhalationen zeigen jedoch

nach einem Review der CochraneCollaboration101 widersprüchlicheErgebnisse zur Beeinflussung derErkältungssymptome, zumal die nasaleVirenkonzentration unbeeinflusst bleibt.

Vitamin C zeigt keineWirksamkeit bei der Prophylaxe

von Erkältungskrankheiten11. Die beiGabe von Vitamin C beschriebeneReduktion der Krankheitstage um 8 %ist klinisch nicht bedeutsam102. Auchhöhere Vitamindosen von 1-3 gerbrachten keine Besserung bei derBehandlung von Erkältungen103.

In einer systematischen Über-sicht kontrollierter klinischer

Studien zur Immunmodulation mitEchinacea fand sich kein Beleg derWirksamkeit bei Atemwegsinfektionenoder anderen Indikationen104, 105.

Für Zink liegen widersprüchli-che Ergebnisse vor106, 107. Es gibt

keine hinreichenden Belege, die eineEmpfehlung von Zink fürErkältungskrankheiten rechtfertigenwürden106, 107.

Der Nutzen von Immun-stimulanzien bei akuten

Infektionen der oberen Atemwege istnicht belegt. Die Ergebnisse vonStudien zur Prüfung von Immun-stimulanzien auf der Grundlage vonBakterienlysaten bei chronischerBronchitis108, 109 oder COPD110 inpräventiver Indikation sind als Grund-lage für die Behandlung akuter obererAtemwegsinfektionen nicht geeignet.

Die Anwendung von Anti-histaminika bei akuten Atem-

wegsinfektionen ist nicht durch ent-sprechende Studien gesichert und ins-besondere bei Kindern wegen uner-wünschter Wirkungen, wie z.B. Krampf-anfälle, Halluzinationen und Miktions-störungen, nicht unbedenklich111, 112.

Lokaltherapeutika: Eine überdas Gurgeln mit Wasser oder

physiologischer Kochsalzlösung hin-ausgehende Wirksamkeit von Ad-stringenzien (Aluminiumverbindungen,z. B. Aluminiumchlorat, Drogen-aufgüsse, z. B. Salbeiblätter, Ratanhia-wurzel) ist bei Infektionen derAtemwege nicht durch adäquateStudien belegt. Auch für die topischeAnwendung (z. B. Nasensalben, -trop-fen, Gurgelwässer, Lutschtabletten)

von Desinfizienzien/Antiseptika (z. B.Acriflavin, Hexetidin), Lokalanästhe-tika (z. B. Lidocain, Benzocain),Lokalantibiotika (z. B. Bacitracin,Fusafungin, Tyrothricin) oder ätheri-sche Öle (z. B. Eucalyptus, Campher,Menthol) liegen keine Belege zurWirksamkeit durch kontrollierte klini-sche Prüfungen vor. Ganz im Gegen-teil, es besteht sogar ein nicht uner-hebliches, insbesondere allergenesNebenwirkungspotenzial. Fusafunginwurde zudem im Rahmen der Auf-bereitung negativ bewertet.

Hinreichende Belege zumEinsatz von Homöopathika bei

akuten Infektionen der oberen Atem-wege finden sich nicht113, 114, 115.

Bei der vertragsärztlichen Verordnungsind die Vorgaben des Sozialgesetz-buches (SGB) und der Arzneimittel-Richtlinien (AMR) des Bundes-ausschusses der Ärzte und Kranken-kassen116 zu beachten. Hiernach sindAntitussiva, Expektoranzien und Lokal-therapeutika für Patienten über 18 Jahrebei Erkältungskrankheiten und grippalenInfekten (§ 34 Abs. 1 SGB V), Vitamin C(AMR 17.2, h) und Zink (AMR 17.2, g)beim Fehlen von Mangelzuständensowie Umstimmungsmittel oder Immun-stimulanzien (AMR 17.2 f), wie z. B.Echinacea, von der Verordnung zuLasten der gesetzlichen Krankenkassenausgeschlossen.

AntibiotikatherapieBeim Einsatz von Antibiotika sind folgende Prinzipien zu beachten:� Antibiotika sind keine Antipyretika

und sollten nur bei vermuteten odernachgewiesenen bakteriellen Infek-tionen eingesetzt werden.

� Bei unbekanntem Erreger wird miteiner »kalkulierten« Antibiotika-therapie begonnen, die den mit dergrößten Wahrscheinlichkeit infekt-auslösenden Erreger erfasst.

� Dabei sind die Resistenzlage, dieSchwere der Erkrankung, Begleit-erkrankungen, das Alter des Patientensowie bekannte Überempfindlich-keiten gegen Antibiotika zu berück-sichtigen.

THERAPIE


12

� Bei bekanntem Erreger sollte gezieltnach Antibiogramm therapiert werden.

� Wechselwirkungen mit anderenMedikamenten sowie Nieren- undLeberfunktion sind zu beachten.

� Die Antibiotikatherapie kann bei klinischer Besserung 1-2 Tage nachEntfieberung und Normalisierungder Laborwerte, insbesondere deut-lichem Absinken des CRP, abgesetztwerden. Ausnahmen: Bei Nachweisvon Mykoplasmen oder Chlamydienmuss 10-14 Tage, bei Legionellenabhängig vom Schweregrad 12-21

Tage behandelt werden. Bei Gabevon Azithromycin sind wegen derlangen Halbwertszeit der Substanz3-5 Tage ausreichend.

In einer Metaanalyse117, in die acht ran-domisierte, placebokontrollierte klini-sche Studien einflossen, konnte gezeigtwerden, dass bei (unkomplizierter)akuter Bronchitis (Tabelle 3, Nr. 1)durch eine Behandlung mit Antibiotikaweder die Beseitigung des Hustens nochdie klinische Besserung nach 1-2Wochen signifikant verändert wurden.Lediglich die Nebenwirkungshäufigkeit

fand sich bei der Therapie mit Anti-biotika signifikant erhöht. Die Anti-biotikatherapie beeinflusst demnachkaum den klinischen Verlauf der akutenBronchitis und stellt auch in Anbetrachtder Nebenwirkungen einen möglichenNutzen in Frage.

Basierend auf 11 randomisier-ten, kontrollierten Studien sowie

einer Metaanalyse von 9 dieser rando-misierten Studien ist der Nutzen derAntibiotikatherapie bei einer akutenExazerbation der COPD belegt1, 2, 118

THERAPIE

Tabelle 6: Zur oralen Therapie akuter, bakteriell bedingter Atemwegsinfektionen einschließlich HNO-Infektionengeeignete antimikrobielle Chemotherapeutika. Wichtige unerwünschte Wirkungen (UAW) und Arzneimittel-interaktionen (IA), Teil I, (modifiziert nach Naber122), pd = pharmakodynamische IA, pk = pharmakokinetische IA

Wirkstoff/-gruppen Mittlere empfohlene Dosierung (Kinder) Wichtige UAW und IATagesdosierung ED = Einzeldosis(Erwachsene)

1. Penicilline UAW: Exanthem, andere allergische Penicillin-V-Kalium 1,5 Mio. E 50.000–100.000 E/kg Reaktionen, Magen-Darm-Störungen,(Phenoxymethyl- u. maximal 1,8 Mio. E pseudomembranöse Enterokolitis.penicillin) in 2–3 ED, bei Ton- zu 2. Aminopenicilline: allergische

sillitis in 2 ED (DGPI*) Reaktionen, Magen-Darm-Störungen,Benzathin-Penicillin-V 1,5 Mio. E 50.000 IE/kg in 2 ED Leberenzymerhöhung.

2. AminopenicillineAmoxicillin 1,5–2,0 g 50 mg/kg in 3 ED

Aminopenicilline + Betalactamase-HemmerAmoxicillin + 1,87 g 40–75 mg/kg in 3 EDClavulansäureAmpicillin + 1,5 g 50 mg/kg in 2 EDSulbactam

3. Cephalosporine UAW: Überempfindlichkeitsreaktionen,Gruppe 1121 gastrointestinale Störungen,Cefadroxil 2,0 g 50–100 mg/kg in 2 ED Beeinflussung der Leberfunktion.Cefaclor 1,5 g 30–50(–100) mg/kg in

3 EDGruppe 2121

Cefuroxim 0,5 g 20–30 mg/kg in 2 EDLoracarbef 0,4–0,8 g 15–30 mg/kg in 2 ED

Gruppe 3121

Cefixim** 0,4 g 8–12 mg/kg in 1–2 EDCefpodoxim 0,4 g 5–12 mg/kg in 2 EDCeftibuten 0,4 g 9 mg/kg in 1 EDCefetamet 1,0 g 10–20 mg/kg in 2 ED

* Deutsche Gesellschaft für Pädiatrische Infektiologie** keine Wirksamkeit gegenüber S. aureus

13


THERAPIE

Tabelle 6: Zur oralen Therapie akuter, bakteriell bedingter Atemwegsinfektionen einschließlich HNO-Infektionen

geeignete antimikrobielle Chemotherapeutika. Wichtige unerwünschte Wirkungen (UAW) und Arzneimittel-

interaktionen (IA), Teil II, (modifiziert nach Naber120), pd = pharmakodynamische IA, pk = pharmakokinetische IA

Wirkstoff/-gruppen Mittlere empfohlene Dosierung (Kinder) Wichtige UAW und IA

Tagesdosierung ED = Einzeldosis

(Erwachsene)

4. Makrolide UAW: Überempfindlichkeitsreaktionen,

Erythromycinethyl- 1,5 g (Erythromycin) (30–)50 mg/kg in 3 ED Tinnitus, selten Leberversagen,

succinat gastrointestinale Beschwerden.

Erythromycinestolat 1,5 g (Erythromycin) 30(–50) mg/kg in 3 ED IA: Enzymhemmung einiger Makrolide

Erythromycinstinoprat 1,5 g (Erythromycin) 30(–50) mg/kg in 2-3 ED kann zu toxischen Konzentrationen

von Theophyllin, Astemizol,

Roxithromycin 0,3 g 5-7,5 mg/kg in 1–2 ED Terfenadin, Ciclosporin, Carbamazepin

Clarithromycin 0,5–1,0 g 15 mg/kg in 2 ED und Statinen führen (pk). Erythromycin

Azithromycin 0,25–0,5 g 10 mg/kg in 1 ED verstärkt die Wirkung oraler Anti-

(3-Tage-Therapie) koagulanzien.

10 mg/kg am 1. Tag +

5 mg/kg vom 2.–5. Tag

(5-Tage-Therapie)

5. Fluorochinolone UAW: Überempfindlichkeitsreaktionen,

Ciprofloxacin 0,5–1,0 g (wegen der Gefahr der psychische (Albträume, Halluzinationen,

(Gruppe 2) Knorpelschädigung nur psychotische Reaktionen) und neurolo-

in Ausnahmefällen!) gische (Krämpfe) Störungen, Achilles-

sehnenentzündung, selten Leber-

Levofloxacin 0,25–1,0g nicht zugelassen bei versagen / -ruptur; bei Kindern kontra-

(Gruppe 3) Kindern indiziert.

IA: Verstärkung der Wirkung oraler Anti-

Moxifloxacin 0,4 g nicht zugelassen bei koagulanzien und Theophyllin durch

(Gruppe 4) Kindern Ciprofloxacin, evtl. auch Ofloxacin

(pk). Eisengabe führt zu wechselseitiger

Resorptionshemmung (pk). Antazida

und Sucralfat vermindern die Resorption

von Fluorochinolonen (pk). Fluoro-

chinolone können die Krampfschwelle

senken, was eine nicht mehr aus-

reichend wirksame Dosierung von Anti-

epileptika zur Folge haben kann (pd).

6. Tetracycline UAW: Überempfindlichkeitsreaktionen, gastro-

Doxycyclin 0,2 g Bei Kindern erst ab intestinale Störungen, Phototoxizität;

8. Lebensjahr bei Kindern < 8 Jahre kontraindiziert.

2–4 mg/kg in 2 ED IA: Antazida (auch calcium- und magnesi-

umreiche Nahrung) vermindern Resorp-

tion und Wirkung von Tetracyclinen

(pk). Eisengabe führt zur wechselseiti-

gen Resorptionshemmung (pk). Carb-

amazepin kann die Wirkung (insbes.

von Doxycyclin) beeinträchtigen (pk).


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Gleichwohl ist das Ausmaß des Nutzenseiner Antibiotikatherapie variabel. DerNutzen der Antibiotikatherapie korreliertmit dem Schweregrad der Exazerbation.In der Regel ist eine Therapie mit oralapplizierbaren Betalactam-Antiobiotikaoder Makroliden ausreichend. Beischwerer COPD mit einem FEV1-Wert<35 % des Sollwertes sind gramnegativeProblemkeime zu berücksichtigen. ImFalle einer schweren Exazerbationbesteht dann die Indikation zur parente-ralen Antibiotikatherapie. Bei rezidivie-renden infektiösen Exazerbationen einerschweren COPD sind die Erreger-identifizierung im Sputum und derenAntibiotikaresistenzprüfung sinnvoll.

Zur Therapie der Exazerbation beichronisch obstruktiver Bronchitis odervon schweren bronchialen Infek-tionen (Tabelle 3, Nr. 3 und 4) stehenprinzipiell die in Tabelle 6 unter 2.-5.aufgeführten Antibiotika zur Auswahl(zu den einzelnen Wirkstoffgruppensiehe auch Arzneiverordnungen, 19.Auflage, der Arzneimittelkommissionder deutschen Ärzteschaft119).

Bei Vorliegen von Risikofaktoren(Tabelle 3, Nr. 3) werden zur kalkuliertenTherapie bei älteren Patienten aufgrunddes zu erwartenden Erregerspektrums(H. influenzae, Staphylokokken) einAminopenicillin + Betalactamase-Inhibitor oder ein Oral-Cephalosporinder Gruppe 2 bzw. Gruppe 3 empfohlen(siehe Tabelle 6). Bei jüngeren Patientensollte ein modernes Makrolid eingesetztwerden, welches Mittel der Wahl beiMykoplasmen, Chlamydien undLegionellen ist und eine ausreichendeWirksamkeit gegen Streptokokken undH. influenzae besitzt. Der Stellenwertvon Telithromycin kann noch nichtsicher beurteilt werden.

Bei Patienten mit rezidivierendenschweren Bronchitiden bei COPD,Zilienfunktionsdefekten, Bronchiektasenoder anderen strukturellen Ver-änderungen des Bronchialbaums sollteaufgrund des breiteren zu erwartendenErregerspektrums (zusätzliche gram-negative Erreger, z. B. Pseudomonasaeruginosa) abhängig vom Antibio-gramm behandelt werden. Bei Versagender Therapie sollte – wenn möglich –nach einer Antibiotikapause eine mikro-

biologische Diagnostik durchgeführtwerden.

Tetracycline, insbesondere Doxy-cyclin, sind sehr häufig zur Primär-therapie der akuten Bronchitis einge-setzt worden. Abhängig von der regio-nalen Situation zeigen Erreger bakteriel-ler respiratorischer Infektionen relativhohe Resistenzraten122. Trotz guterVerträglichkeit und niedriger Tages-therapiekosten sind Tetracycline dahernur für unkomplizierte bakterielle Atem-wegsinfektionen geeignet122.

5-Fluorochinolone sind bei unkom-plizierten Bronchitiden keine Mittel derersten Wahl und sollten nur eingesetztwerden, wenn Betalactam-Antibiotikaund Makrolide kontraindiziert oderunwirksam sind oder wenn nachAntibiogramm erforderlich 122. Neuere 5-Fluorochinolone (z. B. Levofloxacin,Moxifloxacin) sind auch gegenStreptococcus pneumoniae wirksam.Der Stellenwert von Gatifloxacin kannnoch nicht sicher beurteilt werden.

Die Gabe von Trimethoprim/Sulfamethoxazol (Cotrimoxazol) kannbei Atemwegs- und HNO-Infektionenaufgrund mangelnder Wirksamkeit nichtmehr empfohlen werden122.

BehandlungsdauerDie Behandlung mit Antibiotika soll inder Regel so lange fortgeführt werden,bis eine deutliche klinische Besserungeingetreten und der Patient über 1-2Tage fieberfrei ist (Gesamtbehandlungs-dauer meist 7–10 Tage). Bei der Gabevon Azithromycin wird aufgrund derlangen Halbwertszeit eine Behandlungs-dauer von 3–5 Tagen als ausreichendangesehen (siehe Tabelle 6). BeiNachweis von Mykoplasmen oderChlamydien wird eine Behandlungs-dauer von 10–14 Tagen, bei Legionellenabhängig vom Schweregrad von 12–21Tagen empfohlen.

THERAPIE

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1. Akute Otitis media

GrundlagenDie akute Otitis media wird definiert alsEntzündung des Mittelohrraumes mitraschem Beginn und kurzer Dauer (< 3Wochen). Sie ist eine der häufigstenInfektionskrankheiten im Kindesalter.Erwachsene erkranken nur selten aneiner akuten Mittelohrentzündung. Sietritt während oder kurz nach einem –häufig viralen – Infekt des oberenRespirationstraktes auf. HäufigsteErreger sind im Wesentlichen fünfSpezies (siehe Tabelle 7). Streptococcuspneumoniae und Haemophilus influen-zae (unbekapselte Stämme) sind dieLeitkeime der Erkrankung. Möglichevirale Erreger sind RS-, Rhino-, Influenza-, Parainfluenza- und Adeno-viren. Mitunter finden sich auch viral-bakterielle Mischinfektionen.

DiagnostikWichtigste Symptome sind Ohren-schmerzen, Fieber, Hörstörungen,Krankheitsgefühl. Bei Kleinkindern gele-gentlich auch Erbrechen und Durchfall.Die Diagnostik stützt sich auf Anamnese,klinischen und vor allem auf den otosko-pischen (ohrmikroskopischen) Befund.

Therapie

Indikationsstellung zur TherapieEin routinemäßiger Einsatz vonAntibiotika ist bei der akuten

Otitis media nicht zweckmäßig123, 124, 125,

126.

Die akute Otitis media weist eine relativhohe Selbstheilungsrate auf. Patientenmit mildem Krankheitsverlauf undgering ausgeprägtem Trommelfell-befund können bei engmaschigen ärzt-lichen Kontrollen (nach 24 und 48Stunden!) rein symptomatisch behan-delt werden. Die Indikation zurBehandlung der Otitis media acuta mitAntibiotika ergibt sich aus der Schweredes Krankheitsbildes (Fieber, Schmerzen,Krankheitsgefühl) und dem otoskopi-schen, wenn möglich ohrmikroskopi-schen Befund.

Kinder unter 4 Jahren mit einer bak-teriell bedingten akuten Otitis mediasollten in jedem Fall wegen möglicher

Komplikationen (Gefahr der Mastoiditis)mit Antibiotika behandelt werden.

Nichtmedikamentöse TherapieBei ungenügender Rückbildung derSymptome trotz adäquater medika-mentöser Therapie und bei beginnen-den Komplikationen (z. B. Fazialisparese,Labyrinthitis) sind eine Parazentese indi-ziert und ein HNO-fachärztlichesKonsilium erforderlich.

Pharmakotherapie

Symptomatische TherapieFür einen Zeitraum von 5 bis 7 Tagensind abschwellende Nasentropfen (z. B.Xylometazolin) oder die Applikation vonphysiologischer Kochsalzlösung indi-ziert. Zumindest in den ersten Tagen der Erkrankung sind in der Regel anti-pyretisch und analgetisch wirksameMedikamente (z. B. Paracetamol) ange-zeigt. Ohrentropfen sind bei Patientenmit akuter Mittelohrentzündung nichtindiziert.

AntibiotikatherapieZur Therapie mit Antibiotika stehenAminopenicilline, Cephalosporine undMakrolide zur Verfügung (Tabelle 6).Mittel der Wahl für die kalkulierteTherapie ist Amoxicillin (außer

Infektionen durch S. aureus). Tetra-cycline und Cotrimoxazol sind aufgrundder Nebenwirkungen im Kindesalterund Wirkungslücken (z. B. Strepto-coccus-pneumoniae-Resistenz) nichtindiziert. Das gleiche gilt für 5-Fluoro-chinolone. Bei im Ausland erworbenenInfektionen ist auch an Penicillin-resistente Streptococcus-pneumoniae-Stämme als mögliche Otitis-Erreger zudenken (selten). Die Antibiotika-therapie sollte in der Regel (abhängigvom Antibiotikum) über einen Zeitraumvon 5-7 Tagen erfolgen127. Ein Erregernachweis wird in Deutschlandnur bei therapieresistentem Krankheits-verlauf, bei Komplikationen (Mastoiditis,Meningitis, Hirnabszess), bei immunde-fizienten Kindern und Neugeborenenempfohlen (Medikamentenauswahl undDosierung siehe Tabelle 6).

2. Akute Sinusitis

GrundlagenDie akute rhinogene Sinusitis entstehtmeistens fortgeleitet aus einer (oftmalsVirus-bedingten) Rhinitis. Am Anfangder Erkrankung steht in vielen Fälleneine virale Schädigung des Flimmer-epithels und des Mukoziliarapparatesder Nase. Nach heutigem pathophysio-logischen Verständnis ist die Behin-

HNO-INFEKTIONEN

Tabelle 7: Häufigste Erreger der akuten Otitis media

Viren

� RS (respiratory syncytial) – Viren

� Influenzaviren

� Parainfluenzaviren

� Adenoviren

� Enteroviren

Bakterien

� Streptococcus pneumoniae

� Haemophilus influenzae

� Moraxella catarrhalis

� Streptococcus pyogenes (Gruppe A Streptokokken)

� Staphylococcus aureus

Bei Neugeborenen und immundefizienten Kindern und Erwachsenen

� Escherichia coli

� Pseudomonas aeruginosa

� Staphylococcus aureus


16

derung (Aufhebung) von Ventilationund Drainage der Nasennebenhöhlenwichtigster Mechanismus in derSinusitis-Entstehung. Jeder einfacheSchnupfen kann grundsätzlich auch dieSchleimhäute der Nasennebenhöhlen inMitleidenschaft (»Begleitsinusitis«) zie-hen – sehr oft allerdings ohne klinischeSymptomatik. Beim Kind ist dasSiebbein die am häufigsten erkrankteNebenhöhle, beim Erwachsenen sinddies Kieferhöhle und Siebbein, seltenerStirnhöhle und am seltensten die Keil-beinhöhle. Je nach Erreger (Virulenz!),pathologisch-physiologischer Ausgangs-situation und immunologischer Reak-tionslage kommt es entweder zu einerkatarrhalischen (serösen) oder einereitrigen Entzündung, wobei auchMischformen existieren. Wichtigste bakterielle Erreger sind Streptococcuspneumoniae, Haemophilus influenzae,Moraxella catarrhalis, Staphylokokkenund A-Streptokokken. Die Sinusitis acutazeigt ein ähnliches Erregerspektrum wiedie Otitis media acuta. Anaerobier spie-len bei der akuten Sinusitis – imGegensatz zur chronischen – eine gerin-ge Rolle. Bei Kindern mit Mukoviszidosewerden Sinusitiden durch Pseudomonasaeruginosa beobachtet. Bei Kindern isteine allergische Sinusitis (z. B. Tier-haarallergie, Bettfedern etc.) häufigAusgangsursache für eine bakterielleInfektion, da der Sekretfluss gestört seinkann.

DiagnostikWichtige Symptome sind eitrigerSchnupfen, Kopf- und/oder Gesichts-schmerzen, behinderte Nasenatmung,Fieber, Krankheitsgefühl. Die meistenKinder mit einer Sinusitis husten! DieDiagnostik stützt sich auf Anamnese, klinischen und insbesondere rhino-skopischen Befund (ggf. Nasen-endoskopie), ergänzend Sonographieund Röntgenuntersuchung. Wird einAbstrich zur mikrobiologischen Unter-suchung entnommen, so sollte dieserdurch Sinuspunktion gewonnen werden(bei Nasenabstrich Kontamination mitNasenflora!). Bei unkompliziertemKrankheitsverlauf und bei immunkom-petenten Patienten wird ein routi-nemäßiger Erregernachweis nichtdurchgeführt.

Therapie

Indikationsstellung zur TherapieDie metaanalytische Betrachtungvon 6 Studien zur Behandlung

der akuten Sinusitis erbrachte hin-sichtlich der Verbesserung klinischerSymptome eine signifikante Überle-genheit bei Applikation unterschied-licher Antibiotika versus Placebo,wobei jedoch allein 2/3 der Fälle spon-tane Besserung oder Heilung zeig-ten128. Die Studien mit der größtenPatientenzahl konnten dabei jedochkeinen signifikanten Vorteil gegenübereiner Placebogabe demonstrieren129,

130. So zeigte sich z. B. in einer rando-misierten placebokontrollierten klini-schen Studie129 zur Sinusitis maxillarisbei erwachsenen Patienten unter Anti-biotika (Amoxicillin) keine statistischsignifikante Beeinflussung folgenderParameter: Heilungsraten nach 2Wochen (65 % vs 52 %), klinischeBesserung (83 % vs 77 %), Normali-sierung des Röntgenbefundes (74 %vs 60 %) und Rezidive nach 1 Jahr(21 % vs 17 %). Lediglich die Neben-wirkungsrate war mit 28 % vs 9 % fürden Amoxicillin-Arm signifikanterhöht. Die Ergebnisse der Sinusitis-behandlung mit Amoxicillin waren ineiner Metaanalyse denen anderer,auch neuerer Antibiotika vergleich-bar128.

Bei der akuten Sinusitis ist daher die routinemäßige Verordnung vonAntibiotika nicht gerechtfertigt. Siezeigt eine nicht geringe Selbst-heilungsrate. Auch Patienten mit katar-rhalischer Sinusitis (geringes Krankheits-gefühl, seröse Sekretion), oft alsBegleiterkrankung einer »Erkältung«,benötigen keine Antibiotika. DieIndikation zur Antibiotikabehandlungergibt sich aus der Schwere des Krank-heitsbildes (Fieber, starke Schmerzen,purulente Rhinorrhoe über Tage).

TherapiezielWichtigstes Therapieziel sind dieWiederherstellung von Ventilation undDrainage und im Falle einer purulentenSinusitis die Ausheilung der bakteriellenInfektion, letzteres, um einen Übergangin eine chronische Sinusitis nicht zu

begünstigen und um Komplikationen(häufigste: orbitale Komplikation) zuverhindern.

Nichtmedikamentöse TherapieNichtmedikamentöse Hausmittel, wielokale Wärmeapplikation (Rotlicht,Mikrowelle, Kopflichtkasten) und Kopf-dampfbäder, können das Wohlbefindendes Patienten steigern. Bei Fieber undschwerem Krankheitsgefühl ist Bettruhezu empfehlen; wesentlich ist auch eineausreichende Flüssigkeitszufuhr.

Ein Kieferhöhlenempyem bei Erwach-senen sollte durch eine HNO-fachärzt-liche Punktion bzw. Spülung dererkrankten Nebenhöhle behandelt wer-den. Eine Instillation von Antibiotika indie Kieferhöhle ist nicht indiziert.

Pharmakotherapie

Symptomatische TherapieBei nicht-eitrigen Sinusitiden ist diemehrfach tägliche Applikation schleim-hautabschwellender Nasentropfen oderNasensprays (z. B. Xylometazolin) indi-ziert. Sole-Inhalationen können denHeilungsprozess unterstützen. Befund-abhängig sind in den erstenKrankheitstagen Analgetika/Antipyretika(z. B. Paracetamol, bei Erwachsenenggf. nichtsteroidale Antiphlogistika)erforderlich.

AntibiotikatherapieDie Behandlung der akuten Sinusitis mitAntibiotika erfolgt wie bei der akutenOtitis media mit Aminopenicillinen,Cephalosporinen oder Makroliden.Mittel der Wahl für die kalkulierteTherapie ist auch hier Amoxicillin(außer: Infektionen durch S. aureus). DieTherapie der akuten purulenten Sinusitissollte in der Regel für einen Zeitraumvon 5-7 Tagen durchgeführt werden.

3. Akute Pharyngitis,akute Tonsillitis

GrundlagenDie akute Pharyngitis ist eineEntzündung der Rachenschleimhaut, dieoft als Teil einer Infektion der oberenAtemwege diffus oder lokalisiert auf dielymphatischen Organe des Rachens auf-treten kann. Akute Entzündungen, die

HNO-INFEKTIONEN

17


das lymphoepitheliale Gewebe imBereich des Rachenringes betreffen,werden unter dem klinischen Namen»Angina« bzw. Tonsillitis zusammenge-fasst. Das Hauptgewicht der Sympto-matik liegt hierbei in der Regel auf denGaumenmandeln. Als Übertragungswegsteht bei der Tonsillitis die Tröpfchen-infektion im Vordergrund. Die akuteTonsillitis wird am häufigsten durchViren verursacht. Wichtigste bakterielleErreger sind beta-hämolysierendeStreptokokken der serologischen GruppeA (im Kindesalter 80-90 % der Fälle).Sehr selten sind akute Tonsillitidendurch Arcanobacterium haemolyticum(früher Corynebacterium haemolyti-cum), Haemophilus-Arten oder Strepto-coccus pneumoniae verursacht.

Diagnostik

Wichtigste Symptome der akutenPharyngitis sind Halsschmerzen undRötung des Rachens; bei Tonsillitis acutatreten verstärkt Schluckbeschwerden,Fieber und allgemeines Krankheitsgefühlauf. Die Diagnose wird gestellt durchAnamnese und klinische Untersuchun-gen, insbesondere Inspektion vonMundhöhle und Rachen sowie Palpationder Halsweichteile (Lymphknoten-status!). Ergänzt wird die klinische Dia-gnostik bei Verdacht auf Vorliegen einerbakteriellen Tonsillitis durch Abstrich-bzw. Streptokokken-Schnelltests. Diebeste Aussagekraft hat der Strepto-kokkennachweis bei Anzüchtung derErreger aus einem Tonsillenabstrich(Kultur). Die Spezifität der Strepto-kokken-Schnelltests liegt maximal beiknapp über 90 %, die Sensitivität be-trägt jedoch maximal ca. 72 % bis86 %. Wegen der eingeschränktenSpezifität und Sensitivität der Schnell-tests ist die Kultur immer noch »Gold-standard«.

Tabelle 8 zeigt eine Aufstellunganamnestischer und klinischer Hinweisefür das Vorliegen einer Streptokokken-Tonsillitis.

Therapie

TherapiezielDie Antibiotikatherapie der Strepto-kokken-Tonsillitis dient der Verhin-

derung nicht-eitriger Folgeerkrankungen(akutes rheumatisches Fieber, akuteGlomerulonephritis, Chorea minor).Ferner können die Häufigkeit lokal-eitri-ger Komplikationen (Peritonsillar-abszess) vermindert und die akuteSymptomatik der Erkrankung abgekürztwerden. In einem Review recht hetero-gener Studien zur Antibiotikagabe beiPharyngitiden und Tonsillitiden unter-schiedlicher Ätiologie konnte eine statis-tisch signifikante, im absoluten Ausmaßaber nur geringgradige Senkung vonSymptomdauer und Komplikationenwie rheumatisches Fieber und Otitismedia im Vergleich zu Placebo gefun-den werden8, 131. Insgesamt wurde eindeutlicherer Effekt bei A-Streptokokken-positiven Patienten beschrieben.

Indikationsstellung zur TherapiePlacebokontrollierte klinischeStudien, die die Wirksamkeit

von Antibiotika (Phenoxymethyl-penicillin, Erythromycine) bei Patien-ten mit akuter Nicht-A-Strepto-kokken-Pharyngitis überprüfen soll-ten, zeigten keine statistisch signifi-kante Beeinflussung der symptomati-schen Besserung, des Allgemein-befindens und der körperlichenAktivität, der Krankheitsdauer und derArbeitsfähigkeit5, 132. Lediglich für denGlauben der Patienten an die Wirkungder Antibiotika wurde eine statistischsignifikante Differenz gefunden5.

Die Studien zeigen, dass Antibiotikabei der Nicht-A-Streptokokken-Pharyn-

gitis zwar in Einzelfällen die Symptomebessern können, ein routinemäßigerEinsatz aber nicht sinnvoll ist.

Eine Behandlung mit Antibiotika istnur bei einer bakteriellen Tonsillitis indi-ziert. Virale Entzündungen werden reinsymptomatisch therapiert. Bei Fieberund allgemeinem Krankheitsgefühl istBettruhe zu empfehlen; ausreichendFlüssigkeitszufuhr ist wichtig. FeuchteHalswickel können Anwendung finden.Eine gute Mund-, inkl. Zahnpflege istwichtig.

Pharmakotherapie

Symptomatische TherapieBei ausgeprägter Einschränkung desWohlbefindens können fiebersenkendeAnalgetika die Beschwerden desErkrankten lindern. Manche Patienten(Erwachsene) empfinden das Gurgelnmit physiologischer Kochsalzlösungoder mit 3 %iger H2O2-Lösung als ange-nehm. Andere Medikamente zumGurgeln sollten keine Anwendung fin-den.

AntibiotikatherapieEine lokale Antibiotikatherapie ist beider akuten Pharyngitis und der aku-ten Tonsillitis kontraindiziert! Mittelder Wahl bei Patienten mit Strepto-kokken-Tonsillitis ist die 10-tägige Gabevon Phenoxymethylpenicillin (Penicillin-V) oder Propicillin. Wesentlich für denTherapieerfolg sind die ausreichendhohe Dosierung des Oral-Penicillins (bei Kindern: 100000 IE/kg KG/Tag;

HNO-INFEKTIONEN

Tabelle 8: Anamnestische und klinische Hinweise für eine Streptokokken-

Tonsillitis

� Schulkind

� Kalte Jahreszeit

� Kontakt mit Erkrankten

� Plötzlicher Beginn

� Fieber > 38 °C

� Krankheitsgefühl

� Stark gerötete Tonsillen mit gelblichen stippchenförmigen Belägen

� Erheblich druckdolente Kieferwinkellymphknoten

� Fehlen von Schnupfen, Husten, Heiserkeit, Konjunktivitis (eher Symptome

eines viralen Infektes)


18

Erwachsene: 3–4,5 Mio. IE/Tag) undeine Therapiedauer von 10 Tagen.Lediglich bei Therapieversagen sindCephalosporine, alternativ Makrolide(Tabelle 6) indiziert. Bei Patienten mitPenicillinallergie sind Makrolide Mittelder Wahl. Neuere Studien an mehr als4000 Patienten haben gezeigt, dass mitoralen Cephalosporinen, Makrolidenoder Amoxicillin in Kombination mitClavulansäure in einem 5-tägigenBehandlungszeitraum gleich guteErgebnisse wie mit 10 Tagen Penicillinerzielt werden können133, 134.

Besondere Patientengruppenoder Erkrankungsformen

ScharlachScharlach ist eine Sonderform der A-Streptokokken-Infektion, hervorgerufendurch einen Streptokokken-Typ, der inder Lage ist, ein erythrogenes Exotoxinzu bilden. Die Therapie des Scharlach istdie gleiche wie bei der Streptokokken-Tonsillitis.

Antibiotikatherapie in Schwangerschaftund Stillzeit (nach Naber120)Während der gesamten Schwanger-schaft (Tabelle 9) und der Stillzeit ist dieGabe von Penicillinen und Amino-penicillinen möglich. Der Einsatz vonErythromycin im ersten Trimenon solltenach strenger Indikationsstellung erfol-gen. In den späteren Schwangerschafts-monaten und in der Stillzeit könnenMakrolide gegeben werden.

HNO-INFEKTIONEN

Tabelle 9: Antibiotika in der Schwangerschaft

Geeignet:� Penicilline, Cephalosporine und Makrolide (relative Kontraindikationen neue-

rer Wirkstoffe erklären sich oft aus noch fehlender klinischerLangzeiterfahrung)

Nicht geeignet:� Tetracycline (Hepatotoxizität, Wachstumsstörungen, Gelbfärbung der Zähne)� Trimethoprim/Sulfonamid-Kombinationen (Folsäureantagonismus,

Kernikterus durch Sulfonamide)� 5-Fluorochinolone (mögliche Knorpelschädigung)

19


LITERATUR

1 Snow V, Lascher S, Mottur-Pilson C: The evidence base for management of acuteexacerbations of COPD. Clinical PracticeGuideline, Part 1. Chest 2001; 119: 1185-1189.

2 McCrory D, Brown C, Gelfand SE, Bach PB:Management of acute exacerbations ofCOPD. A Summary and Appraisal ofPublished Evidence. Chest 2001; 119: 1190-1209.

3 Gonzales R, Steiner JF, Sande MA: AntibioticPrescribing for Adults With Colds, UpperRespiratory Tract Infections, and Bronchitisby Ambulatory Care Physicians. JAMA 1997;278: 901–904.

4 MacKay DN: Treatment of acute bronchitisin adults without underlying lung disease. JGen Intern Med 1996; 11: 557–562.

5 Little P, Williamson I, Warner G et al.: Openrandomized trial of prescribing strategies inmanaging sore throat. BMJ 1997; 314:722–727.

6 Little P, Gould C, Williamson I et al.:Reattendence and complications in a rando-mized trial of prescribing strategies for sorethroat: the medicalising effect of prescribingantibiotics. BMJ 1997; 315: 350–352.

7 Little PS, Williamson I: Are Antibiotics appro-priate for sore throats? BMJ 1994; 309:1010–1011.

8 Del Mar CB, Glasziou PP: Antibiotics forsymptoms and complications of sore throat.The Cochrane Library, Issue 4, 1997. Oxford:Update Software.

9 Becker L, Glazier R, McIsaac W et al.:Antibiotics for Acute Bronchitis (CochraneReview). In: The Cochrane Library, Issue 1,1999. Oxford: Update Software.

10 Smucny JJ, Becker LA, Glazier RH, McIsaacW: Are Antibiotics Effective Treatment forAcute Bronchitis? A Meta-Analysis. J FamPract 1988; 47: 453–460.

11 Orr PH, Scherer K, Macdonald A, MoffattMEK: Randomized Placebo-Controlled Trialsof Antibiotics for Acute Bronchitis: A CriticalReview of the Literature. J Fam Pract 1993;36: 507–512.

12 Arroll B, Kenealy T: Antibiotics for the com-mon cold (Cochrane Review). In: TheCochrane Library, Issue 1, 2001. Oxford:Update Software.

13 Smucny J, Fahey T, Becker L, Glazier R,McIsaac W: Antibiotics for acute bronchitis(Cochrane Review). In: The CochraneLibrary, Issue 4, 2000. Oxford: UpdateSoftware.

14 Schwartz B, Bell DM, Hughes JM: Preventingthe Emergence of Antimicrobial Resistance –A Call for Action by Clinicians, Public HealthOfficials, and Patients. JAMA 1997; 278:944–945.

15 Gonzales R, Barrett Jr. PH, Crane LA, SteinerJF: Factors Associated with Antibiotic Use forAcute Bronchitis. J Gen Intern Med 1998;13: 541–548.

16 Wilson R: Outcome predictors in Bronchitis.Chest 1995; 108: 53S–57S.

17 Arzneimittelkommission der deutschen Ärz-teschaft: Empfehlungen zur Therapie vonTabakabhängigkeit. Arzneiverordnung in derPraxis 2001. Sonderheft.

18 Wong CA, Macfarlane JT: Prevention of com-munity-acquired Pneumonia and influenzavaccination in adults: a re-evaluation of vac-cination. Eur Respir Mon 1997; 3: 56–81.

19 Gross PA, Hermogenes AW, Sacks HS, Lau J,Levandovski RA: The Efficacy of Influenza inElderly Persons. A Meta-analysis and Reviewof the Literature. Ann Intern Med 1995; 123:518–527.

20 Wilde JA, McMillan JA, Serwint J, Butta J,O’Riordan MA, Steinhoff MC: Effectivenessof Influenza Vaccine in Health CareProfessionals. A Randomized Trial. JAMA1999; 281 (10): 908–913.

21 Bridges CB, Thompson WW, Meltzer MI etal.: Effectiveness and cost-benefit of influen-za vaccination of healthy working adults. Arandomized controlled trial. JAMA 2000;284: 1655-1663.

22 Ständige Impfkommission (STIKO) amRobert Koch-Institut: Impfempfehlungen derStändigen Impfkommission (STIKO) amRobert Koch-Institut / Stand: Juli 2001. In:Robert Koch-Institut: EpidemiologischesBulletin 2001; (28): 203-218.

23 Christenson B, Lundbergh P, Hedlund J,–Ortqvist –A: Effects of a large-scale interventi-on with influenza and 23-valent pneumo-coccal vaccines in adults aged 65 years orolder: a prospective Study. Lancet 2001;357: 1008-1011.

24 Moore RA, Wiffen PJ, Lipsky BA: Are thepneumococcal polysaccharide vaccineseffective? Meta-analysis of the prospectivetrials. BMC Family Practice 2000; 1: 1.

25 Hutchison BG, Oxman AD, Shannon HS,Lloyd S, Altmayer CA, Thomas K: Clinicaleffectiveness of pneumococcal vaccine.Meta-analysis. Can Fam Physician 1999; 45:2381-2393.

26 Fine MJ, Smith MA, Carson CA et al.: Efficacyof pneumococcal vaccination in adults. Ameta-analysis of randomized controlled trials.Arch Intern Med 1994; 154: 2666-2677.

27 French N, Nakiyingi J, Carpenter LM et al.:23-valent pneumococcal polysaccharidevaccine in HIV-1-infected Ugandan adults:double-blind, randomized and placebo con-trolled trial. Lancet 2000; 355: 2106-2111.

28 –Ortqvist –A, Hedlund J, Burman L-Å et al. andSwedish Pneumococcal Vaccination StudyGroup: Randomised trial of 23-valent pneu-mococcal capsular polysaccharide vaccine inprevention of pneumonia in middle-agedand elderly people. Lancet 1998; 351: 399-403.

29 Kaplan JE, Katona P, Hurwitz ES: Guillain-Barré syndrome in the United States, 1979-1980 and 1980-81. Lack of an associationwith influenza vaccination. JAMA 1982; 248:698-700.

30 Quast U: Impfstoffe, Sera und Immun-globuline. In: Müller-Oerlinghausen B, LasekR, Düppenbecker H, Munter K-H (Hrsg.):Handbuch der unerwünschten Arzneimittel-wirkungen. München, Jena: Urban & Fischer1999; 317-338.

31 Couch RB: Prevention and Treatment ofInfluenza. N Engl J Med 2000; 343: 1778-1787.

32 Lasky T, Terracciano GJ, Magder L et al.: TheGuillain-Barré syndrome and the 1992-1993and 1993-1994 influenza vaccines. N Engl JMed 1998; 339: 1797-1802.

33 Jefferson T, Demicheli V, Deeks J, Rivetti D:Amantadine and rimantadine for preventingand treating influenza in healthy adults(Cochrane Review). In: The Cochrane Library,Issue 1, 2001. Oxford: Update Software.

34 Michel D, Merten T: Antivirale Chemo-therapeutika (systemische Anwendung)(Kapitel 3.3). In: Müller-Oerlinghausen B,Lasek R, Düppenbecker H, Munter K-H(Hrsg.): Handbuch der unerwünschtenArzneimittelwirkungen. München, Jena:Urban & Fischer, 1999; 92-109.

35 National Institute for Clinical Excellence(NICE): Guidance on the Use of Zanamivir(Relenza) in the Treatment of Influenza.Technology Appraisal Guidance – No. 15,London November 2000.

36 Jefferson T, Demicheli V, Deeks J, Rivetti D:Neuraminidase inhibitors for preventing andtreating influenza A in adults (CochraneReview). In: The Cochrane Library, Issue 1,2001. Oxford: Update Software.

37 Treanor JJ, Hayden FG, Vrooman PS et al. forthe US Oral Neuraminidase Study Group:Efficacy and Safety of the Oral Neura-minidase Inhibitor Oseltamivir in TreatingAcute Influency. A Randomized ControlledTrial. JAMA 2000; 283: 1016-1024.

38 Hayden FG, Atmar RL, Chilling M et al. andthe Oseltamivir Study Group: Use of the sel-ective oral neuraminidase inhibitor oseltami-vir to prevent influenza. N Engl J Med 1999;341: 1336-1343.

39 Monto AS, Robinson DP, Herlocher ML,Hinson JM, Elliott MJ: Zanamivir in thePrevention of Influenza Among HealthyAdults. JAMA 1999; 282: 31-35.

40 Hayden FG, Gubareva LV, Monto et al.:Inhaled zanamivir for the prevention of influ-enza in families. N Engl J Med 2000; 343:1282-1289.

41 Welliver R, Monto AS, Carewicz O et al. forthe Oseltamivir Post Exposure ProphylaxisInvestigator Group: Effectiveness ofOseltamivir in Preventing Influenza inHousehold Contacts. A RandomizedControlled Trial. JAMA 20001; 285: 748-754.

42 Cifu A, Levinson W: Influenza. JAMA 2000;284: 2847-2849.

43 Smuczny J, Flynn C, Becker L, Glazier R:Beta2-agonists for acute bronchitis(Cochrane Review). In: The CochraneLibrary, Issue 1, 2001. Oxford UpdateSoftware.

44 Anonymus: Überdosierung von Paracetamol.Arzneiverordnung in der Praxis (AVP) 1997;(2): 13–14.

45 Kernan WN, Viscoli CM, Brass LM et al.:Phenylpropanolamine and the risk ofhemorrhagic stroke. N Engl J Med 2000;343: 1826-1832.

46 Irwin RS, Boulet L-P, Cloutier MM et al.:Managing Cough as a Defense Mechanismand as a Symptom. A Consensus PanelReport of the American College of ChestPhysicians. Chest 1998; 114 (Suppl.): 113S-181S.

47 Mello CJ, Irwin RS, Curley FJ: The predictivevalues of the character, timing, andcomplications of chronic cough in diagnos-ing its cause. Arch Intern Med 1996; 156:997-1003.

48 Fuller RW, Karlsson JA: Effect of inhaled andsystemic opiates on responses to inhaledcapsaicin in humans. I Appl Physiol 1988;65: 1125-1130.

49 Irwin RS, Curley FJ, Bennett FM: AppropriateUse of Antitussives and Protussives. APractical Review. Drugs 1993; 46: 80-91.

50 MacRedmond R, O’Connell F: Treatment ofpersistent dry cough: if possible, treat thecause; if not, treat the cough. Monaldi ArchChest Dis 1999; 54: 269-274.

51 Fuller RW, Jackson DM: Physiology and treat-ment of cough. Thorax 1990; 45: 425-430.

52 Packman EW, London SJ: The utility of artifi-cially induced cough as a clinical model forevaluating the antitussive effects of aroma-tics delivered by inunction. Eur J Respir Dis1980; 110: 101-109.

53 Schroeder K, Fahey T: Systematic review ofrandomised controlled trials of over thecounter cough medicines for acute cough inadults. BMJ 2002; 324: 329-331.

54 Gillissen A, Tasci S, Ewig S, Schäfer H, ZielenS: Sinn und Unsinn von Antitussiva. Internist2001; 42: 134-142.

55 Weihrauch TR: Plazebowirkungen und -neben-wirkungen in klinischen Studien. Med Klin1999; 94: 173-181.

56 Freestone C, Eccles R: Assessment of theantitussive effect of codeine in cough asso-ciated with common cold. J PharmPharmacol 1997; 49 (10): 1045-1049.

57 Eccles R, Morris S, Jawad M: Lack of effect ofcodeine in the treatment of cough associa-ted with acute upper respiratory tract infec-tion. J Clin Pharm Therap 1992; 17: 175-180.

58 Eccles R: Codeine, Cough and UpperRespiratory Infection. Pulm Pharmacol 1996;9: 293-297.

59 Croughan-Minihane MS, Petitti DB, RodnickJE, Eliaser G: Clinical Trial Examining Effec-tiveness Of Three Cough Syrups. J Am BoardFam Pract 1993; 6 (2): 109-115.

60 Taylor JA, Novack AH, Almquist JR, Rogers JE:Efficacy of cough suppressants in children. JPediatr 1993; 122 (5 Pt 1): 799-802.

61 Parvez L, Vaidya M, Sakhardande A,Subburaj S, Rajagopalan TG: Evaluation ofAntitussive Agents in Man. Pulm Pharmacol1996; 9 (5-6): 299-308.

62 Charpin J, Weibel M-A: ComparativeEvaluation of the Antitussive Activity ofButamirate Citrate Linctus versus ClobutinolSyrup. Respiration 1990; 57: 275-279.

63 Lee PCL, Jawad MS, Eccles R: Antitussive effi-cacy of dextromethorphan in cough associa-ted with acute upper respiratory tract infec-tion. J Pharm Pharmacol 2000; 52 (9): 1137-1142.

64 Weippl G: Therapeutic Approaches to theCommon Cold in Children. Clin Therap1984; 6: 475-482.

65 Freestone C, Eccles R, Morris S, Jawad MS:Assessment of the Antitussive Efficacy of Co-deine Using Cough Sound Pressure levels asa Means of Measuring Cough. PulmPharmacol 1996; 9 (5-6): 365.

66 Schwabe U, Paffrath D (Hrsg.): Arznei-verordnungs-Report 2000. Berlin, Heidel-berg: Springer 2001.

67 Danzon A, Lacroix; Infante-Rivard C,Chicoine L: A Double-Blind Clinical Trial onDiphenhydramine in Pertussis. Acta PaediatrScand 1988; 77: 614-615.

68 Matthys H, Erhardt J, Rühle K-H:Objektivierung der Wirkung von Antitussivamittels Tussometrie an Patienten mit chroni-schem Husten. Schweiz med Wschr 1985;115: 307-311.

69 Rühle KH, Criscuolo D, Dieterich HA, KöhlerD, Riedel G: Objective evaluation of dextro-methorphan and glaucine as antitussiveagents. Br J clin Pharmac 1984; 17: 521-524.

70 Packman EW, Ciccone PE, Wilson J, MasuratT: Antitussive effects of diphenhydramine onthe citric acid aerosol-induced cough res-ponse in humans. Int J Clin PharmacolTherap Toxicol 1991; 29: 218-222.

71 Matthys H, Bleicher B, Bleicher U:Dextromethophan and Codeine: ObjectiveAssessment of Antitussive Activity in Patientswith Chronic Cough. J Int Med Res 1983; 11(2): 92-100.

72 Luporini G, Barni S, Marchi E, Daffonchio L;Efficacy and safety of levodropropizine anddihydrocodeine on nonproductive cough inprimary and metastatic lung cancer. EurRespir J 1988; 12 (1): 97-101.

73 Fumagalli G, Cordaro CI, Vanasia M et al.: Acomparative study of the antitussive activityof levodropropizine and dropropizine in thecitric acid-induced cough model in normalsubjects. Drugs Exptl Clin Res 1992; XVIII:303-309.

74 Grattan TJ, Marshall AE, Higgins KS, MoriceAH: The effect of inhaled and oral dextro-methorphan on citric acid induced cough inman. Br J Clin Pharmacol 1995; 39 (3): 261-263.

75 Barnabè R, Berni F, Clini V et al.: The efficacyand safety of moguisteine in comparisonwith codeine phosphate in patients withchronic cough. Monaldi Arch Chest Dis1995: 50 (2): 93-97.

76 Catena E, Daffonchio L: Efficacy andTolerability of Levodropropizine in AdultPatients with Non-productive Cough.Comparison with Dextromethorphan. PulmPharmacol Ther 1997; 10 (2): 89-96.

77 Allegra L, Bossi R: Clinical Trials with the NewAntitussive Levodropropizine in Adult Bron-chitis Patients. Arzneim-Forsch/Drug Res1988; 38 (II): 1163-1166.

78 Abdul Manap R, Wright CE, Gregory A et al.:The antitussive effect of dextromethorphanin relation to CYP2D6 activity. Br J ClinPharmacol 1999; 48: 382-387.

79 Rostami-Hodjegan A, Abdul-Manap R,Wright CE, Tucker GT, Morice AH: ThePlacebo Response to Citric Acid-inducedCough: Pharmacodynamics and GenderDifferences. Pulm Pharmacol Ther 2001; 14(4): 315-319.

80 Hansen NCG, Skriver A, Brorsen-Riis L et al.:Orally administered N-acetylcysteine mayimprove general well-being in patients withmild chronic bronchitis. Respir Med 1994;88: 531-535.

81 Millar AB, Pavia D, Agnew JE, Lopez-VidrieroMT, Lauque D, Clarke SW: Effect of oral N-acetylcysteine on mucus clearance. Br J DisChest 1985; 79: 262-266.

82 Jackson IM, Barnes J, Cooksey P: Efficacy andTolerability of Oral Acetylcysteine (Fabrol®)in Chronic Bronchitis: A Double-BlindPlacebo Controlled Study. J Int Med Res1984; 12: 198-206.

83 Guyatt GH, Townsend M, Kazim F,Newhouse MT: A Controlled Trial ofAmbroxol in Chronic Bronchitis. Chest 1987;92: 618-620.

84 Grillage M, Barnard-Jones K: Long-Term OralCarbocisteine Therapy in Patients withChronic Bronchitis. A Double Blind Trial withPlacebo Control. Br J Clin Practice 1985; 39(10): 395-398.

85 Ericsson CH, Juhasz J, Jonsson E, Mossberg B:Ambroxol and Simple Chronic Bronchitis.Effects on Subjective Symptoms andVentilatory Function. Respiration 1987; 51(Suppl.): 133-136.

86 Cegla UH: Langzeittherapie über 2 Jahre mitAmbroxol (Mucosolvan®) Retardkapseln beiPatienten mit chronischer Bronchitis.Ergebnisse einer Doppelblindstudie an 180Patienten. Prax Klin Pneumol 1988; 42 (9):715-721.

87 British Thoracic Society ResearchCommittee: Oral N-acetylcysteine and exa-cerbation rates in patients with chronicbronchitis and severe airway obstruction.Thorax 1985; 40 (11): 832-835.

88 Boman G. Bäcker U, Larsson S, Melander B,Wåhlander L: Oral acetylcysteine reduces ex-acerbation rate in chronic bronchitis: reportof a trial organized by the Swedish Societyfor Pulmonary Diseases. Eur J Respir Dis1983; 64 (6): 405-415.

89 Parr GD, Huitson A: Oral Fabrol (oral N-acetyl-cysteine) in chronic bronchitis. Br J DisChest 1987; 81 (4): 341-348.


20

L ITERATUR

90 Allegra L, Cordaro CI, Grassi C: Prevention ofAcute Exacerbations of Chronic ObstructiveBronchitis with Carbocysteine Lysine SaltMonohydrate: A Multicenter, Double-Blind,Placebo-Controlled Trial. Respiration 1996;63 (3): 174-180.

91 Valenti S, Marenco G: Italian MulticenterStudy on the Treatment of ChronicObstructive Lung Disease with Bromhexine.A Double-Blind Placebo-Controlled Trial.Respiration 1989; 56 (1-2): 11-15.

92 Pela R, Calcagni AM, Subiaco S, Isidori P,Tubaldi A, Sanguinetti CM: N-acetylcysteinereduces the exacerbation rate in patientswith moderate to severe COPD. Respiration1999; 66 (6): 495-500.

93 Misra MP, Tiwari UC, Chaubal CC, GalhotraR: Double blind crossover randomised studyof bromhexine in chronic obstructive airwaydisease. J Assoc Physicians India. 1984; 32(5): 423-425.

94 Ratjen F, Wönne R, Posselt H-G, Stöver B,Hofmann D, Bender SW: A double-blind pla-cebo controlled trial with oral ambroxol andN-acetylcysteine for mucolytic treatment incystic fibrosis. Eur J Pediatr 1985; 144 (4):374-378.

95 Olivieri D, Ciaccia A, Marangio E, Marsico S,Todisco T, Del Vita M: Role of Bromhexine inExacerbations of Bronchiectasis. Respir1991; 58: 117-121.

96 Matthys H, de Mey C, Carls C, Rys A, Geib A,Wittig T: Efficacy and Tolerability of MyrtolStandardized in Acute Bronchitis. A multi-centre, randomised, double-blind, placebo-controlled parallel group trial vs. cefuroximeand ambroxol. Arzneim-Forsch/Drug Res2000; 50 (II): 700-711.

97 Poole PJ, Black PN: Mucolytic agents forchronic bronchitis (Cochrane Review). In:The Cochrane Library, Issue 1, 2001. Oxford:Update Software.

98 Lüllmann H, Mohr K: Pharmakologie undToxikologie. Arzneimittelwirkungen verste-hen - Medikamente gezielt einsetzen.Stuttgart, New York: Georg Thieme Verlag1999.

99 Mutschler E, Geisslinger G, Kroemer HK,Schäfer-Korting M: Mutschler. Arzneimittel-wirkungen. Lehrbuch der Pharmakologieund Toxikologie. Stuttgart: Wissenschaft-liche Verlagsgesellschaft mbH 2001.

100 Lurie A, Mestiri M, Strauch G, Marsac J:Drugs acting on mucociliary transport andsurface tension. In: Munson PL, Mueller RA,Breese GR (Eds.): Principles of Pharmaco-logy. New York: Chapman & Hall 1995; 621-627.

101 Singh M: Heated, humidified air for thecommon cold (Cochrane Review). In: TheCochrane Library, Issue 1, 2001. Oxford:Update Software.

102 Douglas RM, Chalker E B, Treacy B: VitaminC for the common cold. Cochrane LibraryIssue 3, 1998; 1–20.

103 Audrea C, Patulny RV, Sander BH, DouglasRM: Mega-dose vitamin C in treatment ofthe common cold: a randomised controlledtrial. An article published on the internet byThe Medical Journal of Australiahttp://www.mja.com.au.

104 Melchart D, Linde K, Worku F, Bauer R,Wagner H: Immunomodulation with Echina-cea: a systematic review of controlled clinicaltrials. Phytomedicine 1994; 1: 245–254.

105 Melchart D, Linde K, Fischer P, Kaesmayr J:Echinacea for the prevention and treatmentof the common cold (Cochrane Review). In:The Cochrane Library, Issue 1, 1999. Oxford:Update Software.

106 Macknin ML, Piedmonte M, Calendine C,Janosky J, Wald E: Zinc Gluconate Lozengesfor Treating the Common Cold in Children.A Randomized Controlled Trial. JAMA 1998;279: 1962–1967.

107 Marshall I: Zinc for the common cold(Cochrane Review). In: The CochraneLibrary, Issue 1, 2001. Oxford: UpdatedSoftware.

108 Foxwell AR, Cripps AWC: Haemophilus influ-enzae oral vaccination for preventing acuteexacerbations of chronic bronchitis(Cochrane Review). In: The CochraneLibrary, Issue 4, 2000. Oxford: UpdateSoftware.

109 Bergemann R, Brandt A, Zoellner U, DonnerCF: Preventive treatment of chronic bronchi-tis: a meta-analysis of clinical trials with abacterial extract (OM-85 BV) and a cost-effectiveness analysis. Monaldi Arch ChestDis 1994; 49 (4): 302-307.

110 Collet JP, Shapiro S, Ernst P et al.: Effects ofan Immunostimulating Agent on AcuteExacerbations and Hospitalizations inPatients with Chronic ObstructivePulmonary Disease. Am J Respir Crit CareMed 1997; 156: 1719–1724.

111 Reyes-Jacang A, Wensel JE: Antihistaminetoxicity in children. Clin Pediatrics 1969; 8:297–299.

112 Hutton N, Wilson MH, Mellitus D et al.:Effectiveness of antihistamine-congestantcombination for young children with com-mon cold: a randomized controlled trial. JPaediatrics 1991; 118: 125–130.

113 Vickers AJ, Smith C: HomoeopathicOscillococcinum for preventing and treatinginfluenza and influenza-like syndromes.(Cochrane Review). In: The CochraneLibrary, Issue 1, 2001. Oxford: UpdateSoftware.

114 Linde K, Clausius N, Ramirez G et al.: Are theclinical effects of homoeopathy placeboeffects? A meta-analysis of placebo-control-led trials. Lancet 1997; 350: 834-843.

115 Kleijnen J, Knipschild P, ter Riet G: Clinical tri-als of Homoeopathy. BMJ 1991; 302: 316-323.

116 Bundesausschuss der Ärzte und Kranken-kassen: Richtlinien des Bundesausschussesder Ärzte und Krankenkassen über dieVerordnung von Arzneimitteln in der ver-tragsärztlichen Versorgung (Arzneimittel-Richtlinien/AMR) in der Fassung vom 31.August 1993 (veröffentlicht im Bundes-anzeiger Nr. 246 vom 31. Dezember 1993),zuletzt geändert am 3. August 1998 (veröf-fentlicht im Bundesanzeiger Nr. 182 vom 29.September 1998).

117 Fahey T, Stocks N, Thomas T: Quantitativesystematic review of randomized controlledtrials comparing antibiotic with placebo foracute cough in adults. BMJ 1998; 316: 906-910.

118 Pauwels RA, Buist AS, Calverly PMA, JenkinsCR, Hurd SS: Global strategy for the diagno-sis, management, and prevention of chronicobstructive pulmonary disease. NHLBI/WHOGlobal Initiative for Chronic ObstructiveLung Disease (GOLD) Workshop Summary.Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 1256-1276.

119 Arzneimittelkommission der deutschenÄrzteschaft: Arzneiverordnungen. Köln:Deutscher Ärzte-Verlag 2000 (19. Aufl.); 20.Aufl. in Vorbereitung.

120 Naber KG, Vogel F, Scholz H: RationalerEinsatz oraler Antibiotika in der Praxis.Empfehlungen einer Expertenkommissionder Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemo-therapie e.V.. MMW 1998; 140: 118–127.

121 Scholz H, Naber KG und die Expertengruppeder Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemo-therapie e. V.: Einteilung der Oral-cephalosporine. Chem J 1999; 8: 227-229.

122 Worth A, Adam D, Handrick W et al.:Prophylaxe und Therapie von bronchialenInfekten. Empfehlungen der DeutschenAtemwegsliga in der Deutschen Gesellschaftfür Pneumologie. Med Klinik 1997; 92 (12):699–704.

123 Del Mar C, Glasziou P, Hayem M: Are anti-biotics indicated as initial treatment forchildren with acute otitis media? A meta-analysis. BMJ 1997; 314: 1526–1529.

124 Froom J, Culpepper L, Jacobs M et al.:Antimicrobials for acute otitis media? Areview from the International Primary CareNetwork. BMJ 1997; 315: 98–102.

125 Glasziou PP, Del Mar CB, Sanders SL:Antibiotics for acute otitis media in children(Cochrane Review). In: The CochraneLibrary, Issue 1, 2001. Oxford: UpdateSoftware.

126 Damoiseaux R et al.: Primary care based ran-domised, double blind trial of amoxicillinversus placebo for acute otitis media inchildren aged under 2 years. BMJ 2000; 320:350-354.

127 Kozyrskyi AL, Hildes-Ripstein GE, LongstaffeSEA et al.: Short course antibiotics for acuteotitis media (Cochrane Review). In: TheCochrane Library, Issue 1, 2001. Oxford:Update Software.

128 De Ferranti SD, Ioannidis JPA, Lau J, AnningerWV, Barza M: Are amoxycillin and folate in-hibitors as effective as other antibiotics foracute sinusitis? A meta-analysis. BMJ 1998;317: 632-637.

21


LITERATUR

129 van Buchem FL, Knottnerus JA, Schrijne-maekers VJJ, Peeters MF: Primary-care-basedrandomized placebo-controlled trial of anti-biotic treatment in acute maxillary sinusitis.Lancet 1997; 349: 683-687.

130 Stalman W, Van Essen GA, Van der Graf Y, DeMelker RA: The end of antibiotic treatmentin adults with acute sinusitis-like complaintsin general practice? A placebo-controlleddouble-blind randomised doxycycline trial.Br J Geberal Practice 1997; 47: 794-799.

131 Glasziou P, Del Mar P: Upper respiratorytract infection. In: BMJ Publishing Group: cli-nical evidence 2000 (Issue 4); 880-886.

132 Petersen K, Phillips RS, Soukup J, KomaroffAL, Aronson M: The effect of erythromycinon resolution of symptoms among adultswith pharyngitis not caused by group strep-tococcus. J Gen Med 1997; 12: 95-101.

133 Adam D, Scholz H, Helmerking M: Short-course antibiotic treatment of 4782 culture-proven cases of group A streptococcal ton-sillopharyngitis and incidence of poststrep-tococcal sequelae. J Infect Dis 2000; 182:509-516.

134 Scholz H, Adam D, Helmerking M:Kurzzeittherapie der Streptokokken-Tonsillopharyngitis. Dt Ärztebl 2001; 98: A-1399-1402.


22

L ITERATUR

23


ANHANG

Kurzgefasster Leitlinien-Report zur Methodik

Weitergehende Ausführungen s. (1).Die Erarbeitung der Therapieempfehlun-gen der Arzneimittelkommission derdeutschen Ärzteschaft (AkdÄ) erfolgt unterwesentlicher Berücksichtigung der »Be-urteilungskriterien für Leitlinien in dermedizinischen Versorgung – Beschlüsseder Vorstände von Bundesärztekammerund Kassenärztlicher Bundesvereini-gung, Juni 1997« (2).

1. GründeFormaler Anlass und Grundlage für dieErarbeitung der Therapieempfehlungender Arzneimittelkommission sind dieArzneimittel-Richtlinien, in deren Nr. 14es heißt: »Es wird empfohlen, insbeson-dere die von der Arzneimittelkommis-sion der deutschen Ärzteschaft erstelltenund in ›Arzneiverordnung in der Praxis‹veröffentlichten Therapieempfehlungenin der jeweils aktuellen Fassung zu be-rücksichtigen.« Inhaltlich entspricht eszugleich der Grund- und Gründungsin-tention der Arzneimittelkommission, ge-sichertes Wissen der Pharmakotherapiein die tägliche Verordnungspraxis zuüberführen, um bestehenden therapeu-tischen Defiziten zu begegnen.

2. Ziele der Empfehlungen/Leitlinien

Ziel der Empfehlungen/Leitlinien ist es,soweit möglich, Transparenz zu schaffen,welche therapeutischen »Endpunkte«(Senkung von Letalität, Morbidität, symp-tomatische Besserung, Beeinflussungvon Surrogatparametern) mit den ein-zelnen Maßnahmen der Pharmakothe-rapie nach Aussage klinischer Studien zuerreichen sind. Diese Transparenz istVoraussetzung für eine rationale undwirtschaftliche Arzneitherapie und dientdem grundlegenden Ziel aller Medizin,nämlich der Sicherung und Verbes-serung der gesundheitlichen Versor-gung der Patienten. Die Arzneimittel-kommission der deutschen Ärzteschaftist sich dabei bewusst, dass derartigeEmpfehlungen/Leitlinien niemals allenEinzelfällen in der medizinischen Praxisgerecht werden können. Sie sind alseine solide Plattform der therapeutischenVernunft zu verstehen, die aber selbststän-

diges und verantwortliches ärztlichesHandeln im Individualfall weder ein-schränken noch ersetzen kann.

3. AdressatenDie Empfehlungen/Leitlinien wurden,entsprechend dem Geltungsbereich derArzneimittel-Richtlinien, vorrangig fürniedergelassene, hauptsächlich im allge-meinmedizinischen/hausärztlichen Bereichtätige Ärzte konzipiert, können aber ingleicher Weise auch dem in der Kliniktätigen Arzt hilfreich sein.

4. Autoren/HerausgeberDie Therapieempfehlungen/Leitlinienwerden herausgegeben von der Arznei-mittelkommission der deutschen Ärzte-schaft. Die bereits 1911 zur Förderungeiner rationalen Arzneimitteltherapiegegründete Kommission ist heute einwissenschaftlicher Fachausschuss derBundesärztekammer und rekrutiert sichaus Mitgliedern der verschiedenstenmedizinischen Fachgebiete. Dies istwesentliche Grundlage für die inter-disziplinäre Erstellung der Therapie-empfehlungen der Arzneimittelkommis-sion, in deren Arbeitsgruppen nebenden Vertretern der das Thema betreffen-den Disziplinen immer auch Allgemein-mediziner, Pharmakologen und/oder klinische Pharmakologen und ggf. Bio-metriker einbezogen sind. Mitglieder derArzneimittelkommission der deutschenÄrzteschaft unterzeichnen eine Erklärungzur Unabhängigkeit von Interessen-bindungen.

5. Träger/FinanzierungDie Arzneimittelkommission der deut-schen Ärzteschaft wird finanziert vonBundesärztekammer und Kassenärzt-licher Bundesvereinigung.

6. ThemenauswahlUm eine willkürliche Themenwahl zuvermeiden, stützt sich die Arzneimittel-kommission grundlegend auf die EVaS-Studie (3), die Auskunft darüber gibt, mitwelchen 20 Hauptanliegen oder Haupt-diagnosen Patienten den allgemeinme-dizinisch tätigen Arzt aufsuchen. WeitereGesichtspunkte zur Erstellung von The-rapieempfehlungen sind vermutete the-rapeutische Defizite (z. B. Tumorschmerz-behandlung), Gebiete mit größeren the-

rapeutischen Unsicherheiten bei gleich-zeitig hoher Prävalenz (z. B. Behandlungvon Rückenschmerzen oder funktionellenMagen-Darm-Störungen) und Gebiete,für die nachgewiesen wurde, dass durchkonsequente Behandlung eine Reduk-tion von Morbidität und/oder Letalitätzu erreichen ist (z. B. Therapie von Fett-stoffwechselstörungen und der arteriel-len Hypertonie). Der Beschluss zur Erar-beitung einer Therapieempfehlung wirdvom Vorstand der Arzneimittelkommis-sion gefasst.

7. Erstellung undKonsensusprozess

Therapieempfehlungen der Arzneimit-telkommission werden von den entspre-chenden Fach- und allgemeinmedizini-schen Mitgliedern nach einem festgeleg-ten Procedere erarbeitet (Abbildung 1).Themenauswahl, Aufstellung der Ar-beitsgruppe und Literaturaufarbeitungerfolgen wie unter 4., 6. und 8. skizziert.Ein vom federführenden Autor erstelltesErstmanuskript wird innerhalb derArbeitsgruppe konsentiert und danacheinem Panel vorwiegend allgemeinme-dizinisch-hausärztlich arbeitender Kolle-gen zur Kritik insbesondere hinsichtlichder Praxistauglichkeit vorgelegt. Dies istein Prozess, der einen persönlichen,schriftlichen, z. T. auch anonymisiertenMeinungsabgleich und in der Folgezahl- und umfangreiche Textmodifika-tionen beinhaltet. Auf dem seit mehre-ren Jahren hierfür institutionalisierten»Therapie-Symposium« der Arzneimit-telkommission wird das noch vorläufigePapier der Öffentlichkeit zur Diskussiongestellt und nachfolgend nationalenoder internationalen wissenschaftlichenFachgesellschaften zur Begutachtungund Abstimmung übergeben. Letztlichmuss die Therapieempfehlung vom Vor-stand der Kommission im Konsens alspublikationsreif verabschiedet werden.

8. Identifizierung undInterpretation der Evidenz

Am Anfang aller Überlegungen zur Evi-denzermittlung für eine Therapieempfeh-lung steht die klinische Fragestellung,für welche therapeutisch relevantenAussagen die Darstellung des Belegtheits-grades anhand der Literatur wünschens-wert bzw. erforderlich erscheint. Es folgt


24

ANHANG

eine Literaturrecherche, die abhängigvom Gegenstand einen extensiven oderauch nur ergänzenden Charakter z. B.dann trägt, wenn, wie bei den Therapie-empfehlungen der Arzneimittelkommis-sion üblich, ausgewiesene Spezialistenbereits über einen hinreichenden Fundusverfügen. Die Recherchen werden mitDatenbanken, wie z. B. Medline,Cochrane Library, Drugdex, durchge-führt, enthalten aber auch Suchen inden Internetangeboten z. B. der AHCPR,der Canadian Medical Association, desScottish Intercollegiate Guidelines Net-work, des New Zealand GuidelinesProject sowie in den Internetseiten dernationalen und internationalen wissen-schaftlichen Fachgesellschaften. Gegen-stand der Suche sind in der Regel publi-zierte randomisierte kontrollierte Studien,Metaanalysen, systematische Reviews,ggf. auch als Bestandteil bereits existie-render Leitlinien. Die Rechercheergeb-nisse werden nach Ein- und Ausschluss-kriterien selektiert, die sich von der spe-ziellen Fragestellung ableiten. DieBewertung der Studien hat allgemein-

gültigen biometrischen Anforderungen,wie z. B. Eignung der Hauptzielkriterienfür die Aussage, hinreichende Fallzahl,Repräsentativität der Studienpopulation,relevante Dosierungen, Signifikanz desErgebnisses, Rechnung zu tragen, mussaber erforderlichenfalls auch den Beson-derheiten der Arzneimittelprüfung beibestimmten Erkrankungen gerecht wer-den (s. z. B. Empfehlungen der CPMP-Guidelines für die Demenz). Systemati-sche Fehler sind prinzipiell auf der Ebeneder Informationsselektion und -bewer-tung möglich. Es wird versucht, ihr Auf-treten durch Sorgfalt bei der Rechercheund interpersonellen Abgleich bei derBewertung zu minimieren. Der Belegt-heitsgrad wird anhand von vier Stufenkategorisiert (s. Seite 2: Kategorien zurEvidenz). Die Aussagen zur Evidenzmüssen prioritär in die entsprechendentherapeutischen Überlegungen einbezo-gen werden, sind aber nur ein – wennauch sehr bedeutsames – Instrument imKonzert der therapeutischen Entschei-dung (s. a. Punkt 2. und Seite 2»Evidenz in der Medizin«). Die Limitie-

rung evidenzbasierter Klassifizierungenzeigt sich in Situationen, in denen keineoder nur unzureichende klinischeStudien vorhanden sind, z. T. weil derDurchführung, wie beispielsweise beider Tumorschmerztherapie, verständli-che ethische Bedenken entgegenstehen.

9. PharmakoökonomischeAspekte

Die Arzneimittelkommission erkennt dieBedeutung von Kostenaspekten im Sinneeiner wirtschaftlichen Arzneimittelver-ordnung. Bei unumstrittener Prioritätder Qualitätssicherung wird sich die Arz-neimittelkommission daher auch Fragender Wirtschaftlichkeit nicht verschließen,sofern sie sich mit den Prinzipien einerrationalen Pharmakotherapie zum Wohleder Patienten in Einklang bringen lassen.In den Therapieempfehlungen der Arz-neimittelkommission sind Einsparpoten-ziale implizit, denn auf lange Sicht isteine rationale Pharmakotherapie zumeistauch eine rationelle Therapie. Hinsicht-lich der Implementierung von Kosten-Nutzen-Analysen muss jedoch betont

Abbildung 1: Vorgehen der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) bei der Erstellung vonTherapieempfehlungen

Öffentliche Präsentation und Diskussion auf Therapie-Symposien der AkdÄ

Diskussion und Konsensusfindung in der Arbeitsgruppe

Abstimmung mit Hausärztepanel

Abstimmung mit wissenschaftlichenFachgesellschaften

Erstellung einerArbeitsgruppe

Themenselektion

Vorstand der AkdÄ

Freigabe zur Publikation

Literaturaufarbeitung und Erstellung

eines ersten Manuskripts

25


ANHANG

werden, dass es für die meisten thera-peutischen Interventionen bislang nureine unzureichende Datenlage gibt, dieeine sichere Abschätzung ökonomischerKonsequenzen kaum gestattet (4).Zudem ist auf die Gefahr hinzuweisen,dass »mit Kosten-Nutzen-Analysen …soziale und moralische Entscheidungenpseudorational verdeckt« werden, »dieeigentlich normativer Natur und dahernur politisch zu lösen sind« (5).

10.GestaltungEin sorgfältig erarbeiteter Inhalt verlangteine adäquate Form. Obwohl keine ge-sicherten Erkenntnisse über den Einflussder Gestaltung auf die Wirkung von Leit-linien vorliegen, geht die Arzneimittel-kommission davon aus, dass eine über-sichtliche druckgraphische Gestaltung,eine für alle Therapieempfehlungen glei-che Gliederung und eine konzise, aberdennoch klare Diktion die Attraktivitätdes Informationsangebots erhöhen unddamit auch die Bereitschaft fördern, sichmit dem Thema auseinanderzusetzen.

11.AktualisierungEine Überarbeitung und Neuauflage derEmpfehlungen ist in der Regel nach dreiJahren vorgesehen. Dies ist auch abhän-gig vom Aktualisierungsbedarf und kanndaher früher, ggf. auch später, erfolgen(6).

12.Abstimmungsprozess mit wissenschaftlichenFachgesellschaften

Die hier vorliegenden Therapieempfeh-lungen wurden inhaltlich abgestimmtmit der Deutschen Gesellschaft fürPneumologie.

13. Implementierung undVerbreitung

Auf der Grundlage der ausführlichenEvidenz-gestützten Therapieempfeh-lung werden eine Kurzfassung (Hand-lungsleitlinie) »für den Praxisschreib-tisch« und eine Patienteninformationerstellt. Auf Anfrage können auchInhalte der Therapieempfehlungen (z. B.Abbildungen und Tabellen) alsOverheadfolien für Fort- undWeiterbildung bezogen werden. Es istzentrales Anliegen der Arzneimittelkom-mission der deutschen Ärzteschaft, die

wissenschaftlich fundierten Therapie-empfehlungen einem möglichst großenÄrztekreis als Leitfaden für die eigenetherapeutische Praxis zugänglich zumachen. Diese Intention wird unter-stützt durch den bereits zitiertenHinweis in Nr. 14 der Arzneimittel-Richtlinien des Bundesausschusses derÄrzte und Krankenkassen. Ärzte, die dieTherapieempfehlungen der AkdÄ nichtkostenfrei über ihre kassenärztlichenVereinigungen zugestellt bekommen,können die Therapieempfehlungengegen eine Gebühr erhalten (s. letzteUmschlagseite).

Die Therapieempfehlungen sind imInternet unter www.akdae.de frei zugäng-lich. Die für Arzneimittelfragen zustän-digen Mitarbeiter in den KVen werdenals Multiplikatoren einer rationalen Arz-neimitteltherapie regelmäßig über dieerscheinenden Therapieempfehlungeninformiert. Die Arzneimittelkommissionhat weiter in einer Information an alleLehrstuhlinhaber für Pharmakologie undKlinische Pharmakologie angeregt, dieTherapieempfehlungen in der Lehre zunutzen, um so bereits Studenten eineevidenzbasierte Sicht der Pharmako-therapie nahezubringen.

14.EvaluationDie Evaluierung von Therapieempfeh-lungen hinsichtlich ihres Einflusses aufArzneiverordnung, Kosten und Beein-flussung verschiedener therapeutischerZiele wird zunächst im Rahmen vonEinzelprojekten angestrebt.

1. Lasek R, Müller-Oerlinghausen B: Therapie-empfehlungen der Arzneimittelkommission derdeutschen Ärzteschaft – Ein Instrument zurQualitätssicherung in der Arzneimitteltherapie. ZÄrztl Fortbild Qualitätssich 1997; 91 (4): 375-383.

2. Bundesärztekammer und KassenärztlicheBundesvereinigung: Beurteilungskriterien fürLeitlinien in der medizinischen Versorgung –Beschlüsse der Vorstände von Bundesärzte-kammer und Kassenärztlicher Bundesvereini-gung, Juni 1997. Dt Ärztebl 1997; 94: A-2154-2155.

3. Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgungin der Bundesrepublik Deutschland: Die EvaS-Studie. Eine Erhebung über die ambulante medi-zinische Versorgung in der BundesrepublikDeutschland. Köln: Deutscher Ärzte-Verlag 1989.

4. Scottish Intercollegiate Guidelines Network:SIGN Guidelines – An introduction to SIGNmethodology for the development of evidence-based clinical guidelines, SIGN PublicationNumber 39, 1999.

5. Arnold M: Solidarität 2000 – Die medizinischeVersorgung und ihre Finanzierung nach derJahrtausendwende. Stuttgart: F. Enke 1993.

6. Shekelle PG, Ortiz E, Rhodes S et al.: Validity ofthe Agency for Healthcare Research and QualityClinical Practice Guidelines. How Quickly DoGuidelines Become Outdated? JAMA 2001; 286;1461-1467.


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IMPRESSUM

HerausgeberArzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft

RedaktionArzneimittelkommission der deutschenÄrzteschaft vertreten durch den Vorstand;

Prof. Dr. med. D. Höffler (v.i.S.d.P.),Prof. Dr. med. R. Lasek,J. D. Tiaden, Arzt und Apotheker

Anschrift der RedaktionGeschäftsstelle der Arzneimittel-kommission der deutschen ÄrzteschaftPostfach 41 01 2550861 KölnTelefon: 02 21 / 40 04 -517Telefax: 02 21 / 40 04 -539E-Mail: [email protected] 0939-2017

Realisation und Vertriebnexus GmbHKrahkampweg 10540223 DüsseldorfTelefon: 02 11 / 905 35 86Telefax: 02 11 / 905 36 36

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© Arzneimittelkommission der deutschenÄrzteschaft, Köln 2002Die Therapieempfehlungen einschließlichHandlungsleitlinie sind urheberrechtlichgeschützt. Jede Verwertung in anderenals in den gesetzlich zugelassenen Fällenbedarf der vorherigen Genehmigungder AkdÄ.

Die in den TE enthaltenen Dosie-rungsangaben sind Empfehlungen.Sie müssen dem einzelnen Patientenund seinem Zustand angepasstwerden. Die angegebenen Dosie-rungen wurden sorgfältig überprüft.Da wir jedoch für die Richtigkeitdieser Angaben keine Gewähr über-nehmen, bitten wir Sie dringend,die Dosierungsempfehlungen derHersteller zu beachten.

Hinweis

Die Therapieempfehlungen können zusammen mit dem Arzneimittelbulletin Arzneiverordnung in derPraxis (AVP) gegen eine jährliche Schutzgebühr von derzeit € 35,– (AiP/Studenten: € 18,–) bei der

Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft abonniert werden. (Korrespondenzadresse siehe Impressum)

Empfehlungen zur Therapie von degenerativen Gelenk-erkrankungen, 2. Auflage

Empfehlungen zur Therapie des Asthma bronchiale

Empfehlungen zur Therapie von chronischen Kopf- undGesichtsschmerzen, 3. Auflage

= Evidenz-basiert

AKTUELL

AUS DER LEITLINIENARBEIT DER ARZNEIMITTELKOMMISSION DER DEUTSCHEN ÄRZTESCHAFT

Empfehlungen zur Therapie von Tumor-schmerzen,2. Auflage

Empfehlungen zur Therapie von Kreuz-schmerzen,2. Auflage

Empfehlungen zur Therapie der Demenz, 2. Auflage

Empfehlungen zur Therapie der chronischenHerzinsuffizienz, 2. Auflage

Empfehlungen zur Therapie bei funktionellerDyspepsie undReizdarmsyndrom, 2. Auflage

Empfehlungen zur Therapie von Angst- undZwangsstörungen

Empfehlungenzur Therapie der Tabak-abhängigkeit

Empfehlungen zur Therapie von Fettstoff-wechselstörungen, 2. Auflage

Empfehlungen zur Primär- und Sekundär-prävention des ischämischenInsults

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